Nabila Nurul Shabrina1102013193Kelompok B5TUGAS MANDIRI1. Menjelaskan & Memahami Articulatio Coxae1.1. MakroskopisOS COXAEOs coxae, terdiri dari ilium,ischium,pubis. Coxae terletak di sebelah depandan samping dari Pelvis wanita. Os Coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun,yaitu os Ilium, os Ischium, dan os Pubis. Ke-3 nya berhubungan secara sinostosis pada FOSSA ACETABULI, dengan penyatuan berbentuk Y. Sinostosis terjadi pada usia 5-7 tahun & di Acetabulum terjadi pada usia 15-17 tahun Bersendi denganSacrum untukmembentuk ronggaPanggul (Cavum Pelvis)

1. OS ILIUM (TULANG USUS) Dibagi menjadi Corpus & Ala Ossis Ilii Corpus membentuk bagian Acetabulum Anterior : bagian tulang yg melebar concave untuk melindungi usus, disebut Fossa Iliaca(o: m Iliacus) Dorsal : agak convex melebar tempat origo otot bagian bokong (glutea) Superior : pinggiran agak melengkung (Crista Iliaca), terdapat : Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS), tempat origo Ligamentum Inguinale Spina Iliaca Anterior Inferior (SIAI), tempat origo m. Rectus Femoris Medial : terdapat Facies Auricularis, yang bersendi dengan Os Sacrum Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam os ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut linea innominata (linea terminalis).

2. OS ISCHIUM (TULANG DUDUK) Os IschiumTerdapat disebelah bawah os ilium.Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator.Os Ichium merupakan bagian terendah dari Os Coxae.Memiliki tonjolan dibawah tulang duduk yang sangat tebal disebut Tuber Ischii berfungsipenyangga tubuh sewaktu duduk. Dibagi atas Corpus dan Ramus Ossis Ischii Membentuk batas bawah Foramen Obturatorium bersama Ramus Ossis Pubis Tuber Ischiadicum (posterior-inferior) : tempat melekat otot dorsal paha) Terdapat tonjolan : Spina Ischiadica, memisahkan Incissura Ischiadica Mayor &Incissura Ischiadica Minor

3. OS PUBIS (TULANG KEMALUAN) Os Pubis terdapat disebelah bawah dan depan os ilium. Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum. Terdiri atas korpus (mengembang kebagian anterior). Os Pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus keasetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dan beratdengan ramus ischium). Ramus superior os pubis berhubungan dengan dengan os ilium,sedangkan ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferiorberhubungan dengan os ischium. Pinggir depan terdapat tuberculum pubicum (tempat insersi Ligamentum Inguinale), penyatuannya disebut Symphisis Pubis yang merupakan Sinchondrosis.

OS FEMURFemur, tulang tunggal dari paha, adalah tulang terbesar, terpanjang, dan terkuat di tubuh. Struktur tahan lamanya mencerminkan fakta bahwa tekananpada tulang paha selama melompat kuat bisa mencapai 280 kg/cm2 (sekitar 2ton per inci persegi). Femur dilapisi oleh otot-otot besar yang mencegah kitadari meraba jalannya di sepanjang paha. Panjangnya kira kira seperempat dari tinggi seseorang. (Marieb, Elaine N. 2006)

Ujung atas femur memilikicaput, collum,dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari Os Coxae membentuk art. Coxae . Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkansepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, dan lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat(kurang sedikit pada wanita) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnyasudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. (Snell, Richard S.1998)

Femur lebih mungkin patah di leher femoralis, karena diameternya yanglebih kecil dibandingkan sisa tulangnya, dan terdiri dari tulang yang memiliki kerapatan yang relatif rendah. Hal ini biasanya akan melibatkan dampak yang keras, atau kekuatan pendaratan yang berlebihan dari jatuh tinggi. Femurmungkin juga patah sepanjang poros, yang biasanya disebabkan oleh dampakyang luar biasa dari sebuah kecelakaan kendaraan motor atau kekuatan menyimpang di femur. (Walker, Brad. 2007).

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leherdan batang yang menghubung kedua trochanter adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di belakang dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornyaterdapat rabunglinea aspera.

