sinyo pbl 1.docx

7/24/2019 sinyo pbl 1.docx

1/28

Muhammad Taufiq Harahap 93191

PERDARAHAN PERSALINAN

1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Pasca Persalinan

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah !! cc atau le"ih

yang ter#adi setelah ana$ lahir pe%r&aginam atau '(!!! mL pada ceti) caesaria(

2. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan

Menurut %a$tu ter#adinya di"agi atas *

a( Perdarahan p)stpartum primer +early p)stpartum hem)rrhage, yang ter#adi dalam -.

#am setelah melahir$an(

"( Perdarahan p)stpartum se$under +late p)stpartum hem)rrhage, yang ter#adi antara -.

#am dan / minggu setelah melahir$an(

3. Mengetahui Penyebab dan Faktor esiko !erjadinya Perdarahan Pasca Persalinan

0anya$ fa$t)r p)tensial yang dapat menye"a"$an hem)rrhage p)stpartum1 fa$t)r2fa$t)r

yang menye"a"$an hem)rrhage p)stpartum adalah at)nia uteri1 perlu$aan #alan lahir1

retensi) plasenta1 sisa plasenta1 $elainan pem"e$uan darah(

Eti)l)gi

1. Tone Dimished : Atonia uteriAt)nia uteri adalah suatu $eadaan dimana uterus gagal untu$ "er$)ntra$si dan mengecil

sesudah #anin $eluar dari rahim(Perdarahan p)stpartum secara fisi)l)gis di c)ntr)l )leh

$)ntra$si serat2serat my)metrium terutama yang "erada dise$itar pem"uluh darah yang

mensuplai darah pada tempat perleng$etan plasenta(At)nia uteri ter#adi $eti$a

my)metrium tida$ dapat "er$)ntra$si(At)nia uteri merupa$an penye"a" utama

perdarahan p)stpartum(

0e"erapa hal yang dapat mencetus$an ter#adinya at)nia meliputi *

', Manipulasi uterus yang "erle"ihan-, 3eneral anestesi +pada persalinan dengan )perasi ,

4, 5terus yang teregang "erle"ihan *

) 6ehamilan $em"ar) 7etal macr)s)mia + "erat #anin antara .!! 8 !!! gram ,

) p)lyhydramni)n

., 6ehamilan le%at %a$tu, 3rande multipara + fi"r)sis )t)t2)t)t uterus ,

/, Anestesi yang dalam

9, Infe$si uterus + ch)ri)amni)nitis1 end)my)metritis1 septicemia ,

2. Tissue

a( Retensi) plasenta"( Sisa plasenta

c( Plasenta acreta dan &ariasinya(


2/28


Apa"ila plasenta "elum lahir setengah #am setelah #anin lahir1 hal itu dinama$an retensi)

plasenta( Hal ini "isa dise"a"$an $arena * plasenta "elum lepas dari dinding uterus atau

plasenta sudah lepas a$an tetapi "elum dilahir$an(:i$a plasenta "elum lepas sama se$ali1

tida$ ter#adi perarahan1 tapi apa"ila terlepas se"agian ma$a a$an ter#adi perdarahan yang

merupa$an indi$asi untu$ mengeluar$annya(Plasenta "elum lepas dari dinding uterus

$arena *

2 $)ntra$si uterus $urang $uat untu$ melepas$an plasenta + plasenta adhesi&a ,2 Plasenta mele$at erat pada dinding uterus )leh se"a" &ilis $)malis

menem"us desid&a sampai mi)metrium 8 sampai di"a%ah perit)neum+ plasenta a$reta 8 per$reta ,

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus a$an tetapi "elum $eluar dise"a"$an )leh

tida$ adanya usaha untu$ melahir$an atau $arena salah penanganan $ala III( Sehingga

ter#adi ling$aran $)nstri$si pada "agian "a%ah uterus yang menghalangi $eluarnya

plasenta + in$arserasi) plasenta ,(Sisa plasenta yang tertinggal merupa$an penye"a" -!2

- ; dari $asus perdarahan p)stpartum(Penemuan 5ltras)n)grafi adanya masa uterus

yang ech)genic mendu$ung diagn)sa retensi) sisa plasenta( Hal ini "isa diguna$an #i$a

perdarahan "e"erapa #am setelah persalinan ataupun pada late p)stpartum hem)rraghe(Apa"ila didapat$an ca&um uteri $)s)ng tida$ perlu dila$u$an dilatasi dan curettage(

3. Trauma

Se$itar -!; $asus hem)rraghe p)stpartum dise"a"$an )leh trauma #alan lahir

a( Ruptur uterus"( In&ersi uterus

c( Perlu$aan #alan lahir

d(


3/28


lepas dari dinding uterus(Pada penderita dengan sy)$ perdarahan dan fundus uteri tida$

ditemu$an pada tempat yang la>im pada $ala III atau setelah persalinan selesai(

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah', Hip)fi"rin)genemia

-, Tr)m")cit)peni

4, Idi)pathic thr)m")cyt)penic purpura., HELLP syndr)me + hem)lysis1 ele&ated li&er en>ymes1 and l)% platelet c)unt ,

, Disseminated Intra&as$uler ?)agulati)n

/, Diluti)nal c)agul)pathy "isa ter#adi pada transfusi darah le"ih dari @ unit $arena

darah d)n)r "iasanya tida$ fresh sehingga $)mp)nen fi"rin dan tr)m")sit sudah

rusa$(

7a$t)r Risi$)

Penggunaan )"at2)"atan +anestesi umum1 magnesium sulfat,

Partus presipitatus

S)luti) plasenta

Persalinan traumatis

5terus yang terlalu teregang +gemelli1 hidramni)n,

Adanya cacat parut1 tum)r1 an)mali uterus

Partus lama

3randemultipara

Plasenta pre&ia

Persalinan dengan pacuan

Ri%ayat perdarahan pasca persalinan

". Memahami #ara Penegakan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan

Hem)rraghe p)stpartum diguna$an untu$ persalinan dengan umur $ehamilan le"ih dari

-! minggu1 $arena apa"ila umur $ehamilan $urang dari -! minggu dise"ut se"agai a")rsisp)ntan(0e"erapa ge#ala yang "isa menun#u$$an hem)rraghe p)stpartum *

