BAB IILAPORAN KASUS1. Identitas PasienNama: Tn.RJenis Kelamin: laki-lakiUmur: 51 tahunBangsa: IndonesiaSuku: JawaAgama: IslamStatus: MenikahMRS: 02 oktober 2014No. Register: 11200474

2. AnamnesaAnamnesis : Autoanamnesa dan HeteroanamnesaKeluhan utama : Penurunan KesadaranPasien Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum MRS, memberat seja k 2 hari. Pasien susah komunikasi (tidak nyambung).Pasien mengeluh badan terassa lemas seluruh tubuh. Pasien mengeluh perut terasa nyeri sejak 1 minggu nyeri di bagian hypocondrium kanan dan kiri, nyeri seperti ditusuk tusuk,menjalar ke pinggang kanan dan kiri, nyeri dirasakan semakin memberat. Durasi nyeri sekitar 15-30 menit setiap kali seranganPasien mengeluh badan terasa panas sejak 6 hari sebelum MRS panas seperti sumer sumer hilang timbul memberat waktu pagi dan siang ,penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) mual (+) muntah (+).muntah berupa cairan makan dan minum, muntah dikeluhkan setiap kali makan .3-4 kali dalam sehari. Diare (-). Riwayat Penyakit Dahulu DM (+) sejak 5 tahun Hipertensi (+) sejak 5 tahun Chronic.Riwayat Pengobatan Pasien rutin kontrol Diabetes mellitus di RS pasuruan pasien lupa nama nama obat yang didapat. Pasien merupoakan rujukan dari RS pasuruan Pasien MRS sekitar 3 hari dan tidak membaik.Pasien mempunyai riwayat MRS kurang lebih 5 kali. Riwayat Keluarga istri pasien HT (-) DM (+) Chronic kidney desease (-) Heart Failure (-) Sesak Napas (-) Maag (-)Riwayat Sosial pasien seorang laki laki, menikah mempunyai anak 3, pasien tidak bekerja mempunyai kebiasaan merokok 1 pak dalam sehari.3. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit beratLevel kesadaran: GCS 456TD: 100/70 mmHgNadi: 92x/mnt RR: 24x/mnt T ax: 38.6 CKepala: anemis +/+, icterus -/-Leher: JVP: R + 2 cmH2O at 300, pembesaran KGB (-)Thorax : COR : Insp: ictus visiblePalp: ictus palpable at MCL S ICS VI Perc: RHM : SL D LHM : ictus Ausc: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Pulmo: S S V V Rh - - Wh ++ S S V V - - ++ S S V V - - - -Abdomen : rounded, soefl, BU normal, liver span 8 cm, traube space tympanyExtremities : edema - - Akral Hangat - - - - - -

5. Problem Oriented Medical Record (POMR)Cue and clue Problem list Initial diagnosaPlanning diagnosaPlanning terapi PMo

TnR/51th/w26Anamnesa Pasien mengeluh penurunan kesadaran sejak 1 minggu SMRSPanas badan sejak 1 minggu memberat pagi dan siangPemeriksaan fisik GCS 212TD 100/70 N24 RR24 Tax 38.6Laboratorium Leukosit :40.000

1.DOC 1.1 septic condition 1.2 uro sepsisUrine LengkapDLElectrocardiografi

O2 nasal canul 4 lpm IVFD Nacl 0.9% 20 tpmInj Ciprofloxacin 2x200 mg IVInj cefoperazone 2 x 1.5 gr IV

Subjective

Tn.R/51th.w26AnamnesaRiwayat DM sejak 5 th yang lalu HT sejak 5 th yang lalu Pemeriksaan fisik Gcs 456Laboratorium Cr : 3.14GFR 23

2.AKI2.1 dt Azotemia pre renal

-Diet lunak 1700 kkal/hariProtein cukup 1 gr/kg/hr

SubjectiveProduksi urine

Tn.R/51th/w26Anamnesa Riwayat meroko sehari 1 pak Pemeriksaan fisik RR 24Laboratorium Leukosit : 40.000Cxr :tampak infiltrate diparacardial kanan.3.Acute lung infection3.1 pneumonia

DLInj ceftalazone 2 x1 gr IVN ace 3 x200 mg POsunjective

tn.R/51th/w26anamnesa pasien mengeluh nyeri pada perut sejak 6 hari yang lalu di sebelah hipocondrium kanan dan kiri seperti ditusuk tusuk menjalar ke pinggang belakang kanan dan kiri pemeriksaan fisik nyeri tekan pada abdomen laboratorium leukosit : 40.000Xr BOF : tampak batu stagohn bilateral Hidronefrosis grade I4.uro sepsis 4.1 hidronefrosis grade I4.2 nefrolithiasisFoto BOFUSG Abdomen Konsul bedah Urology-subjective

Tn.R/51th/w26Anamnesa pasien mengeluh lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu Pemeriksaan fisik Anemia +/+TD : 100/70Laboratorium MCV 83.30MCH 24.705.Anemia Hipokrom Normositer 5.1 dt AKIDLHemafort 1x1 tab Sunjective

Tn R/51th/w26 Anamnesa Badan terasa lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu Pemeriksaan fisik Laboratorium Bil total 1.78Bil direk 1.536.hiperbilirubinemia related septic-SGOTSGPTGemfibrocyl 0-0-300mg POSubjective