Tepian linea asperamelebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateralmenyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaanposterior batang femur, di bawah trochanter mayor terdapat tuberositasglutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar padapermukaan posteriornya, disebutfasciaepoplitea.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang dibagian posterior, dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk art. genus. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. (Snell, Richard S. 1998) Tulang panjang silindris terbesar, tdd Corpus,Collum & 2 ujung Proximal dan Distal (Caput & Condylus) Corpus : memp 3 permukaan, anterior, lateralis &media. Linea Aspera memisahkan Facies lateralis &medial Caput Femoris mempunyai lekukan di tengah disebutFovea Capitis, tempat melekat Lig Capitis Femoris Distal : Condylus Lateralis & Medialis bergabung keanterior menjadi Facies Patellaris

1.2. Mikroskopis

Ada dua jenis tulang, yaitu tulang kompakta (padat) dan tulang spongiosa (cancellous bone). Tulang kompakta dibentuk oleh matriks tulang yang tersusun berlapis-lapis disebut lamel. Lamel tersusun mengelingi saluran Havers. Saluran Havers beserta lamel havers masing-masing disebut sistem Havers atau osteon. Diantara sistem Havers satu dan lainnya terdapat lamel yang iregular dan tidak disertai oleh saluran Havers, disebut lamel interstitial. Saluran Havers satu sama lain dihubungkan oleh saluran horizontal disebut saluran Vokman yang terisi pembuluh darah dan berhubungan dengan rongga sumsum tulang.

Osteosit terdapat didalam lakuna, tersusun mengikuti sistem lamel. Osteosit memiliki cabang sitoplasma yang panjang dan halus, didalam sediaan tampak sebagai kanalikuli. Kanalikuli berjalan tegak lurus terhadap lakuna dan saling berhubungan dengan kanalikuli osteosit disebelahnya.

Sel tulang dibagi menjadi empat jenis :1. Osteoblast2. Osteosit3. Osteoklast4. Osteoprogenitor

OsteoblasOsteoblas terbentuk dari sel osteoprogenitor yang telah berdiferensiasi. Dalam penelitian Reid (1996) ditemukan bahwa di dalam osteoblas terdapat reseptor dari estrogen dan juga kalsitriol. Osteoblas memiliki diameter antara 20- 30 m dan terlihat sangat jelas pada sekitar lapisan osteoid dimana tulang baru terbentuk. Membran plasma osteoblas memiliki sifat khas yakni kaya akan enzim alkali fostatase, yang konsentrasinya dalam serum digunakan sebagai indeks dari adanya pembentukan tulang. Sel osteoblas yang telah matang memiliki banyak aparatus golgi yang berkembang dengan baik yang berfungsi sebagai sel sekretori, sitoplasma yang basofilik, dan banyak sekali retikulum endopasma. Osteoblas merupakan sel yang berbentuk kubus atau kolumnar dalam keadaan aktif sedangkan dalam keadaan tidak aktif osteoblas akan berbentuk pipih (Einhorn 1996; Kierszenbaum 2002). Osteoblas berasal dari sel pluripoten mesenkim dan menyimpan osteoid, yakni matriks organik yang tidak termineralisasi pada tulang. Osteoblas berfungsi untuk menginisiasi dan mengontrol proses mineralisasi osteoid (Kierszenbaum 2002). Osteoblas menghasilkan faktor pertumbuhan bersama dengan protein tulang morfogenetik. Osteoblas berperan dalam sintesis protein, glikosilasi, dan sekresi menghasilkan kolagen tipe I (90% dari total protein), osteocalcin, protein yang bukan kolagen diantaranya osteonectin, osteopontin, sialoprotein tulang, faktor pertumbuhan tulang, sitokin, dan tentunya reseptor dari hormon-hormon (Kierszenbaum 2002). Osteocalcin merupakan protein sekretori spesifik yang timbul hanya pada akhir diferensiasi osteoblas di bawah pengaruh Cbfa1 (core-binding factor) (Kierszenbaum 2002). Osteocalcin banyak terdapat pada protein nonkolagen berfungsi meregulasi kristal apetit pertumbuhan dan mengikat hidroksiapatit. Osteonectin merupakan polipeptida rantai tunggal yang terdapat pada beberapa jaringan karena ada saat awal perkembangan tulang. Osteonectin terbentuk karena adesi osteoblas yang mengikat hidroksiapatit. Sialoprotein tulang merupakan polipeptida rantai tunggal pada tulang dan jaringan ikat termineralisasi berfungsi mengikat sel melalui ikatan integrin dan hidroksiapatit (Meyer dan Wiesmann 2006).

OsteositOsteosit merupakan sel tulang yang telah dewasa dan sel utama pada tulangyang berperan dalam mengatur metabolisme seperti pertukaran nutrisi dan kotoran dengan darah. Osteosit berasal dari osteoblas yang berdeferensiasi dan terdapat di dalam lacuna yang terletak diantara lamela-lamela matriks pada saat pembentukan lapisan permukaan tulang berlangsung. Jumlahnya 20.000 30.000 per mm3 dan sel-sel ini secara aktif terlibat untuk mempertahankan matriks tulang dan kematiannya diikuti oleh resorpsi matriks tersebut sehingga osteosit lebih penting saat perbaikan tulang daripada pembentukan tulang baru (Junqueira dan Carneiro 2005; Tortora dan Derrickson 2009). Setelah pembentukan tulang selesai, sebagian kecil (10-20%) dari osteoblast melekat ke dalam bentuk baru dari matriks ekstraseluler dan kemudian menjadi osteosit (Junqueira dan Carneiro 2005; Lian dan Stein 1996). Kanalikuli merupakan suatu kanal dimana terdapat pembuluh darah yang berfungsi sebagai penyalur nutrisi dan pertukaran gas yang akan digunakan oleh osteosit (Lian dan Stein 1996). Osteosit lebih kecil dari osteoblas dan osteosit telah kehilangan banyak organel pada sitoplasmanya. Osteosit muda lebih menyerupai osteoblas tetapi merupakan sel dewasa yang memiliki aparatus golgi dan retikulum endoplasma kasar yang sedikit lebih jelas tetapi memiliki jumlah lisosom yang lebih banyak. Osteosit (Gambar 1) dapat berhubungan satu sama lain melalui penjuluran sitoplasma yang melewati kanalikuli yang berperan dalam membantu koordinasi respon tulang terhadap stres atau deformasi (Stevenson dan Marsh 1992).

Osteoklas Osteoklas (Gambar 1) adalah sel raksasa hasil peleburan monosit (jenis sel darah putih) yang terkonsentrasi di endosteum dan melepaskan enzim lisosom untuk memecah protein dan mineral di matriks ekstraseluler. Osteoklas memiliki progenitor yang berbeda dari sel tulang lainnya karena tidak berasal dari sel mesenkim, melainkan dari jaringan mieloid yaitu monosit atau makrofag pada sumsum tulang (Smith 1993; Ott 2002). Osteoklas bersifat mirip dengan sel fagositik lainnya dan berperan aktif dalam proses resorbsi tulang. Osteoklas merupakan sel fusi dari beberapa monosit sehingga bersifat multinukleus (10-20 nuklei) dengan ukuran besar dan berada di tulang kortikal atau tulang trabekular (Marcus et al. 1996). Osteoklas berfungsi dalam mekanisme osteoklastogenesis, aktivasi resorpsi kalsium tulang, dan kartilago, dan merespon hormonal yang dapat menurunkan struktur dan fungsi tulang (Boyle et al. 2003). Osteoklas dalam proses resorpsi tulang mensekresi enzim kolagenase dan proteinase lainnya, asam laktat, serta asam sitrat yang dapat melarutkan matriks tulang. Enzim-enzim ini memecah atau melarutkan matriks organik tulang sedangkan asam akan melarutkan garam-garam tulang (Telford dan Bridgman 1995). Melalui proses resorpsi tulang, osteoklas ikut mempengaruhi sejumlah proses dalam tubuh yaitu dalam mempertahankan keseimbangan kalsium darah, pertumbuhan dan perkembangan tulang serta perbaikan tulang setelah mengalami fraktur (Derek etal. 2007). Aktifitas osteoklas dipengaruhi oleh hormon sitokinin. Osteoklas memiliki reseptor untuk kalsitokinin, yakni suatu hormon tiroid. Akan tetapi osteoblas memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan begitu teraktivasi oleh hormon ini, osteoblas akan memperoduksi suatu sitokin yang disebut faktor perangsang osteoklas. Osteoklas bersama hormon parathyroid berperan dalammpengaturan kadar kalsium darah sehingga dijadikan target pengobatan osteoporosis (Junqueira dan Carneiro 2005; Tortora dan Derrickson 2009).

2. Menjelaskan & Memahami Fraktur2.1. DefinisiFraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi factor lain seperti proses degenerative juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser. In other words, fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.

Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.

