MM HemostasisHemostasis berasal dari kata haima (darah) danstasis (berhenti), merupakan proses yang amat kompleks, berlangsung terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikanpendarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah.Hemostasis adalah mekanisme tubuh untuk mencegah dan menghentikanpendarahan secara spontan. luka pada dinding system kardiovaskuler harusdilindungi atau diperbaiki untuk menghindari pendarahan yang berlebihan supaya dapat mengalir.1.1 Sistem yang berperan1. System vaskuler2. System trombosit3. System koagulasi4. System fibrinolisis

1.2 Proses pembekuan

MEKANISME PEMBEKUAN DARAH

Secara umum terjadi melalui tiga langkah utama:1. Sebagai respons terhadap kerusakan pembuluh darah/ darah itu sendiri, maka rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadi dalam darah dan melibatkan banyak faktor pembekuan darah. Hasil akhirnya adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut aktivator protrombin.2. Aktivator protrombin mengkatalisis perubahan trombin menjadi trombin.3. Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin yang merangkai trombosit, sel darah, dan plasma untuk membentuk bekuan.

Skema:

Pembentukan Aktivator Protrombin:Mekanisme ini dimulai bila terjadi trauma pada dinding pembuluh darah dan jaringan yang berdekatan pada darah, pada setiap kejadian tersebut, mekanisme ini akan menyebabkan pembentukan aktivator protrombin.

Aktivator protrombin ini dibentuk melalui 2 cara, yaitu jalur ekstrinsik yang dimulai dengan terjadinya trauma pada dinding pembuluh dan jalur intrinsik yang berawal di dalam darah itu sendiri.

1. Langkah-langkah jalur ekstrinsik, yaitu pelepasan faktor jaringan atau tromboplastin jaringan, selanjutnya mengaktifasi faktor X yang dibentuk oleh kompleks lipoprotein dari faktor jaringan dan bergabung dengan faktor VII, kemudian dengan hadirnya ion Ca2+ akan membentuk faktor X yang teraktivasi. Selanjutnya faktor X yang teraktivasi tersebut akan segera berikatan dengan fosfolipid jaringan, juga dengan faktor V untuk membenuk senyawa yang disebut aktivator protrombin.

2. Langkah-langkah jalur intrinsik, yaitu pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang terkena trauma, kemudian faktor XII yang teraktivasi ini akan mengaktifkan faktor XI, kemudian faktor XI yang teraktivasi ini akan mengaktifkan faktor IX, faktor IX yang teraktivasi bekerja sama dengan faktor VIII terakivasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit yang rusak, akan mengkatifkan faktor X. Disini jelas bahwa bila faktor VIII atau trombosit kurang maka langkah ini akan terhambat. Faktor VIII adalah faktor yang tidak dimiliki oleh penderita hemofilia. Trombosit tidak dimiliki oleh penderita trombositopenia. Faktor X yang teraktivasi akan bergabung dengan faktor V dan trombosit untuk membentuk suatu kompleks yang disebut aktivator protrombin.

Perubahan Trombin Menjadi Trombin:Setelah aktivator protrombin terbentuk akibat pecahnya pembuluh darah maka dengan adanya ion Ca2+ dalam jumlah yang mencukupi, akan menyebabkan perubahan protrombin menjadi trombin. Trombosit juga berperan dalam pengubahan protrombin menjadi trombin, karena banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor protrombin pada trombosit yang telah berikatan pada jaringan yang rusak. Pengikatan ini akan mempercepat pembentukan trombin dan protrombin yag terjadi dalam jaringan dimana pembekuan diperlukan.

Protrombin adalah protein plasma yang tidak stabil dan dengan mudah pecah menjadi senyawa-senyawa yang lebih kecil, salah satu diantaranya trombin. Vitamin K juga sangat berperan dalam pembekuan darah karena kurangnya vitamin K akan menurunkan kadar protrombin sampai sedemikian rendahnya hingga timbul pendarahan.

