Preseptor :

dr. Nina Surtiretna, Sp. A., M.Kes.

Disusun Oleh :

Meylani Ardianty12100114073

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS MUHAMMADIYAH

2015

 

BED SIDE TEACHING

Identitas Pasien

• Nama : An. A• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Jl. Cikudapateuh, Bandung• Tanggal lahir : 26 Oktober 2011• Umur : 3 tahun 11 bulan• Anak ke : 1 • Tanggal masuk RS : 8 September 2015• Tanggal pemeriksaan : 9 September 2015

IDENTITAS ORANG TUA PASIENIbu• Nama : Ny. A• Umur : 26 tahun • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SMA

Ayah• Nama : Tn. F• Umur : 29 tahun• Pekerjaan : Pegawai Swasta• Pendidikan : SMA

Panas Badan

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS. Pasien saat ini hari ke 2 dirawat di RS Muhammadiyah Bandung. Panas badan muncul secara tiba-tiba tinggi dan terjadi terus-menerus. Tidak ada perubahan yang nyata antara malam dan siang. Keluhan panas badan membuat pasien menjadi rewel dan berkurang minat untuk bermain. Panas badan tidak diukur oleh orangtua pasien dengan menggunakan termometer.

Keluhan juga disertai dengan sesak sejak 1 hari SMRS, sesak muncul secara mendadak dan terus-menerus sepanjang hari, tidak dipengaruhi cuaca dan waktu. Keluhan sesak yang dirasakan semakin memberat dan membuat pasien sulit tidur. Keluhan sesak disertai dengan batuk sejak 1 hari SMRS. Batuk berdahak, dahak sulit untuk dikeluarkan, batuk disertai pilek, cairan dari pileknya berwarna putih bening. Batuk tidak terus-menerus, batuk muncul sesekali dan tidak dipengaruhi oleh kondisi debu maupun cuaca. Keluhan disertai juga dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan naik berat badan.

Keluhan demam disertai ruam disangkal oleh keluarga. Keluhan mimisan, gusi berdarah, bintik merah di kulit disangkal. Keluhan kejang, maupun menggigil, kaki dan tangan teraba dingin maupun penurunan kesadaran disangkal. Keluhan terbangun di malam hari karena sesak, tidur menggunakan lebih dari satu bantal, tangan dan kaki tampak kebiruan, tampak kebiruan saat menangis, riwayat tersedak disangkal oleh keluarga. Keluhan batuk disertai dengan suara mengi maupun suara menarik nafas di akhir batuk, seperti suara menggonggong, disangkal. Keluhan batuk lebih dari 3 minggu, batuk berdarah, berkeringat malam hari disangkal.

Keluhan mata merah, nyeri tenggorok, nyeri menelan, perubahan suara serak, gigi berlubang, nyeri telinga, cairan yang keluar cairan dari telinga, hidung tersumbat, sering bersin-bersin di pagi hari, nyeri pada sendi disangkal oleh keluarga. Keluhan mual, muntah, nyeri di bagian perut, gangguan frekuensi BAB, nyeri saat BAB, BAB mencret, BAB berdarah, BAB kehitaman, gangguan frekuensi dan jumlah BAK, nyeri pinggang, nyeri saat berkemih, perubahan warna urin disangkal oleh keluarga.

Riwayat kontak dengan dewasa penderita batuk lama atau sedang menjalani pengobatan TB disangkal oleh keluarga pasien. Pasien tinggal di daerah yang padat penduduk dengan rumah saling berdempetan dengan tetangga. Dalam satu rumah seluas sekitar 100m², pasien tinggal dengan ayah, ibu, adik, dan neneknya. Sirkulasi udara dan pencahayaan baik menurut orangtua pasien. Ayah pasien merokok namun tidak pernah merokok di rumah. Tidak ada tetangga maupun keluarga di rumah pasien yang memiliki kebiasan membakar sampah, pasien tidak menggunakan obat nyamuk bakar di rumah.

