PEMERINTAH KOTA TANGERANGJALAN SATRIA SUDIRMANKOTA TANGERANG 15111

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PERIUKALAMAT INSTANSI : JL. VILLA REGENSI NO. 1 KOTA TANGERANGINSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KOTA TANGERANGPEMBUAT DAFTAR GAJI : TURMUDI, S.IP

DATA PEGAWAI :1. Nama Lengkap : ONDI SUHAENDI, S.Pd. I2. NIP*) : 19670220 201409 1 0013. Tempat / Tanggal Lahir : TANGERANG / 20 – 02 - 19674. Pangkat/Gol.Ruang : -/ III a5. Jabatan : GURU MADYA 6. SK dari / Tanggal nomor : WALIKOTA TANGERANG/28-11-2014/813/KEP.410-BKPP/2014

Terhitung Mulai*) : 01-09-20147. Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita8. Alamat Lengkap : Jalan : Mawar VIII Blok H3/14 RT/RW : 002/007

Desa(Kelurahan): Sangiang Jaya Kecamatan: Periuk Kabupaten/Kota: Tangerang

No. Telp./HP : 0857826709999. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNS dpb.I/PNS dpbII/PNSP

Dpk.I/PNSD dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.Idpk.II PNSD. II/PNS dpb. Inst. Lain (Swasta) PNS dpk. Ins. Lain (Swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD. Dpk. Pusat.**)

10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/ Peg.Scorsing/ Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/ Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Pg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)

11. Digaji menurut (PP 22/2013 : SK dari/Tgl/Nomor *) : WALIKOTA TANGERANG/16-06-2014/823/KEP.143-040218.265-BKPP/2014

Gaji Pokok : Rp. 2.098.800,00Terhitung mulai berlaku : 01-09-2014

12. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.100.000,0013. Jabatan Pungsional : Guru14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 (NOL)15. Masa Kerja Golongan : 08 TAHUN 01 BULAN16. Masa Kerja Keseluruhan : 08 TAHUN 05 BULAN

KETERANGAN:*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung*) 2. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).**) Coret yang Tidak perlu

Kepala UPTD Dikdas Periuk, 10 Maret 2015 Kecamatan Periuk Pegawai yang bersangkutan

DRS. H. EPI SUMARNA, M.Pd ONDI SUHAENDI, S.Pd. I NIP.19670719 198204 1 002 NIP. 19670220 201409 1 001

Form Model DK

KAWIN DENGAN ISTRI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMITEMPAT,TANGGAL

LAHIRPEKERJAAN NIP/NIK TANGGAL KAWIN

ISTRI/SUAMI KE

PENGHASILANTANDA TANGAN

ISTERI/SUAMI

1WAWAT TUSTIAWATI, S.Pd, MM

TANGERANG, 08-08-1969 GURU/ PNS19690808

200501 2 01105-06-1994 1 Rp 3.584.300,00

A. ANAK-ANAKMempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:- Anak Kandung (AK), Anak tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

NO. NAMA ANAKTEMPAT,TANGGAL

LAHIRSTATUS ANAK NAMA AYAH / IBU

JENISKELAMIN

DAPAT/TIDAK TUNJANGAN

MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN

(khusus anak angkat)

1.MUHAMMAD HIKMATIYARUL ADZKAR

TANGERANG, 19-02-1996 ANAK KANDUNGONDI SUHAENDI/ WAWAT TUSTIAWATI

L TIDAK DAPAT KULIAH -

2.MUHAMMAD DZULFIKAR ALFARISI

TANGERANG, 24-09-1997 ANAK KANDUNGONDI SUHAENDI/ WAWAT TUSTIAWATI

L TIDAK DAPAT SEKOLAH -

B. SPESIMEN PEGAWAI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan