BLOK MUSKULOSKELETAL

SKENARIO 2

“NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA”

KELOMPOK B - 17

KETUA : Nurfitri Azhri Miranti (1102012204)

SEKRETARIS : Nindi Trisiawany (1102012194)

ANGGOTA : Muhammad Azmi Hakim (1102012170)

Prima Eriawan Putra (1102012212)

Rannissa Puspita Jayanti (1102012225)

Soraya Dwi Khairunnisa (1102012285)

Tamara Firdaus Anindhita (1102012292)

Vilona Afrita Zilmi (1102012302)

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI

2012-2013Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510

Telp. 62 21 4244574 Fax 62 21 4244574

1

SKENARIO 2

NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri sekali di

pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis

lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung terjatuh disertai rasa

nyeri sekali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik.

Pergelangan kaki kanannya nyeri bila ditekan dan tes Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi

kaki.

2

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Makroskopik

LO 1.2. Mikroskopik

LO 1.3. Kinesiologi

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi dan Klasifikasi

LO 2.2. Etiologi

LO 2.3. Epidemiologi

LO 2.4. Patofisiologi dan Patogenesis

LO 2.5. Manifestasi Klinis

LO 2.6. Diagnosis

LO 2.7. Diagnosis Banding

LO 2.8. Penatalaksanaan

LO 2.9. Komplikasi

LO 2.10 Pencegahan

LO 2.11 Prognosis

3

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Makroskopik

Tendon Achilles atau Tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satu tulang penyusunan pegelangan kaki,calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu M. Gastronemius, M. soleus,dan M. plantaris kaki, pada manusia letaknya tepat dibagian pegelangan kaki.Tendon achilles adalah tendon tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah–belakang tulang calcaneus.

LO 1.2. Mikroskopik

Bagian pelengkap tendon Achilles terdapat tulang rawan fibrocartilage dan 4 zona jaringan, yaitu jaringan ikat padat, fibrokartilago yang belum dikalsifikasi, fibrokartilago yang sudah terkalsifikasi dan tulang. Zona fibrocartilage yang sudah dan yang belum terkalsifikasi pada pertemuan osteotendinosus disebut fibrokartilago entesis. Ini mencegah bengkoknya serat tendon dari hubungan dengan jaringan yang keras dan melindunginya.

4

Matrix extraseluler dari tendon Achilles kebanyakan tersusun oleh kolagen tipe 1, jika kasusnya dengan tendon pada tubuh manusia, tetapi terdapat juga kolagen tipe 2 dalam jumlah yg sedikit pada pertemuan osteotendinosus dan tipe 3,4,5 pada endotenon dan dinding vascular (Josza & Kannus 1997). Ada protein extraseluler minor, yaitu elastin, proteoglikan, glikosaminaglikan dan berbagai bentuk molekul kecil di Antara serat-serat kolagen (Karpakka 1991). Fungsi matrix extraseluler adalah untuk membantu dan mengatur elemen selular dan struktur tendon. Molekul-molekul kolagen membentuk mikrofibril, fibril dan serat kolagen dengan cara penyilangan intermolecular, dimana sangat penting untuk kekakuan dan kekuatan jaringan. Jadi, semakin banyak penyilangan, semakin kaku jaringannya (Zernicke & Loitz 1992).

www.pponline.co.uk

Keenam tipe kolagen tersebut adalah:1. Tipe I : tipe kolagen yang paling banyak ditemukan. Terdapat pada jaringan ikatdewasa, tulang, gigi dan sementum2. Tipe II : tipe kolagen ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan unsur utama penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilagohyalin dan elastik 3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringanikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler. 

