TUTORIAL SKENARIO 2

TUTORIAL SKENARIO 2BLOK HEMATOLOGI, ENDOKRIN & SISTEM LIMFATIKFitra Ananta Takwa201410330311157Kelompok tutorial 10SKENARIODok... Anak saya minta dicircumsisiTuan X membawa putra tunggalnya Y yang berusia 10 tahun ke dokter. Y minta dilakukan circumsisi karena semua teman-teman sekolahnya sebagian besar sudah menjalani. Tuan X agak khawatir karena anak tetangganya yang dicircumsisi mengalami perdarahan dan dibawa ke Rumah sakit. Dokter merencanakan pemeriksaan skrining faal hemostasis terlebih dahulu yaitu dengan pemeriksaan: Darah lengkap, bleeding time, Clotting time, activated partial thromboplastin time (APTT), dan Plasma Prothrombin time (PPT)I. KEYWORD-Circumsisi-Skrining Faal Hemostasis-Darah lengkap-Bleeding time-Clotting time-activated partial thromboplastin time (APTT)-Plasma Prothrombin time (PPT)II. KLARIFIKASI ISTILAHCircumsisi: pengangkatan sebagian atau seluruh kulup (prepusium) penis dengan tujuan tertentu (Ruby, 2012)Faal Hemostasis: suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah (Sarumpaet, 2011)Pemeriksaan darah lengkap: suatu jenis pemeriksaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit (Kris, 2013)

II. KLARIFIKASI ISTILAHBleeding time: Pengukuran waktu yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah dilukai pembuluh darah kecil yang superfisial (Zelly, 2012)Clotting time: Pengujian Pembekuan darah secara keseluruhan (Zelly, 2012)Activated Partial Thromboplastin Time: Pengujian jalur intrinsik dan bersama dalam jenjang pembekuan darah (Zelly, 2012)Plasma Prothrombin Time: Pengujian jalur ekstrinsik dan bersama dalam jenjang pembekuan darah (Zelly, 2012)

III. RUMUSAN MASALAHBagaimana mekanisme faal hemostasis?Apa saja faktor yang dapat menimbulkan perdarahan hebat?Apa fungsi skrining darah lengkap dan faal hemostasis sebelum sirkumsisi?

IV. HIPOTHESIS1. Bagaimana mekanisme faal hemostasis?Trombosit berperan dalam hemostasis, penghentian perdarahan dari pembuluh yang cedera. Tiga tahap utama dalam hemostasis adalah (1) spasme vaskular, (2) pembentukan sumbat trombosit, dan (3) pembentukan bekuan (Guyton, 2007)

IV. HIPOTHESIS2. Apa saja faktor yang dapat menimbulkan perdarahan hebat?Defisiensi Vitamin K: diperlukan untuk pembentukan lima faktor pembekuan yang penting di hati, yaitu protrombin, faktor VII, Faktor IX, faktor X, dan protein C.Hemofilia: kebanyakan pada pria faktor genetik. 85% kasus karena defisiensi faktor VIII, 15% kasus karena defisiensi faktor IX.Trombositopenia: trombosit dalam darah yang beredar dalam darah jumlahnya sedikit sekali(Guyton, 2007)

IV. HIPOTHESIS3. Apa fungsi skrining darah lengkap dan faal hemostasis sebelum sirkumsisi?Darah lengkap melihat apakah kadar trombosit dalam rentang normalFaal hemostasis menilai fungsi trombosit, pembuluh darah, serta komponen koagulasi dalam hemostasisPerdarahan merupakan komplikasi yang sering terjadi dalam sirkumsisi (Doddy, 2012). Dengan melakukan skrining DL dan Faal hemostasis bisa membantu untuk mengetahui seberapa besar resiko perdarahan akan terjadi. Perdarahan ringan dapat diatasi dengan penekanan, sedangkan perdarahan berat seringkali memerlukan hemostasis dengan penjahitanV. PETA KONSEPSIRKUMSISIKomplikasi: PerdarahanFaktor: 1.Defisiensi vit. K2. Hemofilia3. TrommbositopeniaterganggunyaFungsi HomeostasisSpasme vaskularPembentukan sumbat trombosit3. Pembentukan bekuan Screening:1. Darah lengkap2. Faal Hemostasis3LO 1FISIOLOGI DARAHPENDAHULUANSISTEM KARDIOVASKULARDarahJantungPembuluh darah