Perubahan Fibrinogen Menjadi Fibrin:Trombin adalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik yang bekerja terhadap fibrinogen dengan cara melepaskan empat peptida yang berberat molekul rendah dari setiap molekul fibrinogen sehingga membentuk molekul fibrin monomer yang memiliki kemampuan untuk berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer yang lain. Dengan cara demikian, dalam beberapa detik banyak molekul fibrin monomer berpolimerisasi menjadi benang-benang fibrin yang panjang, sehingga terbentuk retikulum bekuan.

Namun benang-benang fibrin ini ikatannya tidak kuat dan mudah diceraiberaikan, maka dalam beberapa menit berikutnya akan terjadi proses yang akan memperkuat jalinan/ikatan tersebut. Proses ini melibatkan zat yang disebut faktor stabilisasi fibrin. Trombin yang tadi berperan dalam membentuk fibrin, juga mengaktifkan faktor stabilisasi fibrin yang kemudian akan membentuk ikatan kovalen antara molekul fibrin monomer, sehingga saling keterkaitan antara benang-benang fibrin yang berdekatan sehingga menambah kekuatan jaringan fibrin secara tiga dimensi.

Bekuan darah yang terdiri dari jaringan benang fibrin yang berjalan dari segala arah dan menjerat sel-sel darah, trombosit, dan plasma. Benang-benang fibrin juga melekat pada pembuluh darah yang rusak; oleh karena itu bekuan darah menempel pada lubang di pembuluh darah dan dengan demikian mencegah kebocoran darah.

NamaFungsi

Faktor kontak aktivasi

F XII (Hageman Factor)Mengaktifkan F XII dan PK

HMW Kininogen (High mulcular weight kininogen), PrekalikreinMembawa F XII & PK pada suatu permukaan

F XI (PTA)Mengaktifkan F XIIMengaktifkan F IX

Vitamin K- dependent proenzymes

Prothrombin (F II)Prekursor thrombin

F X (Stuart-Power factor)Mengaktifkan rothrombin

F IX (Christmas factor)Mengaktifkan F X

F VII (Proconvertin)Mengaktifkan F IX & X

Protein CMenonaktifkan F Va & VIIa

Kofaktor

Tissue factor (F III)Kofaktor untuk F VII & VIIa

Platelet procoagulant Kofaktor untuk F IXa & F Xa

Phospholipid (PF 3)

F VIII (anti hemophilic factor)Kofaktor untuk F IXa

F V (proaccelerin)

Protein SKofaktor untuk vitamin C

Faktor untuk deposisi fibrin

Fibrinogen (F I)Prekursor fibrin

F XIII (fibrin stabilizing factor)Crosslinking fibrin

Hemostasis terdiri dari 3 tahap:

1. Hemostasis primer. Jika terjadi desquamasi dan luka kecil pada pembuluh darah, akan terjadi hemostasis primer. Hemostasis primer ini melibatkan tunika intima pembuluh darah dan trombosit. Luka akan menginduksi terjadinya vasokonstriksi dan sumbat trombosit. Hemostasis primer ini bersifat cepat dan tidak tahan lama. Karena itu, jika hemostasis primer belum cukup untuk mengkompensasi luka, maka akan berlanjut menuju hemostasis sekunder.2. Hemostasis Sekunder. Jika terjadi luka yang besar pada pembuluh darah atau jaringan lain, vasokonstriksi dan sumbat trombosit belum cukup untuk mengkompensasi luka ini. Maka, terjadilah hemostasis sekunder yang melibatkan trombosit dan faktor koagulasi. Hemostasis sekunder ini mencakup pembentukan jaring-jaring fibrin. Hemostasis sekunder ini bersifat delayed dan long-term response. Kalau proses ini sudah cukup untuk menutup luka, maka proses berlanjut ke hemostasis tersier.3. Hemostasis Tersier. Hemostasis tersier ini bertujuan untuk mengontrol agar aktivitas koagulasi tidak berlebihan. Hemostasis tersier melibatkan sistem fibrinolisis.

