Bed Side Teaching (BST) and Case Report Session (CRS)

Fraktur Kompresi Vertebra

Dosen Pembimbing : dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad

Oleh :

Nama : Nesya Andini

Nim : G1A108055

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN RADIOLOGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI2013

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Ny. Komariah

Usia : 86 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kelurahan Teluk Kecamatan Pemayung RT.09

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Nyeri di daerah pinggang yang makin berat sejak 2 hari yang lalu.

2. Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, sulit bergerak, mual, muntah, sakit kepala, nafsu

makan berkurang dan sesak napas sejak 2 hari yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 3 Januari 2013 dengan

keluhan nyeri di daerah pinggang yang makin hari makin berat dan sulit menggerakkan

badan. Sebelumnya pasien pernah merasakan nyeri namun hilang timbul. 4 bulan yang

lalu, pasien mengalami jatuh terduduk karena terpeleset dari tangga. Nyeri dipinggang

bertambah bila bergerak dan berkurang pada waktu istirahat. Pasien juga merasakan sesak

napas, nyeri ulu hati, mual dan muntah, sakit kepala, lemas serta merasakan perut

kembung. Nyeri dada dan demam di sangkal, penggunaan obat anti nyeri dan riwayat

penggunaan obat lain sebelumnya di sangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak

ada keluhan. Gangguan tidur disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sudah beberapa bulan yang lalu tubuh pasien semakin bongkok dan sering

mengeluhkan nyeri pinggang yang hilang timbul

2

Riwayat penyakit gastritis / maagh disangkal

Pasien juga jarang melakukan kebiasaan maupun pekerjaan berat

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit gastritis / maagh disangkal, riwayat

asma, nyeri pinggang, nyeri tulang dan sendi dalam keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

a. Keadaan Umum : Sakit Sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Movement : 6)

c. Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 80x / menit, regular

- Suhu : afebris

- Pernapasan 20x / menit

Kepala : normocephal, deformitas (-)

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor kiri dan

kanan dengan diameter 2mm.

Telinga : simetris kiri dan kanan, discharge (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

Mulut : Perioral sainosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-), kelenjar tiroid dalam batas

normal

Jantung :

Inspeksi : ichtus kordis tidak terlihat

Palpasi : ichtus kordis tidak teraba

Perkusi : jantung dbn

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

JVP : 5-2 cmH2O

3

Pulmo :

Inspeksi : simetris kanan dan kiri, retraksi (-), sikatrik (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : meteorismus (+), bising usus (+) dbn

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan daerah epigastrium (+)

Perkusi : timpani

Ekstremitas atas : kanan dan kiri : akral hangat, edema -/-

Ekstremitasa bawah : kanan dan kiri : akral hangat, edema -/-

Status Lokalis

a. Look (inspeksi) : postur tubuh membungkuk, merasa nyeri saat diminta

menggerakkan badan

b. Feel (palpasi) : nyeri tekan pada daerah torakolumbal

c. Move (gerak) : gerak terbatas karena nyeri

IV. Anjuran Pemeriksaan

- Pemeriksaan darah rutin

- EKG

- GDS

- MCV

- Rontgen lumbosacral (AP dan lateral)

4

V. Pemeriksaan Laboratorium

- Ureum : 18,9 mg/dl

- Kreatinin : 0,9 mg/dl

- GDS : 122 mg/dl

VI. Diagnosis Kerja

Low back pain et causa trauma dan dyspepsia

DD/ Fraktur tulang belakang

Osteoarthritis

Osteoporosis

Spondilolistesis

HNP (hernia nucleus pulposus)

VII. Pemeriksaan Radiologis Tanggal 05/01/2013

Foto polos vertebra lumbosakral posisi AP dan lateral

X foto Lumbosacral :

o Terdapat tanda-tanda instability, alignment tidak sejajar, skoliosis (+)

o Trabekula tampak seperti garis-garis / benang-benang tipis

o Tidak tampak listesis

5

o Terdapat gambaran fraktur kompresi thorakal XII (corpus berbentuk seperti

tapak)

o Terdapat penyempitan celah diskus intervertebralis dan peningkatan densitas

(sklerosis) sendi paravertebralis lumbal

Kesan :

o Scoliosis

o Fraktur kompresi Thorakal XII

o Osteoporosis generalisata

o Osteoarthritis

VIII. Diagnosis Radiologi

Fraktur kompresi thorakal XII et causa osteoporosis generalisata dengan osteoarthritis.