'( Perdarahan yang tida$ dapat di$)ntr)l

-( Penurunan te$anan darah4( Pening$atan deta$ #antung

.( Penurunan hitung sel darah merah + hemat)crit ,

( Pem"eng$a$an dan nyeri pada #aringan daerah &agina dan se$itar perineum


4/28


$ejala dan !anda Penyulit Diagnosis Kerja

5terus tida$ "er$)ntra$si dan

lem"e$(

Perdarahan segera setelah ana$

lahir

Sy)$

0e$uan darah padaser&i$s atau p)sisi

telentang a$an

mengham"at aliran

darah $eluar

At)nia uteri

Darah segar mengalir segera

setelah "ayi lahir

5terus "er$)ntra$si dan $eras

Plasenta leng$ap

Pucat

Lemah

Menggigil

R)"e$an #alan lahir

Plasenta "elum lahir setelah 4!

menit

Perdarahan segera

5terus "er$)ntra$si dan $eras

Tali pusat putus a$i"at

tra$si "erle"ihan

In&ersi) uteri a$i"at

tari$an

Perdarahan lan#utan

Retensi) plasenta

Plasenta atau se"agian selaput

tida$ leng$ap

Perdarahan segera

5terus "er$)ntra$si

tetapi tinggi fundus

tida$ "er$urang

Retensi sisa plasenta

5terus tida$ tera"a

Lumen &agina terisi massa

Tampa$ tali pusat +"ila

plasenta "elum lahir,

Neur)geni$ sy)$

Pucat dan lim"ung

In&ersi) uteri


5/28


Su"2in&)lusi uterus

Nyeri te$an perut "a%ah dan

pada uterus

Perdarahan se$under

Anemia

Demam

End)metritis atau sisa

fragmen plasenta

+terinfe$si atau tida$,

Perdarahan hanyalah ge#ala1 penye"a"nya haruslah di$etahui dan ditatala$sana sesuai

penye"a"nya( Perdarahan p)stpartum dapat "erupa perdarahan yang he"at sehingga

dalam %a$tu sing$at i"u dapat #atuh $edalam $eadaan sy)$(

%olume

Kehilangan

Darah

!ekanan Darah

&sistolik'

$ejala dan

!andaDerajat (yok

!!2'(!!! mL

+'!2';,

N)rmal

Palpitasi1

ta$i$ardia1

pusing

Ter$)mpensasi

'!!!2'!! mL

+'2-;,

Penurunan ringan

+@!2'!! mm Hg,

Lemah1

ta$i$ardia1

"er$eringat

Ringan

'!!2-!!! mL

+-24;,

Penurunan sedang

+9!2@! mm Hg,

3elisah1 pucat1

)liguriaSedang

-!!!24!!! mL

+42!;,

Penurunan ta#am

+!29! mm Hg,

Pingsan1

hip)$sia1 anuria0erat

Pada perdarahan se"elum plasenta lahir "iasanya dise"a"$an retensi) plasenta atau

laserasi #alan lahir1 "ila $arena retensi) plasenta ma$a perdarahan a$an "erhenti setelah

plasenta lahir( Pada perdarahan yang ter#adi setelah plasenta lahir perlu di"eda$an

se"a"nya antara at)nia uteri1 sisa plasenta1 atau trauma #alan lahir( Pada pemeri$saan

)"streti$ $)ntra$si uterus a$an lem"e$ dan mem"esar #i$a ada at)nia uteri( 0ila $)ntra$si


6/28


uterus "ai$ dila$u$an e$spl)rasi untu$ mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi

#alan lahir(0eri$ut lang$ah2lang$ah sistemati$ untu$ mendiagn)sa perdarahan p)stpartum

'( Palpasi uterus * "agaimana $)ntra$si uterus dan tinggi fundus uteri

-( Memeri$sa plasenta dan $etu"an * apa$ah leng$ap atau tida$4( La$u$an e$pl)rasi $a&um uteri untu$ mencari *

a( Sisa plasenta dan $etu"an

"( R)"e$an rahimc( Plasenta succenturiata

.( Inspe$ul) * untu$ melihat r)"e$an pada cer&i=1 &agina1 dan &arises yang

pecah(

( Pemeri$saan la")rat)rium * "leeding time1 H"1 ?l)t B"ser&ati)n test(


7/28


). Memahami #ara Penanganan *mum dan Khusus Perdarahan Pasca Persalinan

+kibat +tonia *teri

Terapi pada pasien dengan hem)rraghe p)stpartum mempunyai - "agian p)$)$ *

a( Tatala$sana terhadap perdarahanPasien dengan hem)rraghe p)stpartum memerlu$an penggantian cairan dan pemeliharaan

&)lume sir$ulasi darah $e )rgan 8 )rgan penting( Pantau terus perdarahan1 $esadaran dan

tanda2tanda &ital pasien( Pem"erian cairan * "eri$an n)rmal saline atau ringer lactate

Transfusi darah *Transfusi darah perlu di"eri$an "ila perdarahan masih terus"erlan#ut dan diper$ira$an a$an mele"ihi -(!!! mL atau $eadaan $linis pasien

menun#u$$an tanda2tanda sy)$ %alaupun telah dila$u$an resusitasi cepat(PR?

diguna$an dengan $)mp)nen darah lain dan di"eri$an #i$a terdapat indi$asi( Para

$linisi harus memperhati$an darah transfusi1 "er$aitan dengan %a$tu1 tipe dan

#umlah pr)du$ darah yang tersedia dalam $eadaan ga%at(

Tu#uan transfusi adalah memasu$$an - 8 . unit PR? untu$ mengganti$an

pem"a%a )$sigen yang hilang dan untu$ mengem"ali$an &)lume sir$ulasi(PR?

