STATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta BaratSMF OBSTETRI RS RAJAWALI - BANDUNG

Anamnesis Dilakukan autoanamnesis tanggal 16 Juni 2015 Pukul 20.15 WIBKeluhan utama :Perut terasa mulasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang wanita hamil datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak 18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening seperti air kencing dan tidak bisa di tahan, tidak berbau, tidak bercampur darah. Keluhan ini tidak disertai dengan kepala pusing, pandangan kabur, telinga berdenging, mual, dan muntah. Riwayat menstruasi dengan siklus 28 hari lamanya 5 hari setiap siklus. HPHT 1 September 2014. HPL 8 Juni 2015. Setelah tiba di RS pasien dilakukan diperiksa dalam dan ditemukan pembukaan 2cm dengan his tidak teratur, setelah di observasi tidak ada kemajuan dalam pembukaan, sehingga diberi obat cytotec untuk induksi persalinan, namun setelah beberapa jam diobservasi masih tetap tidak ada kemajuan dalam pembukaan. Riwayat Kehamilan:ANC rutin di bidan 1 bulan sekali selama 7 bulan dan 2 minggu sekali setelah usia kehamilan lebih dari 7 bulan.Riwayat Haid: Menarche: - Siklus: 28 hariLama: 5 hariHPHT: 1 September 2014HPL: 8 Juni 2015- Perkawinan 1 kali- Menikah usia : 25 tahun- Lama menikah: 4 tahun - Riwayat KB: Tidak ada- ANC teratur ke bidanRiwayat Kehamilan dan KelahiranHamil keUsia kehamilanJenis persalinanPenyulit penolongJenis kelaminBB/TB lahirUmur sekarang

17 mingguAbortus

241 mingguHamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi. OS memiliki riwayat abortus sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,5oCMata: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-Jantung: BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)Thorak: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak lineanigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-).Genitalia: Status ObstetrikusEkstremitas: Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

Status Obstetrikus Pemeriksaan LuarInspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striaeGravidarum (-).Palpasi:Leopold I:teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.Leopold II: teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri,dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan. Leopold III: teraba bulat, melenting, dan kerasLeopold IV: -Auskultasi: denyut jantung janin (+) 140 x/menit, regulerHis: (+) 2x dalam 10 menit(20 detik) tidak teraturPemeriksaan dalam:pembukaan 2 cm, KK (-).Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium 16-6-2015 Darah rutin Hemoglobin14,1g/dL(N: 11,7 15,5) Leukosit7.1 ribu (H)(N: 3.600 11.000) Golongan darahB rhesus positif

RingkasanPasien wanita usia 29 tahun multigravida (G2P0A1) datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak 18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening dari jalan lahir. Tidak disertai perdarahan. Riwayat haid siklus 28 hari, lama 5 hari, HPHT 1 September 2014, HPL 8 Juni 2015

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120-70 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36,50C, RR 20x/menit. Pada abdomen tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak linea nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-).Status Obstetrikus Pemeriksaan LuarInspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striaeGravidarum (-).Palpasi: Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.Leopold I:teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas. Leopold II: teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri,dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan. Leopold III: teraba bulat, melenting, dan kerasLeopold IV: -Auskultasi: denyut jantung janin (+) 140 x/menit, regulerHis: (+) 2x dalam 10 menit(5 detik) tidak teraturPemeriksaan dalam:pembukaan 2 cm, KK (-).