Studi-studi yang baru telah merubah konsep jalur pembekuan darah dan sistim antikoagulasi. Tidak seperti sistem lama, dimana berdasarkan jalur intrinsik dan ekstrinsik, konsep baru pembekuan darah berfokus pada tissue factor. TF berikatan dengan zymogen faktor VII (FVII) dan merubahnya menjadi bentuk aktif, FVIIa dengan afinitas yang lebih tinggi dari pada F-VII. TF/FVIIa memulai pembekuan dengan dua jalur :1. TF/FVIIa mengaktifasi FIX menjadi FIXa yang bersama -sama dengan kofaktor FVIIIa, merubah FX menjadi FXa pada adanya Ca2+ dan fosfolipid.2. TF/FVIIa dapat langsung mengaktifasi FX menjadi FXa

FXa dan kofaktor FVa mengkatalisa perubahan dari protrombin (FII) menjadi thrombin (FIIa). F-IIa kemudian merubah fibrinogen menjadi fibrin. Faktor kontak (FXII, HMWK, dan prekallikrein) yang merupakan bagian dari jalur instrinsik dari sistim lama, sekarang dinyatakan tidak berperan dalam pembekuan darah tetapi faktor-faktor tersebut jelas sebagai antitrombotik dan mempunyai aktifitas fibrinolitik. Selain itu, trombin dan FXII dapat mengaktifasi FVII tanpa adanya kofaktor, sedangkan faktor Xa dan faktor IXa memerlukan adanya fosfolipid dan kalsium.

Mula-mula kompleks TF-VIIa diperbesar oleh aktifasi freedback faktor VII oleh faktor Xa dan faktor IXa, akan tetapi kompleks itu secara cepat dihambat oleh Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI). Pada waktu itu trombin yang dihasilkan mengaktifasi faktor XI, begitu juga faktor V, faktor VIII, dan karena itu menambah pembentukan tenase dan akhirnya menghasilkan lebih banyak trombin. Faktor XI dapat juga diaktifasi oleh faktor XIIa, akan tetapi peranannya untuk fisiologi hemostasis minimal, seperti ditunjukan oleh tidak adanya gejala perdarahan pada individu dengan defisiensi berat faktor XII, prekallikrein, atau HMWK. Fungsi utama trombin (FIIa) adalah untuk memecah fibrinogen menjadi fibrin dan mengaktifasi faktor XIII yang menghasilkan cross-linked bekuan yang stabil.1.3 Mekanisme controlProses pembekuan darah bertujuan untuk mengatasi vascular injury sehingga tidak terjadi perdarahan berlebihan, tetapi proses pembekuan darah ini harus dilokalisir hanya pada daerah injury, tidak boleh menyebar ke tempat lain karena akan membahayakan peredaran darah. Untuk itu, tubuh membuat mekanisme control di mana endotil yang intact memegang peranan penting.1. Adanaya AT III (anti thrombin III) yang terikat pada permukaan endotil dengan perantaraan heparin sulfat. AT III akan menginaktifkan thrombin dan factor Xa.2. Molekul thrombodulin pada permukaan endotil akan mengikat thrombin. Kompleks thrombin-thrombomodulin akan mengaktifkan protein-C (dengan bantuan protein-S sebagai kofaktor) akan menginaktifkan factor Va dan factor VIIIa, dengan demikian pembentukan thrombin akan berkurang.Adanya proses pengendalian (natural anticoagulant) di atas serta pengenceran factor aktif di luar tempat injury dapat mengendalikan proses koagulasi sehingga tidak menyebar ke tempat lain. Prekalikrein adalah proenzim kalikrein plasma, prekalikrein dipecah dan diaktivasi oleh factor koagulasi XII.