2.2. KlasifikasiPenampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu: Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).a) Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.b) Fraktur Terbuka (Open/Compound),bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu : Derajat I :luka < 1 cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda lunak remuk,fraktur sederhana, transversal, oblik atau kominutif ringan,kontaminasi minimal. Derajat II :laserasi > 1 cm,kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi,fraktur kominutif sedang,kontaminasi sedang. Derajat III :Terjadi keusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat ini terbagi atas: Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi; atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besanya ukuran luka Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulangyang terpapar atau kontamnasi massif Luka pada pembulu arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak. Berdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur.a) Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.b) Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.a) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.b) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.c) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.d) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.e) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang. Berdasarkan jumlah garis patah.a) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.b) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.c) FrakturMultiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.a) FrakturUndisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.b) Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yangjuga disebut lokasi fragmen, terbagi atas: Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searahsumbu dan overlapping). Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian : 1/3 proksimal 1/3 medial 1/3 distal Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

Kalau untuk yang Fraktur Collum Femoris: Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femur Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul sendi pinggul Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor Fraktur intertrokanter Fraktur subtrokanterFraktur collum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femur sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.

Radiologisa) Berdasarkan keadaan fraktur Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur imppaksib) Klasifikasi menurut Garden Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser Tingakt III : fraktur total isertai dengan sedikit pergesekan Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat

c) Klasifikasi menurut PauwelKlasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 300 Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 500 Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 700

2.3. EtiologiFraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang . 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur : Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.

Kalau untuk fraktur collum femoris:Fraktur collum femur banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporosis. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi), sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaanFraktur ini juga dapat terjadi pada penderita osteopenia, diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya osteomalasia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Beberapa keadaan ini meningkatkan kecenderungan pasien terjatuh.

Penyebab umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu :a) Osteoporosis. Penggunaan Vitamin D dan Kalsium diketahui mengurangi terjadinya fraktur patologis sebanyak 43%. b) Homosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan menyebabkan kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. Penggunaan vitamin B mengurangi terjadinya fraktur pada 80% pasien setelah 2 tahun. c) Penyakit metabolik lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan Osteogenesis Imperfekta.d.Tumor tulang primer yang jinak atau ganas.d) Kanker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat melemahkan tulang dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.e) Infeksi pada tulang.Elemen lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya fraktur adalah resiko terjatuh atau cedera. Pencegahan agar pasien tidak terjatuh dilakukan dengan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien yang beresiko, perawatan harian, penggunaan alat Bantu untuk berjalan, dsb. Pelindung tulang panggul (Hip Protector) berupa alas plastic di sepanjang trochanter dapat digunakan pada pasien yang beresiko.

2.4. Manifestasi klinisPada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat namun pada penderita usia tua biasanya hanya dengan trauma ringan sudah dapat menyebabkan fraktur collum femur. Penderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi. Nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering di temukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jarngan lunak. Deformitas jauh lebih mendukung.Tanda-tanda local Penampilan: pembengkakan, memar dan deformasi mungkn terlhat jelas. Rasa : terdapat nyeri setempat Gerakan: krepitus dan gerakan abnormal dapat di temukan

2.5. Diagnosis (Pemeriksaan fisik & penunjang) 1. AnamnesisKeluhan utama berupa:a. Trauma,waktu terjadinyatrauma,cara terjadinyatrauma,lokasi trauma.b. Nyeri, lokasi nyeri, sifat nyeri,intensitas nyeri, referred pain.c. Kekakuansendid. Pembangkakane. Deformitasf. Ketidakstabilansendig. Kelemahanototh. Gangguan sensibilitasi. Hilangnya fungsij. Jalan pincang2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi(look) Kulit, meliputi warna kulit, tanda peradangan dan tekstur kulit Jaringan lunak, pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen, jaringanlemak, fasia, kelenjar limfe. Tulangdan sendi Sinus dan jaringan parutb. Palpasi (feel) Suhu kulit, denyutan arteri Jaringanlunak,mengetahui adanyaspasmeotot,atrofi otot Nyeri tekan, Tulang,perhatikanbentuk,permukaan,ketebalan,penonjolandari tulang Pengukuran anggota gerak Penilaian deformitasc. Pergerakan(move) Evaluasigerakansendisecaraaktifdanpasif,apakahgerakanmenimbulkan sakit dan disertai krepitasi Stabilitas sendi ROM, abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi, supinasi,fleksilateral,dorsofleksi,plantarfleksi,inversi,eversi.3. Penunjang Dilakukanpemeriksaanrontgen,apabilafrakturpadatulangpanjang dilakukan posisi AP dan lateral. Fraktur tulang navicular posisi AP, lateral,dan oblique.

Kalau untuk spesifik Fraktur Collum Femoris: Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan Pemeriksaan fisik : Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari : Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena cedera (untuk membandingkan dengan yang normal) Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Foto RontgenPada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.

Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur.Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur.Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

Bone ScanningBone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi.Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk. melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%.Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI (Magnetic Resonance Imaging)MRI telah menunjukkan keakurasian pada kejadian fracture yang segera dan wajar dilakukan dalam waktu 24 jam setelah kejadian; walaupun harganya mahal.MRI memiliki sifat sensitif dan spesifik pada pendeteksian fracturecollum femur, karena dapat menunjukkan garis fracture dengan jelas dan adanya edema pada sumsum tulang. Kontras Superior dari MRI dengan pulse yang teratur biasanya digunakan, resolusi spasial intrinsik, dan kemampuan dalam membuat berbagai potongan (coronal, axial, dan yang terjarang, sagittal) membuat MRI sebagai alat penunjang yang sangat baik, khususnya pada stress fracture, yang pada foto polos dapat memberikan gambaran yang normal.Dengan MRI, stress fracture nampak sebagai fracture yang berupa garis pada korteks yang dikelilingi oleh daerah yang edema di kavitas medularis. Shin et al juga menunjukkan bahwa MRI mempunyai sensitivitas, spesifisitas dan ketepatan sebesar 100% dalam mengidentifikasi fracturecollum femur.MRI merupakan alat yang paling sensitif untuk mendeteksi perubahan sumsum tulang yang berhubungan dengan nekrosis avaskular, walaupun pada pemeriksaan radiologi foto polos dalam keadaan normal.Oleh karena itu, MRI merupakan alat yang terpilih dan sangat berguna. Bila terdapat nekrosis avaskular setelah operasi fiksasi dari fracture femur, pasien dapat menggunakan penggantian dari protesis yang ada. Lebih pentingnya, MRI dapat digunakan untuk mendeteksi stadium awal nekrosis iskemik pada caput femur, dimana intervensi dapat dimulai sebelum kerusakan lebih jauh terjadi.Kerusakan ini dapat meliputi kolapsnya caput femur, osteoarthritis sekunder, atau fragmentasi.MRI pada saat ini juga sering digunakan untuk mendeteksi adanya fracturecollum femur. Sumsum tulang normal pada pelvis dan panggul dapat mempunyai gambaran patchy intermediate-signal-intensity sehubungan dengan sumsum tulang merah yang persisten.Dan juga, area subchondral dari caput femur dapat kadang-kadang mempunyai lapisan sumsum tulang merah yang tipis.Variasi normal ini tidak boleh dibingungkan karena fracture.

2.6. Diagnosis BandingDiagnosis bandingFraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a. Osteitis Pubis : Peradangan dari simfisis pubis-sendi dari dua tulang panggul besar di bagian depan panggul.b. Slipped Capital Femoral Epiphysis : Patah tulang yang melewati fisis(plat tempat tumbuh pada tulang), yang menyebabkan selipan terjadi di atas epifisis.c. Snapping Hip Syndrome : Kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gerakan terdegar atau muncul kebisingan dan rasa sakit atau tidak nyaman. Dinamakan demikian karena suara retak yang berbeda yang beraal dari seluruh daerah pinggul ketika sendi melewati dari yang tertekuk untuk menjadi diperpanjang. Secara medis dikenal sebagai iliopsoas tendinitis, mereka sering terkena adalah atlet, seperti angkat besi, pesenam, pelari, penari balet, yang secara rutin menerapkan kekuatan yang berlebihan atau melakukan gerakan sulit yang melibakan sendi panggul.

2.7. PenatalaksanaanAda empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur:1. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan Parah tidaknya luka Diskripsi kejadian oleh pasien Menentukan kemungkinan tulang yang patah Krepitus2. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu: Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau gips Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.3. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali4. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)5. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).