"ersifat sangat $ental yang dapat menurun$an #umlah tetesan infus(Msalah ini

dapat diatasi dengan menam"ah$an '!! mL NS pada masing2masing unit(

E&aluasi pem"erian cairan dengan memantau pr)du$si urine +di$ata$an perfusi

cairan $e gin#al ade$uat "ila pr)du$si urin dalam '#am 4! cc atau le"ih,

"( Tatala$sana penye"a" hem)rraghe p)stpartumTentu$an penye"a" hem)rraghe p)stpartum *

1) Atonia uteri

2 6enali dan tega$$an diagn)sis $er#a at)nia uteri


8/28


2 Masase uterus1 "eri$an )$sit)sin dan erg)metrin intra&ena1 "ila ada per"ai$an dan

perdarahan "erhenti1 )$sit)sin dilan#ut$an perinfus(

2 0ila tida$ ada per"ai$an dila$u$an $)mpresi "imanual1 dan $emudian dipasang

tamp)n uter)&aginal padat( 6alau cara ini "erhasil1 dipertahan$an selama -. #am(

2 6)mpresi "imanual e$sternal

Mene$an uterus melalui dinding a"d)men dengan #alan saling mende$at$an $edua

"elah telapa$ tangan yang meling$upi uterus(Pantau aliran darah yang $eluar(0ila

perdarahan "er$urang1 $)mpresi diterus$an1 pertahan$an hingga uterus dapat $em"ali

"er$)ntra$si( 0ila "elum "erhasil dila$u$an $)mpresi "imanual internal

2 6)mpresi "imanual internal

5terus dite$an di antara telapa$ tangan pada dinding a"d)men dan tin#u tangan dalam

&agina untu$ men#epit pem"uluh darah di dalam mi)metrium +se"agai pengganti

me$anisme $)ntra$si,(Perhati$an perdarahan yang ter#adi(Pertahan$an $)ndisi ini

"ila perdarahan "er$urang atau "erhenti1 tunggu hingga uterus "er$)ntra$si $em"ali(

Apa"ila perdarahan tetap ter#adi 1 c)"a $)mpresi a)rta a"d)minalis

2 6)mpresi a)rta a"d)minalis

Ra"a arteri fem)ralis dengan u#ung #ari tangan $iri1 pertahan$an p)sisi

terse"ut1genggam tangan $anan $emudian te$an$an pada daerah um"ili$us1 tega$

lurus dengan sum"u "adan1 hingga mencapai $)lumna &erte"ralis( Pene$anan yangtepat a$an menghenti$an atau sangat mengurangi denyut arteri fem)ralis( Lihat hasil

$)mpresi dengan memperhati$an perdarahan yang ter#adi(

2 Dalam $eadaan uterus tida$ resp)n terhadap )$sit)sin C erg)metrin1 "isa dic)"a

pr)staglandin 7-a +-! mg, secara intramus$uler atau langsung pada mi)metrium

+transa"d)minal,( 0ila perlu pem"eriannya dapat diulang dalam menit dan tiap -

atau 4 #am sesudahnya(

2 Lapar)t)mi dila$u$an "ila uterus tetap lem"e$ dan perdarahan yang ter#adi tetap

-!! mLC#am( Tu#uan lapar)t)mi adalah meligasi arteri uterina atau hip)gastri$+$husus untu$ penderita yang "elum punya ana$ atau muda se$ali,

2 0ila ta$ "erhasil1 histere$t)mi adalah lang$ah tera$hir(


9/28


2) Sisa plasenta

Apa"ila $)ntra$si uterus #ele$ atau $em"ali lem"e$ setelah $)mpresi "imanual ataupun

massase dihenti$an1 "ersamaan pem"erian uter)t)nica la$u$an e$spl)rasi( 0e"erapa ahli

mengan#ur$an e$spl)rasi secepatnya1 a$an tetapi hal ini sulit dila$u$an tanpa general

anestesi $ecuali pasien #atuh dalam sy)$( :angan henti$an pem"erian uter)t)nica selama

dila$u$an e$spl)rasi(Setelah e$spl)rasi la$u$an massase dan $)mpresi "imanual ulangtanpa menghenti$an pem"erian uter)t)nica(Pem"erian anti"i)tic spectrum luas setelah

tinda$an e$sl)rasidan manual rem)&al(Apa"ila perdarahan masih "erlan#ut dan $)ntra$si uterus tida$ "ai$

"isa dipertim"ang$an untu$ dila$u$an laparat)mi( Pemasangan tamp)nade uterr)&aginal

#uga cu$up "erguna untu$ menghenti$an perdarahan selama persiapan )perasi

3) Trauma jalan lahir


10/28


Perlu$aan #alan lahir se"agai penye"a" pedarahan apa"ila uterus sudah "er$)ntra$si

dengan "ai$ tapi perdarahan terus "erlan#ut(La$u$an e$spl)rasi #alan lahir untu$ mencari

perlu$aan #alan lahir dengan penerangan yang cu$up(La$u$an reparasi pen#ahitan setelah

di$etahui sum"er perdarahan1 pasti$an pen#ahitan dimulai diatas punca$ lu$a dan

"era$hir di"a%ah dasar lu$a(La$u$an e&aluasi perdarahan setelah pen#ahitan selesai(

Hemat)m #alan lahir "agian "a%ah "iasanya ter#adi apa"ila ter#adi laserasi pem"uluh

darah di"a%ah mu$)sa1 penetala$sanaannya "isa dila$u$an incise dan drainase( Apa"ila

hemat)m sangat "esar curigai sum"er hemat)m $arena pecahnya arteri1 cari dan la$u$an

ligasi untu$ menghenti$an perdarahan(

4) Ganuan pembekuan darah:i$a manual e$spl)rasi telah menying$ir$an adanya rupture uteri1 sisa plasenta dan

perlu$aan #alan lahir disertai $)ntra$si uterus yang "ai$ ma$ $ecurigaan penye"a"

perdarahan adalah gangguan pem"e$uan darah( Lan#ut$an dengan pem"erian pr)duct

darah pengganti +tr)m")sit1fi"rin)gen,(

Terapi pem"edahan) Laparat)mi

Pemilihan #enis irisan &ertical ataupun h)ri>)ntal +Pfannenstiel, adalah tergantung

)perat)r( 0egitu masu$ "ersih$an darah "e"as untu$ memudah$an menge$spl)rasiuterus

dan #aringan se$itarnya untu$ mencari tempat rupture uteri ataupun hemat)m( Reparasi

tergantung te"al tipisnya rupture( Apa"ila setelah pem"edahan ditemu$an uterus intact

dan tida$ ada perlu$aan ataupun rupture la$u$an $)mpresi "imanual disertai pem"erian

uter)t)nica() Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Pr)sedur sederhana dan efe$tif menghenti$an perdarahan yang "erasal dari uterus $arenauteri ini mensuplai !; darah yang mengalir $e uterus(Tida$ ada gangguan aliran

menstruasi dan $esu"uran(

Ligasi arteri )&arii

Ligasi arteri iliaca interna

Efe$tif mengurangi perdarahan yang "ersum"er dari semua tra$tus genetalia dengan

mengurangi te$anan darah dan circulasi darah se$itar pel&is(

) Histere$t)mi

Merupa$an tinda$an curati&e dalam menghenti$an perdarahan yang "erasal dari uterus(

