BAB ILaporan Kasus

1. Identitas pasien

Nama : Ny.Y

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gampong Ladang, Samatiga

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 22 Juni 2015

Tanggal operasi : 26 Juni 2015

2. Anamnesa

Keluhan utama :

Nyeri perut kanan bawah sejak 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 bulan yang

lalu, awalnya nyeri seperti diputar-putar lama kelamaan terasa hanya

disebelah kanan bawah saja. Teraba benjolan di perut kanan bawah. Nyeri

memberat sejak 2 minggu terakhir, mual (+), muntah (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat

tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-).

Riwayat penggunaan obat obatan :

Pasien tidak mengkonsumsi obat obatan

1

3. Pre Operatif

A. Anamnesa

A : Pada pasien tidak didapatkan riwayat alergi terhadap obat dan

makanan maupun asma.

M : Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun

P : Benjolan (+), nyeri (+), mual (+), muntah (-), riwayat hipertensi (-),

penyakit jantung (-), Kencing manis (-).

L : Pasien mulai dipuasakan mulai jam 6 pagi sampai siap operasi.

E : Pasien datang ke ruang OK tanggal 26 Juni 2015 dengan keluhan

utama nyeri perut sebelah kanan bawah. Pasien di

diagnosa tumor caecum dan disarankan operasi oleh dokter bedah

umum dengan tindakan hemicolectomy.

B. Pemeriksaan Fisik

B1 : Airway paten, Nafas spontan, RR 18x/menit, rhonki (-), wheezing

(-), buka mulut (+), gigi palsu (-).

B2 : Nadi 94x/menit, TD 114/70 mmHg.

B3 : Compos mentis, GCS 13-15, reflex cahaya (+), pupil isokor.

B4 : Produksi urin (+) spontan.

B5 : Teraba benjolan di perut kanan bawah

B6 : Edema (-)

C. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap

Hb : 8,3 gt%

Eritrosit : 3,6 x 106/l

Leukosit : 5,0 x 103/l

Trombosit : 339 x 103/l

Golda : A

2

4. Laporan anestesi preoperatife

a. Assesment : ASA 3

b. Diagnosa Prabedah : Tumor Caecum

c. Keadaan prabedah ( 25 Juni 2015, pukul 15.00 WIB)

BB : 50 kg

TD :114/70 mmHg, nadi 94x/menit

Hb :8,3 gt%

Di puasakan 9 jam preoperatif

d. Jenis pembedahan : Hemicolectomy dekstra

5. Persiapan preoperative

a. Di ruangan

Surat persetujuan operasi dan surat persetujuan anastesi

IVFD RL 100 cc/jam

b. Di kamar operasi

Scope : Stetoskop, Laringoskop

Tubes : ETT (cuffed) size 7,0

Airway : Orotracheal airway

Tape : Plester untuk fiksasi

Introducer : Untuk memandu agar pipa ETT mudah

dimasukkan

Connector : Penyambung antara pipa dan alat anastesi

Suction : Memastikan tidak ada kerusakan pada alat

suction

c. Obat emergency

Sulfas atropine

Efedrine

6. Durante Operatif

a. Laporan anastesi durante operatif

3

Jenis anastesi : general anestesi intubasi

Teknik anastesi : intubasi oral

Lama anastesi : 15.00-19.00

Lama operasi : 15.00-18.30

Obat obatan yang diberikan :

Premedikasi 26 Juni 2015:

Sulfas Atropin 0,25 mg

Induksi

Ketamin 60 mg

Roculax 20 mg

Maintenance

Halotan dan O2

N2O

Analgetik post operasi

Ketorolac 30 mg IV

b. Tindakan anestesi umum dengan intubasi

1) Pasien di posisikan pada posisi supine , head up 30 º

2) Pemberian oksigen (pre oksigenasi 100 % 10 L di lanjutkan

dengan metode face mask selama 5 menit)

3) Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas

normal ( TD 124/70, nadi 90x/menit, RR 20x/menit, saturasi

oksigen 98 %).

