Winda Afdilla.j (1102014280)1. Memahami dan Menjelaska Plasmodium

1.1. Menjelaskan klasifikasi & morfologi plasmodium Plasmodium vivax

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Gametosit Skizon

Tropozoit Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :Trofozoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan

terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozoit Skizon

Bentuk cincin Gametosit

Plasmodium malariae :Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan

plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita Skizon

Plasmodium Ovale :

Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit

1) Plasmodium vivax

2) Plasmodium falciparum

3) Plasmodium malariae

4) Plasmodium ovale

Plasmodium Plasmodium Plasmodium Plasmodium

falciparum vivax ovale malariaeDaur praeritrosit

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -Jumlah merozoit hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikronDaur erotrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamEritrosit yang dihinggapi

Muda dan normosit

Retikulosit & normosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Titik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner(James)

Ziemann

Siklus aseksual 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada 27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

( Inge, 2009)

1.2. Menjelaskan siklus Hidup plasmodium

Parasit Plasmodium memiliki kehidupan siklus-rumit dengan beberapa tahapan:

1. Tahap infektif, parasit memasuki host vertebrata dengan gigitan vektor. Tahap kehidupan dikenal sebagai sporozoite.

2. Tahap Ekso-eritrosit, di mana sporozoite ini mengalami beberapa putaran divisi aseksual (merogoni atau skizogoni) dan dewasa menjadi merozoit.

3. Tahap Eritrosit, di mana organisme memasuki sel darah merah (sebagai merozoit), berubah menjadi tahap makan (trofozoit), dan kemudian membelah secara aseksual menjadi merozoit baru beberapa (tahap skizon). Selama tahap skizon, beberapa parasit berdiferensiasi menjadi bentuk reproduksi (gametosit) daripada merozoit invasif. Gametosit diklasifikasikan sebagai mikrogametosit (yang akan menjadi gamet laki-laki) dan makrogametosit (yang akan menjadi gamet betina). Untuk menjadi gametosit dewasa harus melalui lima tahapan sebelum mereka menjadi infektif untuk nyamuk.

4. Tahap Reproduksi, ini dimulai ketika vektor mengambil makan darah dari host vertebrata yang mengandung gametosit dewasa.

Dalam vektor yang gametosit berubah menjadi gamet jantan dan betina dan menggabungkan menjadi zigot (diploid hanya tahap dalam siklus hidup organisme). Zigot menjadi sebuah ookinate yang menyerang jaringan dari midgut vektor menjadi sebuah ookista. Ketika pecah ookista ribuan sporozoit muncul dan perjalanan ke kelenjar ludah vektor, seperti itu adalah melalui air liur bahwa mereka akan memasuki host vertebrata berikutnya.

Daur hidup aseksual yaitu di luar tubuh nyamuk , yaitu mamalia. Teridiri dari empat tahapan, yaitu tahap skizogon preeritorsitik, tahap skizogoni eksoeritrositik, tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Di dalam sel-sel hati berlangsung tahap skizogoni preeritrositik dan skizogoni eksoeritrositik, sedangkan di dalam sel-sel eritrosit berlangsung tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Didalam jaringan hati siklus preeritrositik pada Pl. falciparum hanya berlangsung satu kali, sedangkan pada spesien lainnya siklus ini dapet berulang kali (local liver cell). Local liver cell disebut skizogoni eksoeritrositik yang merupakan sumber pembentukan stadium aseksual parasit yang menjadi penyebab terjadinya kekambuhan (relaps) pada malaria vivax, ovale dan malariae. Skizogoni eritrositik, siklus ini terjadi di dalam sel darah merah (eritrosit) dengan waktu berlangsung bervariasi sesuai dengan spesies plasmodiumnya. Meningkatnya jumlah parasit malaria karena multiplikasi pada tahap skizogoni eritrositik yang mengakibatkan pecahnya sel eritrosit yang menyebabkan terjadinya demam yang khas pada gejala klinis malaria (overt malaria). Tahap gametogoni. Sebagian dari merozoit yang terbentuk sesudah tahap skizogoni eritrositik berlangsung beberapa kali, akan berkembang menjadi gametosit. Pembentukan gametosit terjadi di dalam eritrosit yang terdapat di dalam kapiler-kapiler limpa dan sumsum tulang. Tahap gametogoni berlangsung selama 96 jam dan hanya gametosit yang sudah matang dapat ditemukan dalam darah tepi. Gametosit tidak menyebabkan gangguan klinik pada penderita malaria, sehingga penderita dapat bertindak sebagai karier malaria. Nyamuk Anopheles sebagai hospes definitif, sedikitnya dibutuhkan 12 parasit gametosit Plasmodium per militer darah. Proses awal pematangan parasit terjadi di dalam lambung (midgut) nyamuk dengan terbentuknya 4-8 mikrogamet dari satu mikrogametosit, perkembangan dari satu makrogametosit menjadi satu makrogamet. Sesudahnya terjadi fusi menjadi zigot(24 jam) -ookinet (menembus dinding lambung) – ookista (didalamnya terdapat ribuan sporozoit) – ookista matang akan pecah – sporozoit keluar. Didalam tubuh seekor nyamuk Anopheles betina, dapat hidup lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersama sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi campuran (mixed infection).

2. Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria2.1. Menjelaskan morfologi vector

1. Telur

Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

2. LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen.

3. PupaMempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek.Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.

4. Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul).Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.( Inge, 2009 )

Gambar 1: morfologi vector2.2 Menjelaskan siklus hidup vector

Nyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna.Telur menetas larva kulitnya mengelupas/eksoskelet sebanyak 4x pupa nyamuk

dewasa jantan dan betina.Waktu yang dibutuhkan dari telur hingga menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara.Vektor penyakit malaria di Indonesia melalui nyamuk anopheles. Anopheles dapat disebut vektor malaria disuatu daerah, apabila spesies anopheles tersebut di daerah yang bersangkutan telah pernah terbukti positif mengandung sporosoit didalam kelenjar ludahnya

3. Memahami dan Menjelaskan Malaria3.1. Menjelaskan definisi malaria

Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi.Penyakit ini ditandai dengan demam tinggi paroksismal, menggigil hebat, berkeringat, anemia, dan splenomegaly; kematian dapat terjadi karena komplikasinya, dengan yang terparah adalah malaria serebral dan anemia.Setelah fase awal, penyakit ini dapat memperlihatkan perjalana kronik atau kembuhan yang disebut juga paludism.(Dorland,2012)

Malaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.Malaria dapat berlangsung akut ataupun kronik.Infeksi malaria dapat berlangung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal dengan malaria berat.(IPD, 2009)

3.2. Menjelaskan klasifikasi malaria

3.3. Menjelaskan etiologi malaria

Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang dapat menginfeksi manusia dan binatang (vertebrata) seperti burung, reptil dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.

Secara keseluruhan, ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).Plasmodium penyebab dari malaria termasuk genus Plasmodium dari famili plasmodidae. yang terdiri dari empat spesies, yaitu :

1. Plasmodium falcifarum penyebab malaria tropika (Malignan Malaria)

2. Plasmodium ovale penyebab malaria ovale3. Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana (Benign Malaria)4. Plasmodium malariae penyebab malarua Quartanu

Malaria juga melibatkan proses perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif yaitu nyamuk anopheles.( Sumarmo, 2010)

3.4. Menjelaskan epidemiologi malaria

Epidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wialayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya.Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:

1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inang definitif parasit malaria.

2. Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).3. Lingkungan (environment).

Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim) bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor.Plasmodium tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16ºC.Kelembaban udara 60-80% optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang.

Jika nyamuk vektor semakin padat (misalnya hitungan jumlah nyamuk vektor rata-rata yang menggigit orang per jam), semakin antropofilik (lebih suka menggigit dan mengisap darah manusia), semakin panjang umurnya (> 2 minggu), dan semakin rentan terhadap infeksi dengan parasit malaria setempat, maka semakin besar potensinya terjadi KLB malaria, mungkin pada musim tertentu.( Gunawan, 2000)

Pada Negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemic malaria.Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika.

Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Slide positive rate (SPR): 9215 ,annual paracitic index (API): 0,08 o/oo. CFR di rumah sakit sebesar 10-50 %, Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999; AP sebanyak 0,35 o/oo, sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria sitemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale ditemukan di Papua dan NTT.

Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah.Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfa-doksin-pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara.Plasmodium vivax resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Bbarat dan Sumatra.

Resistensi obat menyebabkan kompleksnya oengobatan dan penanggulangan malaria.(widoyono, 2012)

3.5. Menjelaskan patogenesis malariaSingkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia – Sporozoit – Schizont – Merozoit - Sel hati akan pecah – Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan – merozoit - Schizont pecah – merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit. (Ilmu Penyakit Tropik)Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk asekseual parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jamI dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF α (IL-1) dari makrofag (IPD jilid III hal 2816)

3.6. Menjelaskan manifestasi malaria1. Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah2. Serangan demam yang khas:

a. Sering dimulai siang hari, 8 – 12 jamb. Lama demam tergantung tiap spesies malariac. Suhu turun > masuk stadium apireksia

3. Menggigil/frigoris (15 – 60 menit, rasa dingin )4. Puncak demam/acme ( 2 – 6 jam, panas sp 41 celcius )5. Berkeringat/sudoris (2 – 4 jam, suhu turun )6. Apireksia (sampai demam berikutnya)

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam

yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.

7. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)

8. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

1. Stadium dinginMulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat

dingin.Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah.Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.

2. Stadium demamWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi

cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40ºC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat

3. Stadium berkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali

sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya teljadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.

3.7. Menjelaskan diagnosis & diagnosis banding malaria Diagnosis

Diagnosa malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopik. Gejala klinis saja sering bervariasi dan tidak spesifik sehingga penegakkan diagnosa berdasar gejala klinis mempunyai spesifitas yang rendah. Adanya riwayat/ anamnesa penderia tentang asal apakah dari daerah endemic malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria sangat membantu daalam memperkirakan adanya infeksi malaria. WHO merekomendasikan diagnosa berdasarkan gejala klinis dengan 2 petunjuk

1) Bila risiko infeksi malaria rendah, kemungkinan transmisi malaria minimal, diagnosa berdasarkan adanya demam selama 3 hari dan tidak ditemukan penyebab infeksi lainnya.

2) Bila penderita risiko malaria tinggi, dan transmisi malaria sangat tinggi, diagnosa berdasar adanya demam satu hari disertai adanya anemia, pada anak sering dengan pucat di telapak tangan.

Diagnosa pasti dengan menemukan adanya parasite malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik sebagai standar baku dan bila tidak dimungkinkan dibantu dengan tes diagnosa cepat ( rapid diagnosis test = RDT)

Diagnosis bandingI. Diagnosis banding malaria tanpa komplikasi

a. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)d. Leptospirosis ringane. Infeksi virus akut lainnya

II. Diagnosis banding malaria dengan komplikasi

a) Radang otak (meningitis/ensefalitis)b) Stroke (gangguan serebrovaskuler)c) Tifoid ensefalopatid) Hepatitise) Leptospirosis beratf) Glomerulonefritis akut atau kronikg) Sepsish) Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

3.8. Menjelaskan tatalaksana malaria Pencegahan Pengobatan

1) Pengobatan ACT

WHO telah resmi menetapkan obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy) sebagai pengobatan malaria. Golongan artemisinin (ART) dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Artemisinin (ART) juga bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif untuk terhadap spesies, P. falciparum, P. vivax, dan lain-lain.

AC

T

Artesunat

Artemeter

Artemisinin

Dihidroartemisinin

Artheether

Asam artelinik

2) Non ACTa) Klorokuin Difosfat/Sulfat

Indikasi pemberiannya untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak, malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobati malaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati dengan klorokuin saja, sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin.

o Farmakodinamik

Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya tinggi terhadap P.vivax, P.ovale, dan strain P. falciparum yang sensitif klorokuin. Klorokuin efektif menekan serangan akut malaria vivax, tapi setelah obat dihentikan dapat terjadi relaps. Perlu diberikan bersama primakuin sampai pasien meninggalkan daerah endemik. Mekanisme yang penting adalah penghambatan aktivitas polimerase heme plasmodia oleh klorokuin. Polimerase heme plasmodia mendetoksifikasi heme feriprotoporphyrin IX menjadi hemozoin yang tidak toksik. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit. Resistensi banyak ditemukan pada P. falciparum.

o Farmakokinetik

Absorbsi sangat cepat dan lengkap. Kaolin dan antasid dapat menggangu absorbsi klorokuin sehingga jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma darah : 3-5 jam. Metabolismenya lambat sekali dan metabolitnya, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Asidi fiksasi akan mempercepat ekskresi klorokuin. T½ terminalnya antara 30-60 hari.

o Kontraindikasi dan Efek Samping

Dengan dosis yang tepat, klorokuin sangat aman. Klorokuin parenteralsebaiknya diberikan dengan cara infus lambat/ IM dan SK dengan dosis kecil. Klorokuin digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, gangguan saluran cerna, neurologik, dan darah yang berat. Klorokuin+butazon beresiko dermatitis, klorokuin+meflokuin beresiko kejang, klorokuin+antikovulsan beresiko menurunkan efektivitas antikovuslan, klorokuin+amiodaron/ halofantrin beresiko aritmia jantung.