5

4. Tipe IV : terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakanmerupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut

5. Tipe V : terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I

6. Tipe VI : terdapat pada basal lamin

LO 1.3. Kinesiologi

Normal: Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekatdari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawahkaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan: Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai. Gerakan sendi berasal dari dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi dorsum kaki ketungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah. Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peronæi dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, danM. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronæus, ekstensordigitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi dan Klasifikasi

Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles adalah robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.Klasifikasi :

1. Rupture tendon Achilles sebagian (partially tear) : menyebabkan gejala yang ringan2. Rupture tendon Achilles penuh (complete tear) : menyebabkan rasa sakit dan hilangnya

kekuatan serta gerakan secara tiba-tiba. Complete tear ini menyebabkan tidak terhubungnya otot betis dengan tumit sehingga otot betis tidak dapat lagi mendorong kaki, dan penderita akan kesulitan dalam berjalan secara normal. Jika tendon Achilles dijepit dengan ibu jari dan telunjuk, akan menunjukkan celah pada tendon Achilles.

Rupture tendon Achilles dapat terjadi secara tiba-tiba. Tapi biasanya terjadi akibat dari sobekan-sobekan kecil pada tendon yang sudah terjadi sejak lama.

LO 2.2. Etiologi

Penyebab ruptur tendon achilles belum diketahui secara pasti, namun telah ditemukan beberapa kondisi yang terkait dengan ruptur tendon achilles, meliputi kondisi inflamasi, kelainan imun, kelainan jaringan kolagen, proses infeksi, paparan antibiotik (terutama fluoroquinolone), penggunaan steroid suntik, microtrauma yang sering/terus menerus, menurunnya aliran darah karena faktor usia, kelainan mekanisme pronasi, dan kalsifikasi achilles.

Selain itu, diketahui juga bahwa ruptur tendon achilles dapat diakibatkan oleh strain/sprain. Strain merupakan peregangan otot atau peregangan pada bagian perlekatan otot-tendon. Strain biasanya terjadi karena adanya peregangan oleh otot (kontraksi) yang terjadi secara tiba-tiba. Menurunnya elastisitas tendon (akibat faktor usia) dapat meningkatkan risiko

6

terjadina ruptur achilles. Mekanisme penurunan elastisitas ini adalah karena perubahan serat-serat kolagen pada bagian otot-tendon.

Faktor Risiko :1. Atlet yang berolahraga pada akhir pekan saja2. Usia sekitar 30-50 tahun3. Terdapat luka atau rupture lama pada tendon Achilles4. Penyuntikan pada tendon Achilles atau penggunaan floroquinolone5. Perubahan secara tiba-tiba pada tingkat aktivitas, intensitas, jenis olahraga6. Berpartisipasi dalam aktifitas baru7. Tegangnya otot betis dan/atau tendon Achilles8. Perubahan area berlari (mis: dari rumput ke jalan berkerikil)9. Penggunaan alas kaki yang tidak benar10. Perubahan penggunaan alas kaki (mis: dari hak tinggi ke sepatu yang rata)

LO 2.3. Epidemiologi

Incidence rate dari ruptur tendon achilles adalah 2 dari 18 ruptur, per 100.000 orang. Puncak insiden adalah pada usia antara 30 – 39 tahun untuk pria, dan usia di atas 60 tahun pada wanita. Beberapa studi menjelaskan bahwa ruptur tendon umumnya terjadi karena aktivitas olahraga. Ruptur terjadi umumnya pada atlet rekreasional (non-professional), yaitu pemain bola rekreasional sebanyak 33.5%, trek lapangan 16.2%, dan basket 13.3%. Sebuah postulat juga mengatakan bahwa latihan/olahraga yang reguler dapat memperbesar dan menebalkan diameter tendon, sehingga tendon lebih kuat, dan secara teori, dapat menurunkan terjadinya ruptur tendon achilles jika dibandingkan dengan inaktivitas.

Prevalensi: 1. Hal ini terutama mempengaruhi laki-laki.2. Cedera sisi kiri adalah lebih umum dari kanan (mungkin karena kanan atlet dominan

push-off dengan kaki kiri).3. Lebih umum di negara-negara industri dan di antara prajurit akhir pekan

LO 2.4. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya cedera pada umumnya adalah karena overload beban dari kontraksi komplek otot gastrocsoleus. Hal ini terjadi karena adanya gerakan dorsiflexi yang kuat dan terjadi secara tiba-tiba saat kontraksi otot gastrocsoleus. Robekan terjadi sepanjang 3-6 cm proksimal dari insersio tendon achilles, yaitu di bagian yang kurang teraliri darah. Pasien pada umumnya berusia 30-50 tahun dan merupakan atlet rekreasional. Hal ini menunjukkan bahwa kurangnya pengkondisian muskulotendon (pemanasan) sebelum beraktivitas menjadi faktor penting penyebab terjadinya cedera.