4) Sulfas Atropin dosis 0,25 mg di drip di cairan infus.

5) Ketamin 60 mg diberikan secara intravena untuk induksi

6) Dimasukan muscle relaxan roculax 30 mg intravena lalu

ditunggu 5 menit

7) Lakukan maneuver sellick

8) Dilakukan intubasi ETT , dilakukan ventilasi dengan

oksigenasi

4

9) Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang

paru dengan stetoskop, pastikan suara nafas dan dada

mengembang secara simetris.ETT difiksasi agar tidak lepas

dan di sambungkan dengan connector.

10) Maintenance dengan halotan 2 L

11) Monitor tanda vital pasien , produksi urin, saturasi oksigen,

tanda-tanda komplikasi ( perdarahan, alergi, obstruksi jalan

nafas)

D. Pemberian Cairan

Maintenance : 2cc/kgbb/jam

2 x 50/jam = 100 cc/jam

Pengganti puasa :lama puasa x maintenance

9 x 100 = 900 cc/jam

Stress operasi :6 cc/kgbb/jam

6 x 50 = 300 cc/jam

EBV : 65cc/kgbb

65 x 50 = 3250 cc/jam

ABL : 20 % EBV = 20 % x 3250 = 650 cc/jam

Pemberian Cairan : Jam pertama : ½ pp + SO + M = ½ 900 + 300

+100= 850cc/jam

Jam Ke dua : ¼ PP = ¼ 900 = 225 cc/jam

Jam Ke tiga : ¼ PP = ¼ 600 = 225 cc/jam

Jam Ke empat : SO + M = 300 + 100 =

400cc/jam

Cairan Masuk : Preoperative = Kristaloid 1000cc

Duranted Operatif = RL 1500 cc

Hes 500 cc

5

Cairan keluar :Urin: 450 cc

Perdarah: 400 cc

Bab IIPembahasan

6

Pasien Ny. Y umur32 tahun datang ke ruang OK pada tanggal 26 Mei 2015

pada pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari

anamnesadidapatkan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak makan

sejak pukul 06.00. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai kondisi pasien.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi vital sign dan pemeriksaan airway tidak di

dapatkan kelainan.

B1- Breathing

Pada breathing dalam batas normal

B2 – Blood

Pada blood didapatkan perfusi baik, tidak didapatkan kelainan anatomis dan fungsi

regional dari sistem sirkulasi.

B3 – Brain

Dalam batas normal

B4 - Bladder

BAK ditampung menggunakan kateter, urin berwarna kuning jernih

B5 -Bowel

Bising usus normal

B6 – bone

Tulang dan sendi dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang preanestesi sesuai dengan keadaaan dan kebutuhan

pasien, dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb pasien 8,3 gt% dan pasien sudah

di berikan transfusi darah 1 kolf sebelum operasi, dari hasil anamnesa pemeriksaan

fisik dan penunjang, pasien dalam kondisi lemahdengan penyakit sistemik beratdan

aktifitas sehari-hari terbatas sehingga diklasifikasikan dengan ASA 3.

Untuk menghilangkan resiko aspirasi lambung kejalan nafas selama anestesi,

semua pasien dijadwalkan untuk operasi. Umumnya pasien dewasa puasa 6-8 jam,

makan takberlemak dibolehkan sebelum 5 jam induksi anestesi. Minuman bening, air

7

putih, teh manis sampai 3 jam, dan untuk keperluan minum obat air putih adalah

jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi. Dimana pasien tidak

mengkonsumsi makanan sejak pukul 06.00 WIB. Premedikasi pada pasien ini

diberikan sebelum operasi dengan obat Sulfas atropine 0,25 mg, diberikan dikamar

operasi. Terapi cairan IV dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid atau kombinasi

keduanya. Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan.