IX. Penatalaksanaan

Non Farmakologis (edukasi):

- Tidur telentang dengan alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah

dekubitus, terutama simple compressi

- Hindari aktifitas fisik berat

- Jaga asupan kalsium (sayuran hijau, susu tinggi kalsium dll)

- Hindari defisiensi vitamin D

- Nutrisi dengan diet tinggi protein

- Berjemur pada pagi dan sore hari

- Latihan dan program rehabilitasi

- Fisioterapi untuk mencegah kontraktur

Farmakologis

- Infus RL 20 tetes / menit

- Ranitidine 2x1 amp IV

- Ondansetron 3x1 amp IV

- Pulvis Braxidin 3x1

6

- Celebrex 1x200 mg

7

BAB II

PENDAHULUAN

2.1 Pendahuluan

Tulang belakang manusia adalah pilar / tiang yang berfungsi menyangga tubuh

dan melindungi medulla spinalis. Pilar tersebut terdiri dari 33 ruas tulang belakang yang

tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5

ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sacral yang menyatu dan 4 ruas tulang ekor. Setiap ruas

tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di

daerah posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Fraktur di daerah kolumna vertebralis sebagai akibat osteoporosis bisa terjadi

dalam bentuk crush (pada wanita pasca menopause) atau bentuk multiple, seperti baji

(wanita / pria akibat osteoporosis senilis). Gejala dan tanda sering tidak khas. Kadang-

kadang penderita merasa nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. Nyeri akan bertambah

bila bergerak atau batuk dan berkurang pada waktu istirahat. Khas adalah timbulnya

bongkok akibat fraktur daerah pungggung (Dowager’s hump), yang juga berakibat tinggi

8

penderita berkurang. Nyeri yang timbul bisa disertai nyeri akibat penekanan saraf sesuai

dengan dermatom, karena penekanan saraf daerah tersebut. Nyeri biasanya akan membaik

dalam waktu 2-4 minggu, sedangkan fraktur akan sembuh dalam waktu 3 - 4 bulan.

2.2 Definisi

Fraktur kompresi (wedge fractures) merupakan kompresi pada bagian depan

corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah

fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra.

2.3 Epidemiologi

Gangguan keseimbangan dan jatuh yang dapat menyebabkan fraktur merupakan

salah satu masalah yang sering terjadi pada orang berusia lanjut akibat berbagai perubahan

fungsi organ, penyakit dan faktor lingkungan. Osteoporosis merupakan faktor yang dapat

meningkatakan kejadian fraktur kompresi. Bersamaan dengan jatuh, kejadian patah tulang /

fraktur juga meningkat dengan peningkatan paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun.

Fraktur merupakan penyebab utama kesakitan, kematian dan pengeluaran biaya

untuk pelayanan kesehatan dan sosial orang usia lanjut yang bersangkutan. Kematian dan

kesakitan yang terjadi, umumnya disebabkan oleh komplikasi akibat patah tulang dan

imobilisasi yang ditimbulkannya.

9

2.4 Etiologi

Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi

terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker

dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah

dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi

akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.

Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada waktu tulang

belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg atau 1,03 kg per mm2 dapat

mengakibatkan fraktur tulang belakang. Daerah yang paling sering kena adalah daerah

yang mobil yaitu C4-6 dan Th12-L2.

2.5 Patofisiologi

Trauma pada tulang belakang dapat mengenai :

1. Jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen, diskus dan faset.

2. Tulang belakang sendiri

3. Sum-sum tulang belakang.Fraktur kompresi dapat terjadi melalui mekanisme :

Mekanisme trauma pada tulang belakang

1. Fleksi

Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.

Vertebra mengalami tekanan terbentuk remuk yang dapat menyebabkan kerusakan

atau tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen

posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.

2. Fleksi dan rotasi

Trauma jenis ini merupakan trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi.

Terdapat strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan

ini terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi

bersifat tidak stabil.

3. Kompresi vertikal (aksial)

Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan

menyebabkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahakan permukaan

serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan

10

vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen

posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.

4. Hiperekstensi atau retrofleksi

Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi.

Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra

torakolumbal. Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan atau terjadi

fraktur pada arkus neuralis. Frkatur ini biasanya bersifat stabil.

5. Fleksi lateral

Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan

fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.

Dengan adanya penekanan / kompresi yang berlangsung lama menyebabkan jaringan

terputus akibatnya daerah disekitar fraktur dapat mengalami edema atau hematoma.

Kompresi akibatnya sering menyebabkan iskemia otot. Gejala dan tanda yang menyertai

peningkatan tekanan kompartemental mencakup nyeri, kehilangan sensasi dan paralisis.

Hilangnya tonjolan tulang yang normal, pemendekan atau pemanjangan tulang dan

kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu menyebabkan terjadinya perubahan bentuk

(deformitas).

2.6 Manifestasi Klinis

Fraktur kompresi biasanya bersifat insidental, menunjukkan gejala nyeri tulang

belakang ringan sampai berat. Dapat mengakibatkan perubahan postur tubuh karena

terjadinya kiposis dan skoliosis. Pasien juga menunjukkan gejala-gejala pada abdomen

seperti rasa perut tertekan, rasa cepat kenyang, anoreksia dan penurunan berat badan.

Gejala pada sistem pernafasan dapat terjadi akibat berkurangnya kapasitas paru.

Hanya sepertiga kasus kompresi vertebra yang menunjukkan gejala. Pada saat

fraktur terasa nyeri, biasanya dirasakan seperti nyeri yang dalam pada sisi fraktur. Jarang

sekali menyebabkan kompresi pada medulla spinalis, tampilan klinis menunjukkan gejala

nyeri radikuller yang nyata. Rasa nyeri pada fraktur disebabkan oleh banyak gerak, dan

pasien biasanya merasa lebih nyaman dengan beristirahat.

Banyak pasien yang mengalami fraktur kompresi vertebra akan menjadi tidak

aktif, dengan berbagai alasan antara lain rasa nyeri akan berkurang dengan terlentang, takut

11

jatuh sehingga terjadi patah tulang lagi. Sehingga kurang aktif atau malas bergerak pada

akhirnya akan mengakibatkan semakin buruknya kemampuan dalam melakukan aktifitas

sehari-hari.

2.7 Penegakkan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu :

a) Roentgenography : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra untuk

melihat fraktur dan pergeseran tulang vertebra

b) Computerized tomography : Pemeriksaan ini sifatnya membuat gambar vertebra 2

dimensi. Pemeriksaan vertebra dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT-scan.

c) Magnetic Resonance Imaging : pemeriksaan ini memberi informasi detail mengenai

jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah 3 dimensi.

MRI sering digunakan untuk mengetahui kerusakn jaringan lunak pada ligament dan

diskus intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis.

Beberapa gambaran radiologis fraktur kompresi :

12

Anterosuperior wedge shape

compression fracture

Lateral wedge fracture of L3

CT Scan :

2.8 Penatalaksanaan

1. Nyeri akut fraktur kompresi vertebra

Pengobatan pada pasien dengan akut fraktur harus menekankan pada pengurangan rasa

nyeri, dengan pembatasan bedrest, penggunaan analgetik, brancing dan latihan fisik.

a. Menghindari bedrest yang terlalu lama

Bahaya dari bedrest yang terlalu lama pada orang tua adalah, meningkatkan

kehilangan densitas tulang, deconditioning, thrombosis, pneumonia, ulkus

dekubitus, disorientasi dan depresi.

b. Analgetik

Analgetik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, biasa diberikan sebagai terapi

awal untuk menghindari dari beddrest yang terlalu lama.

c. Calcitonin, diberikan secara subkutan, intra nasal, atau perrektal mempunyai efek

analgetik pada fraktur kompresi yang disebabkan oleh osteoporosis dan pasien

dengan nyeri tulang akibat metastasis.

d. Bracing

Bracing merupakan terapi yang biasa dilakukan pada manajemen akut non

operatif. Ortose membantu dalam mengontrol rasa nyeri dan membantu

penyembuhan dengan menstabilkan tulang belakang. Dengan mengistirahatkan

pada posisi fleksi, maka akan mengurangi tekanan pada kolumna anterior dan

13

Sagittal reformat of the thoracic spine shows wedge fracture

rangka tulang belakang. Bracing dapat digunakan segera, tetapi hanya dapat

digunakan untuk dua sampai tiga bulan.

e. Vertebroplasty dan kypoplasty

Vertebroplasty dilakukan dengan menempatkan jarum biopsy tulang belakang

kedalam vertebra yang mengalami kompresi dengan bimbingan fluoroscopy atau

computed tomography. Kemudian diinjeksikan Methylmethacrylate kedalam

tulang yang mengalami kompresi. Prosedur ini dapat menstabilkan fraktur dan

megurangi rasa nyeri dengan cepat yaitu pada 90% 100% pasien. Tetapi prosedur

ini tidak dapat memperbaiki deformitas yang terjadi pada tulang belakang. Pada

kypoplasty, sebuah balon dimasukkan dan dikembungkan untuk melebarkan

vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone cement.

2. Penatalaksanaan nyeri kronis

Nyeri kronis umumnya biasa dialami oleh pasien dengan multipel fraktur,

penurun tinggi badan, dan kehilangan densitas tulang. Pada pasien-pasien ini, sangat

dianjurkan untuk tetap aktif melakukan pelemasan otot dan program peregangan, seperti

program yang berdampak ringan seperti berjalan dan berenang. Sebagai tambahan obat

penghilang rasa sakit, pemeriksaan nonfarmakologis seperti stimulasi saraf listrik

transkutaneus, aplikasi panas dan dingin, atau penggunaan bracing, dapat menghilangkan

rasa sakit sementara. Aspek psikologis dari rasa nyeri yang kronis dan kehilangan fungsi

fisiologis harus diterangkan dalam konseling, jika perlu, dapat diberikan antidepresan.