Diagnosis Kerja G2P0A1 29tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin Presentasi kepala,belum masuk PAP, PUKI In partu kala I fase laten

Rencana pengelolaanIVFD RL 20 tpmPuasa pro Sectio caesarea

Follow UpTanggal 16 Juni 2015 Jam 21.00S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)O : KU : Tampak sakit sedangTD : 120 / 70 mmHgRR: 20 x/menitHR : 82 x/menitT : 36,8CDJJ: 146 x/menitHIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irregulerIn partu kala I fase latenVT : 2 cmA : G2P0A1 29 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKIIn partu kala I fase latenP : Evaluasi tiap 4 jamRencana USG besok pagi

Follow UpTanggal 17 Juni 2015 Jam 07.00S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)O : KU : Tampak sakit sedangTD : 120 / 70 mmHgRR: 24 x/menitHR : 84 x/menitT : 36,1CDJJ: 136 x/menitHIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irregulerIn partu kala I fase latenVT : 2 cmA : G2P0A1 29 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belum masuk PAP, PUKIIn partu kala I fase latenP : Evaluasi tiap 1 jaminduksi cytotec tablet pervaginam

Follow UpTanggal 17 Juni 2015 Jam 17.30S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-)O : KU : Tampak sakit sedangTD : 120 / 70 mmHgRR: 20 x/menitHR : 84 x/menitT : 36,5CDJJ: 140 x/menitHIS : + jarang dalam10 menit (15-20 detik) In partu kala I fase latenVT : 2 cmA : G2P0A1 29 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKIIn partu kala I fase latenP : Evaluasi tiap 1 jaminduksi cytotec tablet pervaginamPuasa pro sectio caesarea Follow UpTanggal 18 Juni 2015 Jam 07.00S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-), puasa (+)O : KU : Tampak sakit sedangTD : 120 / 70 mmHgRR: 24 x/menitHR : 82 x/menitT : 36,1CDJJ: 142 x/menitHIS : + jarang dalam 10 menit (20 detik) In partu kala I fase latenVT : 2 cmA : G2P0A1 29 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterin Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKIIn partu kala I fase latenP : Evaluasi tiap 1 jamPro sectio caesarea

Operasi Sectio Caesarea Tanggal 18 Juni 2015 jam 11.00 Posisi pasien tidur terlentang, dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis di daerah abdomen hingga 1/3 atas ekstremitas inferior. Insisi abdomen horizontal secara Phannenstiel sepanjang 15 cm Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka Tampak uterus sesuai umur hamil aterm Buka plica vesica uterina semilunar Insisi melintang pada Segmen bawah rahim 10 cm. Air ketuban jernih Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu, badan. Bayi Perempuan 3050 gram, 49 cm, Apgar score 8/10 Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkunci Kontrol perdarahan, perdarahan () Jahit plica vesico uterina dengan PGA no 1 secara jelujur Eksplorasi kedua adnexsa Bersihkan rongga perut dari sisa darah Jahit otot dengan plain catgut no 2-0 Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0 Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler PGA no 2-0 Perdarahan selama op 150 cc Tindakan selesai

PrognosisPower: ad bonamPassage: ad bonamPassanger: ad bonam

Follow Up Post Operasi19Juni 2015 pukul 07.00S: Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+)O:TD 120/80 mmHgN 88 x / menitRR 20 x/ menitS 36.4o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalASI (-) Puting menonjolAbdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)PPV: Lochea (+)Ekstremitas: Edema tungkai (-/-), akral hangat (+)A: P1A1 post SC hari I atas indikasi serotinus + KPD Bayi perempuan, BB 3050 gr, PB 49cmP: Amoxicillin 3x1 tab ketorolac 2x1amp Tirah baring

20 Juni 2015 pukul 07.00S: Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+)O: TD 120/80 mmHgN 86 x / menitRR 20 x/ menitS 36.5 o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalASI (-) Puting menonjolAbdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)A: P1A1 post SC hari II atas indikasi serotinus + KPDP: Amoxicillin 3x1 Ketorolac 2x1 amp Latihan duduk

21 Juni 2015 pukul 07.00S: Nyeri di tempat jahitan sudah berkurang, BAB (+), BAK (-)O:TD 120/80 mmHgN 78 x / menitRR 20 x/ menitS 36.5 o CMata: CA -/-. SI -/-C/P dalam batas normalASI (-) Puting menonjolAbdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+)PPV: Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)A: P1A1 post SC hari III atas indikasi serotinus + KPDP: Amoxicillin 3x1 Pasien diperbolehkan pulang

2