Untuk kehilangan yang terutama melibatakan air penggantian dengan cairan

hipotonic disebut jenis cairan maintenance, jika kehilangan melibatkan air dan

elektrolit penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, disebut jenis cairan

replaicment. Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik,

cairan yang umum digunakan adalah Ringer Laktat. RL umunya memiliki efek yang

paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler dan menjadi cairan yang paling

fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah dureanted operasi

biasanya digantikan dengan cairan RL.

Proses monitoring pada kasus ini selama anestesi, saturasi oksigen tidak pernah

kurang dari 98%, Td pasien antara95/60 mmHg-127/70 mmHg, nadi antara 90-114,

RR 16-20.

Satu jam setelah operasi dan anestesi berakhir pasien dievaluasi sebelum

dikeluarkan dari RR berdasarkan kriteria aldrete Score. Pada pasien ini didapatkan

Aldrete Score dengan total 6. Dengan total aldrete score kemudian pasien

dipindahkan ke ruang ICU.

Evaluasi postoperasi dilakukan 24 jam setelah operasi dan telah dicatat dalam

rekam medis pasien. Kunjungan ini meliputi review dari rekam medis, anamnesa

terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan pemeriksaan fisik post

operasi. Pada kunjungan post operatif dari anamnesa didapatkan keluhan mual, pada

pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan dalam batas normal.

KESIMPULAN

8

Pasien adalah wanita usia 32 tahun dengan tumor caecum, yang dilakukan

operasi hemicolectomy pada tanggal 26 Juni 2015. Tindakan anestesi yang dilakukan

adalah general anestesi dengan intubasi. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai

dengan indikasi general anestesi.

Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

yang akan menjadi kontraindikasi dilakukannya general anestesi.

Selama duranted operasi tidak terjadi komplikasi, namun saat operasi selesai tekanan

darah pasien 95/60 mmHg.

Evaluasi postoperatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan didapatkan

keluhan mual. Selama di ruang ICU tekanan darah pasien belum stabil dengan

Alderate score bernilai 6, sehingga pasien belum dapat dipindahkan keruang rawat

biasa. Seluruh tatalaksana pasien dilakukan dengan baik.

KARSINOMA SAEKUM

9

PENDAHULUAN

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering

terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun

2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus

terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan

berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal.Ca

kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker.

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian

pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya.(World Health Organization, 2003).

Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal

menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana.

Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis

kanker lainnya.Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini

memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah.Dari

selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun.Hanya 5% pasien

berusia kurang dari 40 tahun.Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak

mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.

Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga

angka kematiannya.Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak

pada orang muda.Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.

10

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Karsinoma sekum merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum

yang khusus menyerang bagian sekum yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel

epitel yang tidak terkendali.

Kanker usus besar atau kanker kolorektal, termasuk pertumbuhan sel kanker

pada usus, anal dan usus buntu.Kanker ini adalah salah satu dari bentuk kanker yang

paling umum dan penyebab kedua kematian yang disebabkan oleh kanker di dunia

Barat.Kanker usus besar menyebabkan 655.000 kematian di seluruh dunia setiap

tahun.Banyak kanker usus besar yang diketahui berasal dari polip adenoma pada usus

dan penumpukan tinja akibat konstipasi yang terlalu lama.Perkembangan polip

tersebut kadang-kadang berkembang menjadi kanker.Terapi untuk kanker ini

biasanya melalui operasi, yang biasanya diikuti dengan kemoterapi. Sekitar 75-95%

kasus kanker usus menyerang orang dengan resiko genetika tingkat rendah atau tidak

sama sekali.2

Selama periode sepuluh tahun penelitian retrospektif ini, 66 dari 1.451 pasien

dengan kanker kolon dan rektum memiliki karsinoma sekum.Gejala yang paling

sering adalah spesifik dan disebabkan oleh anemia yang, dalam beberapa kasus,

diperlakukan tanpa penyelidikan yang memadai.Pengobatan standar dan paling tepat

untuk karsinoma sekum adalah hemicolectomy tepat dengan ileotranversostomy dan,

bila perlu dan layak, en bloc reseksi bagian yang terlibat dari dinding perut.Dengan