1.4 Pemeriksaan penyaring terhadap kelainan hemostasis Lee-White Coagulation TimeWaktu pembekuan Lee-White menggunakan tiga tabung yang disimpan dalam suhu 37C, masing-masing berisi 1 ml darah lengkap. Tabung-tabung ini secara hati-hati dimiringkan setiap 30 detik untuk meningkatkan kontak antara darah dan permukaan kaca untuk melihat kapan pembekuan terjadi. Darah normal membeku secara padat dalam waktu 4-8 menit. Dahulu uji ini digunakan untuk memantau terapi heparin, yang memperpanjang waktu pembekuan. Active Coagulation TimePenambahan Celite (tanah liat halus), mempersingkat waktu pembekuan darah, mengurangi variabilitas tes, dan memungkinkan korelasi yang lebih tepat antara dosis heparin dan hasil lab. Darah normal membeku dalam waktu kurang dari 100 detik bila dimasukkan dalam tabung yang berisi Celite. Bleeding timeMemeriksa hemostasis pada luka yang kecil dan dangkal dengan menentukan kecepatan pembentukan sumbat trombosit sehingga mengetahui efisiensi fase vascular dan trombosit pada hemostasis. Tes ini dapat juga mengevaluasi kelainan bawaan trombosit seperti penyakt von Willebrand. Namun ternyata pemeriksaan ini terbatas hanya untuk perdarahan kulit dan tidak berkorelasi pada organ visceral, misalnya pada tindakan operatif. Karena itu, lebih sering digunakan untuk skrining pasien dengan kelainan trombosit, misal gejala perdarahan mukokutan. Hitung trombositPenghitungan trombosit lebih sulit dilakukan daripada eritrosit maupun leukosit karena ukurannya yang kecil dan cenderung untuk menempel dengan benda lain atau beragregasi. Pemeriksaan Fase Koagulasi Activated partial thromboplastin time (aPTT)Diinduksi aktivasi permukaan (kontak). Pada pemeriksaan ini terjadi autoaktivasi faktor XII dengan substansi bermuatan negative pada reagen. Hal tersebut kemudian memicu kaskade reaksi proteolitik pada system koagulasi. Tes ini memeriksa faktor XII, prekalikrein, HMWK, faktor XI, IX, dan VIII dari system intrinsic serta faktor X, V, protrombin dan fibrinogen dari jalur bersama . Karena pengganti trombosit yang digunakan adalah tromboplastin parsial dalam jumlah yang berlebih, trombosit tidak berpengaruh pada pemeriksaan ini, juga system ekstrinsik (faktor VII) yang memerlukan tromboplastin dari jaringan.

Uji ini dilakukan pada spesimen darah yang telah diberi sitrat. Plasma dikeluarkan dan diletakkan di tabung sampel, tempat zat ini direkalsifikasi dengan kalsium klorida 30 mM, dan ditambahkan suatu reagen yang mengandung faktor aktif-permukaan (kaolin, fosfolipid). Kaolin meningkatkan kecepatan pengaktifan kontak, fosfolipid membentuk permukaan pada tempat di mana reaksi substrat enzim koagulasi dapat berlangsung, dan kalsium menggantikan kalsium yang dikelasi oleh sitrat. Waktu yang diperlukan untuk membentuk suatu bekuan adalah waktu tromboplastin parsial (PTT). PTT yang diaktifkan dalam keadaan normal bervariasi dari 28-40 detik. Kadar faktor di bawah 30% normal akan memperpanjang PTT.