LO 2.5. Manifestasi Klinis

1. Bengkak dan sakit sekali pada tumit belakang2. Tidak dapat berjalan secara normal, secara umum penderita tidak dapat berjalan tanpa

merasakan sakit3. Tidak dapat meletakkan seluruh kaki dibawah

7

4. Pada penderita rupture tendon Achilles sempurna/penuh, tidak dapat menggerakkan ibu jari pada kaki yang luka atau tidak dapat berdiri dengan ibu jari

5. Tidak dapat memberikan dorongan pada kaki yang luka saat berjalan6. Terdapat bunyi putus saat ruptur terjadi7. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

LO 2.6. Diagnosis

Pemeriksaan fisik

1. Test Simmonds atau Thompson

Test ini digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji ruptur tendon achilles.

Gambar 4. Penerapan Tes Thompson (dikutip dariEllison, dkk, 1986: 311).

Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur. Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon Achilles.

2. Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):1. Inspeksi (Lihat)2. Palpasi (Raba)3. Geraka. Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendib. Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

Pemeriksaan RadiologiRadiologi datar (X-ray) tidak dapat membantu diagnosis ruptur tendon achilles, kecuali

apabila juga terjadi ruptur/pecahan pada tulang calcaneus (dan terdapat fragmennya). 8

Alternatifnya adalah pemeriksaan MRI. Pencitraan MRI menggunakan bagian sagittal dan axial dengan sekuens T1 dan T2. Tendon normal akan menghasilkan citraan dengan intensitas signal rendah (hitam). Namun pada tendon yang ruptur, terlihat gangguan signal pada gambaran sekuens T1 (mengindikasikan terjadinya pendarahan/edema). Kelebihan pemeriksaan MRI adalah mampu mengevaluasi besarnya robekan, potensi celah antara ujung-ujung yang robek, dan jumlah terbentuknya jaringan parut. Kekurangan dari MRI adalah biayanya yang sangat mahal dan inpractical, karena sebagian besar RS di Indonesia (bahkan Jakarta) tidak memiliki MRI scanner.

Alternatif selain MRI yang murah adalah USG. Citraan USG ruptur tendon achilles menunjukkan diskontinuitas gambaran serat/fiber; bisa juga terlihat adanya rongga atau gap antara ujung-ujung putusan tendonnya. Kelebihan USG adalah dapat membedakan ruptur sebagian dan ruptur total; pada satu studi, citraan USG memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 83%, dan dengan akurasi 92% terhadap ruptur tendon achilles. Beberapa kekurangan USG antara lain: kemungkinan salah diagnosis pada ruptur yang lebih halus (di mana tendon plantaris masih utuh), dan sulitnya membedakan keadaan patologis seluruh tendon, termasuk ruptur partial tendona chilles.

9

Gambar 1. Citraan MRI pada ruptur tendon achilles

10

Gambar 2. Citraan USG ruptur tendon achilles total

11

Gambar 3. Citraan USG ruptur tendon achilles partial

LO 2.7. Diagnosis Banding

1. Ruptur tendon Achilles: Putusnya tendon achilles secara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan, periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.

2. Tendo calcaneal bursitis: Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan.

3. Achilles tendoncitis: Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

4. Achilles tendinopathy atau tendonosis: Perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

12

LO 2.8. Penatalaksanaan

1. Terapi RICE : rest (istirahat), Ice (diberi es), Compression (dikompres dengan band olahraga) dan elevasi (kaki dinaikkan ke atas agar darah tidak mengalir ke rupture)

2. Menghilangkan sakit dan inflamasi : minum obat NSAID seperti acetaminophen, ibuproven, dan naproxen dapat menghilangkan sakit pada tendon Achilles.