tidak adanya penyakit nodal atau metastasis jauh, perluasan ke dinding perut tidak

berpengaruh buruk prognosis. Dokter bedah harus tetap sadar akan kemungkinan

karsinoma hidup bersama dari sekum dan usus buntu. Setiap pasien dengan massa

atau pengeringan sinus persisten setelah operasi usus buntu atau drainase abses

appendical harus dicurigai memiliki karsinoma sekum. Tingkat kelangsungan hidup

selama lima tahun-dalam seri ini adalah 33%, dan jika reseksi kuratif saja dianggap,

11

itu adalah 44%, dengan angka kematian operatif dari 3%. Bukti terbaru menunjukkan

bahwa telah terjadi pemendekan keterlambatan dalam pengobatan, dan kami percaya

studi masa depan akan menunjukkan peningkatan angka-angka ini.3

B. Epidemiologi

Di dunia, lebih dari 1 juta orang menderita kanker usus setiap tahunnya, yang

mengakibatkan kematian sekitar setengah juta orang.2

Di Indonesia, rata-rata angka penderita kanker usus mencapai 19,1 per 100.000

populasi laki-laki di Indonesia, dan 15,6 per 100.000 populasi perempuan di

Indonesia.2

Di (Amerika Serikat), berdasarkan data tahun 2007-2009 4,96% pria dan wanita

yang lahir sekarang didiagnosa akan menderita kanker usus di masa depan mereka.2

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian

pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya.(World Health Organization, 2003).

Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal

menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana.

C. Anatomi dan Histologi

Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum,

kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar

terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel

goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar.Otot bagian sebelah dalam

sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk

taenia koli.Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak

yang disebut appendices epiploicae.Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat

kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan

mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler.Diantara dua plica

semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh

12

adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler.Letak haustra in vivo dapat berpindah

pindah atau menghilang.

Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang

mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler.Letak haustra

in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.

Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior

dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang

memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus.Yang membentuk marginal

arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica

sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang

merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri

mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali

arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon

transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal

yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah

vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior

dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta.Aliran limfe

mengalir menuju ke nn.ileocolica, nn. colica dextra, nn. colica media, nn. colica

sinistra dan nn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju

truncus intestinalis.

13

Caecum adalah bagian pertama intestinum crassumdan beralih menjadi colon

ascendens. Panjang dan lebarnya kurang lebih 6cm dan 7,5 cm.

Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas setengah bagian lateralis

ligamentum inguinale.

14

Gambar 1. Arteri Mesenterica Superior

15

Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri

haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang

terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan

vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara

kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis

superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan

antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting

bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar

sehingga mengganggu aliran darah portal.Mesosigmoideum mempunyai radix yang

berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan

16

arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki

huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.

1. VASKULARISASI

ARTERI :

Cabang A. Mesenterika superior :

A. ileokolika sekum, kolon asenden

A. Kollika dextra kolon transversum kanan

A. Kolika media

VENA

Pembuluh vena berjalan paralel dengan arterinya

V.Mesenterika Superior kolon asendens, sekum

kolon transversum

PEMBULUH LIMFE

Aliran pembuluh limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya.Hal ini penting

diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingan dalam reseksi

keganasan kolon.

Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa.Jadi selama suatu

keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar

belum ada metastasis.

Metastasis dari kolon sigmoid ditemukan di kelenjar regional mesenterium

dan retroperitoneal pada a.koliaka sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar

regional di regio inguinalis.

