BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Leukimia merupakan penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit dengan jumlah berlebih yang dapat menyebabkan terjadinya anemia dan trombositopenia. Leukimia limfoid atau limfositik akut merupakan kanker jaringan yang menghasilkan leukosit yang imatur dan berlebihan sehingga jumlah menyusup ke berbagai organ seperti sumsum tulang dan mengganti umur sel yang normal sehingga mengakibatkan jumlah eritrosit kurang untuk mencukupi kebutuhan sel sehingga timbul pendarahan (Hidayat, 2006). ALL (Acute Lymphoid Lymphoid Leukemia) adalah insiden paling tinggi terjadi pada anak anak yang berusia antara 3 dan 5 tahun. Anak anak kulit hitam mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup rata rata yang juga lebih rendah. ANLL (Acute Nonlymphoid Leukemia) mencangkup 15% sampai 25% kasus leukimia pada anak. Resiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromoson bawaan seperti Sindrom Down (Betz, 2000).Menurut WHO (2002) leukemia terjadi hampir di seluruh dunia. Registrasi kanker mencatat sekitar 250.000 kasus per tahun dengan CFR 76%. Dari 100.000 kasus baru kanker, leukemia Mielositik Akut (LMA) sekitar 2,5%, sementara Leukemia Limfositik Akut (LMA) sekitar 1,3%. Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan 650 kasus kanker baru di seluruh Indonesia , 150 kasus di antaranya terdapat di jakarta sebanyak 70% merupakan penderita leukemia atau kanker darah. Umumnya pasien kanker anak datang setelah masuk stadium lanjut yang sulit untuk disembuhkan.Seminar kanker pada anak (2001) di Jakarta, Djajadiman (bagian Hematologi Anak) mengatakan leukemia merupakan kanker yang paling banyak di jumpai pada anak anak yaitu 30 40% dari seluruh kanker anak. Angka kejadian tertinggi antara usia 3 6 tahun dan anak laki laki lebih banyak dari pada anak perempuan dengan perbandingan 2 : 1. Berdasarkan data yang dimiliki oleh RSUD Dr. Suetomo surabaya bahwa dalam 5 tahun terakhir jumlah kasus penyakit kanker meningkat setiap tahunnya. Adapun pada tahun 2001 diperoleh 216 kasus dan kasus terbanyak adalak Leukemia akut.Leukemia dapat menyebabkan tumbunh kembang anak terganggu. Penyebab leukemia belum jelas tetapi ada gejala penyakit leukemia antara lain rasa lelah atau lesu, wajah pucat yang mengarah pada gejala anemia. Anemia merupakan berkurangnya volume eritrosit dan kadar hemoglobin (Hb) di bawah batas nilai nilai yang di jumpai pada orang sehat. Volume eritrosit menurun membuat suplai O2 dan nutrisi ke sel terganggu, karena yang bertugas membawa O2 adalah sel darah merah (eritrosit). Jika suplai O2 ke sel terganggu maka tubuh tidak dapat memproduksi energi yang cukup sehingga dapat mengakibatkan respon tubuh berupa kelelahan, letih, lesu dan pucat yang dapat megakibatkan seseorang mengalami intoleransi aktivitas. Intoleransi aktivitas merupakan ketidak cukupan energi secara fisiologi untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari hari. Peran perawat dalam masalah keperawatan aktivitas adalah dengan pemeriksaan tanda tanda vital sebelum dan sesedah aktivitas dan mengajari induvidu cara menghemat energi dengan cara lebih baik duduk dari pada berdiri dengan dilakukan tindakan tersebut diharapkan induvidu mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari hari sesuai tingkat kemampuan dan menunjukkan penurunan tanda fisiologi tidak toleran misalnya ; nadi, pernapsan dan tekanan darah masih dalam batas normal. Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengangkat masalah intoleransi aktivitas pada kasus leukemia.

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian diatas maka dapat dirumus masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada An. S Dengan Masalah Keperawatan Intoleransi Aktivitas Pada Kasus Leukemia.1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan UmumMelakukan asuhan keperawatan dan mempelajari lebih dalam tentang penyakit anemia melalui pendekatan proses keperawatan secara komprehensif. 1.3.2 Tujuan Khusus Mahasiswa mengetahui dan mampu :a. Melakukan pendekatan pengkajian pada anak dengan Leukemiab. Menganalisa dan menemukan masalah keperawatan pada anak dengan Leukemiac. Merencanakan tindakan keperawatan pada anak dengan Leukemia yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada anak dengan Leukemia yang telah direncanakan dalam pemecahan masalah keperawatane. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada anak dengan Leukemia yang telah di laksanakan

1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman penulis secara langsung terutama mengenai asuhan keperawatan pada kasus leukemia. 1.4.2 Bagi Institusi Sebagai masukan data dan memberikan sumbangan pemikiran perkembangan ilmu pengetahuan untuk penelitian selanjutnya.1.4.3 Bagi Profesi Sebagai aplikasi penerapan asuhan keperawatan pada pasien leukemia dengan masalah intoleransi aktivitas.