T)tal histere$t)mi dianggap le"ih "ai$ dalam $asus ini %alaupun su"t)tal histere$t)mi

le"ih mudah dila$u$an1 hal ini dise"a"$an su"t)tal histere$t)mi tida$ "egitu efe$tif

menghenti$an perdarahan apa"ila "erasal dari segmen "a%ah rahim1 ser&i=1f)rni= &agina(Referensi pem"erian uter)t)nica *

,enis dan #ara -ksitosin rgometrin Miso/rostol


11/28


D)sis dan cara

pem"erian a%al

I


12/28


lae"ih"anya$ efe$ samping1 seperti sa$it $epala1 mual1 muntah1 dan TD

tinggi(B$sit)sin '! iu secara IM dapat di"eri$an dalam - menit setelah "ayilahir dan

dapat diulangi setelah ' menit #i$a plasenta "elum lahir( 0eri$an)$sit)cin '! iu

secara IM pada 'C4 "a%ah paha $anan "agian luar(

-, Penegangan tali pusat ter$endali +c)ntr)lled c)rd tracti)n,Tempat$an $lem pada

u#ung tali pusat F cm dari &ul&a1 memegang talipusat dari #ara$ de$at untu$

mencegah a&ulsi pada tali pusat( Saat ter#adi$)ntra$si yang $uat plasenta dilahir$an

dengan penegangan tali pusat ter$endali$emudian tangan pada dinding a"d)men

mene$an $)rpus uteri $e"a%ah dan atas+d)rs) $ranial, $)rpus (Lahir$an plasenta

dengan peregangan yang lem"ut dan $eluar$anplasenta dengan gera$an $e"a%ah dan

$eatas mengi$uti #alan lahir( 6eti$aplasenta muncul dan $eluar dari dalam &ul&a1

$edua tangan dapat memegangplasenta searah #arum #am untu$ mengeluar$an selaput

$etu"an(

4, masase uterus setelah plasenta lahirSegera setelah plasenta dan selaput dilahir$an1

dengan perlahan tapi$)$)h mela$u$an massage uterus dengan cara mengg)s)$ uterus

pada a"d)mendengan gera$an meling$ar +sir$uler, untu$ men#aga agar uterus tetap

$eras dan"er$)ntra$si dengan "ai$ serta untu$ mend)r)ng setiap gumpalan darah

agar$eluar( Sementara tangan $iri mela$u$an masage uterus1 peri$salah

plasentadengan tangan $anan untu$ memasti$an "ah%a $)tiled)n dan mem"ran

sudahleng$ap +seluruh l)"us di"agian maternal harus ada dan "ersatuCutuh1 tida$

")leh ada $etida$teraturan pada "agian pinggir2pinggirnya1 #i$a hal terse"ut

ada1"erarti menanda$an ada se"agian fragmen plasenta yang tertinggal,(

Mana#emen a$tif $ala III ter"u$ti mengurangi $e#adian perdarahan pasca persalinan

9( Memahami Definisi Hip)termia

Se)rang "ayi le"ih rentan untu$ hip)termia $arena permu$aan "esar luas per unit "erat"adan(Se)rang "ayi "erat lahir rendah telah menurun $arena lema$ su"$utan $urang dan

"er$urangnya #umlah is)lasi termal lema$ c)$lat(Lema$ c)$lat adalah tempat pr)du$si

panas(Hal ini terpusat di se$itar $elen#ar adrenal1 gin#al1 teng$u$1 daerah scapular antar

dan $etia$ daerah(Meta")lisme lema$ c)$lat hasil pr)du$si panas( Darah mengalir melalui

lema$ c)$lat men#adi hangat dan melalui transfer sir$ulasi panas $e "agian lain dari tu"uh(

0ayi hip)termi adalah "ayi dengan suhu "adan di"a%ah n)rmal( Adapun suhun)rmal "ayi

adalah 4/12491 G?( Suhu n)rmal pada ne)natus 4/12491G? +suhu a=illa,(3e#ala a%al

hip)termi apa"ila suhu 4/G? atau $edua $a$i tangan tera"adingin( 0ila seluruh tu"uh

"ayi terasa dingin ma$a "ayi sudah mengalami hip)termisedang +suhu 4-24/G?,(Dise"ut

hip)termi "erat "ila suhu 4-G?1 diperlu$anterm)meter u$uran rendah +l)% readingtherm)meter, yang dapat mengu$ur sampai-G?(


13/28


. Memahami Faktor esiko i/otermia

Resi$) ter#adinya hip)termia * Pera%atan yang $urang tepat setelah "ayi lahir

0ayi dipisah$an dari i"unya segera setelah lahir

0erat lahir "ayi yang $urang dan $ehamilan prematur

Tempat melahir$an yang dingin +putus rantai hangat,

0ayi asfi$sia1hi p)$sia1resusitasi yang lama1 sepsis1 sindr)m dengan

pernafasan1hip)gli$emia perdarahan intra $ranial Preterm

I53R

Ne)natus dengan $elainan $)ngenital yang spesifi$

Ne)natus dengan masalah yang mempengaruhi SSP

Ne)natus dengan ri%ayat resusitasi lama

7a$t)r pencetus ter#adinya hip)termia * 7a$t)r ling$ungan

Sy)$

Infe$si

3angguan end)$rin meta")li$

6urang gi>i1 energi pr)tein+66P,

B"at2)"atan

?uaca

Eti)l)gi Penye"a" ter#adinya hip)termi pada "ayi yaitu *'(:aringan lema$ su"$utan tipis(

-(Per"andingan luas permu$aan tu"uh dengan "erat "adan "esar(

4(?adangan gli$)gen dan "r)%n fat sedi$it(.(00L +0ayi 0aru Lahir, tida$ mempunyai resp)n shi&ering +menggigil, pada rea$si