Fungsi dari kolon ialah menyerap air, vitamin dan elektrolit, eksresi mukus

(lendir) serta menyimpan feses dan kemudian mendorongnya ke luar.Absorpsi

17

terhadap air dan elektrolit terutama dilakukan di kolon sebelah kanan yaitu di caecum

dan kolon ascenden dan sebagian kecil dibagikan kolon lainnya.

Fungsi sekum Pada titik persatuan ileum dan sekum, terdapat katup atau otot

sfingter yang membuka dan mendorong makanan dari ileum ke dalam perluasan

sekum.Sekum dari usus besar menerima makanan yang dicerna dari usus kecil dan

mendorong ke arah kolon asendens.Serat makanan tidak tercerna diterima dari

makanan yang dikonsumsi, air, vitamin, mineral dan garam.

D. Fisiologi

Pertukaran air dan elektrolit

Kolon ialah tempat utama bagi absorpsi air dan pertukaran elektrolit.Sebnyak

90 % kandungan air diserap di kolon yaitu sekitar 1-2 L per hari.Natrium diabsorpsi

secara aktif melalui NA-K-ATPase.Kolon dapat mengabsorpsi sebanyak 400 mEq

perhari.Air diserap secara pasif mengikuti dengan natrium melalui perbedaan

osmotik.Kalium secara aktif disekresikan ke dalam lumen usus dan diabsorpsi secara

pasif. Klorida diabsoprsi secara aktif melalui pertukaran klorida-bikarbonat.5

Degradasi bakteri dari protein dan urea menghasilkan amonia.Amonia adalah

substansi yang diabsorpsi dan ditransportasikan ke hati.Absorpsi amonia ini

tergantung daro pH intraluminal. Penggunaan antibiotik akan menyebabkan

penurunan bakteri usus dan penuran pH intraluminal yang akan menyebabkan

penurunan absorpsi amonia.5

Asam lemak rantai pendek

Asam lemak rantai pendek seperti asetat, butirat dan propionat diproduksi oleh

fermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat.Asam lemak rantai pendek ini

berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus seperti

transportasi natrium. Kekuranga nsumber penghasil Asam lemak rantai pendek atau

kolostomi, ileostomi akan menyebabkan atrofi mukosa.5

Mikroflora kolon dan gas intestinal

18

Sebanyak kurang lebih 30% dari berat feses terdiri dari bakteri.Mikroorganisme

yang terbanyak ialah anaerob dan spesies terbanyak ialah Bacteroides.Escherichia

coli merupakan bakteri aerob terbanyak.Mikroflora endogen ini penting dalam

pemecahan karbohodrat dan protein di kolon dan berpartisipasi dalam metabolisne

bilirubin, asam empedu, estrogen dan kolesterol. Bakteri ini juga di[perlukan dalam

produksi vitamin K dan menghambat pertunbuhan bakteri patogen seperti

Clostridium difficle. Tetapi tingginya jumlah bakteri pada colon dapat menyebabkan

sepsis, abses dan infeksi.

Gas intestinal dihasilkan dari air yang tertelan, difusi dari darah dan produksi

intraluminal.Komponen utama dari gas ini ialah nitrogen, oksigen, karbon dioksida,

hidrogen dan methan.Nitrogen dan oksigen dihasilkan dari udara yang

tertelan.Karbon dioksida diproduksi dengan reaksi bikarbonat dan ion hidrogen dan

perubahan trigliserid menjadi asam lemak.Hidrogen dan methane diproduksi oleh

bakteri kolon.Gas yang diproduksi sekitar 100-200 mL dan dikeluarkan melalui

flatus.

Motilitas

Tidak seperti usus halus, usus besar tidak menampilkan karaktersistik dari

kompleks migrasi motorik.Usus besar memperlihatkan kontraksi intermiten.

Amplitudo rendah, kontraksi durasi pendek akan meningkatkan waktu transit di

kolon, dan meningkatkan absorpsi air dan perubahan elektrolit. Secara umum,

aktivasi kolinergik meningktkan motilitas kolon.5

Secara umum, aktivitas fisik seperti postur, cara berjalan berperan penting

dalam stimulus pergerakan isi kolon. Selain itu juga dipengaruhi oleh keadaan emosi.