1.4.4 Bagi Lahan Penelitian Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam merencanakan serta pemberian pelayan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah intoleransi aktivitas pada kasus leukemia.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Medis Leukemia 2.1.1 Definisi Leukemia adalah suatu keganasan pada alat pembuatan sel darah berupa proliferasi patologis sel hemopoetik muda yang di tandai oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh lain (Mansjoer, 2000).Leukemia adalah golongan penyakit yang di tandai oleh penimbunan sel darah putih abnormal dalam sumsum tulang. Sel abnormal ini dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang, hitung sel darah putih sirkulasi meninggi dan menginfiltrasi orang lain. Dengan demikian gambaran umum tetapi tidak esensial mencangkup sel darah putih abnormal dalam darah tepi, hitung sel darah putih total meninggi, bukti kegagalan sumsum tulang (misalnya anemia, neutropenia, trombositopenia) dan keterlibatan organ lain (misalnya hati, limfa, limfo nodus, meningen, otak, kulit atau testis) (Hoffbrand, 1996)Leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang menggantikan elemen sumsum tulang normal, juga terjadi proliferasi di hati limpa dan nodus limfatikus dan invansi organ non hematologis seperti meningen, traktus gastrointestinal, ginjal dan kulit (Brunner & Suddarth, 2002).Leukemia Granulositik Kronik (LGK) adalah suatu penyakit mieloproferatif yang ditandai dengan produksi berlebih seri granulosit yang relatif (Mansjoer, 2000).Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa proliferasi sel hemapoetik muda yang di tandai oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh kita (Mansjoer, 2002).

2.1.2 Klasifikasi Secara sederhana leukemia dapat diklasifikasi berdasarkan maturasi sel dan tipe sel asal yaitu : 1. Leukemia Akut Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ organ lain. Leukemia akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita akan meninggal rata rata dalam 4 6 bulan. Macam leukemia akut antara lain : a. Leukemia Limfositik Akut (LLA)LLA merupakan jenis karakteristik leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel sel patologis dari sitem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat alat dalam) dan kegagalan organ.LLA lebih sering ditemukan pada anak anak akan (82%) dari pada dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3 7 tahun. Tanpa pengobatan sebagai anak anak akan hidup 2 3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.b. Leukemia Mielositik Akut (LMA)LMA merupakan leukemia yang mengenai sel sistem hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. LMA merupakan leukemia non-limfositik yang paling sering terjadi. LMA atau leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%) di bandingkan dengan anak anak (15%). Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi gejala yang singkat. Jika tidak di obati LNLA fatal dalam 3 sampai 6 bulan.2. Leukemia KronikLeukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neoplastik dari salah satu yang berlangsung atau terjadi karena keganasan hematologi. Macam macam leukemia kronik antara lain : a. Leukemia Limfositik (LLK)LKK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan dengan akumulasi progesif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LKK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang induvidu yang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2 : 1 untuk laki laki.b. Leukemia Granulositik / Mielositik Kronik (LGK / LMK)LGK / LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri gramulosit) yang relatif matang. LGK / LMK mencangkup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40 50 tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90 95% penderita LGK / LMK. Sebagian besar penderita LGK / LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebih sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas / promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang. (Hoffbrand, 1996)

