LAPORAN KASUS BED SIDE TEACHING

Disusun Oleh :

Laras respatiNurhabiba edriana

royhan

Pembimbing:dr. Achmad Zaki M. Epid, Sp.OT

STASE GERIATRIPERIODE 3 Agustus – 28 Agustus 2015

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

ISLAM NEGERISYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA2015

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Tn. B. A.

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Jakarta/24 April 1936

Usia : 78 tahun

Alamat : Pisangan Ciputat

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan terakhir : Karyawan swasta

Status perkawinan : Duda

II. RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama

Nyeri pada daerah punggung sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

Sulit untuk tidur pada malam hari , berjalan terasa berat sehingga melangkah pendek-pendek

Penglihatan pada mata kiri buram

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada daerah punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu.

Nyeri pertama kali dirasakan timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, pasien

menyangkal adanya jatuh, mengangkat beban berat, maupun peregangan punggung yang

berlebihan. Sebelumnya pasien biasa tidur dengan kasur yang empuk sehingga membuat

punggung pasien terbenam di dalam kasur. Pasien mengaku nyeri dirasakan terus menerus,

nyeri terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri

bertambah terutama pada saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri,

balik kanan dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Pada saat timbul

pertama kali, pasien masih dapat menahannya, namun semakin hari pasien merasakan nyeri

yang semakin bertambah sehingga pasien tidak kuat untuk bangun sendiri dari tempat tidur

dan akhirnya dibawa oleh anaknya ke RSUD Kota TANGSEL. Pasien dirawat inap di RS

tersebut selama kurang lebih 6 hari untuk mendapat tindakan lebih lanjut dari dokter spesialis

saraf berupa foto rontgen dan fisioterapi.

Pasien kembali ke KPKM pada tanggal 11 Agustus 2015 Saat kembali keKPKM,

pasien mendapat obat-obatan dari dokter berupa: Mexpharm (Meloxicam) 15 mg tablet 1 x I,

Eperisone Hcl 50 mg tablet 2 x I, Neurodex (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x

I, Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I. Setelah minum obat tersebut, pasien mengaku

nyeri mulai berkurang sedikit, namun nyeri masih dirasakan. Saat ini pasien memakai korset

untuk menyangga punggung dan tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras.

Pasien kembali kontrol ke RSUD Tangsel dan disarankan untuk mendapat fisioterapi dari

KPKM serta diberi obat : kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x

I, dan Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg,

Mangan 0,5 mg) 2 x I

Sekarang pasien masih mengeluh nyeri pada punggung terutama saat bangun dari

posisi berbaring dan duduk. Saat ditanya mengenai skala nyeri dari 1-10, pasien mengaku

bahwa skala untuk nyerinya adalah 6. Sebelum sakit pasien masih mampu untuk berjalan dan

melakukan aktifitas sehari-hari. Setelah sakit, pasien menggunakan kursi roda karena pasien

hanya mampu berdiri dan berjalan beberapa langkah, selain itu kaki terasa berat serta nyeri

semakin bertambah bila berjalan. Pasien mengaku sering memikirkan penyakitnya yang tidak

kunjung sembuh. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan

lainnya. BAB normal seperti biasa, BAK lancar namun sering keluar sendiri sehingga

memakai popok sejak sebelum nyeri punggung.

Pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari sejak kurang lebih 4 malam dalam 1

minggu terakhir. Nyeri yang dialami dan pikiran mengenai penyakitnya membuat pasien sulit

untuk tidur. Pada siang hari pasien cenderung sering mengantuk dan tidur. Minum minuman

alkohol, kopi, dan merokok disangkal oleh pasien.

