CASE REPORT SESSIONR Ghita AtmaniwedhanaSri AndrianiLina Yuliana

Preceptor : dr. Riri, Sp.An

IDENTITAS PASIEN•Nama : Ny. L•Usia : 31 th•Alamat : Kopo Sayati•Pekerjaan : Ibu rumah tangga•Agama : Islam•Tanggal Operasi : 7 januari 2015

ANAMNESA • Pasien datang ke RS pada bulan ke 9

kehamilan. Pasien mengaku sudah hamil sebanyak 4x.

• Hamil pertama saat pasien berumur 19 tahun. Pasien mengaku anak pertama nya lahir cukup bulan dengan berat 1.5kg

• 4 tahun dan 2 tahun lalu pasien mengalami keguguran. Pasien mengaku sedang banyak pikiran dan kecapekan saat kejadian itu terjadi.

•Pada kehamilan ke 4 nya, pasien mengaku baru menyadari kehamilan nya pada bulan ke-4. Pasien rutin kontrol ke dokter kandungan setiap bulan dan mengonsumsi vitamin yang diberikan oleh dokter.

•Selama kehamilan, pasien menyangkal pernah menderita suatu penyakit atau infeksi. Pasien menyangkal minum obat-obatan lain selain vitamin yang diberikan oleh dokter

•Pasien beberapa kali melakukan USG. Saat pasien kontrol terakhir kali ke dokter, dokter menyarankan untuk melahirkan dengan proses sesar karena cephalo-pelvic disproportion & riwayat kehamilan buruk.

•Riwayat penyakit sebelumnya : ▫Pasien mengaku pernah memiliki penyakit

ginjal, pasien mengaku kurang minum dan sembuh setelah berobat ke dokter.

▫Pasien juga pernah menderita hepatitis beberapa bulan sebelum abortus pertama kali

▫Pasien juga mengaku memiliki penyakit asma saat kecil tapi tidak pernah kambuh lagi saat beranjak dewasa.

▫Pasien menyangkal pernah menderita HT, DM dan penyakit jantung.

•Anamnesis anastesi :▫Asma : +▫Riwayat HT dan DM : -▫Riwayat penyakit jantung : -▫Riwayat pengobatan jangka panjang : -▫Riwayat alergi : -

PEMERIKSAAN FISIK•Keadaan umum : Baik•Kesadaran : CM

•Tanda vital Tekanan darah : 100/65 mmHgNadi : 87bpmRespirasi : 20Suhu : 37 C

Kepala • Rambut : Rambut hitam, tidak rapuh, tidak

mudah dicabut • Kulit wajah : Pigmentasi (-), jar parut (-), ikterik

(-)• Mata : Simetris, edema palpebrae (-) konjunctiva

anemis -, sclera icteric -, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

• Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), tidak ada massa, tidak ada sekret.

• Telinga : Deformitas (-), sekret (-) • Mulut : Bibir lembab, perdarahan gusi (-), lidah

bersih, frenulum linguae icteric (-), tonsil (tidak hiperemis)

• Gigi : tdk terdapat caries

Leher•JVP tidak meningkat •Tidak teraba pembesaran KGB •Trakea tidak deviasi •Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax Cor•Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak•Palpasi : tidak ada pelebaran sela iga,

iktus kordis teraba di ICS V midclavicula sinistra

•Perkusi:▫Batas kanan : ICS V parasternal dextra▫Batas kiri : ICS V mid clavikularis sinistra▫Batas atas : ICS III parasternal sinistra

•Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular dan murmur (-).

Paru • Inspeksi :

▫Bentuk dan gerak simetris▫Retraksi intercostal (-)

• Palpasi :▫Pergerakan dada simetris ▫Vocal Fremituss normal

• Perkusi : ▫Sonor ka dan ki▫Batas paru Hepar : ICS V

• Auskultasi : ▫VBS normal▫Wheezing (-), ronchi (-),

Abdomen• Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Ekstremitas atas :

▫ Petechiae (-)▫ Edema -/- ▫ Palmar erythem -/-▫ Clubbing finger -▫ Sianosis -/-▫ Capillary refill < 2 detik

Ekstremitas bawah : ▫ Petechiae (-)▫ Edema -/-▫ Clubbing finger -▫ Sianosis -/-▫ Capillary refill < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG•Lab : CBC•Radiologis : pelvimetri

