BAB I

PENDAHULUANDiabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55 65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis, sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9 3,6% dan sekitar 40 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pascapersalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam postprandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai dibawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan tes tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan toleransi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glukosa, 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM. DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan profesional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/bayi di masa yang akan datang, juga saat persalinan.BAB II

DATA PELAKSANAAN TUTORIALI. JUDUL BLOK

Sistem ReproduksiII. JUDUL SKENARIO

Diabetes Mellitus pada KehamilanIII. NAMA TUTOR

dr. Oliviti Natali Sp.KKIV. DATA PELAKSANAAN TUTORIAL

1. TUTORIAL TANGGAL

: 16 Oktober 2013WAKTU

: 10.00 12.00 WIB

TEMPAT

: RUANG TUTORIAL R92. TUTORIAL II

TANGGAL

: 18 Oktober 2013WAKTU

: 10.00 12.00 WIB

TEMPAT

: RUANG TUTORIAL R93. PLENO

TANGGAL

: 19 Oktober 2013WAKTU

: 13.30 15.30 WIB

TEMPAT

: RUANG KULIAHBAB III

SKENARIO IVNy. Ani, 36 tahun, G5P4A1 datang ke rumah sakit untuk memeriksa kehamilannya. Usia kehamilan Ny. Ani 32 minggu. Selain itu, Ny. Ani juga mengeluhkan sering kecing pada dokter yang menanganinya. Anak ke-1 perempuan, hidup dengan BB 3200 g, partus pervaginam. Anak ke-2 laki-laki, hidup dengan BB 3400 g, partus per vaginam. Anak ke-3 laki-laki, hidup dengan BB 3600 g partus pervaginam. Riwayat abortus (+). Riwayat menderita DM (-). Riwayat keluarga menderita DM (+). TB Ny. Ani = 160 cm, BB = 80 kg. pemeriksaan vital sign: Sens = CM, TD = 120/80 mmHg, RR = 22x/menit, T= 37,2C, DJJ = 120x, letak kepala. Hasil pemeriksaan lab: glukosa urin +2.Apakah yang terjadi pada Ny. Ani? Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter?

BAB IV

PEMBAHASAN SKENARIO

4.1. Klarifikasi Istilah

Abortus : terminasi kehamilan sebelum 20 minggu / BJ < 500 gr Partus per vaginam : melahirkan melalui vagina (secara normal)4.2. Menetapkan Permasalahan Ny. Ani mengeluhkan sering kencing. Riwayat DM (-) Anak 1 laki-laki BB 3200 gr Riwayat keluarga menderita DM (+) Dari pemeriksaan lab : glukosa urin +24.3. Analisis Masalah

Mungkin karena penekanan dari janin Normal Ibu hamil beresiko kena DM DM gestasional (ada poliuri)4.4. Kesimpulan Sementara

Ny. Ani menderita diabetes mellitus gestasional.

4.5. Tujuan Pembelajaran

Diabetes pada Kehamilan

1. Definisi, Etiologi dan Epidemiologi2. Klasifikasi, Faktor resiko, Manifestasi klinis3. Patogenesis dan Patofisologi4. Diagnosis5. Pengaruh DM terhadap kehamilan persalinan nifas dan janin6. Penatalaksana dan Pencegahan7. Komplikasi dan Prognosis.BAB V

TINJAUAN TEORI5.1. Definisi dan Etiologi

5.1.1. Definisi

Diabetes Gestasional adalah diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.Diabetes Gestasional adalah gula darah yang tinggi (diabetes) yang dimulai atau terdiagnosis pertama kali pada saat masa kehamilan. (PubMed)Diabetes Gestasional adalah suatu kondisi dimana wanita yang sebelumnya tidak terdiagnosis diabetes menunjukkan tingginya kadar gula darah pada saat masa kehamilan (terutama selama trimester ketiga). (National Institute of Health)5.1.2. Etiologi

Hormon-hormon pada masa kehamilan (progesterone dan kortisol yang meningkat tinggi) dapat memblok insulin untuk bekerja memproses karbohidrat. Ketika hal ini terjadi, maka kadar gula dapat meningkat di dalam darah wanita yang sedang hamil.