Selain keluhan di atas, pasien juga mengeluh berjalan terasa berat dan kaku sehingga

berjalan dengan langkah pendek. Pasien memiliki riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak

Januari 2014. Saat pertama kali timbul, tangan pasien sering bergetar sendiri, kaki terasa

kaku, berjalan dengan langkah pendek, dan ekspresi muka kaku. Kemudian pasien diberikan

obat hingga saat ini berupa Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1-½ -0

dan THP ½-0-½. Saat ini gejala parkinson pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri

sudah berkurang, berjalan masih dengan langkah pendek karena kaki terasa berat dan kaku

untuk digerakkan, dan ekspresi muka masih cenderung kaku.

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri kabur sejak kira-kira 4 tahun yang lalu,

pasien merasa penglihatan mata kiri seperti terhalang kabut. Tidak terdapat nyeri pada mata.

Pasien memiliki riwayat katarak pada kedua mata, katarak pada mata kanan pasien sudah

dioperasi kurang lebih 3,5 tahun yang lalu dan sudah terpasang lensa buatan, sementara

katarak pada mata kiri pasien belum dioperasi hingga saat ini. Pasien mengaku belum

dioperasi karena merasa biaya untuk operasi katarak cukup mahal dan tidak mau membebani

anak pasien.

Riwayat makan dan minum

Pasien makan sehari 3 kali. Pagi pukul 06.00 WIB kadang roti, kadang nasi / bubur

dengan lauk pauk (tempe, tahu, telur, daging, sayur) dari dapur STW. Siang hari pukul 12.00

dan sore hari pukul 17.00 makan nasi dan lauk pauk dari dapur STW . Dalam 1 hari pasien

mengatakan dapat menghabiskan 8-10 gelas air putih (ukuran gelas 250 ml).

Riwayat buang air kecil

Lancar namun sering keluar sendiri sehingga memakai popok, kuning jernih, tidak ada darah,

tidak ada nyeri saat berkemih, frekuensi 5-6 kali/hari.

Riwayat buang air besar

Lancar, padat, kuning coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir, frekuensi 1-2 kali/hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. BPH

USG Abdomen pada tanggal 24 Februari 2013

Dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis

Pada Juni 2013 pasien ke RSUD TANGSEL karena keluhan nyeri pada ulu hati.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

a. Jantung : disangkal

b. Diabetes Melitus : disangkal

c. Hipertensi : disangkal

d. Glaukoma : disangkal

e. Gastritis : disangkal

f. Asma : disangkal

g. Alergi obat : disangkal

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 24 April 1936. Pasien lahir sebagai anak ke-4 dari 7 bersaudara.

Menurut pasien tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak-kanak pasien

dirasa cukup bahagia. Pasien lahir dari keluarga yang berkecukupan. Sampai masa remaja pasien

mudah untuk bergaul dan mempunyai banyak teman.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien memiliki jenjang pendidikan yang baik dari SD hingga SMA di Jakarta.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, pada tahun 1956 pasien bekerja sebagai

suplier di perusahaan milik China selama kurang lebih 5 tahun, kemudian pindah bekerja

ke pelabuhan di Palembang selama kurang lebih 6 tahun, tahun 1993 pasien kembali

bekerja di Jakarta di sebuah perusahaan swasta sebagai karyawan hingga pensiun.

Pasien merasa senang selama bekerja karena mengaku banyak pengalaman yang

didapat.

c. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah sebanyak 2 kali, pasien menikah dengan istri yang pertama

bernama Ny. CNA pada tanggal 2 Mei 1971 dan dikaruniai 2 orang anak

perempuan. Usia pasien dengan istri pertama terpaut 15 tahun. Pada tahun 1990

pasien bercerai dengan istri pertama karena tidak ada kecocokan lagi diantaranya.

Pasien kemudian menikah lagi dengan istri kedua atas saran istri pertama agar ada

yang mengurus pasien, namun pernikahan tersebut tidak bertahan lama, hanya

sekitar 1 tahun kemudian bercerai karena tidak ada kecocokan. Dari pernikahan

kedua pasien tidak dikaruniai anak.

d. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-4 dari 7 bersaudara. Kedua orang tua pasien sudah

meninggal karena tua. Saudara ke-1, 2, 3, 5, dan 6 pasien sudah meninggal.

e. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung

dengan orang lain dan punya banyak teman. Pada saat pasien masih bekerja

sebagai karyawan swasta, pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya.