Waktu transit di kolon dipercepat oleh makan makanan yang mengandung serat. Serat

ialah matrix sel tumbuhan yang tidak larut dan terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan

lilgnin.Pergerakan kolon normal lambat, kompleks dan bervariasi. Pada kebanyakan,

makanan mencapai sekum dalam 4 jam dan 24 pada rektosigmoid. Kolon

transversum merupakan tempat penyimpanan feses.5

19

Pola motilitas kolon dapat mencampur dan mengeliminasi isi usus.Faktor yang

mempengaruhi motilitas ialah keadaan emosional, jumlah kegiatan dan tidur, jumlah

distensi kolon dan variasi hormonal.

Jenis- jenis gerakan :

- Gerakan retrograde. Terutama pada kolon kanan dan gerakan ini

memperpanjang lamanya kontak isi lumen dengan mukosa dan meningkatkan

absorpsi air dan elektrolit

- Kontraksi segmental. Dilakukan secara simultan oleh otot longitudinal dan

sirkular.

- Gerakan massa. Terjadi 3-4 kali sehari dan dikarakteristikkan dengan

kontraksi antegrade dan propulsif.5

Defekasi

Defekasi ialah mekanisme yang kompleks dan terkoordinasi melibatkan

pergerakan massa kolon, peningkatan tekanan intra abdominal dan rektal serta

relaksasi lantai pelvis. Rasa ingin defekasi terbentuk ketika feses memasuki rektum

dan menstimulasi reseptor di dinding rektum atau otot levator.5 Distensi dari rektum

menyebabkan relaksasi dari sfingter ani yang menyebabkan kontak dengan kanal

anal. Refleks ini menyebabkan epitel memisahkan feses padat dari gas dan cair.5

E. Etiologi

Adapun beberapa hal yang menjadi penyebab kanker usus besar, diantaranya

adalah :6

1. Faktor usia, bukan berarti usialah yang menyebabkan tumbuhnya kanker usus

besar, hanya saja saat usia 50 tahun, dengan perbandingan 1 dari 4 orang ada

yang memiliki polip, dan polip ini memicu adanya peningkatan kanker.

2. Selain itu faktor konsumsi alkohol, karena alkohol dapat memicu tumbuhnya

kanker kolorektal.

20

3. Faktor penyakit deabetes juga dapat berpengaruh, karena biasanya orang yang

mengidap penyakit diabetes akan bergantung pada insulin, sehingga 40% yang

mengidap penyakit diabetes memiliki resiko terkena kanker usus besar,

dibanding yang tidak mengidap penyakit diabetes. Jadi apabila sudah

mengalami gejala kanker usus besar, anda harus periksakan pada dokter.

4. Faktor makanan yang mengandung lemak tinggi, kolesterol, dan makanan

rendah serat juga dapat mempengaruhi resiko kanker usus besar.

5. Kaitan genetik juga dapat menyebabkan terjadinya kanker usus besar sekitar

25%, contohnya yang umum dari kanker ini termasuk ke dalam mutasi yang

menuju Familial Adenomatosa Poliposis (FAP) dan kanker kolorektal non-

poliposis herediter.

6. Penyakit peradangan usus yang ditandai dengan ulcerative colitis dan penyakit

Chorn dapat meningkatkan dan mengembangkan resiko kanker kolorektal.

7. Olahraga yang kurang juga termasuk penyebab yang dapat mengembangkan

potensi tumbuhnya kanker pada usus besar.

8. Lingkungan juga berperan besar dimana yang mempengaruhi tempat tinggal,

orang-orang sekitar, pekerjaan dan segala kegiatan yang anda lakukan juga

dapat mempengaruhi hal tersebut.