$edinginan

9. Memahami Patofisiologi i/otermia

0ayi "aru lahir "elum dapat mengatur suhu tu"uhnya1 sehingga a$an mengalamistress

dengan adanya peru"ahan ling$ungan dari dalam rahim i"u $e ling$ungan luaryang

suhunya le"ih tinggi( Suhu dingin ini menye"a"$an air $etu"an menguap le%at$ulit1 pada

ling$ungan yang dingin 1 pem"entu$an suhu tanpa me$anisme menggigilmerupa$an usaha

utama se)rang "ayi untu$ mendapat$an $em"ali panas tu"uhnya(Pem"entu$an suhu tanpa

menggigil ini merupa$an hasil penggunaan lema$ c)$lat untu$ pr)du$si panas( Tim"unanlema$ c)$lat terdapat di seluruh tu"uh dan mampumening$at$an panas tu"uh sampai

'!!;( 5ntu$ mem"a$ar lema$ c)$lat1 sering "ayiharus mengguna$an glu$)sa guna

mendapat$an energi yang a$an mengu"ah lema$ men#adi panas( Lema$ c)$lat tida$ dapat

dipr)du$si ulang )leh se)rang 00L( ?adanganlema$ c)$lat ini a$an ha"is dalam %a$tu

sing$at dengan adanya stress dingin( Sema$inlama usia $ehamilan sema$in "anya$

persediaan lema$ c)$lat "ayi(:i$a se)rang "ayi $edinginan1 dia a$an mulai mengalami


14/28


hip)gli$emia1 hip)$siadan asid)sis(Sehingga upaya pencegahan $ehilangan panas

merupa$an pri)ritas utamadan "idan "er$e%a#i"an untu$ meminimal$an $ehilangan panas

pada 00lLPada "ayi "aru lahir1 a$an memili$i me$anisme pengaturan suhu tu"uh

yang"elum efisien dan masih lemah1 sehingga penting untu$ mempertahan$an suhu

tu"uhagar tida$ ter#adi hip)termi( Pr)ses $ehilangan panas pada "ayi dapat melalui

pr)ses$)n&e$si1 e&ap)rasi1 radiasi dan $)ndu$si( Hal ini dapat dihindari "ila "ayi

dilahir$andalam ling$ungan dengan suhu se$itar -2-@ !?1 di$ering$an dan di"ung$us

denganhangat(Simpanan lema$ yang tersedia dapat diguna$an se"agai pr)du$si

panas(Inta$e ma$anan yang ade$uat merupa$an suatu hal yang penting untu$

mempertahan$an suhu tu"uh( :i$a suhu "ayi menurun1 le"ih "anya$ energi yangdiguna$an

untu$ mempr)du$si panas daripada untu$ pertum"uhan dan ter#adipening$atan

penggunaan B-1 0ayi yang $edinginan a$an terlihat $urang a$tif dan

a$anmempertahan$an panas tu"uhnya dengan p)sisi fle$si dan mening$at$an

pernafasannyasecara menangis1 sehingga ter#adi pening$atan penggunaan $al)ri yang

menga$i"at$anhip)gli$emi yang tim"ul dari efe$ hip)termi1 "egitu #uga hip)$sia

danhiper"iliru"inemia(Suhu yang tida$ sta"il #uga mengidentifi$asi$an ter#adinya infe$si1sehinggatinda$an yang dila$u$an harus menghindari ter#adinya $ehilangan panas pada

"ayi "arulahir( Suhu tu"uh "ayi yang n)rmal se$itar 4/1249 !?Mencegah $ehilangan

panas *0ayi "aru lahir tida$ dapat mengatur temperatur tu"uhnya secara memadai1 dan

dapatdengan cepat $edinginan #i$a $ehilangan panas tida$ segera dicegah( 0ayi

yangmengalami $ehilangan panas +hip)termia, "erisi$) tinggi untu$ #atuh sa$it

ataumeninggal(:i$a "ayi dalam $eadaan "asah dan tida$ diselimuti1 mung$in

a$anmengalami hip)termia1 mes$ipun "erada dalam ruangan yang relatif

hangat(0ayiprematur atau "erat "adan rendah sangat rentan terhadap ter#adinya

hip)termia(

Me$anisme ter#adinya Hip)termia* Hip)termia pada "ayi "aru lahir tim"ul

$arenapenurunan suhu tu"uh yang dapat ter#adi melalui*

'( Radiasi * Jaitu panas tu"uh "ayi memancar $eling$ungan se$itar "ayi yang le"ihdingin1

misal * 00L dileta$$an ditempat yang dingin(

-( E&ap)rasi * Jaitu cairanCair $etu"an yang mem"asahi $ulit "ayi menguap1 misal *00L

tida$ langsung di$ering$an dari air $etu"an(

4( 6)ndu$si * Jaitu pindahnya panas tu"uh "ayi $arena $ulit "ayi langsung $)nta$ dengan

permu$aan yang le"ih dingin1 misal * p)p)$Ccelana "asah tida$ langsungdiganti(

.( 6)n&e$si * Jaitu hilangnya panas tu"uh "ayi $arena aliran udara se$eliling "ayi1misal *

00L dileta$$an de$at pintuC#endela ter"u$a

1. Memahami #ara Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan i/otermia

a( 3e#ala Hip)termi 0ayi 0aru Lahir 0ayi tida$ mau minum atau menete$


15/28


0ayi tampa$ lesu atau mengantu$ sa#a

Tu"uh "ayi tera"a dingin

Dalam $eadaan "erat1 denyut #antung "ayi menurun dan $ulit tu"uh "ayi

mengeras+S$leremia,

"( Tanda2Tanda Hip)termi Sedang +Stress Dingin,

A$tifitas "er$urang1 letargis

Tangisan lemah

6ulit "er%arna tida$ rata

6emampuan menghiisap lemah

6a$i tera"a dingin

c( Tanda2Tanda Hip)termi 0erat +?edera Dingin,

Sama dengan hip)termi sedang

0i"ir dan $u$u $e"iruan

Pernafasan lam"at Pernafasan tida$ teratur

0unyi #antung lam"at

Selan#utnya mung$in tim"ul hip)gli$emi dan asid)sis meta")lic

d( Tanda2Tanda Stadium Lan#ut Hip)termi

Mu$a1 u#ung $a$i dan tangan "er%arna merah terang

0agian tu"uh lainnya pucat

6ulit memgeras dan tim"ul $emerahan pada punggung1 $a$i dan tangan+S$lerema,

Pengel)laan Menurut Indars)1 7 +-!!', menyata$an "ah%a pengel)laan "ayihip)termi *+', 0ayi cu$up "ulan