Sekarang pasien lebih jarang berkomunikasi, dikarenakan kondisi pasien saat ini

f. Riwayat Agama

Kedua orangtua pasien beragama Islam dan pasien juga beragama Islam. Sebelum

sakit, pasien rajin mengikuti pengajian di STW. Saat ini pasien sudah tidak

mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan oleh STW dikarenakan kondisi

penyakit pasien. Pasien merasa cocok dengan agama yang dianutnya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 140/80 mm Hg

Nadi : 76 x/menit, reguler

Pernapasan : 24 x/menit

Berat badan : 62 kg

Tinggi badan : 166 Cm

Status Gizi : IMT = 62/(1,66)2 = 22,5

Kesimpulan : Normoweight

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normocephal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tersebar merata,

tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala,

Mata : bentuk normal, simetris, palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera

ikterik -/-, pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+, lensa keruh ( -/+ ),

VOD 4/60, VOS 2/60

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-, gangguan

pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, KGB

pre infra-retro aurikula tidak teraba.

Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Mulut : bentuk normal, bibir kering -, lidah kotor -, faring hiperemis, tonsil

T1/T1 tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, uvula

letak tengah

Leher : trakea ditengah, tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra

dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba.

Kulit : keriput, warna kuning langsat, tidak pucat, ikterus -, sianosis -.

Kesan : Pada pemeriksaan kulit, telinga, hidung, mulut, leher, dan kelenjar

getah bening dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata tampak lensa

keruh pada mata kiri.

THORAX

Pulmo

• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan

• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

Jantung

• lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikular line sinistra

• Perkusi : redup

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS V parasternal line sinistra

Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra

• Auskultasi : BJ I-II normal, regular, murmur ( - ), gallop (-)

Kesan : Cor kesan normal, tidak ditemukan kelainan

ABDOMEN

• Inspeksi : Abdomen simetris, striae -, pelebaran vena -, jaringan parut -

• Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak

teraba.

• Perkusi : Timpani

• Auskultasi : Bising usus (+) normal. 8x/menit

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

EKSTREMITAS

Extremitas superior : Tak tampak kelainan.

Extremitas inferior : Nyeri pada kedua lutut (-), oedem (-), eritem (-), deformitas (-),

krepitasi (-)

C. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis , GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

Rangsang meningeal : ( - )

a. kaku kuduk : ( - )

b. brudzinsky I : ( - )

c. brudzinsky II : ( - )

d. Laseque : ( - )

e. Kernig : ( - )

Peningkatan TIK : ( - )

Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+

Nn. Cranialis : baik

Motorik :

a. trofi (lengan, tungkai) : baik

b. tonus (lengan, tungkai) : baik

c. kekuatan :

d. rigiditas : superior +/+

inferior +/+

Sensorik :

o ekseroseptif

raba halus : baik

raba tajam : baik

o propioseptif

getar : baik

posisi : baik

Sistem otonom : baik

Fungsi cerebellum & koordinasi: baik

a. telunjuk-hidung : baik

b. tumit-lutut : tidak dapat dilakukan

Fungsi luhur : baik

Reflek fisiologis : ( + )

a. biceps : /

5 5

4 4

b. triceps : /

c. patella : /

d. Achilles : /

Reflek patologis : ( - )

Tanda regresi & dementia : ( - )

Kesan: kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+, refleks fisiologis /

V. STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang pria berusia 78 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan normal,

sedikit bungkuk, rambut beruban, tersisir rapi, cara berpakaian rapi dan bersih.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Pasien jarang bersosialisasi dengan teman-temannya di asrama. Pasien setiap hari pergi

berjemur. Ketika diwawancarai pasien bersikap cukup kooperatif.

3. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Pasien lancar

berbicara bahasa Indonesia.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dan kurang aktif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya

dan tenang.