Prothrombin time (PT)Diinduksi penambahan tissue factor (tromboplastin jaringan) yang berlebihan sehingga terbentuk perubahan tidak fisiologis pada hubungan normal faktor-faktor koagulasi dan faktor VIIa dapat mengaktifkan faktor X secara langsung menjadi faktor X a tanpa melewati aktivasi faktor IX (intrinsic). Pemeriksaan ini menggunakan fosfolipid sebagai pengganti trombosit .PT adalah uji koagulasi yang paling sering dilakukan. Reagen untuk PT adalah tromboplastin jaringan dan kalsium klorida. Apabila ditambahkan ke plasma yang mengandung sitrat, reagen-reagen ini akan menggantikan faktor jaringan untuk mengaktifkan faktor X dengan keberadaan faktor VII tanpa melibatkan trombosit atau prokoagulan jalur intrinsik. Untuk mendapatkan hasil PT normal, plasma harus mengandung paling sedikit 100 mg/dL fibrinogen dan faktor VII, X, V, dan protrombin 10%. Pemanjangan PT dan PTT dapat terjadi karena defisiensi faktor koagulasi multipel, terapi antikoagulan oral, penyakit hati, defisiensi vitamin K, dan defisiensi faktor jalur bersama. Thrombin clotting time (TCT)Digunakan thrombin eksogen untuk memeriksa integritas substrat fibrinogen. Uji TCT mengukur waktu yang diperlukan oleh spesimen darah yang diberi sitrat untuk membeku setelah ditambahkan kalsium dan sejumlah tertentu trombin. Uji ini mengevaluasi interaksi trombin-fibrinogen. Waktu trombin mungkin memanjang apabila terjadi defisiensi fibrinogen atau apabila terdapat antikoagulan dalam darah yang aktif dan mengintervensi kerja trombin, seperi heparin. Fibrinogen yang abnormal atau kelainan molekul fibrinogen juga dapat dievaluasi dengan uji ini.Pemeriksaan langsung menilai konversi fibrinogen menjadi fibrin. Diperlukan jumlah minimal thrombin (3000U/mg) yang dapat mereproduksi bekuan fibrinogen 4-6 U/mL, dalam 20 detik.

Pemeriksaan Klinik jalur fibrinolitik Thrombin TimeDapat digunakan untuk menilai pengaktifan jalur fibrinolitik. Karena pengaktifan fibrinolitik menyebabkan pembebasan plasmin, yang memecah fibrin dan fibrinogen, fibrinogen dapat menurun, atau produk penguraian fibrinogen yang dibebaskan akan secara kompetitif menghambat interaksi trombin/fibrinogen. Oleh karena itu bila terdapat produk degradasi fibrinogen dalam sirkulasi, inhibisi kompetitif terhadap interaksi trombin/fibrinogen ini dapat menyebabkan pemanjangan waktu trombin.

MM Hemofilia2.1 DefinisiPenyakit perdarahan akibat kekurangan factor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X. 1. Hemofilia AHemofilia A atau hemofilia klasik disebabkan karena tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII. Adanya abnormalitas gen pengkode faktor VIII pada kromosom Xq lokus 28, bisa berupa :a. inversi pada lokus 28 inversi pada intron 22b. inversi pada flik tip protein yang dihasilkan singkatAda 3 jenis mutasi :a. Transposisi basa tunggal, kodon arginin menghentikan sintesis pembentukan faktor VIII sebelum waktunya hemofilia beratb. Substitusi asam amino tunggal hemofilia ringanc. Delesi beberapa ribu nukleotida hemofilia berat2. Hemofilia BHemofilia B, atau disebut penyakit Christmas, disebabkan defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX.Hemofilia A dan B dapat digolongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :KlasifikasiKadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

BeratKurang dari 1% dari jumlah normalnya

Sedang1% - 5% dari jumlah normalnya

Ringan5% - 30% dari jumlah normalnya

3. Hemofilia CBersifat autosom resesif. Defisiensi faktor XI, pada kromosom 4q lokus 32-35.

2.2 Etiologi (herediter)Faktor GenetikHemofilia atau pennyakit gangguan pembekuan darah memang menurun dari generasi ke generasi lewat wanita pembawa sifat (carier) dalam keluarganya, yang bisa secara langsung, bisa tidak. Seperti kita ketahui, di dalam setiap sel tubuh manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan bebagai macam fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme, misalnya tinggi, penampilan, warna rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah sepasang kromosom di dalam initi sel yang menentukan jenis kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai dua kromosom X. Pada kasus hemofilia, kecacatan terdapat pada kromosom X akibat tidak adanya protein faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor), yang diperlukan bagi komponen dasar pembeku darah (fibrin). (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson., Patofisioogi klinik proses-proses penyakit vol.1.)