Leta$$an 00L pada Radiant Karner(

6ering$an untu$ menghilang$an panas melalui e&ap)rasi(

Tutup $epala(

0ung$us tu"uh segera(

0ila sta"il1 dapat segera ra%at ga"ung sedini mung$in setelah lahir "ayi

dapatdisusu$an(

+-,0ayi sa$it

Seperti pr)sedur di atas(

Tetap leta$$an pada radiant %armer sampai sta"il(

+4,0ayi $urang "ulan +prematur,

Seperti pr)sedur di atas(


16/28


Masu$$an $e in$u"at)r dengan ser&) c)ntr)le atau radiant %arner dengan

ser&)c)ntr)le(

+.,0ayi yang sangat $ecil

Dengan radiant %arner yang diatur dimana suhu $ulit 4/1 G?(

Tutup $epala(

6elem"a"an .!2!;(

Dapat di"eri plasti$ pada radiant %arner( Dengan ser&) c)ntr)le suhu

$ulita"d)men 4/1 G?( Dengan dinding d)u"le(6elem"a"an .!2!; atau

le"ih+"ila $elem"a"an sangat tinggi1 dapat dipa$ai se"agai sum"er infe$si

dan$ehilangan panas "erle"ihan,( 0ila temperatur sulit dipertahan$an1

$elem"a"andinai$$an(

Penatala$sanaan Ne)natus Resi$) Tinggi * Mempertahan$an Suhu Tu"uh 5ntu$

Mencegah Hip)termi Menurut Indars)1 7 +-!!', menyata$an "ah%a untu$

mempertahan$an suhu tu"uh "ayi dalam mencegah hip)termi adalah *

?ara ini merupa$an salah satu dari 9 rantai hangat

a, Menyiap$an tempat melahir$an yang hangat1 $ering dan "ersih(

", Mengering$an tu"uh "ayi yang "aru lahirC air $etu"an segera setelah lahirdengan

handu$ yang $ering dan "ersih(

c,Men#aga "ayi hangat dengan cara mende$ap "ayi di dada i"u dengan

$eduanyadiselimuti +Met)de 6angguru,(

d,Mem"eri ASI sedini mung$in segera setelah melahir$an agar "ayi memper)leh$al)ridengan * 2Menyusui "ayi( 2Pada "ayi $urang "ulan yang "elum "isamenete$ ASI di"eri$an

dengan send)$ atau pipet( 2Selama mem"eri$an ASI"ayi dalam de$apan i"u agar tetap

hangat(

e,Mempertahan$an "ayi tetap hangat selama dalam per#alanan pada %a$turu#u$an(

f,Mem"eri$an penghangatan pada "ayi "aru lahir secara mandiri(

g, Melatih semua )rang yang terli"at dalam pert)l)ngan persalinan( Menundamemandi$an

"ayi lahir sampai suhu tu"uh n)rmal(

Prinsip dasar mempertahan$an suhu tu"uh "ayi "aru lahir dan mencegahhip)termia


17/28


a, Mengering$an "ayi "aru lahirsegerasetelah lahir 0ayi lahir dengan tu"uh "asah)leh air

$etu"an( Aliran udara melalui #endela Cpintu yang ter"u$a a$anmempercepat ter#adinya

penguapan dan "ayi le"ihcepat $ehilangan panastu"uh(A$i"atnya dapat tim"ulserangan

dingin+c)lsstres, yang merupa$an ge#alaa%al hip)termia(5ntu$ mencegah

ter#adinyaserangan dingin1 setiap "ayi lahirharus segera di$ering$an dengan handuu$

yang $ering dan "ersih +se"ai$nyahandu$ terse"ut dihangat$an terle"ih dahulu,( Setelah

tu"uh "ayi $ering segeradi"ung$usde ngan selimut1 di"eri t)pi C tutup $epala1$aus tangan

dan $a$i(Selan#utnya "ayi dileta$$an dengan telung$up diatas dada untu$

mendapat$ehangatan dari de$apan "ayi(

", Menunda memandi$an "ayi "aru lahirsampaisuhu tu"uh "ayista"il 5ntu$ mencegah

ter#adinya serangan dingin1i"u C $eluarga dan pen)l)ng persalinanharus menunda

memandi$an "ayi( Pada "ayi "aru lahir sehat yaitu lahir cu$up "ulan1"erat-(!!gram1langsung

menangis $uat1 ma$a memandi$an "ayi1ditundaselama -.#am setelah $elahiran( Pada "ayi lahir dengan resi$) +tida$ termasu$ $riteria diatas,1 $eadaan"ayi lemah

atau "ayi dengan "erat lahir -(!!! gram1se"ai$nya "ayi1 #angan dimandi$an1

ditunda "e"erapa harisampai $eadaanumummem"ai$ yaitu "ilasuhu tu"uh

"ayi1sta"il1 "ayisudah le"ih $uat dandapat menghisap ASI dengan "ai$( +Dep6es RI1

'-,

11. Memahami Definisi i/erbilirubinemia /ada 4ayi


18/28


Definisi

'( I$terusI$eterus adalah menguningnya sclera +selaput mata,1 $ulit1 dan mu$)sa a$i"at

penim"unan "iliru"in dalam tu"uh +I6A 76 5I1 '@,( I$terus ner)nat)rum adalah

$eadaan i$terus yang ter#adi pada "ayi "aru lahir hingga usia - "ulan setelah

lahir(i$terus ne)nat)rumadalah $eadaan $linis pada "ayi yang ditandai )leh pe%arnaan

i$terus pada $ulitdan s$lera a$i"at a$umulasi "iliru"in ta$ ter$)n#ugasi yang "erle"ih+Su$adi1 -!!@,( Pada )rang de%asa1 i$terus a$an tampa$ apa"ila serum "iliru"in -

mgCdL +'9m)lCL,1 sedang$an pada ne)natus "aru tampa$ apa"ila serum "iliru"in

mgCdL+@/m)lCL, +Eti$a et al1 -!!/,(

-( I$terus 7isi)l)gis

Pada "ayi yang "aru lahir1 $adar "iliru"in ta$ ter$)n#ugasi pada minggupertama -

mgCdl( Pada "ayi cu$up "ulan yang mendapat susu f)rmula $adar"iliru"in a$an

mencapai punca$nya se$itar /8 @ mgCdl pada hari $e24 $ehidupandan $emudian a$an

menurun cepat selama -8 4 hari dii$uti dengan penurunan yanglam"at se"esar ' mgCdl

selama ' sampai - minggu( Pada "ayi cu$up "ulan yangmendapat ASI $adar "iliru"inpunca$ a$an mencapai $adar yang le"ih tinggi + 9 8 '. mgCdl , dan penurunan ter#adi

le"ih lam"at( Pada "ayi $urang "ulan yangmendapat susu f)rmula #uga a$an

mengalami pening$atan dengan punca$ yangle"ih tinggi dan le"ih lama1 "egitu #uga

dengan penurunannya #i$a tida$ di"eri$anf)t)terapi pencegahan( Pening$atan sampai