Gestational diabetes didefinisikan sebagai intoleransi glukosa selama kehamilan. Selama kehamilan Anda, perubahan hormonal dapat menyebabkan tubuh menjadi kurang sensitif terhadap efek insulin. Perubahan ini dapat menyebabkan gula darah tinggi dan diabetes. Kadar gula darah tinggi pada kehamilan berbahaya bagi ibu dan bayi.5.1.3 EpidemiologiPrevalensi diabetes mellitus gestasional sangat bervariasi dari 1-14% kemudian American diabetes association prevalensi berkisar 2-3%. Dan pada saat dilakukan penelitihan dimakasar didapatkan sekitar 2% angka prevalensinya dari 37 wanita hamil di tahun 2000-2003. Dan lebih banyak dijumpai pada wanita usia diatas 32 tahun dan lebih 50% sudah dipastikan memiliki riwayat keluarga DM.

5.2.1. Faktor Resiko

1. Usia: sering terjadi pada usia diatas 30 tahun

2. Obesitas

3. Faktor keturunan

4. Makrosemia

5. Sering abortus

5.2.2. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2012 yaitu:1. Diabetes Melitus Tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Melitus/IDDM (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

a. Melalui proses imunologik.b. Idiopatik.2. Diabetes Melitus Tipe 2 atau Insulin Non-dependent Diabetes Melitus (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin)3. Diabetes Melitus Tipe Lain

Defek genetik fungsi sel beta: Kromosom 12, HNF-1 Kromosom 7, glukokinase Kromosom 20,HNF-4 Kromosom 13, insulin promoter factor Kromosom `17, HNF-1 Kromosom 2, Neuro D1 DNA Mitokondriaa. Defek genetik kerja insulin: resisten insulin tipe A, leprechaunism, Sindrom Rabson Medenhall, diabetes lipoatropikb. Penyakit Eksokrin Pankreas (suatu kelenjar yang mengeluarkan hasil produksinya melalui pembuluh), yaitu:

Pankreatitis (radang pada pankreas) Trauma/pankreatektomi (pankreas telah diangkat) Neoplasma Fibrosis kistik Hemokromatosis Pankreatopati Fibro kalkulus (adanya jaringan ikat dan batu pada pankreas)c. Endokrinopati : Akromegali (terlampau banyak hormon pertumbuhan) Sindrom cushing (terlampau banyak produksi kortikosteroid dalam tubuh) Feokromositma (tumor anbak ginjal) Hipertiroidisme Somasostatinoma Aldostreroma

d. Karena obat atau zat kimia: vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, agonis beta adrenergik, tiazid, dilantin, interferon alfa.e. Infeksi: Rubella Kongenital, CMV dan lainnya.

f. Sebab imunologi yang jarang: antibodi, antiinsulin (tubuh menghasilkan zat anti terhadap insulin sehingga insulin tidak dapat bekerja memasukkan glukosa ke dalam sel).g. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom turner, sindrom Wolframs.4. Diabetes Melitus GestasionalSecara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu:1) DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudia menjadi hamil (Diabetes Melitus Hamil/DMH/DM pragestasional)

2) DM yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus Gestasional/ DMG)

Diabetes Melitus gestasional merupakan suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Pengertian ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

Klas I: Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

Klas II: Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

Klas III: Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

5.2.3. Gambaran Klinis

1. Banyak kencing (poliuria).

2. Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar (polifagia).