12BLOOD FUNCTIONThe transportation of dissolved gases, nutrients, hormones, and metabolic wastes. The regulation of the pH and ion composition of interstitial fluids. The restriction of fluid losses at injury sites. Defense against toxins and pathogens. The stabilization of body temperature. 13KOMPOSISI DARAHPlasmaFormed element1. Sel Darah Merah (eritrosit)2. Sel Darah Putih (leukosit)3. PlateletPlasma + Sel Darah : Whole Blood14WHOLE BLOODDarah arteri maupun venaMemiliki karakteristik yang sama1. Temperatur rata2 380 C2. Viskositas lima kali lebih besar dari viskositas air.3. PH alkali, 7.35 7.45Volume : 5-6 L (pria)., 4-5 (wanita)15PLASMAPlasma memiliki komposisi yang mirip dengan cairan interstitial, karena adanya fluid exchanged melalui dinding kapiler.Perbedaan yg mendasar antara keduanya:1. Konsentrasi protein terlarut dalam plasma lebih tinggi.2. Level pertukaran gas respirasi pada plasma lebih tinggi.

16Plasma Plasma Protein t.a :Protein Utama :1.Albumin2.Globulin3. FibrinogenProtein Lainnya :Hormon Peptida (PRL, TSH, FSH, LH)17

18

FORMED ELEMENTS19HEMATOPOEISISTahap perkembangan 8 minggu I : Embryonic yolk sacTahap perkembangan bulan 2-5 :Hati dan LimpaSetelah 5 bulan perkembangan :Bone Marrow (sumsum tulang)Dewasa : Sumsum tulang20

21SEL DARAH MERAHMengandung HaemoglobinJumlah sel/ml :4.5-6.3 juta/ml (pria dewasa)4.2-5.5 juta/ml (wanita dewasa)Hematokrit, persentase jumlah sel dalam darah (N : 40%-45%)22Struktur Sel Darah Merah

23SEL DARAH PUTIHDibagi menjadi :1. Granulosita. Neutrofilb. Eosinofilc. Basofil2.Agranulosita. Monositb. Limfosit

24Sel Darah Putih Karakteristik Sirkulasi1.Gerak amoeboid2.Dapat bermigrasi keluar dari pembuluh darah3.Dipengaruhi oleh stimulus kimia spesifik (positif kemotaksis)4.Neutrophils, eosinophils, dan monocytes memiliki peran fagositosis 25PLATELETPlatelet disebut juga trombositBerada dalam sirkulasi 9-12 hariN : 350.000/l1/3 berada di limpaFungsi :1.Transport zat-zat kimia penting dalam proses pembekuan darah.2.Perlindungan sementara dari kebocoran pembuluh darah3.Kontraksi aktif setelah terbentuknya bekuan darah.26HEMOSTASISTerdiri dari 3 fase :1.Fase Vaskular (vascular phase)2.Fase Platelet (platelet phase)3.Fase Pembekuan (coagulation phase)27

28

29LO 2PEMERIKSAAN DARAH LENGKAPPEMERIKSAAN DARAH LENGKAPFungsi : pemeriksaan penyaring untuk membantu diagnosa, pencerminan reaksi tubuh terhadap suatu penyakit petunjuk kemajuan penderita anemia atau infeksi. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAPPatologi Klinik RSUD Dr Sutomo/ Fakultas Kedokteran Unair tddkadar hemoglobin atau Hb (g/ dl), laju endap darah atau LED (/ jam), jumlah sel darah putih (x 10 g/ dl), hitung jenis SDP dan evaluasi hapusan darah.

PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBINFungsi :salah satu parameter penentu kriteria anemia monitoring hasil pengobatan anemia.

Kadar hemoglobin tergantung :Jenis kelaminUmurGeografiMETODE PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBINMETODE SAHLIPRINSIP: Hemoglobin diubah menjadi asam hematin oleh larutan HCl 0,1 N. Kemudian perubahan warna yang terjadi dibandingkan dengan warna batang standar secara visual

2. METODE CYANMETHEMOGLOBINPRINSIP: hemoglobin dioksidasi oleh kalium-ferrisianida menjadi methemoglobin, kemudian diubah menjadi cyanmethemoglobin oleh kaliumsianida. Absorbansi larutan diukur pada gelombang 540 nm. Kadar hemoglobin ditentukan dari perbandingan absorbansi larutan dengan absorbansi standar.

KADAR NORMAL HEMOGLOBINDalam menentukan normal atau tidaknya kadar hemoglobin seseorang kita harus memperhatikan faktor umur, walaupun hal ini berbeda-beda di tiap laboratorium klinik, yaitu : Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl Anak anak : 11-13 gram/dl Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl PERUBAHAN KADAR HEMOGLOBINKadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan penyakit sistemik (kanker, lupus,dll). Sedangkan kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di daerah dataran tinggi. Beberapa penyakit seperti radang paru paru, tumor, preeklampsi, hemokonsentrasi, dll.HEMATOKRITPRINSIP: Hematokrit adalah prosentase pengendapan eritrosit setelah darah dengan antikoagulan ditaruh dalam tabung tertentu dan diputar dengan kecepatan dan waktu yang tertentuHARGA NORMAL: pria 40-48%; perempuan 37-43%HEMATOKRITKadar normal tergantung :Umurjenis kelamintinggi atau rendahnya daerah.

Penurunan hematokrit pada keadaan : Jumlah sel darah menurun (anemia)MikrositosisDilusi : hidrasi (infuse cairan)HematokritMeningkat :Peningkatan jumlah sel darah merah : Polisitemia vera & absolutVolume darah menurun : Dehidrasi, Difusi cairanMakrositosisDifusi cairan

LAJU ENDAP DARAH (LED)LED : kecepatan pengendapan SDM setelah SDM memisahkan diri dengan plasma (mm/ jam).

Pengendapan SDM melalui 3 fase yaitu :Pembentukan rouleauxFase pengendapan cepatFase pengendapan lambatHarga normal LEDCara/ teknikLaki lakiWanitaWestergen0 15 mm/ jam0 20 mm/ jamWintrobe0 10 mm/ jam0 20 mm/ jamCulter0 8 mm/ jam0 10 mm/ jamLandau0 5 mm/ jam0 8 mm/ jamTeknik Westergen (laboratorium patologi klinik FK Unair)2 13 mm/ jam2 12 mm/ jam3 faktor yang mempengaruhi LEDsel darah merah : bentuk, ukuran, Hb, aglutinasikomposisi plasma : kadar 1 globulin, 2 globulin, fibrinogen dan kolesterolmekanis dan termisLED meningkat : tabung yang miring 3 derajat : kesalahan sampai 30 %.Tabung LED yang panjang.Suhu lebih tinggi.LED menurun :Diameter lebih kecilDarah tidak segera diperiksa lebih dari 2 jamSuhu < 20 derajatTabung kurang bersihAntikoagulan >>Sebagian darah membeku.Darah simpan lebih sferis.LEDAda 2 cara :Cara makro : Westergen, Wintrobe, Culter. Cara mikro : Landau, Helliger Vollmer, Cresta. LED meningkat pada :demam rematik, arthritis rheumatoid, trombosis koronair, pneumonia, nefritis, nefrosis, kanker, multiple myeloma, keracunan metal, sifilis, tuberculosis, anemia, leukemia, menstruasi, dan kehamilan setelah 3 bulan.HITUNG SEL DARAH PUTIH (SEL LEUKOSIT)Jumlah normal : antara 4 10 / dl laboratorium patologi klinik FK Unair yaitu:Laki laki : 4,7 10,3 / lPerempuan : 4,3 11,3 / l

Jenis sel darah putih adalah :Netrofil: 2,5 7,5 / lLimfosit: 1,5 3,5 / lMonosit: 0,2 0,8 / lEosinofil: 0,4 0,44/ lBasofil: 0,15 0,10 / l

*Satuan dikalikan 10 pangkat 9Hitung SDPSel darah putih : CGP + MGP = TBGP

Variasi jumlah sel darah putih :Jumlah SDP dalam peredaran darahJumlah yang keluar dari peredaran darahDistribusinyaKombinasi 1 3

Cara pemeriksaan hitung SDP :Mikroskopis : manual dengan kamar hitung disebut hemositometer. Automatik : metode elektronik.Hitung SDPFaktor yang mempengaruhi keluarnya SDP ke PD, al: Bakteri/ organisme Endotoksin Besarnya pori pori dinding sinusoidTingkat masturasi sel