F. Insiden dan Faktor Resiko

Kanker yang ditemukan pada kolon 16 % di antaranya menyerang sekum

terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi pada laki-laki daripada

wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi sebagai berikut:

1. Kebiasaan diet rendah serat.

2. Polyposis familial

3. Ulcerasi colitis

4. Deversi colitis

G. Patofisiologi

21

Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui secara

pasti.Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas tetapi dianggap

bukan sebagai penyebab langsung.Asam empedu dapat berperan sebagai karsinogen

yang mungkin berada di kolon. Hipotesa penyebab yang lain adalah meningkatnya

penggunaan lemak yang bisa menyebabkan kanker.

Tumor-tumor pada sekum merupakan lesi yang pada umumnya berkembang

dari polip yang meluas ke lumen, kemudian menembus dinding kolon dan jaringan

sekitarnya.Penyebaran tumor terjadi secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar.

Hati, peritonium dan organ lain mungkin dapat terkena.

Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma sekum dibagi atas 3 fase.Fase

pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses ini berjalan lama

sampai puluhan tahun.Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor tetapi belum

menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang berlangsung bertahun-tahun

juga.Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata.Karena

keluhan dan gejala tersebut berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita

umumnya merasa terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya

datang berobat dalam stadium lanjut.

H. Gejala Klinis

Gejala kanker sekum bisa sulit untuk dideteksi.Gejala yang paling umum dari

kanker kolorektal meliputi perasaan kenyang atau tekanan pada rektum, pendarahan

anus dan dorongan untuk buang air besar sering. Kemungkinannya adalah, Anda

tidak akan mengalami gejala-tanda kanker sekum. Radang di sekum, tidak seperti

rektum atau kolon sigmoid, tidak akan membuat Anda merasakan dorongan untuk

buang air besar atau menyebabkan penyimpangan kebiasaan buang air besar, karena

tinja melewati sekum yang cair dan dapat dengan mudah memotong massa di bagian

usus.7

22

Sayangnya, sebagian besar gejala kanker sekum terlambat - yang berarti

penyakit ini sudah sangat maju pada saat Anda merasa gejala-gejala ini yang

mungkin termasuk:7

- Gas dan kembung

- Kelelahan-menjadi mudah lelah

- Nyeri perut

- Penurunan berat badan

- Mual dan muntah (tumor besar di sisi kanan usus dapat menyebabkan

makanan tertimbun)

- Anemia

I. Metastase

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat

direseksi.Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.Metastase

sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan

tulang.Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari

rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering

muncul pertama kali di paru-paru.

J. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan

pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan

BAB (diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari).

Nyeri pada saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.

2. Pemeriksaan Fisik

Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur.Teraba tumor berbenjol, rapuh,

tukak, mudah berdarah.Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan baik,

23

bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba.Dari pemeriksaan colok

dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan.bila dapat

digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah terfiksasi,

biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar

prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus

besar.Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung.Karsinoma kolon di

bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah

rektosigmoid.

b. Koloskopi

Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.

c. Sistoskopi

Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai

invasi keganasan ke kandung kencing.

d. Barium colon in loop

Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance

e. Biopsi

Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus

dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang

paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis

lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous

carcinomas, dan undifferentiated tumors.

Tidak adanya atau kehadiran tumor sisa setelah reseksi ditunjuk oleh huruf R

sesuai dengan faktor prognosis AJCC, seperti yang ditunjukkan di bawah ini, dan jika

mungkin harus ditunjukkan dalam laporan operasi:8

Reseksi tumor R0-lengkap dengan semua margin histologis negatif

24

Reseksi tumor R1-lengkap dengan mikroskopis keterlibatan marjin reseksi bedah

(margin terlalu tidak terlibat)

Reseksi R2-lengkap tumor dengan tumor residu kotor yang tidak direseksi

(tumor primer, kelenjar regional, keterlibatan marjin makroskopik)