3. Letih, lesu.

4. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.5. Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulva pada wanita.5.3. Patofisiologi

5.3.1. Perubahan metabolisme karbohidrat pada kehamilanKehamilan normal ditandai dengan hipoglikemia ringan akibat puasa, hiperglikemia postprandial, dan hiperinsulinemia (Gambar 4-1). Konsentrasi glukosa puasa dalam plsama turun tanpa diketahui penyebabnya, diduga akibat meningkatnya kadar insulin plasma. Hal ini tidak dapat dijelaskan oleh suatu perubahan dalam metabolisme insulin karena waktu paruh insulin tidak mengalami perubahan.

Meningkatnya kadar insulin basal dalam plasma yang ditemui pada kehamilan normal berhubungan dengan beberapa respons unik terhadap ingesti glukosa. Sebagai contoh, setelah makan glukosa per oral, terjadi baik hiperglikemia maupun hiperinsulinemia yang memanjang pada wanita hamil yang disertai supresi yang lebih bsar terhadap glukagon. Tujuan dari mekanisme seperti ini kemungkinan adalah untuk memastikan suplai glukosa postprandial ke janin yang terus menerus dipertahankan. Respons ini sejalan dengan suatu keadaan ketahanan perifer terhadap insulin yang diinduksi kehamilan; respons ini dicurigai berdasarkan tiga pengamatan: (1) meningkatnya respons insulin terhadap glukosa. (2) berkurangnya asupan glukosa perifer. (3) tertekannya respons glukagon.

Mekanisme-mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin dipengaruhi oleh hormon-hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta. Progesteron dan estrogen mungkin berperan secara langsung maupun tidak langsung untuk memperantarai resistensi ini. Kadar plasma laktogen plasenta (human placental lactogen) meningkat pada kehamilan, dan hormon protein ini ditandai dengan kerjanya yang menyerupai hormon pertumbuhan yang dapat mengakibatkan peningkatan lipolisis disertai pembebasan asam-asam lemak bebas. Konsentrasi asam lemak bebas sirkulasi yang meningkat juga memfasilitasi peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin.

Mekanisme tersebut di atas menjamin tersedianya suplai glukosa terus-menerus untuk ditransfer ke janin. Tetapi, wanita hamil dengan cepat berubah dari status posprandial yang ditandai dengan kadar glukosa yang tinggi dan menetap ke status puasa yang ditandai dengan menurunnya glukosa plasma dan asam amino seperti alanin. Terdapat juga konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, dan kolesterol plasma yang lebih tinggi pada wanita hamil tersebut selama puasa. Pergeseran bahan bakar dari glukosa ke lipid yang diinduksi kehamilan ini disebut juga sebagai acceleration starvation. Tentu saja, jika puasa pada wanita hamil terjadi berkepanjangan, perubahan-perubahan ini bertambah berat dan dengan cepat akan terlihat ketonemia.

Respon puncak insulin terhadap infus glukosa meningkat sebanyak empat kali lipat pada kehamilan lanjut. Sebaliknya, konsentrasi glukagon plasma ditekan, dan derajatnya sama antara kehamilan lanjut dan masa nifas. Hasil-hasil ini konsisten dengan pandangan bahwa sensitivitas sel- terhadap suatu tantangan glukosa jelas meningkat pada wanita hamil normal, tetapi sensitivitas sel- terhadap rangsangan glukosa tidak berubah selama kehamilan.

5.3.2. Human Placental Lactogen (Gambar 4-2).

Sudah dapat dideteksi 5-10 hari setelah fertilisasi. Nama lainnya: chorionic somatomammotropic hormone atau human prolactin. Sekresinya mencapai sekitar 1 gram/hari pada hamil aterm.

Fungsi HPL adalah:

Meningkatkan transportasi asam amino menuju janin.

Meningkatkan hidrolisis lemak menjadi asam lemak sehingga dapat dipergunakan dalam metaqbolisme dan membenduk cadangan lemak baru

Merupakan antiinsulin maternal yang relaitf tinggi sehingga dapat menekan penggunaan glukosa oleh ibu dan diarahkan menuju sumber energi janin.