Faktor yang mempengaruhi keseimbangan SDP di PD tepi:Latihan fisik dan ephineprin. CGP meningkat sampai 50%, sedangkan TBGP tetap.Endotoksin. TBGP meningkatKortikosteroid. TBGP meningkatKeadaan Yang Mengakibatkan Jumlah SDP AbnormalLekositosisLekopeniaJumlah sel darah putih lebih dari normalJumlah sel darah putih kurang dari normalAppendisitisMeaslesPneumoniaInfluenzaLeukemiaBrucellosisTonsilitisAggranulositosisMeningitisHepatitis infeksiosaAbsesLupus erythematosusDemam rematikDemam paratifusDiphteriRadiasiCacar airDengueUremiaRheumatoid arthtritisKehamilanMenstruasiHITUNG JENIS SEL DARAH PUTIHSelLahir (%)4 tahun (%)6 tahun (%)Dewasa (%)Eosinofil1 3 1 31 31 3Basofil0 1 0 10 10 1Netrofil stab0 10 10 10 1Netrofil segmen37 5725 4545 5050 65Limfosit 25 3540 6040 4525 40Monosit 4 8 4 84 84 10 Hitung Jenis SDPPenyimpangan prosentase jenis SDPPeningkatan prosentase :Eosinofil : alergi, infestasi cacingBasofil : leukimia mieolositik kronis, polisitemia veraNeutrofil : apendisitis, pneumonia, tonsilitis, meningitis, absesLimfosit : morbili, mononucleosus infeksiosa, influensa, leukimia limfositikMonosit : tuberkulosis, demam tifoid, SBE, leukemia monositikSel plasma: measles, cacar air, multiple mieloma, serum sicknessSel darah putih abnormal > : limfosit pada mononucleosis infeksiosaSel darah putih muda >Orang dewasa: mieloblas, premielosit, mielosit pada akut mieloblastik leukemia, kronik mielositik leukemia.Anak anak : limfoblast pada akut limfoblastik leukemiaSistem Penggolongan Hitung Jenis Sel Darah Putih Pembagian : sel neutrofil yang belum matang. Sel immature meningkat = shift to the left. Penurunan jumlah sel darah putih = degenerative shift to the left, mis: tifus abnominalisPeningkatan jumlah sel darah putih = regenerative shift to the left, mis : pneumoniaShift to the right = peningkatan neutrofil segmen, mis : anemia pernisiosa. Normal rata rata jumlah lobus 166 242 (Wintrobe, 1931). Meningkat : kekurangan vitamin B12, asam folat, dan hipersegmentasi herediter.HAPUSAN DARAH TEPICara dengan cover glass atau obyek glass (cara slide).

Pengecatannya : Wright, Giemsa, Jenner, May Gruwald, dan May Gruwald Giemsa.

Cara evaluasi hapusan darah tepi dan kaitannya dengan penyakit yaitu :Sel darah putih Menaksir jumlah sel darah putih (obyektif 10 X). Normal berkisar 20 50/ lpHitung jenisMempelajari morfologi yang abnormalSel darah merahUkuranBentukKadar hemoglobin relatif :Pembentukan rouleaux : multiple myeloma, makroglobulinemiaTrombositMenaksir jumlah trombosit dengan obyektif 100 x dengan minyak emersi. Normal berkisar antara 4 9/ lp. LO 3PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASISBLEEDING TIME (BT)Mengukur waktu yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah dilukai pembuluh darah kecil yang superfisial

Nilai normal: 1 6 menit

Abnormal pada:Kelainan vaskulerTrombositopeniaGangguan fungsi trombositHitung TrombositNilai normal : 150.000 400.000/ulCara hitung: ManualMenggunakan kamar hitungLarutan Rees Ecker atau Amonium OksalatAutomatikMenggunakan hematology analyzerPrinsip: impedansiSediaan hapus darah tepiUntuk konfirmasi jumlah trombositMelihat morfologi trombosit

Menilai Faktor Pembekuan:PPT:Menguji jalur ekstrinsik dan bersamaNilai normal: 11 15 detik

APTT:Menguji jalur intrinsik dan bersamaNilai normal: 20 40 detik

TT:Menguji jalur bersamaNilai normal: 16 20 detikMenilai Faktor Pembekuan (cont):Retraksi BekuanMenilai fibrinogen dan fungsi retraksi trombositPenilaian :Volume serum: 40 60%Konsistensi: kenyal dan tidak rapuh

Clotting Time (CT)Menguji pembekuan secara keseluruhanNilai normal : Cara Lee and White: 9 15 menitCara kaca objek: 2 6 menit