5. Mood dan afek

a. Mood : hipotimik

b. Afek : terbatas

c. Keserasian : serasi dengan pikirannya (appropriate affect)

6. Pengendalian Motorik

Pasien dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak.

7. Kemampuan baca tulis

Baik, tidak ada kesulitan dalam membaca dan menulis.

8. Tingkat Kepercayaan

Secara umum didapatkan bahwa perkataan pasien dapat dipercaya.

9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1. Halusinasi auditorik : tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada

3. Ilusi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

5. Apraksia : tidak ada

6. Agnosia : tidak ada

10. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan : sesuai latar belakang pendidikan

2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

3. Memori segera : cukup baik. pasien dapat mengulang

dengan benar 2 dari 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa

4. Memori jangka pendek : baik. Pasien ingat menu sarapannya

5. Memori jangka sedang : baik. Pasien ingat kapan ia masuk Sasana

Tresna Werdha

6. Memori jangka panjang : baik. Pasien ingat masa mudanya

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik

8. Kemampuan baca dan tulis : Pasien dapat membaca dan menulis

9. Kemampuan visuospasial : Baik

10. Kemampuan berbahasa : Baik

11. Agnosia : Tidak ditemukan

11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgment)

Tilikan derajat 6 (menyadari dan mengetahui perihal penyakitnya dan

memiliki motivasi untuk sembuh)

12. Pikiran

Arus pikir

Produktivitas : baik

Kontinuitas pikiran : baik

Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan

Bentuk pikir

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

Isi pikir

Fobia : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Kompulsi : tidak ada

Ideas of reference : tidak ada

Waham : tidak ada

Kesan : Ditemukan mood hipotimik, afek terbatas, produktivitas pikiran baik,

kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka

panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

Tanggal berapa ini ? jawaban : benar

Hari apa sekarang ? jawaban : benar

Apa nama tempat ini ? jawaban : benar

Kapan anda lahir ? jawaban : benar

Di mana tempat anda lahir ? jawaban : benar

Berapa umur anda ? jawaban : benar

Berapa saudara yang anda miliki ? jawaban : benar

Siapa nama teman disebelah kamar anda ? jawaban : benar

Siapa nama adik anda ? jawaban : benar

Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban : benar

Total benar : 10 (tidak ada salah) fungsi intelektual utuh

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Item Tes Nilai Max Nilai

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 3

2Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah

sakit), (lantai/kamar).5 5

REGISTRASI

3

Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama benda

tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

3 2

ATENSI DAN KALKULASI

4

Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang

benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja

kata “WAHYU” (nilai diberikan pada huruf sebelum

kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.

5 1

5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 2

BAHASA

6Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan

(pensil, buku)2 2

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1

8

Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini

dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan

dilantai.”

3 3

9Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :

“pejamkan mata anda.”1 1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1

11

Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :

1 1

JUMLAH 30 22

Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam hal ini

dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.

Nilai MMSE :

25-30 : tidak ada gangguan kognitif

20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif

<20 : ada gangguan kognitif

Kesan : dicurigai ada gangguan kognitif.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya/Tidak

2.Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? Ya/Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak

5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya/Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya/Tidak

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya/Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya/Tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya/Tidak

12. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak

13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya/Tidak

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya/Tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya/Tidak

16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya/Tidak

17. Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/Tidak

18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/Tidak

19. Apakah anda sering tawar hari dan merana? Ya/Tidak

20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? Ya/Tidak

21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya/Tidak

22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/Tidak

23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/Tidak

24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/Tidak

25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/Tidak

26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/Tidak

27. Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/Tidak

28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/Tidak

29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? Ya/Tidak

30. Apakah pikiran anda jernih? Ya/Tidak

Total score :9

Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1

Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0

Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA skor 1 dan bila TIDAK skor 0