▫Foto pintu atas panggul▫Foto lateral

DIAGNOSIS•Diagnosa klinik : Cephalo-pelvic

disproportion + riwayat kehamilan buruk.•Jenis operasi : Sectio Cesarea

STATUS ANESTESI• Jenis anestesi : Anestesi regional• Teknik anestesi : Spinal• Posisi : Supine• Lama operasi : 20 menit• Obat yang digunakan : Decain

Pospargin Lametic Lantipain Pronalges Induxin Ephedrin

• Cairan : Asering 15 gtt/menit

MONITORING

KEADAAN POST OP•Kesadaran : 2 (composmentis)•Respirasi : 2 (20x/menit)•Sirkulasi : 2 (tekanan darah sistol 20% preop)

•Warna kulit : 2 (kemerahan/pink)•Motorik : 2 (mampu

menggerakan ke-4 ekstrimitas)

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Sectio Cesarea• Suatu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding uterus.• Indikasi :

▫ Distosia : Karena kelainan His (Power) : his lemah Karena kelainan jalan lahir (passage) : Cephalo-Pelvic

Disproportion, kelainan panggul, dll Karena kelainan janin (passenger) : Janin besar, Tali

plasenta melilit atau bermasalah, Hidrosefalus , Presentasi Abnormal / Kelainan letak janin (breech dan transversal presentation)

▫ Abnormal plasenta : plasenta previa, Abruptio plasenta▫ Pernah seksio sesarea▫ Fetal distress▫ Bayi kembar banyak (> 2)▫ Carcinoma cervix▫ Pecah ketuban sebelum waktunya.▫ Rupture uteri.▫ Gagal dilakukan forceps atau vacuum

Disproporsi Sefalo - Pelvik•Adanya kelainan baik antara pelvis,

kepala bayi dengan letak atau posisi baik.•Janin tidak dapat dilahirkan secara

normal peraginam bila anak hidup lakukan seksio sesarea

ANASTESI REGIONAL•BLOK SENTRAL (BLOK NEUROAKSIAL)

Blok spinal, epidural, dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

•BLOK PERIFER (BLOK SARAF)Blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena, dll.

ANASTESI SPINAL•Pemberian obat anestesik lokal ke dalam

ruangan subaraknoid.•Cara menyuntikan anestetik lokal ke

dalam ruang subaraknoid.

•Untuk mencapai CSS, maka jarum suntik akan menembus :kulit subkutis lig.supraspinosum lig.interspinosum lig.flavum ruang epidural duramater ruang subaraknoid

Indikasi Bedah eksterimitas bawahBedah panggulTindakan sekitar rectum- perineumBedah obstetri-ginekologiBedah UrologiBedah abdomen bawahPada bedah abdomen atas dan bedah

pediatric biasanya dikombinasikan dengan anastesia umum ringan.

Kontraindikasi Absolut

Pasien menolakInfeksi pada tempat suntikanHipovolemia berat, syok.Koagulopati atau mendapat terapi

antikoagulan Tekanan intracranial meninggiFasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman/tanpa didampingi

konsultan anastesia

Kontraindikasi Relatif• Infeksi sistemik(sepsis, bakteremia)• Infeksi Sekitar tempat suntikan •Kelainan neurologis•Kelainan psikis•Bedah lama•Penyakit Jantung •Hipovolemia Ringan •Nyeri punggung kronis

Prosedur spinal anestesi1. Persiapan ▫Informed consent▫Pemeriksaan fisik : kelainan tulang punggung▫Pemeriksaan lab anjuran : Hb, Ht, PT, PTT2. Peralatan ▫Peralatan monitor

tek darah, nadi, oksimetri denyut dan EKG▫Peralatan resusitasi/anestesia umum▫Jarum spinal : ujung tajam, ujung pinsil

Teknik Analgesia

•Posisi pasien : duduk atau tidur lateral decubitus.pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba

•Lokasi tusuk : perpotongan garis yg menghubungkan kedua garis krista iliaka dg tulang punggung (L4-L5)

•Sterilkan tmpt tusukan betadin/alkohol•Anestesi lokal lidokain 1-2% 2-3 ml

• Jarum spinal dicabut dan setelah keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dimasukan pelan-pelan (0,5 ml/det) diselingi aspirasi untuk memastikan posisi jarum tetap baik

• Jika likuor tidak keluar putar arah jarum 90 derajat.

Anestetik lokal Berat Jenis

Sifat Dosis Onset Durasi (menit) Clinical Use

Amino-amides (lidokain, bupivakain, ropivacaine)

Lidokain Cepat

2% plain 1.006 Isobarik 20 -100 mg (2-5 ml)

60 - 90 Epidural SC

5% dlm dekstrosa 8,25%

1.033 Hiperbarik

20-50 mg (1-2 ml)

30 - 60 Spinal untuk SC

Bupivakain Lambat

0,5% dlm air 1.005 Isobarik 5-20 mg(1-4 ml)

90-150 Epidural SC

0,5% dlm dekstrosa 8,25%

1.027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)

60-120 Spinal SCRopivacaine (plain) Slow

0,5% 75-100 mg (15-20 ml) 90-150 Epidural untuk

SC0,25% 20-25 mg (8-10 ml) 60-90 Epidural untuk

lahir normal

Anestetik lokal Dosis (mg)

Onset Durasi (menit) Clinical use

Amino-esters

tetracaine Slow

0,2% dlm 6% glukosa 4 75-150 Low spinal block

0,5% dlm 5% glukosa 7-10 75-150 Spinal untuk SCChloroprocaine Rapid

1-2% 400 – 600 (20-30

ml)

15 -30 Lokal /pudendal block

2-3% 300-750 (15-25

ml)

30-60 Epidural untuk SC

• Ditambahkan 12.5 – 25 µg fentanyl atau 5–10 µg sufentanil ke dlm larutan lokal anestetik untuk ↑ intensitas blok & prolong durasi tanpa memberikan efek samping pd neonatus.

OBAT-OBATAN SELAMA OPERASI

Oxytocin (Induxin) :•MOA : stimulasi kontraksi uterus atau

promote ejection breast milk•Kontraindikasi : abnormal fetal

presentation, fetal distress, hipersensitif birth

•Dosis : diberikan infus IV per drip dgn dosis 1 mL (10unit) dlm 500 mL saline atau D 5% 20 – 40 tetes/menit.

Ephedrin (Adrenergic Agonist): • Merupakan adrenergic agonist

golongan direct & indirect acting (mixed action)

• MOA : menstimulasi adrenoceptors scr langsung & untuk pelepasan NE dr adrenergic neuron

• Indikasi : treatment asthma, nasal decongestant, TD

• Dosis : diberikan 50 mg/mL secara IV.

Pospargin :• Ergometrine diberikan setelah bayi keluar.• Efek langsung terhadap tonus otot uterus yaitu meningkatkan

tonus, amplitudo serta ritme kontraksi, ↑ konstriksi pembuluh darah.

• Indikasi : Pencegahan dan pengobatan perdarahan pasca persalinan dan pasca abortus yang disebabkan oleh atonia uteri, sectio Caesarea, atau persalinan dengan tindakan, membantu untuk melepaskan plasenta.

• Kontraindikasi : kehamilan , hipertensi, induksi persalinan ( sirkulasi darah pd uterus & plasenta serta fungsi respi janin)

• Efek samping : mual, muntah, hipertensi, • Dosis :

▫ Diberikan 0,2 mg/ml secara IM atau IV, efek kontraksi uterus akan muncul selama 3 – 5 menit setelah pemberian.

LANTIPAIN(ANALGETIK)•Ketorolac Tromethamine

▫Kegunaan Oral, injection: Short-term ( 5 days)

management sebagai analgesik untuk nyeri akut sedang - berat.

Ophthalmik : penghilang nyeri pada mata dan penghilang sementara gatal pada mata karena konjuctivitis.

▫Mekanisme Aksi Menghambat sintesis Prostaglandin dengan

cara menghambat activitas cyclooxygenase.▫Onset:

Analgesik: I.M.: ~10 minutes Peak effect: Analgesic: 2-3 hours

▫Duration: Analgesic: 6-8 hours

LAMETIC ANTIEMETIC AGENTS•Ondansetron Hydrochloride

▫Kegunaan Mencegah nausea dan vomiting yang

disebabkan oleh kemoterapi Ca yang bersifat emetogenik; radioterapi pada pasien yang menerima irradiasi total terhadap tubuh/abdomen; Pencegahan dan terapi nausea dan vomiting postoperatif

▫Mekanisme Aksi Antagonis Selective reseptor 5-HT3, blocking

serotonin, baik di peripheral (pada Vagal nerve terminal) maupun di sentral (Zona kemoreseptor).

▫Onset: ~30 menit

PRONALGES•Ketoprofen (Pronalges)

▫Kegunaan Treatmen akut dan jangka panjang

rheumatoid arthritis dan osteoarthritis; primary dysmenorrhea; nyeri ringan sampai sedang.

▫Mekanisme Aksi Menghambat sintesis Prostaglandin, dengan

cara menghambat aktivitas enzim siklooksigenase .

•Alhamdulillah.....