'!8 '- mgCdl masih dalam $isaranfisi)l)gis1 "ah$an hingga ' mgCdl tanpa disertai

$elainan meta")lisme "iliru"in(

4( I$terus Pat)l)gis

Ada "e"erapa $eadaan i$terus yang cenderung men#adi pat)l)gi$*

'( I$terus yang ter#adi se"elum umur -. #am(-( Setiap pening$atan $adar "iliru"in serum yang memerlu$an f)t)terapi(

4( Pening$atan $adar "iliru"in t)tal serum !1 mgCdlC#am(.( Adanya tanda8 tanda penya$it yang mendasari pada setiap "ayi + muntah1letargis1

malas menete$1 penurunan "erat "adan yang cepat1 apnea1 ta$ipnea atausuhu yang

tida$ sta"il ,(

( I$terus "ertahan setelah @ hari pada "ayi cu$up "ulan atau '. hari pada "ayi $urang

"ulan(

/( I$terus yang disertai * 0erat lahir -(!!! g

Asfi$sia1 hip)$sia1 sindr)m ga%at napas pada ne)natus

Infe$si

Trauma lahir pada $epala

Hip)gli$emia1 hiper$ar"ia

Hiper)sm)laritas darah

Pr)ses hem)lisis + in$)mpati"ilitas darah1 defisiensi 3/PD1 atau sepsis,

+Mans#)er et al1 -!!9,(.( 6ern I$terus


19/28


Adalah suatu $erusa$an )ta$ a$i"at perleng$etan "iliru"in indire$ pada )ta$(

6ernI$terus ialah ensefal)pati "iliru"in yang "iasanya ditemu$an pada ne)natus cu$up

"ulandengan i$terus "erat +"iliru"in le"ih dari -! mg ;, dan disertai penya$it

hem)liti$ "eratdan pada aut)psy ditemu$an "erca$ "iliru"in pada )ta$( 6ern i$terus

secara $linis"er"entu$ $elainan syaraf spatis yang ter#adi secara $r)ni$(

6erni$terus

Tahap '* Letargi1 hip)t)nia1 refle$s isap "uru$Tahap -* Demam1 hipert)nia1 )pist)t)nus

Tahap 4* 6)ndisi terlihat mem"ai$

Se$uele* 6ehilangan pendengaran sens)rineural 1 Sere"ral palsi $)re)atet)id1

A"n)rmalitas daya pandang(

Meta")lisme "iliru"in pada ne)natus

Sel darah merah pada ne)natus "erumur se$itar 9!2! hari1 le"ih pende$ dari pada sel

darah merah )rang de%asa1 yaitu '-! hari( Secara n)rmal pemecahan sel darah merah

a$an menghasil$an heme dan gl)"in( Heme a$an di)$sidasi )leh en>im heme )$sigenase

men#adi "entu$ "ili&erdin +pigmen hi#au,( 0ili&erdin "ersifat larut dalam air( 0ili&erdin

a$an mengalami pr)ses degradasi men#adi "entu$ "iliru"in( Satu gram hem)gl)"in dapat


20/28


mempr)du$si 4. mg "iliru"in( Pr)du$ a$hir dari meta")lisme ini adalah "iliru"in indire$

yang tida$ larut dalam air dan a$an dii$at )leh al"umin dalam sir$ulasi darah yang a$an

mengang$utnya $e hati (0iliru"in indire$ diam"il dan dimeta")lisme di hati men#adi

"iliru"in dire$( 0iliru"in dire$ a$an die$s$resi$an $e dalam sistem "ilier )leh transp)rter

spesifi$( Setelah die$s$resi$an )leh hati a$an disimpan di $ant)ng empedu "erupa

empedu( Pr)ses minum a$an merangsang pengeluaran empedu $e dalam du)denum(

0iliru"in dire$ tida$ diserap )leh epitel usus tetapi a$an dipecah men#adi ster$)"ilin dan

ur)"ilin)gen yang a$an di$eluar$an melalui tin#a dan urin( Se"agian $ecil "iliru"in dire$

a$an dide$)n#ugasi )leh 2glu$)r)nidase yang ada pada epitel usus men#adi "iliru"in

indire$( 0iliru"in indire$ a$an dia"s)rpsi $em"ali )leh darah dan diang$ut $em"ali $e hati

teri$at)leh al"umin $e hati1 yang di$enal dengan sir$ulasi enter)hepati$(

0ayi "aru lahir dapat mengalami hiper"iliru"inemia pada minggu pertama $ehidupannya

"er$aitan dengan*+', mening$atnya pr)du$si "iliru"in +hem)lisis,

+-,1 $urangnya al"umin se"agai alat pengang$ut

+4, penurunan upta$e )leh hati1+., penurunan $)n#ugasi "iliru"in )leh hati1

+, penurunan e$s$resi "iliru"in1 dan

+/, pening$atan sir$ulasi enter)hepati$(

Ped)man terapi sinar pada "reastfeeding #aundice dan "reastmil$ #aundice

Penye"a" pening$atan $adar "iliru"in

Secara umum penye"a" pening$atan $adar "iliru"in dapat di"agi men#adidua1 tergantung

pada tipe "iliru"in yang d)minan dalam plasma1 yaitu * $arenapening$atan $adar "iliru"in

indire$ atau "iliru"in dire$( Pada "ayi1 hiper"iliru"inemiadid)minasi )leh pening$atan

$adar "iliru"in indire$(Penye"a" ter#adinya hiper"iliru"inemia pada $el)mp)$ ini antara

lain *

'(Pr)ses 7isi)l)gisPada "ayi "aru lahir1 terutama "ayi prematur1 ter#adi pening$atan