Faktor komunikasi antar selSel-sel di dalam tubuh manusia juga mempunyai hubungan antara sel satu dengan sel lain yang dapat saling mempengaruhi. Penelitian menunjukkan, peristiwa pembekuan darah terjadi akibat bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit. Terjadi interaksi atau komunikasi antar sel, sehingga hilangnya satu bagian saja yang membentuk sistem ini, atau kerusakan sekecil apa pun padanya, akan menjadikan keseluruhan proses tidak berfungsi.. Jalur intrinsik menggunakan faktor-faktor yang terdapat dalam sistem vaskular atau plasma. Dalam rangkaian ini, terdapat reaksi air terjun, pengaktifan salah satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan bentuk seterusnya. Faktor XII, XI, dan IX harus diaktivasi secara berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X dapat diaktivasi. Zat prekalikein dan kiininogen berat molekul tinggi juga ikut serta dan juga diperlukan ion kalsium. Koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. Aktivasi faktor X dapat terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrinsik atau intrinsik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kedua jalur tersebut berperan dalam hemostasis. Pada penderita hemofilia, dalam plasma darahnya kekurangan bahkan tidak ada faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIII dan IX. Semakin kecil kadar aktivitas dari faktor tersebut maka, pembentukan faktor Xa dan seterusnya akan semakin lama. Sehingga pembekuan akan memakan waktu yang lama juga (terjadi perdarahan yang berlebihan). (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.,2003.)

Faktor epigenikHemofilia A disebabkan kekurangan faktor VIII dan hemofilia B disebabkan kekurabgab faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi. Aktifasi reduksi dapat menurunkan jumlah protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional aktifasi faktor X yang kompleks (Xase), sehigga hilangnya atau kekurangan kedua faktor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi trombin, sehingga jiaka trombin mengalami penurunan pembekuanyang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)

2.3 PatogenesisKetika pembuluh darah terluka, tubuh secara fisiologis akan melakukan hemostasis, yaitu penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. Hemostasis melibatkan tiga langkah utama : (1) spasme vaskuler, (2) pembentukan sumbat trombosit, dan (3) koagulasi darah. Koagulasi darah dapat disebut dengan fibrinogenesis Pada penderita hemofilia, terjadi defisiensi faktor koagulasi tertentu yang menyebabkan defisiensi produksi faktor X aktif yang berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi trombin sehingga tidak terbentuk benang-benang fibrin yang berfungsi untuk menguatkan sumbatan luka. Akhirnya, luka menjadi rapuh dan mudah terbuka kembali.

2.4 Manifestasi klinisHemofilia berattingkat faktor VIII : 1% dari normal ( 0,01 U/ml):1. perdarahan spontan sejak awal masa pertumbuhan (masa infant).2. lamanya perdarahan spontan dan perdarahan lainnya membutuhkan faktor pembekuan pengganti.3. frekuensi perdarahan sering dan terjadi secara tiba-tiba.

Hemofilia sedangTingkat faktor VIII : 1-5 % dari normal (0,01-0,05 U/ml):1. perdarahan karena trauma atau pembedahan.2. frekuensi perdarahan terjadi kadang-kadang.hemofilia.

Hemofilia ringanTingkat faktor VIII : 6-30 % dari normal (0,06-0,30 U/ml):1. Perdarahan karena trauma atau pembedahan.2. frekuensi perdarahan jarang.