b) Sulfadoksin-Pirimetamin (SP)

Kombinasi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin (1 tablet Fansidar) digunakan untuk mengobati malaria

falsiparum akut tanpa komplikasi. Penderita dewasa diberi 3 tablet Fansidar dosis tunggal, sedangkan dosis anak antara 0,5 tablet sampai 2 tablet sesuai dengan berat badan anak. Kombinasi obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan malaria karena adanya risiko alergi berat pada kulit juga tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu yang menyusui anak. Hati-hati pengunaan obat ini pada penderita gangguan berat pada fungsi ginjal dan hati.

c) Kina Sulfat

(1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai. Bunnag dkk, menemukan angja penyembuhan kina hanya sekitar 70-75% terhadap Plasmodium falciparum pada pemberian 7 hari. Efek samping yang telah dilaporkan adalah hipoglikemia, urtikaria, buta, pendengaran menurun, anemia hemolitik, nyeri perut, nausea, muntah, dan lain-lain.

d) Primakuin

Obat ini bekerja terhadap bentuk seksual dan bentuk eksoeritrositik sekunder plasmodium. Obat ini satu satunya obat antimalaria yang efektif terhadap bentuk hipnozoit Pl. vivax dan Pl ovale dengan dosis 2x7,5 mg(base) per hari selama 14 hari setelah mendapatkan pengobatan radikal dengan klorokuin. Primakuin merupakan 8-aminokuinolin yang paling efektif dan rendah efek sampingnya, berupa sakit perut atau anemia ringan. Pada penderita dengan difisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dapat menimbulkan anemia hemolitik akut. Penderita penyakit ginjal atau penyakit hemolitik merupakan kontranindikasi pemberian primakuin.

3) Kemoprofilaksis

INDIKASIKemoprofilaksis terutama untuk mencegah timbulnya komplikasi yang mematikan oleh P. falciparum. Kemoprofilaksis dianjurkan bila risiko terkena malaria lebih besar dibandingkan risiko efek samping obat. 

KONTRAINDIKASIWanita hamil. Obat yang aman untuk wanita hamil adalah klorokuin dan proguanil.

Umur. Untuk anak usia kurang dari satu tahun, obat yang aman adalah klorokuin dan proguanil. Doksisiklin tidak boleh diberikan untuk anak kurang dari 8 tahun.Penderita dengan defisiensi enim G6PD. Pada penderita ini penggunaan obat seperti kombinasi pirimetamin-sulfadoksin dan kombinasi pirimetamin-dapson dapat menimbulkan hemolisis intravaskulers. 

DOSIS OBATDosis obat yang dianjurkan tergantung dari prevalensi P. falciparum yang resisten obat dimasing-masing daerah yang akan dikunjungi. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis tanpa resistensi obat, dianjurkan obat klorokuin base 300 mg/Minggu yang diberikan pada hari yang sama tiap minggu. Untuk anak dosisnya 5 mg klorokuin base/kgbb/minggu.Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi rendah, obat yang dianjurkan adalah klorokuin base 300 mg/minggu, diberikan pada hari yang sama, dengan catatan harus disediakan 3 tablet Fansidar yang diberikan sebagai dosis tunggal untuk tujuan presumtive therapy.

3.9. Menjelaskan komplikasi malaria1) Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2) Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negative.

3) Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4) Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa.Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5) HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan

menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat.

6) Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal.Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

7) Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

8) AsidosisAsidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

9) Manifestasi gangguan Gastro-IntestinalGejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

10) Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

11) Gangguan PerdarahanGangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang.Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC).

3.10. Menjelaskan prognosis malariaPrognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematuan.Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.Rata-rata infeksi malaria vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena ralapsnya.

4. Memahami dan Menjelaskan farmako1) Klorokuin dan turunanya

(7- kloro-4-(4 dietilamino- 1- metil- butil-amino) Farmakodinamik

Selain sebagai antimalaria, juga berfungsi sebagai antiradang (pengobatan artritis reumatoid, lupus erithromatosus, lupus

Farmakomekanik Efek samping dan kontradiksi sediaan

2) Pirimetamin3) Primakuin4) Kina dan alkaloid sinkona5) Obat malaria lain