- Skor 0-9 : tidak depresi

- Skor 10-19 : kemungkinan besar depresi

- Skor 20-30 : depresi

Catatan : jawaban pasien adalah yang dicetak tebal

Kesan : tidak depresi

INDEKS ADL BARTHEL

FUNGSI NILAI KETERANGAN

1. MENGONTROL BAB

0

1

2

Incontinence

Kadang incontinence

Continence teratur

2. MENGONTROL BAK

0

1

2

Incontinence

Kadang incontinence

Continence teratur

3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA,

SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. TOILETTING

0

1

2

Tergantung orang lain

Perlu pertolongan pada

beberapa aktivitas

Mandiri

5. MAKAN

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

6. BERPINDAH TEMPAT DARI KURSI KE

TEMPAT TIDUR

0

1

2

3

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

7. MOBILISASI / BERJALAN 0

1

2

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

3 Mandiri

8. BERPAKAIAN

0

1

2

Tergantung pertolongan orang

Sebagian dibantu

Mandiri

9. NAIK TURUN TANGGA

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. MANDI0

1

Tergantung pertolongan orang

Mandiri

TOTAL NILAI 11

Nilai ADL: 20 : Mandiri.11-19 : Ketergantungan ringan.

9-10 : Ketergantungan sedang.

5-8 : Ketergantungan berat.

1-4 : Ketergantungan total.

Kesan : terdapat ketergantungan ringan kepada orang lain.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJAN

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan

HEMATOLOGI    

Hemoglobin 13,4 14 – 18 g/dL

Hematokrit 40 42 - 54 %

Eritrosit 4,4 jt 4 – 6 jt/µL

Trombosit 257.000 150.000-400.000/µL

Leukosit 7,6 4,0 - 11,0/µL

LED 34 <10 mm/jam

KIMIA

SGOT 17 <37

SGPT 16 <41

Asam Urat 4,2 2-7 mg/dL

Ureum 41 10-50 mg/dL

Creatinin 1,0 0,6 – 1,1 mg/dL

GDS 103 <200 mg/dL

Pemeriksaan radiologi

X Foto lumbosakral

Interpretasi: - Skoliosis lumbal

- Spur korpus lumbal, pedikel baik

- Diskus dan foramen L3-L4, L4-L5 menyempit

- Jaringan lunak parvertebrae baik

Kesan : Spondiloartrosis lumbal

X-Foto Pelvis

Interpretasi : Kedudukan tulang-tulang baik

Struktur tulang baik, tidak tampak fraktur

Sendi coxae dan sakroiliaka baik

Kesan : Foto pelvik tampak normal

X-Foto Thorax PA

Interpretasi : Cor CTR <50%

Trakea di tengah, kedua hilus baik

Aorta baik, mediastinum superior tak melebar

Kedua sinus dan diafragma baik

Jaringan lunak dan tulang dinding dada baik

Kesan : Foto Thorax tampak normal

USG Abdomen

Interpretasi:

Hepar: besar normal, permukaan rata, tepi tajam, ekho struktur homogen

Tidak tampak lesi fokal/ nodul/ pelebaran bilier/ SOL

Kandung empedu: Dinding tidak menebal, tidak tampak batu / sludge

Pankreas, Lien, Kel Paraaorta, kedua ginjal normal, tidak tampak massa

intraabdmonial / appendicitis

Prostat: Ukuran 4.3 x 4.2 x 4.3 cm, ekostruktur homogen

Tidak tampak nodul/ kalsifikasi/ SOL

Buli-buli: dinding menebal. Tidak tampak batu/ SOL.