2.1.3 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala awal leukemia dapat termasuk demam, anemia, pendarahan, kelemahan, nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. Purpura merupakan hal yang umum serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat infiltrasi kedalam susunan saraf pusat dapat ditemukan tanda meningitis. Cairan serebro spinal mengandung protein yang meningkatkan dan glukosa yang menurun. Tempatnya juga terdapat beberapa hubungan antara leukemia dan sindrom down (mongolisme). Tanda dan gejala antara lain : Pucat Malaise Keletihan (latergi) Mudah memar Petekia dan ekimosis Nyeri abdomen yang tidak jelas Berat badan turun Iritabilitas Muntah Sakit kepala (pusing)(Hidayat, 2006)2.1.4 Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui, tetapi hal ini dapat diakibatkan oleh interaksi sejumlah faktor. Faktor faktor tersebut adalah : a. Neoplasma Ada persamaan jelas antara leukemia dan penyakit neoplastik lain, misalnya proliferasi sel yang tidak terkendali, abnormalitas morfologi sel dan infiltrasi organ. Lebih dari itu, kelainan sumsum kronis lain dapat berubah bentuk akhirnya menjadi leukaemia akut, misalnya polisitaemia vena, mielosklerosis atau anemia aplastik. Leukemia nyata menunjukkan perluasan klonal yang timbul dengan mutasi somatik sumsum tulang tunggal, sel limfoid tepi atau timus seperti diperlihatkan dengan teknik kromosomal, isoenzim, imunologis dan kultur in-vitro. Leukemia selanjutnya dapat mengembangkan subclone dengan perkembangan abnormalitas baru dan satu atau lebih subclone dapat menjadi lebih besar dan menggantikan clone permulaan, seperti diperlihatkan oleh perubahan leukemia granulositik kronis (CGL = chronic granulocytic leukemia) dari fase kronis ke fase akut. Biasanya subclone lebih ganas dan sering terdapat abnormalitas kromosom (cytogenetic)(Hoffbrand, 1996)b. Infeksi Pada manusia terdapat bukti kuat untuk etiologi virus baik satu jenis leukemia / limfoma sel T. Beberapa hasil penelitian yang menyongkong teori sebagai penyebab leukemia antara lain : enzyme reverase transciptase ditemukan dalam darah penderita leukemia. Seperti diketahui enzim ini di temukan dalam darah penderita leukemia. Seperti diketahui enzim ini ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C, yaitu jenis virus RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. Enzim tersebut menyebabkan virus yang bersangkutan dapat membentuk bahan genetik yang kemudian bergabung dengan ganom sel yang terinfeksi.c. RadiasiRadiasi khususnya sumsum tulang, bersifat leukaemogonik. Terdapat insiden leukemia tinggi pada orang yang tetap hidup setelah bom atom di jepang, pada pasien ankylosing spondylitis yang telah menerima penyinaran spinal dan pada anak anak yang ibunya menerima sinar X abdomen selama hamil.d. Keturunan Ada laporan beberapa kasus yang terjadi pada satu kelurga dan pada kembar identik. Lebih dari itu ada insiden yang meninggal pada beberapa penyakit herediter, khususnya Sindrom Down (dimana leukemia terjadi dengan peningkatan frekuensi 20 30 kali lipat), anemia Fanconi, sindrom Blom dan ataksia talangiektasia.e. Zat Kimia Terkena bensin kronis, yang dapat menyebabkan displasia sumsum tulang dan perubahan kromosom, merupakan penyebab leukemia yang tidak biasa. Zat pelarut dan kimia industri lainya dapat menyebabkan leukemia lebih jarang tetapi sukar membuktikan ini pada kasus induvidual. Zat kemoterapi merupakan penyebab yang ditetapkan mantap, khususnya obat yang mengalkilasi seperti khlorambusil, mustin dan melfalan dan eritroleukaemik (M6), biasa pada pasien limfoma yang diobat dengan radiasi dan dengan obat obatan ini (Hoffbrand, 1996)2.1.5 Patofisologi Leukemia adalah jenis gangguan pada sistem hemapoetik yang fatal dan terkait dengan sumsum tulang dan pertumbuhan limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi dari leukosit. Jumlah besar dari sel pertama tama mengumpal pada tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang, limfosit di dalam limfe node) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar sehingga mengakibatkan hematomegali dan splenomegaliLimfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer serta mengganggu perkembangan sel normal. Akibatnya hematopoesis normal terhambat, mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Eritrosit dan trombosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur.Proliferasi dari satu sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik lainnya dan mengarah ke pembelahan sel yang cepat dan sitopenia atau penurunan jumlah. Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi karena penurunan imun.Trombositopeni mengakibatkan pendarahan yang dinyatakan oleh petekie dan ekimosis atau pendarahan dalam kulit, epistaksis atau pendarahan hidung, hematoma dalam membran mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan saluran kemih. Tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang.(Long, 1996)

2.1.6 Komplikasi 1. Anemia (kurang darah)Hal ini di karenakan produksi sel darah merah kurang atau akibat pendarahan.2. Terinfeksi berbagai penyakit Hal ini di karenakan sel darah putih yang ada kurang berfungsi dengan baik meskipun jumlahnya berlebihan tetapi sudah berubah menjadi ganas sehingga tidak mampu melawan infeksi dan benda asing yang masuk ke dalam tubuh, disamping itu pada leukemia obat obatan anti-leukemia menurunkan kekebalan.3. Pendarahan Hal ini sebagai akibat penekanan sel leukemia pada sumsum tulang sehingga sel pembeku darah produksinya berkurang.4. Gangguan metabolisme Berat badan turun Demam tanpa infeksi yang jelas Kalium dan kalsium darah meningkat malah ada yang rendah Gejala asidosis sebagai akibat asam laktat meningkat 5. Penyusunan sel sel pada organ Terlihat organ limpa membesar Gejala gangguan saraf otak Gangguan kesuburan serta tanda tanda bendungan pembuluh darah paru 2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik1. Pemeriksaan Laboratorium Gejala yang terlihat pada darah tepi berdasarkan pada kelainan sumsum tulang berupa adanya pansitopenia, limfositosis yang kadang kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blas. Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patognomik untuk leukemia. Kolesterol mungkin rendah, asam urat dapat meningkat, hipogamaglobinemia. Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoietik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder). Pada LMA selain gambaran yang monoton, terlihat pula adanya hiatus leukemia ialah keadaan yang memperlihatkan banyak sel blas (mieblas), beberapa sel tua (segmen) dan sangat kurang bentuk pematangan sel yang berada di antranya (promielosit, mielosit, metamielosit dan sel batang).2. Biopsi LimpaPemeriksaan ini memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limfosit normal, RES, granulosit dan pulp cell3. Cairan serebrospinal Bila terdapat peninggian jumlah sel patologis dan protein, berarti suatu leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat pada perjalanan penyakit baik dalam keadaan remisi maupun keadaan kambuh. Untuk mencegah nya diberikan metotreksat (MTX) secara intratekal secara rutin pada setiap pasien baru atau pasien yang menunjukkan gejala tekanan intrakranial meninggi.4. Sitogenik Pada kasus LMK 70 90% menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom philadelphia atau Ph 1). 50 70% dari pasien LLA dan LMA mempunyai kelainan berupa : Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), hiploid (2n-a), hiperploid (2n + a) Koriotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion) Terdapat marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil. Untuk menentukan pengobatannya harus diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan dari hasil darah tepi beerupa limfosittosis lebih dari 80% atau terdapat sel blas. Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan menggunakan mikroskop elektron akan terlihat adanya sel patologis. (Ngastiyah, 2005)2.1.8 Penatalaksanaan Medis 1. Tranfusi Darah Diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gr%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan yang masih dapat diberikan tranfusi trombosit2. Kortikostiroid seperti prednisone, kortison, deksametason dan sebagainya. Setelah dicapai remisi (sel kanker sudah tidak ada lagi dalam tubuh dan gejala klinis membaik), dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3. Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang baru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukimia yang cukup rendah (105-106), imunoterapi diberikan. Pengobatan yang spesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Crynae bacterium dan dimasutkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukimia yang telah diradiasi4. Transplantasi sumsum tulang 5. Sitostatika bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan kombinasi : vinkristine, asparaginase, prednisone, untuk terapi awal dan dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine, metotrexate, vincristinre, dan prednisone untuk pemeliharaan. Radiasi untuk daerah kraniospinal dan injeksi intratekal obat kemotrapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada sistem saraf pusat.Cara pengonbatan berbeda beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar : Induksi. Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5% Konsolidasi. Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi Rumat. Untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lam. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa Reinduksi. Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan setiap 3 6 bulan dengan pemberian obat obat seperti pada induksi selama 10 14 hari. Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi kranial Pengobatan imunologikPola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna (dengan berbagai cara yang dilakukan di bagian IKA). Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun resmi terus menerus. Fungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minngu)(Ngastiyah, 2005)2.1.9 Pencegahan 1. Pencegahan Primer Pencegahan primer meliputi segala kegiatan yang dapat menghentikan kejadian suatu penyakit atau gangguan sebelum hal itu terjadi. a. Pengendalian Terhadap Permaparan Sinar Radioaktif Pencegahan ini ditunjukkan kepada petugas radiologi dan pasien yang penatalaksanaan medisnya menggunakan radiasi. Untuk petugas radiasi, mengurangi paparan terhadap radiasi dan pergantian atau rotasi kerja. Untuk pasien dapat dilakukan dengan memberikan pelayanan diagnostik radiologi serendah mungkin sesuai kebutuhan klinis.b. Pengendalian Terhadap Pmaparan Lingkungan KimiaPencegahan ini dilakukan pada pekerja yang sering terpapar dengan benzene dan zat aditif serta senyawa lainya. Dapat di lakukan dengan memberikan pengetahuan atau informasi mengenai bahan bahan karsinogen agar pekerja dapat bekerja dengan hati hati. Hindari paparan langsung terhadap zat zat kimia tersebut.c. Mengurangi Frekuensi Merokok Pencegahan ini ditunjukkan kepada kelompok perokok berat agar dapat berhenti atau mengurangi merokok. Satu dari empat kasus LMA disebabkan oleh rokok. Dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok yang bisa menyebabkan kanker termasuk leukemia (LMA).d. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah Pencegahan ini lebih ditunjukkan pada pasangan yang akan menikah. Pemeriksaan ini memastikan status kesehatan masing masing pasangan atau salah satu dari pasangan tersebut mempunyai riwayat keluarga yang menderita sindro Down atau kelainan gen lainnya, dianjurkan untuk konsultasi dengan ahli hematologi. Jadi pasangan tersebut dapat memutuskan untuk tetap menikah atau tidak.2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghentikan perkembangan penyakit atau cedera menuju suatu perkembangan ke arah kerusakan atau ketidakmampuan. Dapat dilakukan dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat.2.2 Konsep Anak 2.2.1 Definisi Anak diartikan sebagai seorang yang berusia kurang dari delapan belas tahun dalam masa tumbuh kembang dengan kebutuhan khusus baik kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual.(Hidayat, 2005)

2.2.2 Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Konsep Pertumbuhan Anak Usian Sekolah Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, Jumlah ukuran atau dimensi tingkat sel,organ maupun individu, yang biasa di ukur dengan ukuran berat (gram, pound ,kilogram) ,ukuran panjang (cm ,meter). Ukuran tulang dan keseimbangan metabolik ( retensi kalsium dan nitrogen tubuh ) (soetjiningsih,1999) Ledakan pertumbuhan dimulai. Berbagai variasi masih normal.Bagan perkembangan biaya digunakan untuk referensi saja. .Anak perempuan mungkin mengembangkan cara sekundernya dan mulai menstruasi pada tahap ini. Usia Awitan menstruasi telah menurun pada dekade terakhir ini.a. Berat badan akan bertambah 2 sampai 4 kg per tahunb. Tinggi badan pada usia 8 tahun, secara profesional lengan tumbuh lebih panjang dari pada badan, tinggi bertambah pada usia 9 tahun.c. Gigi mulai meninggalkan gigi susu, memiliki 10 sampai 11 gigi permanen saat berusia 8 tahun dan kira kira 26 permanen saat berusia 12 tahun (Betz, 2002)2. Konsep Perkembangan Anak Usia Sekolah Perkembangan adalah Bertambahnya kemampuan struktur dan fungsi yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dalam proses pematangan ( Soetjiningsih,1999) Pada anak usia sekolah menurut Erikson, telah mencapai tahap perkembangan psikososial industri dan inisiatif. Pada tahap ini anak mempertahankan hubungan baru dengan teman sebaya di luar keluarga dan anak belajar mengkoordinasi ketrampilan untuk menyelesaikan proyek, aplikasi gerak motorik halus dan mengembangkan kemampuan fisik.Aktivitas motorik kasar di bawah kendali ketrampilan kognitif dan kesadaran, secara bertahap meningkatkan irama, kehalusan dan keanggunan gerakan otot ,meningkatkan minat dalam penyempurnaan ketrampilan fisik, kekuatan dan daya tahan juga meningkat. Perkembangan motorik halus menunjukkan peningkatan ketrampilan seperti menjahit dan bermain musik. Perkembangan kognitif yaitu dengan pemikiran anak yang menjadi sangat abstrak dan simbolik.memahami konsep dulu, sekarang dan yang akan datang, dapat berfokus pada lebih dari satu aspek pada suatu situasi. Perkembangan bahasa yaitu menggunakan bahasa sebagai alat pertukaran verbal, tidak begitu egosentris dalam orientasi dan kebanyakan mengerti kata kata abstrak ( Betz and Sowden, 2002 )2.2.3 Faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang 1. Faktor Genetik Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensivitas jaringan terhadap rangsangan, umur purbertas dan berhentinya pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa. Potensi genetik yang bermutu hendaknyan dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal. Gangguan pertumbuhan di negara yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan oleh faktor genetik, juga faktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang yang optimal, bahkan kedua faktor ini dapat menyebabkan kematian anak anak sebelum mencapai usia balita.Disamping itu banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom, seperti sindrom Dwon, sindrom Turner, dll. 2. Faktor Lingkungan Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi bawaan, sedangkan yang kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan ini merupakan lingkungan bio-fisiko-psiko-sosial yang mempengaruhi induvidu setiap hari, mulai konsepsi sampai akhir hayat.Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi :a. Faktor lingkungan yang mempengaruhi anak pada waktu masih di dalam kandungan (faktor pranatal)b. Faktor lingkungan yang mempengaruhi tumbuh kembang anak setelah lahir (faktor postnatal)(dr. Soetjiningsih, 1995) 2.2.4 Hospitalisasi Konsep hospitalisasi pada usia sekolah ini adalah ketakutan fisik terhadap kesakitan, dimana anak toleransi terhadap nyeri dari pada ia tidak bergerak. Ragu- ragu terhadap kesembuhanya atau kemungkinan meninggal. Anak dengan penyakit kronis lebih suka mengidentifikasi prosedur sebagai tekanan ( Whaley and Wong, 1999 ).Pada usia anak saat ini mempunyai permasalahan hospitalisasi yaitu rasa takut, ansietas, tidak berdaya dan gangguan citra diri. Dimana sebagai perawat harus memiliki manajemen keperawatan yaitu batas aturan anjurkan orang tua kunjungi anak, rencanakan kontak dengan guru dan teman, rencanakan aktivitas bermain dan bergerak,ijinkan anak memilih dalam batasan yang di terima, berikan anak cara - cara dapat membantu pengobatan dan puji atas kerjasamanya ( Betz and Sowden, 2002 ). 2.3 Konsep Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Leukemia 2.3.1 Pengkajian Fokus 1) Demografi a. Usia :Lebih sering terjadi pada anak yang berusia 2 5 tahun. Jenis leukemia (Leukemia Myeloid Akut), lebih sering di temukan anak umur 15 tahun.b. Ras: lebih sering terkena kulit putih c. Lingkungan: banyak polutan d. Jenis kelamin: sering menyerang kaum laki laki

2) Data Fokus a. Aktivitas Gejala : kelemahan, malaise, kelelahan, ketidak mampuan melakukan aktivitas biasanya.Tanda : kelelahan otot, peningkatan kebutuhan tidur, somolen b. Sirkulasi Gejala : palpitasiTanda : takikardi, membran mukosa pucat dan tanda perdarahan serebral c. EliminasiGejal : diare, nyeri tekan perianal, darah merah terang pada usus, feses hitam, darah pada urine, penurunan haluaran urind. Integritas EgoGejala : perasaan tak berdaya / tidak ada harapan Tanda : depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan alam perasaan e. Nutrisi dan CairanGejala : kehilangan napsu makan, anoreksia, muntah, penurunan berat badan, faringitis disfagiaTanda : distensi abdominal, penurunan bunyi usus, splenomegali, hepatomegali, ikterik, hipertropi gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik)f. Neuro SensoriGejala : penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, kurang konsentrasi, kebas, kesemutanTanda : otot mudah terangsang, aktivitas kejang g. Nyeri dan Kenyamanan Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang atau sendi, nyeri tekan eksternal, kram ototTanda : perilaku berhari hari / distraksi, gelisah, focus pada diri sendiri h. PernapasanGejala : napas pendek dengan kerja minimal Tanda : dispnue, takipnea, batuk, ronkhii. KeamananGejala : riwayat saai ini / dahulu jatuh, gangguan penglihatan, pendarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal Tanda : demam infeksi, kemerahan, purpura, pendarahan gusi epistaksis, pembesaran nodul limfe (sehubungan dengan invasi jaringan)3) Data Penunjang a. Hitung darah lengkap 1. Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g / 100 ml2. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (kurang dari 50.000/mm)3. Sel darah putih : mungkin lebih dari 50.000/cm dengan peningkatan sel darah putih imatur (mungkin menyimpang kekiri) mungkin ada sel blas leukemia b. Pemeriksaan sel darah tepi asam urat serum / urine : mungkin meningkat Biasanya menunjukkan anemia dan trombositopenia, tetapi juga dapat menunjukkan leucopenia, leukositosis terganggu pada jumlah sel yang beredarc. Biopsi modus limpa Sel darah merah abnormal biasanya lebih dari 50% atau lebih dari sel darah putih pada sumsum tulang, sering 60% - 90% dari sel blast, dengan prekursor eritrosit, sel matur dan megakariositis menurun(Doengoes, 2000)

1.) 35

2.3.2 Pohon Masalah

Faktor Ektrogen :Sinar X, radioaktifBahan kimia, hormonInfeksi Faktor Endogen Ras Kelainan Kromoson herediter

Proliferasi lokal dari sel neoplastik dalam sumsum tulang

Akut limfa blastik leukemia

Proliferasi sel darah putih imatur

Pansitopeni

eritropeni

Hb menurun

Jarimgan kekurangan O2Suplai O2 dalam darah menurun

Kelemahan

Intoleransi AktivitasSumber : ( Hidayat, 2006 ; Price, 1999 ; Long 1996)Gambar.

2.3.3 Maslah Keperawatan Intoleransi Aktifitas Definisi : Intoleransi Aktivitas adalah penurunan dalam kapasitas fisiologis seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan (Magnan, 1987)Intoleransi Aktivitas adalah penilaian diagnostik yang menjelaskan seseorang induvidu yang mengalami kondisi fisik membahayakan. Induvidu ini dapat mengikuti terapi yang meningkatkan kekuatan dan ketahan. Intoleransi Aktivitas berbeda dengan keletihan karena ini dapat menghilang dengan istirahat dan sasarannya adalah meningkatkan toleransi terhadap aktivitas (lynda juall, 2005) Batasan KarakteristikMayor : Selama aktivitas Pusing Kelemahan dispnea Tiga menit setelah aktivitas Pusing Dispnea Keletihan akibat aktivitas Frekuensi pernapasan > 24 Frekuensi nadi > 95Minor : Pucat atau sianosis Konfusi vertigo Faktor faktor yang Berhubungan Semua faktor yang mengganggu transport oksigen, yang mengarah pada dekondisi (perubahan dari kondisi normal) fisik atau menimbulkan kebutuhan energi berlebihan diluar batas kemampuan fisik dan psikologis seseorang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas. Beberapa faktor yang umum tertera dibawah ini : Patofisiologis Berhubungan dengan gangguan sistem transpor oksigen sekunder akibat : Jantung Stenosis subaortik hipertrofik idiopatik Penyakit jantung kongenital Kardiomiopati Gagal jantung kongetif Disritmia Angina Infark miokard Penyakit katup Pernapasan Penyakit paru obstruksi menahun Atelektasis Displasia bronkopulmoner Sirkulasi Anemia Penyakit arteri perifer hipovolemiaBurhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder akibat infeksi akut atau kronik infeksi virus mononukleosis hepatitis gangguan endokrin atau metabolik penyakit kronik ginjal hepar inflamasi muskuloskeletal neurologis Berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat: obesitas malnutrisi ketidak adekuatan diet Berhubungan dengan penurunan transpor oksigen sekunder akibat: hipovolemiaTindakan yang Berhubungan Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder akibat : operasi pemeriksaan diagnostik jaadwal tindakan / pengobatan (frekuensi)SituasionalBerhubungan dengan efek deconditioning dari tirah baring Berhubungan dengan ketidak efektifan sekunder akibat depresi, kurang motivasi, gaya hidup monoton Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder akibat : alat bantu (walker, kruk, brace) stres ekstrem nyeri hambatan lingkungan (mis : anank tangga) iklim yang ekstrem (terutama panas, iklim yang lembab)Berhubungan dengan penurunan ketersediaan oksigen sekunder akibat tekanan yang berkaitan dengan atmosfer (mis : baru pindah ke tempat tinggal di dataran tinggi)(lynda juall, 2000)2.3.4 Masalah Keperawatan yang Lazim Muncul Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (anemia/hipoksia)2.3.5 Intervensi Keperawatan Tujuan : pasien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannyaKreteria hasil : Laporan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur Berpartisipasi dalam aktivitas sehari hari sesuai tingkat kemampuan Menunjukkan penurunan tanda fisiologi tidak toleran, misalnya nadi, pernapasan dan TD masih dalam batas normal.Intervensi : 1) Pantau respon induvidu terhadap aktivitas. Misalnya ; a) periksa denyut nadi, tekanan darah dan pernapasanb) pertimbangkan frekuensi, irama dan kualitasnyac) biarkan induvidu menjalani aktivitas d) pemeriksaan tanda tranda vital segera setelah aktivitas e) biarkan klien istirahat selama 3 menit Rasional : mengetahui perkembangan tanda tanda vital klien setelah dan sebelum melakukan aktivitas 2) tingkatkan aktivitas secara bertahap misalnya ; a) tingkatkan toleransi induvidu terhadap aktivitas dengan nmenjalani aktivitasnya secara perlahan lahan b) tingkatkan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu (berikan songkongan induvidu ingin berdiri)c) izinkan induvidu untuk mengatur ambulasi d) berikan cukup dukungan untuk menjamin keamanan dan mencegah jatuh Rasional : mencegah terjadinya hipoksia 3) Ajarkan klien teknik penghemat energi Misalnya ; lebih baik duduk dari pada berdiri, penggunaan kursi untuk mandi, bantu ambulasi / aktivitas lain sesuai indikasi Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri 4) Jadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi Rasional : dapat meningkatkan pemasukan energi dan penurunan mual 5) Diskusi dengan induvidu tentang persepsinya tentang kondisi dan pengaruhnya terhadap tanggung jawab peran pekerjaan dan keuanga Rasional : menumbuhkan motivasi pada induvidu 6) Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong istirahat sebelum makan Rasional : menghemat energi untuk aktivitas dan regenerasi seluler/penyembuhan jaringan.2.3.6 Implementasi Keperawatan 1) Memantau respon induvidu terhadap aktivitas 2) Meningkatkan aktivitas induvidu secara bertahap 3) Mengajari induvidu tekhnik menghemat energi 4) Menjadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi 5) Mendiskusikan dengan induvidu tentang persepsinya tentang kondisi dan pengaruhnya terhadap tanggung jawab peran, pekerjaan dan keuangan.6) Memberikan lingkungan tenang dan periode tanpa gangguan. Mendorong istirahat sebelum makam.2.3.7 Evaluasi Keperawatan 1) Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari hari 2) Klien menunjukkan penurunan tanda tanda kelemahan 3) Klien menyerap makanan dan cairan, tidak mengalami muntah 4) Klien menunjukkan tanda tanda adanya peningkatan toleran terhadap aktivitas