Dengan konsentrasi yang tinggi, pengeluaran FSH dan LH maternal dapat ditekan sehingga tidak terjadi tumbuh-kembang primer folikel dan menghalangi terjadinya ovulasi.

Konsentrasi HPL inilah yang menyebabkan terjadinya pengeluaran ASI selama kehamilan.

Gambar 4-2. Peranan fisiologi HPL selama hamil. HPL mempersiapkan agar dapat meningkatkan metabolisme glukosa pada janin dengan jalan aktivitas antagonis insulin.

Gambar 4-3. Metabolisme abnormal dan simtomatologi utama pada diabetes melitus.

5.4. Diagnosis

5.4.1. Anamnesis

Anamnesa penting yang seharusnya ditanyakan untuk mendapatkan riwayat pasien meliputi sebagai berikut:

1. Apakah si Ibu mengelami poliuria, polidipsia, dan poliphagia ?

2. Apakah ada riwayat abortus berulang

3. Apakah Ibu pernah melahirkan bayi mati yang tidak diketahui penyebab jelasnya

4. Apakah ada riwayat melahirkan bayi besar (besar lahir di atas 4000 gram)

5. Apakah Ibu mempunyai riwayat preeklamsia/eklampsia

6. Apakah si Ibu polihidramnion (cairan ketuban berlebih)

7. Apakah usia hamil Ibu di atas 30 tahun

8. Apakah si Ibu mempunyai riwayat penyakit DMG sebelumnya

9. Apakah di dalam riwayat keluarga terdapat penyakit DM ? (untuk DM tipe 2, terkait faktor genetik)

10. Apakah si Ibu mempunyai riwayat penyakit hipertensi

11. Apakah diketahui adanya glukosuria (glukosa dalam urine) ?

12. Apakah Ibu obesitas ?5.4.2. Pemeriksaan DMGAmerican Diabetes Association menggunakan skrining diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap, yaitu:

1. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang diklinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan.2. Tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg /dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram. (gambar 2)

Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal. (tabel 1)

Tabel 1. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan beban glukosa 100 g, dan 2 jan dengan beban glukosa 75 gr.

Hasil TTGO 3 jam dengan beban glukosa 100 gr (mg/dl)Hasil TTGO 2 jam dengan beban glukosa 75 gr (mg/dl)

Puasa95Puasa95

1-jam1801-jam180

2-jam1552-jam155

3-jam140

Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal.

Gambar 2. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 g.Siapa yang harus diskrining dan kapan harus diskrining

Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan,sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional,menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya pada mereka yang dikelompokkan sebagai resiko tinggi. Penelitian dimakasar oleh adam dari 2074 wanita hamil yang dskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada mereka yang beresiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka yang tanpa resiko. Sebaiknya semua wanita harus dilakukan skrining umtuk diabetes melitus gestasional. Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan risiko tinggi ,skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila tes hasil normal,maka perlu dilakukan tes ulang pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu, sedangkan pada mereka yang beresiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining.Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:

a. Faktor risiko obstetri

Riwayat keguguran beberapa kali

Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas

Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan

Riwayat melahirkan bayi 4000 gram

Riwayat pre eklamsi

Polihidramnionb. Riwayat umum

Usia saat hamil >30 tahun

Riwayat DM dalam keluarga

Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya

Infeksi saluran kemih berulang saat hamil

Di indonesia,untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih baik,perkeni menyakan untuk melakukan penapisan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan mengulanginya pada usia kehamilan 26-28 minggu apabila hasilnya negatif.

Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan 75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus perkeni 2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut:

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperi biasa.

Berpuasa paling sedikit delapan jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diberikan glukosa 75 gram yang dilarutka dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu lima menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan dua jam setelah minum larutan glukosa selesai.

Diperkirakan konsentrasi glukosa darah dua jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap beristirahat dan tidak merokok.Hasil pemeriksaan TTGO dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Glukosa darah 2 jam