Gejala lain : Apabila terjadi benturan pada tubuh akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan dibawah kulit) Apabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat berhenti. Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti siku tangan maupun lutut kaki sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Perdarahan di kepala. Tanda-tandanya: sakit kepala hebat, muntah berulang kali, mengantuk terus, bingung, tak dapat mengenali orang atau benda di sekitarnya, penglihatannya kabur atau ganda, keluar cairan dari hidung atau telinga, terasa lemah pada tangan, kaki, dan wajah. Perdarahan di tenggorokan. Tanda-tanda: sulit bernapas atau menelan, bengkak. Perdarahan di perut. Tanda-tanda: muntah darah, terdapat darah pada feses, sakit perut tak kunjung sembuh, penderita tampak pucat dan lemah. Perdarahan di paha. Tanda-tanda: nyeri di daerah paha atau agak ke bawahnya, mati rasa di daerah paha atau tidak mampu mengangkat kaki. Bagi mereka yang memiliki gejala-gejala tersebut, disarankan segera melakukan tes darah untuk mendapat kepastian penyakit dan pengobatannya. Pengobatan penderita hemofilia berupa Recombinant Factor VIII (Hemofilia A)yang diberikan kepada pasien hemofili berupa suntikan maupun tranfusi.

2.5 Diagnosis, PF, PPSebelum mendiagnosa seseorang menderita hemofilia atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :1. Ante natal diagnosis Amniocentesis 2nd trimester kehamilan Chorionic pillus sampling 1st pada trimester lebih cepat (11 minggu kehamilan untuk meminimalisasi risiko kelainan kongenital) Direct Fetal Blood Sampling (USG) tes umbilical pada 18 minggu gestasi

2. Post natal diagnosisHemofilia AHemofilia BVon Willebrand

Bleeding TimeNormalNormalMemanjang

APTTMemanjangMemanjangMemanjang

PTTNormalNormalNormal

Tes RistosetinNormalNormalNegatif

Tempat PerdarahanOtot, sendiOtot, sendiMukosa, luka kulit

Keterangan :-APTT:Activated Partial Tromboplastin Time-PTT:Partial Troboplastin TimePEMERIKSAANAda beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderitahemofilia A, B dan C, diantaranya :1. Pemeriksaan laboratorium : Derajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada konsentrasi FVIIIatau FIX di dalam plasma. Kadar beberapa faktor tersebut berlawanan dengan kadardalam plasma dari orang normal yang diperkirakan mencapai 100-150% Usia, kehamilan, kontrasepsi dan pemberian terapi estrogenjuga dapat mempengaruhi tinggi rendahnya faktor-faktortersebut. Pada neonatus yang lahir prematur, kadar FIX lebih rendah 20-50% dari kadar normal, dan akan kembali normal setelah jangkawaktu 6 bulan. sedangkan FVIII normal selama periode tersebut. Defisiensi protein pada hemofilia A dan hemofilia B menyebabkanterjadinya abnormalitas dari whole blood clotting times, prothrombintime (PT), dan aktifitas partial thromboplastin times (aPTT).

2.6 Diagnosis banding

2.7 Tatalaksana Pemberian Cryoprecipitate (Faktor VIII) Pemberian Fresh Frozen Plasma (Faktor IX) Medika mentosa : analgesik, antibiotik, antifibrinolisis (AMICAR, EACA, Tranexami acid)Suportif : Perdarahan akut, bagian yang mengalami perdarahan : R : Rest (diistirahatkan) I : Ice (dikompres es) C : Compression (ditekan / dibebat) E : Elevation (ditinggikan)

Analgetika, indikasi pada pasien dengan hemartrosis dengan nyeri hebat, dipilih yang tidak mengganggu agregasi trombosit. Kortikosteroid, untuk menghilangkan inflamasi pada sinovitis akut setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian Prednisone 0,5-1 mg/kg BB selama 5-7 hari untuk mencegah kaku sendi (artrosis) Hindari antikoagulan dan aspirin Hindari traumaKausa : Terapi pengganti faktor pembekuan, pemberian faktor VIII atau faktor IX (rekombinan/konsentrat/komponen darah yang mengandung banyak faktor pembekuan tersebut). Diberikan dalam beberapa hari sampai luka / pembengkakan membaik. Untuk pencegahan diberikan 3 x/minggu. Desmopressin, untuk merangsang peningkatan faktor VIII Antifibrinolitik, untuk menstabilkan bekuan fibrin dengan menghambat aktivitas fibrinolisis. Terapi gen