3. Pencegahan fraktur tambahan

a. Sebagian besar pasien dengan fraktur akibat osteoporosis akut harus diberikan

terapi osteoporosis secara agresif.

b. Pemeriksaan bone densitometry sebaiknya dilakukan pada pasien dengan frkatur

kompresi dan sebelumnya diduga mengalami kehilangan massa tulang.

c. National Osteoporosis Foundation menganjurkan semua wanita yang mengalami

fraktur spiral dan densitas mineral tulang harus diberikan terapi seperti

osteoporosis.

14

d. Diet suplemen vitamin D dan kalsium harus optimal. Bisphosponates

(alendronate, risendronate) mengurangi insidensi terjadinya fraktur vertebra baru

sampai lebih dari 50%.

e. Raloxifene, merupakan modulator estrogen selektif, menunjukkan dapat

mengurangi terjadi fraktur vertebra 65% pada tahun pertama dan sekitar 50%

pada tahun ketiga.

f. Kalsitonin menunjukkan penurunan resiko terjadinya fraktur vertebra baru sekitar

1 dari 3 wanita yang mengalami fraktur vetebra.

g. Teriparatide (fortoe), merupakan preparat hormon paratiroid rekombinan

diberikan secara subkutan. Obat ini juga menunjukkan rendahnya resiko

terjadinya fraktur vertebra dan meningkatkan densitas tulang pada wanita

postmenopause dengan osteoporosis. Obat ini bekerja pada osteoblast untuk

menstimulasi pembentukan tulang baru.

2.9 Prognosis

Nyeri dan fraktur yang dialami akan membaik dengan dukungan terapi

farmakologis dan farmakologis, namun dengan semakin bertambahnya usia, fungsi dan

struktur fisiologi tulang akan semakin menurun, diperlukan upaya kewaspadaan agar tetap

menjaga stabilitas tulang belakang dan pencegahan trauma pada usia lanjut.

2.10 Pencegahan

- Hindari aktifitas fisik berat

- Olah raga seperti jogging dan berjalan cepat

- Jaga asupan kalsium (sayuran hijau, susu tinggi kalsium dll)

- Hindari defisiensi vitamin D

- Nutrisi dengan diet tinggi protein

- Berjemur pada pagi dan sore hari

- Diperlukan pendamping untuk usia lanjut

- Memperhatikan lingkungan dan berbagai penyebab untuk menghindari berulangnya

jatuh

15

2.11 Kesimpulan

Fraktur dan jatuh merupakan masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai

faktor risiko dan penyebab instabilitas serta diperlukan pengkajian secara menyeluruh

untuk mencegah terjatuh dan fraktur maupun fraktur berulang. Osteoporosis dengan

bertambahnya usia baik pada perempuan maupun laki-laki menyebabkan peningkatan

risiko fraktur pada trauma minimal.

Penyakit tulang dan fraktur merupakan satu dari sekian banyak masalah pada usia

lanjut. Bagaimanapun upaya pencegahan jauh lebih bermanfaat sehingga upaya penyebar

luasan mengenai penyakit tulang dan fraktur ini perlu ditekankan.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Martono HH. Penyakit Tulang Dan Patah Tulang. Dalam: Martono HH, K Pranaka. Buku

Ajar Boedhi-Darmojo. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2010. Hal 273-277

2. Jong WD, Samsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005. Hal 870-874

3. Setiati S, PW Laksmi. Ganggaun Keseimbangan, Jatuh dan Fraktur: Dalam: Sudoyo AW, B

Setiyohadi, I Alwi, M Simadibrata, S Setiati, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid

III. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006 Hal.

1378-1385.

4. Brashers VL. Aplikasi Klinis Patofisiologi (Pemeriksaan dan Manajemen). Jakarta:

EGC.2007. Hal 337-343.

5. AANS. 2005. Spinal Cord Injury. http:// www.neurosurgerytoday.org/patient_e/spinal.asp.

diakses pada 6 januari 2013.

6. Ladkeridge health. 2012. Example of X-ray in action.

http://www.lakeridgehealth.on.ca/patient_care/interventional_radiology/presentations/

radiology/slide12.htm. diakses 7 Januari 2013

7. Apley, A Graham. Apley’s System O Orthopaedic and Fracture. Seventh Edition. London:

Butterworth Scientific. 2000. Hal. 668-665

17