TNM klasifikasi dan AJCC 7 edisi Staging Kanker ColonKlasifikasi tumor primer (T)T0 Tidak ada bukti tumor primerTis Karsinoma in situT1 Tumor menginvasi submukosaT2 Tumor menginvasi muskularis propriaT3 Tumor menginvasi melalui propria

muskularis ke jaringan pericolonicT4a Tumor menembus ke permukaan

peritoneum visceral (serosa)T4b Menginvasi tumor dan / atau patuh

terhadap organ atau struktur lainnyaKelenjar getah bening regional (N)N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah

bening daerahN1a Metastasis di kelenjar getah bening

daerah 1N1b Metastasis pada 2-3 kelenjar getah

bening regionalN1c Deposito tumor di subserosa,

mesenterium, atau perikolik nonperitonealized atau jaringan perirectal tanpa metastasis nodal daerah

N2a Metastasis pada 4-6 kelenjar getah bening regional

N2b Metastasis pada 7 atau lebih kelenjar getah bening regional

Jauh metastasis (M)M0 Tidak ada metastasis jauhM1a Metastasis terbatas pada 1 organ atau

situsM1b Metastasis di lebih dari 1 organ / situs

atau peritoneum

25

K. Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura

anus, hemmoroid, dan karsinoma anus.

L. Terapi

Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.

1. Pilihan utama adalah pembedahan

2. Radiasi pasca bedah diberikan jika:

- sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria

- ada metastasis ke kelenjar limfe regional

- masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada

metastasis jauh.

3. Pembedahan

- Hemikolektomi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan mengangkat sebagian dari kolon

beserta pembuluh darah dan saluran limfe.

b. Ruang lingkup

- Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura hepatika dan kolon

tranversum kanan

- Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura lienalis, kolon desenden.

- Poliposis kolon

- Trauma kolon.

Hemikolektomi kanan dilakukan untuk mengangkat suatu tumor atau

penyakit pada kolon kanan . Dilakukan pada kasus tumor bersifat kuratif dengan

melakukan reseksi pada kasus karsinoma sekum, kolon asenden .Pembuluh darah

ileokolika, kolika kanan dan cabang kanan pembuluh darah kolika media diligasi

26

dan dipotong.Sepanjang 10 cm ileum terminal juga harus direseksi, yang

selanjutnya dibuat anastomosis antara ileum dan kolon transversum.

4. Obat sitostatika.

Diberikan bila :

a. Inoperabel

b. Operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus

tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.

Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah:

1. Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut.

Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total

6 siklus.

2. Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan

3. Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)

Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel

hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama

27

pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium

lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan.

M. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap,

perforasi, perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.

N. Prognosis

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai

berikut :

Stadium I - 72%

Stadium II - 54%

Stadium III - 39%

Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa

kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya.Kekambuhan lokal lebih sering

terjadi.Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah

operasi.Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk

kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh

batas - batas negatif tumor.

Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan

dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa ”signet ring cell”

dan karsinoma musinus prognosis juga buruk.

Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32%

penderita.Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan

kelenjar limfa, perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga

sebagai faktor yang mempengaruhi rekurensi lokal.

28

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

2. AR., Gennaro. Carcinoma of the caecum. Available from URL :

www.ncbi.nih.gov/pubmed/847603

3. Anatomi dan Fisiologi Usus Besar. Available from URL :

www.sridianti.com/anatomi-dan-fisiologi-usus-besar.html

4. Guyton A. C, Hall J. E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta

: EGC

5. Penyebab munculnya gejala kanker usus besar. 2014. Available from URL :

www.sehatcenter.com/penyebab-munculnya-gejala-kanker-usus-besar/

6. Wilkinson., J., BSN., RN. Cecum Cancer. A Type of Colon Cancer. Available

from URL :www.coloncancer.about.com/od/coloncancerbasics/a/cecum-

cancer.htm.

7. Chang., J., George. M.D., etc. Practice Parameters for the Management of

Colon Cancer. 2012. P834.

30