Riwayat alergi seperti bersin-bersin lebih dari tiga kali dalam sekali bersin, meler, gatal kemerahan di kulit yang biasanya muncul saat cuaca dingin atau tempat berdebu disangkal oleh keluarga. Riwayat alergi obat-obatan, maupun makanan tertentu disangkal. Riwayat asma disangkal keluarga. Pasien belum mendapat pengobatan sebelum di RS Muhammadiyah Bandung untuk keluhan saat ini. Pasien hanya sempat meminum obat penurun panas satu kali di rumah saat 1 hari SMRS, namun panas badan tidak membaik. Pasien sudah dirawat di RS Muhammadiyah Bandung selama 1 hari, keluhan panas badan, batuk, dan sesak dirasakan membaik.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orangtua pasien tidak memiliki riwayat alergi. Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keluarga mengaku pasien pernah dirawat selama 3 hari di RS sekitar 6 bulan yang lalu dengan diagnosis bronkhitis. Nenek pasien tidak ingat bagaimana keluhan penyakit 6 bulan yang lalu. Pasien tidak pernah mendapat pengobatan selama 6 bulan yang apabila meminum obat membuat BAK berwarna kemerahan untuk penyakit terdahulunya.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu pasien hamil pada usia 21 tahun, pasien merupakan anak pertama. Orang tua pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan dokter. Selama kehamilan, ibu pasien tidak memiliki riwayat keputihan berbau, menggumpal, dan gatal, maupun riwayat penyakit apapun. Saat hamil, Orang tua tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan yaitu multivitamin dan zat besi.

Orang tua pasien tidak ada riwayat memelihara binatang selama hamil. Pada saat hamil ibu tidak ada kesulitan makan, seperti ikan, sayur, buah, dan susu untuk ibu hamil. Ibu pasien tidak bekerja , dan tidak pernah terpapar oleh zat kimia dan radiasi.

RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL

Bayi perempuan lahir dari seorang ibu P1A0, bayi cukup bulan (40 minggu) , spontan, letak kepala, ditolong oleh bidan, warna ketuban jernih. Bayi lahir langsung menangis, gerakan bagus, warna kemerahan, langsung disuntik vit K

Bayi lahir dengan berat badan 3000 gram, panjang badan 39 cm, dan lingkar kepala ibu pasien tidak ingat. Tidak terdapat riwayat kuning pada bayi. Tidak terdapat riwayat kelainan bawaan pada bayi. Tidak terdapat keluhan sering tersedak sejak lahir pada bayi.

RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

Riwayat Asupan Makanan• 0-6 bulan : ASI• 7bulan-2tahun : ASI+bubur dan biskuit bayi• 2 tahun-sekarang : makanan keluarga

Pasien kurang memiliki nafsu makan, pasien makan sering hanya dalam porsi yang sedikit.

RIWAYAT IMUNISASI

Menurut keluarga pasien, pasien rutin dilakukan imunisasi di bidan hingga 9 bulan. Keluarga pasien tidak ingat dengan jelas imunisasi yang sudah diberikan, yang terakhir diberikan adalah imunisasi campak

Usia (Bulan) Jenis

0 Hepatitis B0

1 BCG, Polio 1

2 DPT-HB-Hib 1, Polio 2

3 DPT-HB-Hib 2, Polio 3

4 DPT-HB-Hib 1, Polio 4

9 Campak

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Orangtua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang sama dengan anak seusianya. Pasien saat ini sudah ikut playgroup dan pasien tidak ada kesulitan dalam mengikuti kegiatan di playgroup

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda-Tanda Vital• Tekanan Darah : 100/60 mmHg• Nadi : 100 x/menit, regular, equal, isi cukup • Respirasi : 48 x/menit, abdominotorakal• Suhu : 37,8º C

Antropometri

• Umur : 3 tahun 11 bulan• Berat badan : 11 kg• Tinggi badan : 94 cm• TB/U : 0 sampai -2 SD (normal)• BB/U : -2 sampai -3 SD (underweight)• BB/TB : -2 sampai -3 SD (wasted)• BMI/U : -2 sampai -3 SD (wasted)• Kesimpulan : Gizi kurang

• Kulit : Ruam (-)• Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)• Tulang : Deformitas (-), ghibbus (-)• Sendi : Pembengkakan (-), nyeri (-)

Kepala• Bentuk : Simetris • Fontanel anterior : tertutup• Fontanel posterior: tertutup• Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh • Wajah : Simetris, flushing (-)• Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis,

Sklera tidak ikterik.

26

• Hidung : Simetris, mukosa hiperemis -/- sekret +/+ epistaksis -/, pernafasan Cuping Hidung (-)

• Telinga : Simetris, sekret -/-, membran timpani intak

• Mulut : Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-)• Tonsil : T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), tidak

hiperemis • Faring : dinding anterior dan posterior tidak edema,

faring tidak hiperemis, post nasal drip (-)

Leher KGB : tidak teraba pembesaran KGB Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran JVP : Tidak mengalami peningkatan Retraksi suprasternal (-)

28

Toraks :Bentuk & gerak simetrisRetraksi intercostal (+)◦ Cor : ictus kordis tidak terlihat, Iktus kordis teraba di ICS IV

LMCS, tidak kuat angkat, S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop-

◦ Pulmo : Anterior Kanan Kiri

inspeksi Bentuk normal, simetris

palpasi Pergerakan simetris

Perkusi Sonor ka=ki

aukultasi VBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

VBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

Posterior Kanan Kiriinspeksi Bentuk normal, simetrispalpasi Pergerakan simetrisPerkusi Sonor ka=ki aukultasi VBS ka=ki, Rhonki

(-), Slam (+) wheezing (-)

VBS ka=ki, Rhonki (-), Slam (+) wheezing (-)

AbdomenAuskultasi : Bising usus (+) normalInspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-) Palpasi : Lembut, massa (-), nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak ada pembesaran Limpa : Tidak ada pembesaran

Perkusi : Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Anogenital : Tidak dilakukan Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-)/(-),sianosis (-)/(-),

akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-)/(-)

31

Status neurologis• Saraf otak :

CN II : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

CN III,IV,VI : Strabismus (-)

Refleks FisiologiBiceps : +/+Triceps : +/+Brachioradialis : +/+Patella : +/+Achiles : +/+

Refleks PatologiBabinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim:-/-Gordon : -/-Scheiffner :-/-

Rangsang meningen• Kaku kuduk : (-)• Brudzinski I/II/III : (-/-/-)• Laseque : (-)• Kernig : (-)

Motorik Kekuatan otot :

5 5

5 5

RESUME

Pasien seorang anak perempuan berusia 3 tahun 11 bulan dengan status gizi kurang datang dengan keluhan panas badan tinggi sejak 1 hari SMRS, panas dirasakan terus-menerus. Keluhan disertai adanya sesak yang dirasakan semakin memberat, keluhan sesak disertai batuk berdahak.

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, komposmentis, rewel, dan lemas. Tanda vital : subfebris, tachypneu dan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan fisik ditemukan retraksi interkostal (+), suara pulmo terdapat slem (+) dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING

• Bronkopneumonia dengan KEP tipe 2• Bronkitis akut dengan KEP tipe 2• TB Paru dengan KEP tipe 2

USULAN PEMERIKSAAN

• Hematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit)

• Hitung jenis leukosit• Tes mantoux• Foto toraks• Pemeriksaan bakteri (kultur dan tes

resistensi antibiotik)

DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia etc. • DD/Streptococcus

pneumoniae• Haemophillus influenzae• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia trachomatis

dengan KEP tipe 2

USULAN PENATALAKSANAANNon Farmakologis: 1. Edukasi :- Kemungkinan penyebab penyakitnya- Pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menegakan

diagnosis- Efek dari penyakit yang dideritanya- Terapi- Pencegahan terhadap sumber infeksi- Nutrisi yang seimbang- Jauhkan dari asap rokok, dan asap lainnya, serta

sumber polusi udara

2. Tirah baring

Farmakologis :• Lakukan tindakan isap lendir bila perlu• Oksigen 2 l/menit• Infus RL 1050 ml/hari : 30 gtt/ menit• Antibiotika

Ampisilin 50mg/kgBB/dosis i.v. tiap 6 jam

50 mg x 11 kg : 550mg i.v. tiap 6 jam• Simptomatik

Penurun panas (Parasetamol) 10-15 mg/kgBB setiap 4-6 jam sekali

120 mg/5 ml (1 cth) setiap 4-6 jam sekali

• MukolitikAmbroxol 1,2-1,6 mg/kgBB dalam 2x1sirup ambroxol 15 mg/5ml 2x1- 1 ½ cth

Pencegahan :• Vaksinasi dengan H.influenzae dan PCV dengan ulangan

setiap tahun• Menggunakan masker apabila batuk atau disekitarnya ada

yang memiliki keluhan batuk.

Penyuluhan :• Pemantauan dan pemberian makanan yang bergizi dan

seimbang untuk pasien oleh orang tua pasien.

PROGNOSIS

• Quo ad vitam = ad bonam• Quo ad functionam = ad bonam• Quo ad sanantionam = ad bonam