BAB IIIMETODOLOGI3.1 Jenis Penelelitian Jenis penelitian yang digunakan oleh penelitian adalah jenis penelitian observasional diskriptif dengan pendekatan studi kasus yaitu studi kasus yang dilaksanakan dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu kasus yang terdiri dari unit tunggal. Unit tunggal disini dapat berarti satu orang. Unit yang menjadi masalah tersebut secara mendalam dianalisa baik dari segi yang berhubungan dengan kasusnya sendiri, faktor resiko, yang mempengaruhi, kejadian yang berhubungan dengan kasus maupun tindakan dan reaksi dari kasus maupun tindakan dan reaksi dari kasus terdapat sesuatu perilaku atau pemaparan tertentu. Meskipun yang diteliti dalam kasus tersebut hanya berbentuk unit tunggal, namun dianalisis secara mendalam. Tujuan dari penelitian studi kasus adalah untuk mempelajari intensif tentang latar belakang keadaan sekarang dan interaksi lingkungan sesuatu unit sosial, induvidu, kelompok, lembaga atau masyarakat (Setiadi, 2007)Pada penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional diskriptif dimana dilakukan suatu penelitian pada anak dengan diagnosa keperawatan Intoleransi Aktivitas pada kasus Leukemia.3.2 Temapt dan Waktu Pengambilan Data Study kasus dilakukan di RSUD Gambiran Kedir di Ruangan anak pada tanggal 6 April 20143.3 Subyek Penelitian Subjek penelitian adalah subjek yang dituju untuk diteliti oleh peneliti atau subjek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran peneliti (Arikunto, 2006).

3.4 Jenis Data dan Teknik Pengambilan Data 1. Data Primer a. Wawancara Metode yang dipergunakan untuk mengumpulkan data secara lisan dari responden atau bercakap cakap berhadapan muka dengan responden.b. Pengamatan (observasi)Metode pengamatan terlibat (observasi partisipasi) yaitu di mana pengamat / peneliti benar benar mengambil bagian dalam kegiatan kegiatan yang dilakukan dengan kata lain pengamat ikut aktif berpartisipasi pada aktivitas yang telah diselidiki.(Setiadi, 2007)2. Data Sekunder Dilakukan dengan cara melihat atau mencatat hasil dokumentasi dari rekam medik yang ada dan catatan perkembangan harian klien. Sesuai dengan judul kasus yaitu asuhan keperawatan Intoleransi Aktivitas pada kasus Leukemia, maka data sekunder dari rekam medik adalah pemeriksaan diagnostik.

3.5 Pengumpulan Data dan Analisa Data1. Instrumen Penelitian Instumen penelitian adalah alat atau fasilitas yang digunakan penelitian dalam mengumpulkan data penelitian (Arikunto, 2006). Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan adalah format asuhan keperawatan. Format yang dimaksud terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.2. Pengumpulan Data a. Proses pengumpulan data didahulukan dengan prosedur birokrasi atau surat perijinan dari Direktur Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri yang ditunjukkan kepada RSUD gambiran Kedir atau lahan penelitian yang kemudian ditembuskan ke Kepala Bidang Keperawatan. Selanjutnya surat perijinan diteruskan ke Instalasi Rawat Inap yang kemudian ditanggapi oleh instalasi yang bersangkutan dengan menghubungi kepala ruangan yang dituju sebagai lahan penelitian agar memberi perijinan untuk pengambilan data serta melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan penelitian.b. Cara pengumpulan data dimulai dari penelitian mencari klien yang sesuai dengan kasus atau judul penelitian. Setelah klien yang sesuai ditemukan, penelitian melakukan tindakan preorientasi atau memperkenalkan diri serta menjelaskan maksud dan tujuan pada klien. Kemudian lebih lanjut penelitian melakukan inform consent berkaitan dengan meminta kesediaan klien untuk dijadikan subyek penelitian secara sukarela tanpa keterpaksaan. Setelah klien menyatakan kesediaannya untuk menjadi subyek penelitian maka peneliti harus meminta bukti kesediaan klien secara tertulis dengan menandatangani surat persetujuan menjadi subyek penelitian. Setelah persetujuan didapatkan, peneliti mulai melakukan pengkajian pada klien kemudian merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melakukan tindakan keperawatansesuai rencana dan mengevaluasi hasil dari tindakan keperawatan. 3. Analisa Data Analisa data dilakukan secara diskriptif menggunakan prinsip prinsip manajemen asuhan keperawatan.3.6 Etika Penelitian Etika penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah :1. Informed Concent (surat persetujuan)Sebelum pengambilan data dilakukan, peneliti memperkenalkan diri, memberikan penjelasan tentang judul studi kasus. Deskriptif tentang tujuan pencatatan, menjelaskan hak dan kewajiban responden. Setelah dilakukan penjelasan pada responden peneliti melakukan persetujuan sesuai dengan responden tentang dilakukannya penelitian (Nursalam, 2008)

2. Anominity ( tanpa nama)Peneliti melindungi hak hak dan privasi responden, nama tidak digunakan serta menjaga kerahasiaan responden, peneliiti hanya menggunakan inisial sebagai identitas (Nursalam, 2008)3. Confidentiality ( kerahasiaan)Semua informasi yang diberikan responden kepada peneliti akan tetap dirahasiakan (Nursalam, 2008)4. Bebas dari penderitaan (penelitian ini dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan pada subjek)Peneliti harus dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan kepada subjek khususnya jika menggunakan tindakan khusus. (Nursalam, 2008)5. Bebas dari eksploitasi (partisipasi responden dalam penelitian tidak akan digunakan untuk hal hal yang dapat merugikan dalam bentuk apapun. Partisipasi subjek dalam penelitian, harus dihindarkan dari keadaan yang tidak menguntungkan. Subjek harus di yakinkan bahwa partisipasinya dalam penelitian atau informasi yang telah diberikan, tidak akan dipergunakan dalam hal hal yang dapat merugikan subjek dalam bentuk apapu (Nursalam, 2008)6. Resiko (penelitian telah mempertimbangkan resiko dan keuntungan setiap tindakan yang dilakukan responden)Peneliti harus berhati hati mempertimbangkan resiko dan keutungan yang akan berakibat kepada subjek pada setiap tindakan. (Nursalam, 2008)7. Rigth to selt determination (subjek penelitian tidak boleh dipaksa untuk menjadi responden tanpa ada sanksi apapun)Subjek harus diperlukan secara manusiawi, subjek mempunyai hak memutuskan apakah mereka bersedia menjadi subjek ataupun tidak, tanpa adanya sanksi apapun (Nursalam. 2008)8. Right to full disclosure (subjek memiliki hak untuk mendapatkan jaminan dari perilaku yang diberikan)Seorang peneliti harus memberikan penjelasan secara rinci dan bertabggung jawab jika ada sesuatu yang terjadi kepada subjek (Nursalam, 2008)9. Rigth in fair treatment (subjek harus diperlakukan secara adil sebelum, selama dan setelah penelitian dilaksanakan tanpa ada diskriminasi walau klien drop out dari penelitian)Subjek harus diperlakukan secara adil baik sebelum, selama dan sesudah keikut sertaannya dalam penelitian tanpa adanya diskriminasi apabila ternyata mereka bersedia atau dikeluarkan dari penelitian (Nursalam, 2008) 10. Right to privacy (hak untuk dijaga kerahasiaannya)Subjek mempunyai hak untuk meminta bahwa data yang diberikan harus dirahasiakan, untuk itu perlu adanya tanpa nama dan rahasia. (Nursalam, 2008)

DAFTAR PUSTAKA Ngastiyah, 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.Notoatmodjo.S. 2002. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rhineka CiptaNursalma dan pariani S. 2001. Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Doengoes, Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGCWong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : ECG Aziz Alimul Hidayat. 2008. Pengatar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba medika Carpenito, Lynda Juall. 2005. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGCSetiadi. 2007. Konsep dan Penulisan Riset Keperawatan. Jogjakarta : Graha ilmuLong, Barbara. 1996. Medika Bedah. Unpad Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah. Jakarta : EGC