Dinding gaster, caecum, sigmoid menebal

Lesi anekoik berbatas tegas retrosevikal inferior kanan ± 8 cm x 5 cm dan

inferior vesikal kiri ± 1.5 x 1.0 cm

Kesan: Cystitis, Gastrocolitis, Perirectal cyst bilateral, BPH

USG Abdomen

Kesan :

Divertikel buli (4.8 x 4.7 cm di dinding kanan, 1.6 x 1.8 di dinding kiri)

Kista ginjal kanan (1 cm di korteks ginjal kanan)

BMD / Bone Mass Density Anlene (1 Juni 2011) T-score: – 3,0 osteoporosis

RESUME

Telah diperiksa pasien berumur 80 tahun dengan keluhan nyeri pada daerah punggung

sejak ± 1 bulan yang lalu, timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, dirasakan

terus menerus, terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri

bertambah saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri, balik kanan

dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Saat ini pasien memakai

korset untuk menyangga punggung, tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras,

dan nyeri masih dirasakan dengan skala untuk nyerinya adalah 6. Terapi terakhir dari RSUD

TAngsel: kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x I, dan Viostin

X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg, Mangan 0,5 mg)

2 x I.

Sulit tidur pada malam hari dialami sejak ± 4 malam dalam 1 minggu terakhir karena

nyeri dan pikiran mengenai penyakitnya. Riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak Januari

2013, obat hingga saat ini berupa Leparson 1-½ -0 dan THP ½-0-½. Saat ini gejala parkinson

pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri sudah berkurang, berjalan masih dengan

langkah pendek, dan ekspresi muka masih cenderung kaku. Penglihatan pada mata kiri kabur

seperti terhalang kabut sejak ± 4 tahun yang lalu. Riwayat katarak pada kedua mata, katarak

OD dioperasi ± 3,5 tahun yang lalu, katarak OS belum dioperasi hingga saat ini. Riwayat

penyakit dahulu berupa BPH dan dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis.

Hasil pemeriksaan fisik berupa masking face (+), lensa keruh ( -/+ ), VOD 4/60, VOS 2/60,

kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+ refleks fisiologis /. Hasil MMSE: 22 (dicurigai ada gangguan

kognitif). Hasil GDS: 9 (tidak depresi). Hasil indeks ADL Barthel: 11 (ketergantungan ringan kepada

orang lain). Hasil pemeriksaan radiologi foto lumbosakral (2 September 2014): terdapat

spondiloartrosis. Hasil pemeriksaan USG Abdomen (2 September 2014): divertikel buli, kista ginjal

kanan. Hasil pemeriksaan BMD Anlene: -3.0 (osteoporosis).

VII. PERMASALAHAN SAAT INI

1. Biologis : Pasien sering merasakan sakit pada punggung

2. Psikologis :

Pasien bosan tinggal di kamarnya, sejak sakit punggung, karena aktifitas pasien menjadi

terbatas.

Pasien sering kepikiran tentang penyakit punggung yang tidak kunjung sembuh sehingga

pasien banyak menghabiskan waktunya berbaring di kamar

3. Lingkungan : tidak ada

VIII. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS UTAMA

LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis

DIAGNOSIS TAMBAHAN

Katarak senilis stadium matur OS

Parkinson Disease grade II

Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan BMD-Dexa 3 posisi

Pemeriksaan ulang profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida), asam urat, ureum, dan

kreatinin.

Pemeriksaan MRI lumbosakral

Konsultasi ke dokter spesialis mata

Kontrol ke dokter spesialis saraf

RENCANA PENATALAKSANAAN

LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis

Farmakologi :

Kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 2 x I kapsul

Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300

mg, Mangan 0,5 mg) 1 x I kaplet

Forneuro (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x I

Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I

Non Farmakologi :

Menghindari aktivitas yang berlebihan pada punggung.

Fisiotherapi

Memakai lumbosacral brace (korset)

Tempat tidur yang keras dan rata

Anjuran: Fisioterapi di STW

Katarak senilis stadium matur OS

Farmakologi : -

Non Farmakologi : -

Anjuran: konsul ke dr spesialis mata

Parkinson grade II

Farmakologi:

Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1-½ -0

THP ½-0-½

Non Farmakologi: -

Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

Anjuran:

Farmakologi: CTM 4 mg 1 x I (malam)

Non Farmakologi:

Atasi keluhan nyeri

PROGNOSIS

LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Katarak senilis stadium matur OS:

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

Parkinson grade II:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia

Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia