I. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS REPRODUKSI WANITA

MakroskopisAnatomi organ reproduksi wanita terdiri atas vulva, vagina, serviks (cerviks), rahim (uterus),saluran telur (fallopian tube/tuba falopi) dan indung telur (ovary/ovarium). VulvaVulva merupakan suatu daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri atas mons pubis, labia (labia mayora dan labia minora), klitoris, daerah ujung luar vagina dan saluran kemih.

Mons pubis : gundukan jaringan lemak yang terdapat dibagian bawah perut, Daerah inidapat dikenali dengan mudah karena tertutup oleh rambut pubis. Rambut ini akan tumbuh saat seorang gadis beranjak dewasa.

Labia: Lipatan berbentuk seperti bibir yang terletak di dasar mons pubis.Terdiri dari dua bibir, yaitu labium mayora (bibir luar) merupakan bibir yang tebal dan besar dan labiumminora (bibir dalam), merupakan bibir yang tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina

Klitoris : merupakan organ kecil yang terletak pada pertemuan antara ke dua labia minoradan dasar mons pubis. Ukurannya sebesar kacang polong, penuh dengan sel syaraf sensorik dan pembuluh darah. Organ mungil ini sangat sensitif dan berperan besar dalamfungsi seksual.

VaginaVagina merupakan saluran yang elastis, panjangnya sekitar 8-10 cm, dan berakhir pada rahim.Vagina dilalui oleh darah pada saat menstruasi dan merupakan jalan lahir. Karena terbentuk dariotot, vagina bisa melebar dan menyempit. Kemampuan ini sangat hebat, terbukti pada saatmelahirkan vagina bisa melebar seukuran bayi yang melewatinya. Pada bagian ujung yangterbuka, vagina ditutupi oleh sebuah selaput tipis yang dikenal dengan istilah selaput dara.Bentuknya bisa berbeda-beda antara tiap wanita. Selaput ini akan robek pada saat bersanggama,kecelakaan, masturbasi/onani yang terlalu dalam, olah raga dsb. ServiksServiks dikenal juga dengan istilah mulut rahim. Disebut demikian karena serviks memangmerupakan bagian terdepan dari rahim yang menonjol ke dalam vagina. Sehingga berhubungandengan bagian vagina. Serviks memproduksi cairan berlendir (mucus). Pada sekitar waktuovulasi, mukus ini menjadi banyak, elastik, dan licin. Hal ini membantu spermatozoa untuk mencapai uterus. Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses persalinan dimulai. Rahim (Uterus)Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna).Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng.1) Korpus uteri : berbentuk segitiga2) Serviks uteri : berbentuk silinder3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :

1

a) PeritoniumMeliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.b) Lapisan ototSusunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.c) EndometriumPada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah:1) Ligamentum latum• Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.2) Ligamentum rotundum (teres uteri)• Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.• Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi.3) Ligamentum infundibulopelvikum• Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.4) Ligamentum kardinale Machenrod• Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.• Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus.5) Ligamentum sacro-uterinum• Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum.6) Ligamentum vesiko-uterinum• Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan. Saluran Telur (oviduct/tuba fallopii)Tuba falopii adalah organ yang dikenal dengan istilah saluran telur. Saluran telur adalahsepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim sepanjang +10cm yang menghubungkanuterus dengan ovarium melalui fimbria. Ujung yang satu dari tuba falopii akan bermuara diuterus sedangkan ujung yang lain merupakan ujung bebas dan terhubung ke dalam ronggaabdomen.Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai yang bergerak bebas. Ujung ini disebut fimbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat dilepaskan oleh ovarium (indung telur). Dari fimbria,telur akan digerakkan oleh rambut-rambut halus yang terdapat di dalam saluran telur menuju kedalam rahim.

Ovarium/indung telur

Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.

2

Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

3

Mikroskopik

Fungsi ovarium :

Produksi sel germinal

Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam keadaan

istirtahat dan mengandung oosit primordial (primitif) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel

granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.

Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi

menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang

perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas

tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses

mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis

berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis pertama.

Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang

untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi

pada saat folikel sudah matang (folikel d’graaf) dimana terdapat area sekeliling oosit yang

disebut zona pellucid.

4

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya.

Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar

mengadakan implantasi pada endometrium.

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. Uterus

harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel

otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam

jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.

Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi

siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi

kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium

mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami proliferasi

dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh

kedlam lapisan basal endometrium.

Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan

progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut

5

endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih

yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut

sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian

menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi.

Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 –

14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi.

Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi

progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma endometrium merupakan sumber penting

sejumlah peptida kehamilan antara lain :

Prolaktin.

Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin – like growth factor binding protein - IGFBP-

1)

Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid (parathyroid hormone-related peptide –

PTHrP)

Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan untuk

menentukan ovulasi.

Ovarium (indung telur)

ada 2, kanan dan kiri, dihubungkan dengan uterus oleh ligamen ovarii

propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamen

infundibulo pelvicum, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium.

Ukuran ovarium:2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0.9-1,5 cm dan beratnya 4-5 gram. Terletak pada

dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri.

Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla) Pada korteks terdapat

folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan satu folikel akan matang dan keluar, kadang

keluar 2 sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel de graaf. Pada medulla

terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah :

1. mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron

2. mengeluarkan telur setiap bulan

Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan terletak di

rongga panggul. Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi hormon estrogen dan

progresteron. Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium mengandung 150.000-200.000 folikel primordial.

Sejak pubertas setiap bulan secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf

(folikel yang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi.

6

II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI HAID

II.1 Mekanisme normal menstruasi

Siklus Menstruasi Normal

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi:1) Siklus ovarium (indung telur)

a. Fase folikel awal akhir

b. Fase luteal2) Siklus endometrium

a. Fase menstruasib. Fase proliferasic. Fase sekresi

Kedua siklus tersebut berjalan bersamaan.

Gambar Siklus Hormonal

7

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis.

Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).

Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.

Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:1) Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput

rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah

2) Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3) Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium:1) Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal

dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2) Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:1) Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level

yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya2) Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus

luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

8

3) Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)

4) Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron

5) Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal

6) Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum

7) Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi

8) Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.

II.2 Hormon –hormon yang berpengaruh

Faktor hormonal dalam siklus haid

Ovarium sebagai organ reproduksi primer wanita, melakukan tugas ganda, yaitu menghasilkan ovum (oogenesis) dan mengeluarkan hormon-hormon seks wanita, estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini bekerja bersama untuk mendorong fertilisasi ovum dan untuk mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.

Hormon Estrogen

Hormon ini disekresikan terutama oleh sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta.

Hampir semua estrogen ini berasal dari ovarium dan terdapat dua puncak sekresi : puncak pertama terjadi tepat sebelum ovulasi dan satu lagi terjadi selama fase midluteal.

Efek Hormon :1. Efek pada pada genitalia wanita : estrogen membantu pertumbuhan folikel ovarium dan

meningkat motilitas tuba uterina. Hormon ini meningkatkan aliran darah uterus dan memiliki efek penting pada oto polos uterus.

2. Efek pada organ endokrin : estrogen mengurangi sekresi FSH. Pada keadaan tertentu estrogen menghambat sekresi LH (feedback negatif), pada keadaan lain, estrogen meningkatkan sekresi LH (feedback pisitif)

3. Efek pada SSP : hormon ini meningkatkan libido pada manusia.4. Efek pada payudara : estrogen menyebabkan pertumbuhan duktus pada payudaran dan

terutama berperan dalam pembesaran payudara selama pubertas pada gadis, estrogen juga disebut sebagai hormon pertumbuhan payudara.

Fungsi estrogen: Pematangan pemeliharaan seluruh sistem reproduksi wanita, Pembentukan karakteristik seks sekunder wanita, Penting pada masa prakonsepsi, Penting untuk pematangan dan pengeluaran ovum, Pembentukan berbagai karakteristik fisik yang menarik perhatian pria secara seksual, Mengangkut sperma dari vagina ke tempat fertilisasi di oviduktus, Ikut berperan dalam perkembangan payudara sebagai antisipasi laktasi.

9

Hormon Progesteron

Pada fase folikular lanjut, sekresi progesteron mulai meningkat. Selama fase luteal, korpus luteum menghasilkan banyak progesteron, dan prrogesteron plasma meningkat pesat hingga mencapai kadar puncak sekitar 18 ng/mL.

Efek Hormon :1. Di uterus : mengubah progestasional di endometrium.2. Di payudara : progesteron merangsang pertumbuhan lobulus dan alveolus.

III. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELAINAN OVARIUM

III.1Definisi kelainan haid

Kelainan haid (menstruasi) adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhisiklus

menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit,

terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.Kelainan haid sering

menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiranakan pengaruh kelainan haid terhadap

kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.

3.2 Etiologi

Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur

haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya2.Banyaknya perdarahan ditentukan

oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan

intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi.

Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.

Gangguan haid

1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid: hipermenorea atau

menoragia dan hipomenorea.

2. Kelainan siklus: polimenorea, oligomenorea, dan amenorea

3. Perdarahan diluar haid: metroragia

4. Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid: pre menstrual tension (ketegangan pra

haid), mastodinia, mittelschmerz(rasa nyeri pada ovulasi) dan dismenorea kelainan dalam

banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid.

10

Siklus Menstruasi

Menstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara

periodik. Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi 4 sampai 7

hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc. Siklus

yang normal berlangsung 24-35 hari.

Haid pertama kali disebut menarche. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya

seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh

rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus

haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan

irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus –

Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus

terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir.

Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu:

1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi,

Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya

lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen

yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah

banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat

ini ovarium mulai membentuk estrogen.

2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi,

Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput

lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal

endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasi

Pada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm.

Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung

pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu

terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen

dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat

sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan

baru pada uterus.

Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya

pelepasan LH secara akut. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH

11

mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan

pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui,

ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah

siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang

jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal

tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa

penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi.

4. Stadium praementruum atau stadium sekresi.

Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi

berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur

untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3.

Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di

bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan

estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk

menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal

sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi

6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem

maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar

dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh

sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan

otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding

rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid.

III.2Klasifikasi kelainan haid

Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur

haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya. Banyaknya perdarahan ditentukan

oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan

intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi.

Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.

12

Kelainan Panjang Siklus

Amenorrhea (tidak ada periode haid)

Definisi

Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi

pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak

menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan

ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer

berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat

tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks

sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat

dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder

berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

Etiologi

Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses

haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :

o Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus

1. Sindrom Asherman

Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase

postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki

tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti

dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk

menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan

memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah.

Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang

IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas

setelah 7 hari.

2. Mullerian anomaly

Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain,

uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium

sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik

13

vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat

menyebabkan terjadinya inflamasi.

3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)

Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak

didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari

adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan

dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak

ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang

normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH.

Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit

pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada.

Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara.

o Kelainan Kompartemen II

1. Kelainan ovarium

Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40%

amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini

dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan

gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47

xxx ,dan 45x.

2. Sindrom Turner

Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk

menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi

kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.

3. Kegagalan ovarium premature

Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada

wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik

dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel

dihancurkan.

4. Efek radiasi dan kemoterapi.

Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah

bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan

ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya

kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan

oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.

14

o Kelainan Kompartemen III

Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan

dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat

haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis

dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga

pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila

tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit

dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada

makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor.

Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu

terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

o Kelainan Kompartemen IV

Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung

menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat

lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia

nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. Amenorrhea

dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik

seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight),

kelainan hepar dan ginjal.

Pengelolaan & prognosa

Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan

genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih

hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

Komplikasi

Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya

adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah

lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat

insufisiensi hormon seperti osteoporosis.

Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea

Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid

terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior

15

untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada

satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar

sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang

terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi

suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.

Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom

chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang

berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari

hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan

prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan

tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien

juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan

withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan

pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan

pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya

amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil

yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea

ada pada kompartemen III

Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan

kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan

hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga

terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah

defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan

berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan

penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih,

corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang

dapat menekan pemebentukan GnRH.

Oligomenorrhea

Definisi

Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea

terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang.

16

Etiologi

Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan

kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab

sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita

astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini

dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga

terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan

nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal

pubertas. Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular,

perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba

memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.

Gejala

Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari

dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea

mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin

mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar

untuk mengalami kanker uterus.

Pengobatan

Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan

anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi.

Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan

oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki

ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan

hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan

alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal.

Komplikasi

Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional

pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan

buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.

17

Polimenorrhea

Definisi

Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari dan menurut literatur

lain siklus lebih pendek dari 25 hari.

Etiologi

Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium

sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan

stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi

juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium

sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat

klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.

Terapi

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi

dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi

estrogen-progesteron.

Metrorrhagia

Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6

namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak. Metrorrhagia

dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga

disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks.

Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan

tergantung etiologi.

Kelainan Jumlah Darah Haid

Menorrhagia

Definisi

Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai

dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu

18

suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti

pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak

bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah

dan mual berulang selama haid.

Etiologi

Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,

1. Gangguan pembekuan,

Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan

dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi.

Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit

selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.

2. disfunctional uterine bleeding (DUB)

Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara

simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan

progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.

DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi,

perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan

anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut

menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl

bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,

Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang

matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen. Estrogen breakthrough

bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh

karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone

yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough

bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat

mengakibatkan perdarahan yang banyak.

Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron

withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh

estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding

tidak akan terjadi.

Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan

dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat

struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama.

19

Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding

diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen.

Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat

yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen.

Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen.

Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan

adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen

breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin

digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan

secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.

Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone

breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena

dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena

tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya

trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl

bleeding.

Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan

dapat berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk

mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan

dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan

faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam.

3. Gangguan pada organ dalam pelvis

Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi

pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid

melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan

haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus

sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat,

permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.

4. Gangguan medis lainnya

Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan

sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada

hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah.

20

Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena

menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.

Terapi

Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus

keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari

pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding

endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi)

dan histerektomi (pada kasus yang refrakter). Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse,

agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat

memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual.

Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan.

Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya

mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C,

zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

Prognosis

Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)

Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc),

kadang-kadang hanya berupa spotting. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau

uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini. Hal ini juga dapat terjadi

pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit

Dismenorrhea

Definisi

Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang

kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya

disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.

Klasifikasi

Dismenorrhea primer (idiopatik)

Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak

ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer terjadi pada 90%

21

wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an

atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat

mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir

setelah haid dimulai. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian

analgesic. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin,

vasopressin dan kerusakan saraf perifer.

Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi

pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga

terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan

menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang

paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin

tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan

endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan

endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut.

Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada

wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada

uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa

PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti. Pada beberapa wanita,

prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga

menyebabkan mual, muntah dan diare.

Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada

hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea.

Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan

mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang.

Dismenorrhea sekunder

Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya disebabkan

hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa

berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen.

Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus

tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih

bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila

jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri.

Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun. Dismenorrhea sekunder dapat juga

22

disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria;

polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan

adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium

Terapi

Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang

dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan

nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan.

Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat

mengurangi nyeri.

23

WOC AMENORE

24

Kegagalan fungsi hipotalamus-hipofisis

Kelainan genetik

Amenore primer

hipogonadotropin

Siklus menstruasi tidak terjadi

Estrogen & progesteron

tidak dihasilkan

Ovarium tidak

terangsang

FSH & LH

MK: ansietas, nyeri, kerusakan

integritas jaringan

Amenore sekunder

Tidak terjadi siklus

menstruasi

Siklus menstruasi terganggu

Penyakit stress, obat-obatan, dll

Tanda seks sekunder

tidak terjadi

Tidak terjadi menstruasi

Ovarium berupa jaringan pengikat

Tidak dapat mengalami menstruasi

Ovarium gagal

berkembangTestis menggantikan

ovarium

Tidak punya uterus

Disgenesis gonadTestikular

feminization

MK: gangguan citra tubuh, harga

diri rendah

WOC DISMENORE

25

MK:Intoleran aktivitas

MK:nyeri

Nyeri haid

Dismenore sekunder

Penyakit :endometriosis, inflamasi pelvis,

adenomiosis, kista ovarium, kelainan otak

Progesterone menurun

Enzim fosfolipase A2 meningkat

Labilisasi membrane lisosom (mudah pecah)

Regresi korpus luteum

Bila tidak terjadi kehamilan

Hidrolisis senyawa fosfolipid

Terbentuk asam arakidonat

prostaglandin

Meningkatkan kontraksi & disritmia uterus

iskemia

Miometrium terangsang

PGE 2 & PGF 2α dalam darah meningkat

PGF 2αPGE 2

Dismenore primer

Meningkatkan sensitisasi & menurunkan ambang

rasa sakit pada ujng saraf aferen nervus pelvicus

MK: ansietas

MK: intoleransi aktivitas

MK: nyeri

Nyeri haid

WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)

26

Prolaktin ↑

Estrogen ↑ dan progesteron↓

Proses kimia tubuh terganggu

Metabolism vit.B6 (anti depresi)

terganggu

MK: gangguan integritas kulit

Deficit vit. B6

Produksi serotonin terganggu

Serotonin ↓ depresi

Pre menstrual sindrom

Kelemahan umum Nyeri payudara acne Mood labil

MK: intoleransi aktivitas

MK: nyeri

Neurotransmitter otak terganggu

Gangguan metabolism prostaglandin

Gamma linoleic acid (GLA) ↓

MK: ansietas

IV. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERBEDAAN HAID DENGAN ISTIHADHAH

IV.1 Istihadhah

a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali

atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.

b. Kondisi wanita mustahadhah

1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,

�ا و�ل� ي س� ن�ي الله ر� �ح�اض� إ ت س�� � أ ط�ه�ر� ف�ال

� د�ع� أ� �ف�أ �ة� أ : ق�ال� ؟ الص ال � ن ال ك� إ ق) ذ�ل �كن� عر� �ة� د�عي و�ل �ي ام� ق�د�ر� الص ال األ

�ت ال تي �ن �ن� ك �ضي ي �ح �ه�ا ت �م في لي ث �س و�ص�ل�ي اغ�ت .

“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).

2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga). Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

ذ�ا �ان� إ �ض�ة د�م� ك ي ن ه� الح� و�د� ف�إ س�� ف� أ �ع�ر� ذ�ا ي �ان� ف�إ ك� ك م�سكي ذ�ل

� �ة ع�ن ف�أ ذ�ا الص ال �ان� ف�إ ر� ك �و�ض ئي اآلخ� و�ص�ل�ي ف�ت ن م�ا ق) ه�و� ف�إ عر� .

“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim).

27

3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah.

Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.

Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw, “Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan).

c. Hukum-hukum istihadhah

Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah.

Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy.

�م �و�ض ئي ث �ل� ت ك �ةH ل ص�ال .

“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)

Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.

2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap

28

darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.”

Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

بي �ن ت ج� �ة� ا �ي ام� الص ال Kضك أ ي �ح� �م ت لي ث �س �و�ض ئي اغ�ت �ل� و�ت ك �ةH ل �م ص�ال ن� ص�ل�ي ث �ر ع�ل�ى الد م� ق�ط�ر� و�إ الح�صي .

“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).

3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina. Yang benar adalah boleh secara mutlak. Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya,

“Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222).

Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.

(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin).

IV.2Haid (Menstruasi)

Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu.1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirinya

darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun.

2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah.

3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan).

4.3 Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub

Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air

29

kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau.

Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:

1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah}Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan.

2. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}

Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}

Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan

tersebut digosokan ke bumi.3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki

(dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki.4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari.5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali.6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil

membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok.

7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu)

8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya)

30