3. Untuk panas : pemberian es dan terapi panas dapat meningkatkan bursitis 4. Alas kaki : memakai alas kaki yang tepat agar tidak terjadi lukan selanjutnya5. Immobilisasi : pergelangan kaki tidak boleh digerakkan6. Operasi : menyambungkan tendon Achilles

Non-operasi : kemungkinan re-ruptur besar, dipilih untuk rupture minor, pasien yang sedikit aktif, dan yang mempunyai kondisi medis yang melarang untuk operasi, menggunakan boot untuk berjalan, alat penahan gerakan sehingga memungkin tendon untuk sembuh

Operasi : terdapat banyak keuntungan. Menurunkan kemungkinan re-rupture Achilles tendon, meningkatkan dorongan pada kaki pasien dan menaikkan fungsi otot serta pergerakan pergelangan kaki. jenis operasi dipilih sesuai dengan keadaan pasien. Setelah dioperasi, kaki dan pergelangan kaki pasien harus diimobilisasi dengan boot berjalan.

LO 2.9. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan tendon achilles), Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).Di sisi lain, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan pembedahan adalah infeksi MRSA (Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus), perdarahan, Deep Vein Thrombosis, dan efek samping anastesi terkait operasi.

LO 2.10 Pencegahan

1. Pemanasan dan pelemasan otot yang cukup sebelum berolahraga2. Jika berolahraga pada saat-saat tertentu, persiapkan kekuatan dan daya tahan dengan

latihan-latihan sebelum berolahraga3. Jaga berat badan. Ini akan mengurangi beban tendon dan otot4. Pakailah alas kaki yang layak untuk olahraga5. Latihan sesuai dengan batas waktu yang ditentukan program latihan6. Pendinginan setelah olahraga

LO 2.11 Prognosis

Dengan rahabilitasi dan treatmen yang tepat, prognosis rupture tendon Achilles adalah baik. Kebanyakan atlet dapat melakukan kembali aktifitasnya baik setelah operasi atau setelah treatment non-operasi. Tetapi penderita yang melakukan treatment operasi lebih sedikit mengalami re-rupture tendon Achilles. Angka re-rupture pada treatment operasi adalah 0-5%, dibandingkan dengan treatment non-operasi yang hampir 40%.

13

DAFTAR PUSTAKA

http://achillestendon.com/types-of-injuries/

http://emedicine.medscape.com/article/85024-clinical#a0217

http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=854

http://www.austinregionalclinic.com/patient_education/podiatry/Achilles-Tendon.pdf

http://www.icbmedical.com/achillies-pain.php?PHPSESSID=959d278b7d3f406d8d70120009ccc806

http://www.infofisioterapi.com/perubahan-patologi-pada-ruptur-tendon-achilles.html#more-3562

http://www.mayoclinic.com/health/achilles-tendon-rupture/DS00160/DSECTION=symptoms

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061227

Nunley, J.A. (2009). The Achilles Tendon, treatment and rehabilitation. USA : Springer

Pajala, Ari. (2009). Achilles Tendon Rupture. Finland : Oulu University Press. Retrieved September 17, 2013, from http://herkules.oulu.fi/isbn9789514290923/isbn9789514290923.pdf

Porth, C. (2011). Essentials of pathophysiology: concepts of altered health states (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.

Skinner, H. B. (2006). Current diagnosis & treatment in orthopedics (4th ed.). New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Div..

Thompson, J., & Baravarian, B. (2011). Acute and Chronic Achilles Tendon Ruptures in Athletes. Podiatric, 2008, 117-135. Retrieved September 18, 2013, from http://info.theclinics.com/mdconsult/pdf/Clinics_in_Podiatric_Med_and_Surgery_sample_article.pdf

Vyan, K dan Krishnawarny ,G. (2007). Quinolone-Associated Rupture of the Achilles' Tendon. Winston-Salem. Retrieved September 19, 2013, from

14