TINDAKAN PEMBEDAHAN1. ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION) Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cidera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur Fraktur diperiksa dan diteliti Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka Fraktur di reposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali Saesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan pakuKeuntungan: Reduksi akurat Stabilitas reduksi tinggi Pemeriksaan struktu neurovaskuler Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat Rawat inap lebih singkat Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normalKerugian: Kemungkinan terjadi infeksi Osteomielitis2. EKSTERNAL FIKSASI Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama Post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips. Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya. Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain: Obsevasi letak pen dan area Observasi kemerahan, basah dan rembes Observasi status neurovaskuler distal fraktur

Kalau pada fraktur collum femoris:Pengobatan tergantung dari jenis dan pergeseran fraktur:1. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatasa. Traksi kulitb. Spika panggulTraksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pergeserannya sangat minimal.2. Tindakan operatifPengobatan operatif hamper selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa muda maupun pada orang tua karena: Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasiJenis-jenis operasi :a. Pemasangan pinb. Pemasangan plate dan screwc. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa : Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone) Hemiartroplasti Artroplasti total

2.8. Prognosis Penderita fraktur collum femoristanpa komplikasi bila mendapat tindakan fisioterapi sejak dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuun fungsional akan kembali normal (baik). Tetapi bisa menimbulkan keadaan yang buruk dari penyembuhan apabila terjadi komplikasi yang menyertai dan umumnya usia lanjut.

2.9. KomplikasiLokal : Kulit dan otot: berbagai vulnus (abrasi, laserasi, sayatan, dll), kontusio, avulsi. Vaskular : terputus, kontusio(memar), perdarahan Organ dalam : jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur costa), buli-buli (pada fraktur pelvis) Neurologis : otak, medula spinalis, kerusakan saraf perifer.Umum : Trauma multipel, syok

Komplikasi diniLokal : Nekrosis kulit-otot, sindrom kompartemen, trombosis, infeksi sendi, osteomyelitisUmum : ARDS Emboli Paru : penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. Tetanus

Komplikasi lamaLokal : Tulang: malunion : keadaan dimana fraktur sembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. nonunion : lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union, terutama pada fraktur yang bergeser delayed union Osteomielitis Gangguan pertumbuhan Patah tulang rekuren Sendi : ankilosis, penyakit degeneratif sendi pascatrauma Miositis osifikan Distrofi reflex Kerusakan sarafUmum : Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur dan hiperkalsemia) Neurosis pascatrauma

Kalau untuk fraktur Collum femoris: Komplikasi yang bersifat umum : thrombosis vena, emboli paru ,pneumonia, dekubitus Nekrosis avaskuler kaput femurNekrosis avaskuler terjadi pada 30% penderita dngan fraktur yang disertai pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler lebih besar. Pengobatan sederhana termasuk penggunaan nonsteroidal obat anti inflamasi (NSAIDs) atau analgesic lain untuk rasa sakit dan menghindari membawa beban berat pada tulang dan sendi yang terkena. Prosedur operasi yang paling sederhana disebut dekompresi inti, yang melibatkan pengambilan steker tulang dari bidang terkena. Prosedur ini sangat efektif untuk penyakit awal yang belum berkembang kearah tulang mengecil; tindakan ini bahkan mencegah kemengecilan.Prosedur lain adalah okulasi tulang. Untuk avaskuler nekrosis di pinggul, okulasi tulang terdiri atas pengambilan jaringan tulang dengan pembuluh darah secara utuh dari tempat lain ditubuh dan menyambungkan jaringan tulang dan pembuluh darah dekat pinggul. Cangkokan berfungsi sebagai prasarana bagi tubuh membentuk tulang baru; tetapi agar pembedahan berhasil, tubuh juga terpaksa membentuk suplai darah baru. Nonunion OsteoarthritisOsteoarthritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler Ekstremitas memendek Malunion Sindroma kompartemen Sindroma kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan yang terbatas, yaitu di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Peningkatan tekanan intra kompartemen akan mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan, sehingga terjadi gangguan sirkulasi dan fungsi jaringan di dalam ruangan tersebut. Ruangan tersebut berisi otot, saraf dan pembuluh darah yang dibungkus oleh tulang dan fascia serta otot-otot individual yang dibungkus oleh epimisium. Ditandai dengan nyeri yang hebat, parestesi, paresis, pucat, disertai denyut nadi yang hilang. Secara anatomi sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak. Paling sering disebabkan oleh trauma, terutama mengenai daerah tungkai bawah dan tungkai atasPenyebab umum terjadinya sindroma kompartemen akut adalah fraktur, trauma jaringan lunak, kerusakan pada arteri dan luka bakar. Sedangkan sindroma kompartemen kronik biasa terjadi akibat melakukan aktivitas yang berulang-ulang, misalnya pelari jarak jauh, pemain basket, pemain sepak bola dan militer. Malrotasi berupa rotasi eksterna Koksavara