2.8 Prognosis2.9 Komplikasi Atrofi hemofilia (penyakit sendi akibat hemartrosis yang diikuti radang dan penebalan membran sinovial) Infeksi oleh darah (AIDS, Hepatitis) Perdarahan hebatLuasnya perdarahan tergantung pada tipe dan keparahan dari hemofilianya. Anak-anak dengan hemofilia ringan tidak memiliki simtom hingga mereka mengalami perdarahan yang berasal dari pencabutan gigi, kecelakaan, atau pembedahan. Penderita dengan hemofilia yang lebih berat dapat mengalami perdarahan hebat setelah khitan (sunat). Perdarahan dapat terlihat (perdarahan eksternal) atau tersembunyi di dalam tubuh (perdarahan internal).Gejala dari perdarahan internal seperti darah dalam urin (dari perdarahan pada ginjal atau kandung kemih) dan dalam feses (dari perdarahan pada intestinum atau lambung). Perdarahan pada sendi (hermatrosis)Perdarahan pada lutut dan siku atau sendi lainnya merupakan bentuk lain dari perdarahan internal pada penderita hemofilia. Dapat timbul tanpa kecelakaan yang berarti. Pada awalnya, perdarahan akan menyebabkan sendi mengeras tanpa adanya rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan. Sendi kemudian menjadi bengkak, terasa panas dan sakit untuk digerakkan. Perdarahan pada otakPerdarahan internal pada otak merupakan komplikasi yang sangat serius pada penderita hemofilia yang dapat terjadi setelah benturan ringan atau kecelakaan yang lebih serius. Biasanya ditandai dengan sakit kepala yang berkepanjangan, muntah terus-menerus, sangat mengantuk, otot-otot terasa lemas secara tiba-tiba dan pandangan berbayang.

2.10 Pencegahan Mengkonsumsi makanan/minuman yang sehat dan menjaga berat tubuh tidakberlebihan. Karena berat berlebih dapat mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendidi bagian kaki (terutama pada kasus hemofilia berat). Melakukan kegiatan olahraga. Berkaitan dengan olah raga, perhatikan beberapa halberikut:- Olah raga akan membuat kondisi otot yangkuat, sehingga bila terbentur otot tidakmudah terluka dan perdarahan dapat dihindari.- Bimbingan seorang fisio-terapis atau pelatih olah raga yang memahami hemofiliaakan sangat bermanfaat.- Bersikap bijaksana dalam memilih jenis olah raga; olah raga yang beresiko adu fisikseperti sepak bola atau gulat sebaiknya dihindari. Olah raga yang sangat di anjurkanadalah renang.- Bimbingan seorang fisio-terapis dari klinik rehabilitasi medis diperlukan pula dalamkegiatan melatih otot pasca perdarahan. Rajin merawat gigi dan gusi dan melakukan pemeriksaan kesehatan gisi dan gusisecara berkala/rutin, paling tidak setengah tahun sekali, ke klinik gigi. Mengikuti program imunisasi. Catatan bagi petugas medis adalah suntikanimunisasi harus dilakukan dibawah kulit (Subkutan) dan tidak ke dalam otot, diikutipenekanan lubang bekas suntikan paling sedikit 5 menit. Menghindari penggunaan Aspirin, karena aspirin dapat meningkatkan perdarahan.Penderita hemofilia dianjurkan jangan sembarang mengkonsumsi obat-obatan.Langkah terbaik adalah mengkonsultasikan lebih dulu kepada dokter. Memberi informasi kepada pihak-pihak tertentu mengenai kondisi hemofilia yangada, misalnya kepada pihak sekolah, dokter dimana penderita berobat, dan teman-teman di lingkungan terdekat secara bijaksana. Memberi lingkungan hidup yang mendukung bagi tumbuhnya kepribadian yangsehat agar dapat optimis dan berprestasi bersama hemofilia.