$adar"iliru"in indire$ serum selama minggu pertama $ehidupan1 "iasanyapada hari $etiga1

dan a$an menurun secara sp)ntan( 6eadaan inidise"a"$an $arena *

Pada "ayi "aru lahir didapat$an * +', &)lume sel darah merah tinggi se"agai$)mpensasi

te$anan partial )$sigen yang rendah1 +-, umur sel darah merahpende$ dan +4, pening$atan

resir$ulasi enter) hepatal dari "iliru"in( 6urangnya am"ilan +upta$e, hati se"agai dampa$

penurunan $)nsentrasi pr)teinpengi$at "iliru"in +seperti ligandin,6urangnya $)n#ugasi $arena masih rendahnya a$ti&itas glu$)r)nil transferase

-(Pening$atan Pr)du$siPening$atan pemecahan sel darah merah +hem)lisis, yang

"erle"ihan"erdampa$ mening$atnya $adar "ilru"in terutama "iliru"in indire$(Hem)lisis1

dapat dise"a"$an antara lain $arena* In$)mpati"ilitas g)l)ngan darah * Rhesus1 A0B1 dll

Defe$ "i)$imia +en>im, sel darah merah1 antara lain * defisiensi 3/PD1defisiensi

Pyru&at 6inase1defisiensiHe=)$inas A"n)rmalitas stru$tur +mem"ran, sel darah merah1 antara lain *

Sfer)sit)sisherediter1 Ellipt)sit)sis herediter1 Pi$n)sit)sis infantil


21/28


Infe$si1 antara lain * 0a$terial1 )al

4($elainan am"ilan +upta$e, )leh hati

.(defe$C$egagalan $)n#ugasi

defisiensi $)ngenital en>im glu$)r)nil transferase +misalnya pada

penya$itsindr)ma ?rigler2Na##ar dan sindr)ma 3il"ert, Inhi"isi en>im glu$)r)nil transferase +misalnya $arena pengaruh )"at dansindr)ma

Lucey2Drisc)ll,( Se$uestrasi sel darah merah1 seperti* sefal hemat)m1 perdarahanintra$ranial1 dan

perdarahan saluran cerna1 a$an menye"a"$anpening$atan hem)lisis dan mem"e"ani

#alur degradasi "iliru"in

Pat)fisi)l)gi

0iliru"in adalah pr)du$ penguraian heme( Se"agian "esar +@ sampai !;,ter#adi dari

penguaraian hem)gl)"in dan se"agian $ecil +'! sampai ';, darisenya%a lain sepertimi)gl)"in( Sel reti$ul)end)tel menyerap $)mple$shapt)gl)"in dengan hem)gl)"in yang

telah di"e"as$an dari sel darah merah( Sel 8 sel ini $emudian mengeluar$an "esi dari

heme se"agai cadangan untu$ sintesis"eri$utnya dan memutus$an cincin heme untu$

menghasil$an tetrapir)l "iliru"in1yang dise$resi$an dalam "entu$ yang tida$ larut dalam

air + "iliru"in ta$ ter$)n#ugasi1 indire$ ,( 6arena $etida$larutan ini1 "iliru"in dalam plasma

teri$at $eal"umin untu$ diang$ut dalam medium air( Se%a$tu >at ini "eredar dalam

tu"uhdan mele%ati l)"ulus hati1 hepat)sit melepas "iliru"in dari al"umin

danmenye"a"$an larutnya air dengan mengi$at "iliru"in $e asam glu$)r)nat

+ "iliru"inter$)n#ugasi1 dire$ , +Sacher1 -!!.,(Dalam "entu$ glu$)r)nida ter$)n#ugasi1

"iliru"in yang larut terse"ut masu$ $e sistem empedu untu$ di e$sresi$an( Saat masu$ $e

dalam usus1 "iliru"indiurai$an )leh "a$teri $)l)n men#adi ur)"ilin)gen(5r)"ilin)gen

dapat diu"ahmen#adi ster$)"ilin dan die$sresi$an melalui feses(Se"agian

ur)"ilin)gendirea"s)r"si dari usus melalui #alur enter)hepati$1 dan darah p)rta

mem"a%anya$em"ali $e hati( 5r)"ilin)gen daur ulang ini umumnya die$sresi$an $e

dalamempedu untu$ $em"ali dialir$an $e usus1 tetapi se"agian di"a%a )leh

sir$ulasisistemi$ $e gin#al1 tempat >at ini die$sresi$an se"agai senya%a larut air

"ersamaurin +Sacher1 -!!.,(Pada de%asa n)rmal1 le&el serum "iliru"in ' mgCdl( I$terus

a$an munculpada de%asa "ila le&el serum "iliru"innya - mgCdl1 dan pada "ayi yang

"aru lahira$an muncul i$terus "ila $adarnya 9 mgCdl

Hiper"iliru"inemia dapat dise"a"$an )leh pem"entu$an "iliru"in yangmele"ihi

$emampuan hati n)rmal untu$ menge$sresi$annya1 atau dise"a"$an )leh$egagalan hati

+ $arena rusa$ , untu$ menge$sresi$an "iliru"in yang dipr)du$sidalam #umlah n)rmal(

Tanpa adanya $erusa$an hati1 )"stru$si saluran e$s$resi hati #uga a$an menye"a"$an

hiper"iliru"inemia( Pada semua $eadaan ini1 "iliru"intertim"un di dalam darah1 dan #i$a

$)nsentrasinya mencapai nilai tertentu +se$itar -8 -1 mgCdl,1 senya%a ini a$an "erdifusi


22/28


$e dalam #aringan yang $emudian men#adi$uning( 6eadaan ini dise"ut i$terus atau

#aundice +Murray et al1 -!!,

6lasifi$asi I$terus pada 0ayi

Penega$an Diagn)sis dan Penatala$sanaan Hiper"iliru"inemia

Anamnesis

'(Ri%ayat $ehamilan dengan $)mpli$asi +)"at2)"atan1 i"u DM1 ga%at #anin1malnutrisi

intra uterin1 infe$si intranatal,

-(Ri%ayat persalinan dengan tinda$an C $)mpli$asi

4(Ri%ayat i$terus C terapi sinar C transfusi tu$ar pada "ayi se"elumnya

.(Ri%ayat in$)mpati"ilitas darah(Ri%ayat $eluarga yang menderita anemia1 pem"esaran hepar dan limpa

Pemeri$saan 7isi$3am"aran $lini$ i$terus fisi)l)gis*

Tampa$ pada hari III 8 I

sinyo pbl 1.docx

Documents