TUGAS MATERNITAS

HIPOFIBRINOGENEMIA

Disusun oleh kelompok 9 :

BERTY SETIAWAN

RAHMAT ILLAHI

WINDHI MARSELA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) ”YATSI” Tangerang

Jl. Raya Prabu Siliwangi (Jl. Raya Pasar Kemis) KM. 3

Tangerang – Banten

2014

Sistem Hematologi

Dalam kehamilan,cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume

darah dan cairan interstisil. Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan

sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga

kekentalan(viskositas) darah menurun. Sebagian besar mengalami anemia selama kehamilan,

baik di Negara maju maupun Negara berkembang. Badan kesehatan dunia(WHO)

memperkirakan bahwa 35%-75% ibu hmil di Negara berkembang dan 18% ibu hamil di Negara

maju mengalami anemia. Sebagian besar wanita hamil mengalami anemia tidak membahayakan.

Penyebab anemia tersering dan tidak membahayakan adalah defisiensi zat besi, tetapi anemia

akibat kelainan bawaan pada hemoglobin bisa mempersulit kehamilan. Kelainan tersebut

meningkatkan resiko penyakit dan kematian pada bayi baru lahir dan meningkatkan penyakit

pada ibu.

HIPOFIBRINOGENEMIA

Hipofibrinogenemia adalah kekurangan fibrinogen yang beredar, biasanya di bawah 100

mg persen. Hal ini mungkin terlihat dalam kondisi seperti abrupsio plasenta, emboli cairan

amnion, kematian janin, dll, di mana fibrinogen dihabiskan oleh koagulasi diseminata

intravascular (kamus kesehatan).

Hipo- dan a-fibrinogenemia adalah kelainan pembekuan darah karena defisiensi

fibrinogen (prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH). Keadaan ini sering kita jumpai dalam kehamilan

dan persalinan. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan hipo- dan a-fibrinogenemia dalam

obstetric adalah :

1) Solusio plasenta

2) Kematian janin dalam rahim

3) Emboli air ketuban

4) Perdarahan yang banyak

5) Missed abortion

6) Abortus septic dan sepsis puerperalis

7) Eklamsia

Tabel 22.1 Kadar Fibrinogen

Rata-rata Kisaran

Wanita normal 300 mg% 200-400 mg%

Wanita hamil 400 mg% 300-600 mg%

Hipofibrinogenemia Di bawah 100 mg%

Afibrinogenemia Fibrinogen kurang sekali

Kadar fibrinogen pada wanita hamil biasanya antara 300-700mg dalam 100cc.

Kalau kadar fibrinogen dalam darah turun dibawah 100mg per 100cc terjadilah gangguan

pembekuan darah.

Terjadinya hipofibrinogenemia

Fase 1 : pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venole) terjadi pembekuan darah,

disebut disseminated intravascular clotting. Akibatnya ialah bahwa peredaran darah kapiler

(microcirculasi) terganggu. Jadi pada fase 1 turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena

pemakaian zat tersebut, maka fase 1 disebut juga koagulapathi consumptive. Diduga bahwa

hematom retroplacentair mengeluarkan trombhoplastin yang menyebabkan pembekuan

intravascular tersebut. Akibatnya gangguan microcirculasi terjadi kerusakan jaringan pada alat-

alat yang penting karena hipoksia. Kerusakan ginjal menyebabkan oliguri/anuri. Akibat

gangguan microcirculasi ialah syok.

Fase 2 : fase ini sebetulnya fase regulasi reparative ialah usaha badan untuk membuka kembali

peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini di laksanakan dengan fibrinolyse. Fibrinolyse

yang berlebihan, lebih lagi menurunkan kadar fibrinogen hingga terjadi peredaran patologis.

Penentuan hipofibrinogenemia

Penentuan fibrinogen secara laboratories memakan waktu yang lama jika untuk keadaan

akut baik dilakukan clot observation test. Beberapa cc darah dimasukan dalam tabung reagens

darah yang normal membeku dalam 6-15 menit. Jika darah membeku cair lagi dalam 1 jam maka

ada aktifitas fibrinolyse.

Apoplexy uteroplacentair (uterus couverlaire)

Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan dibawah

perimetrium kadang-kadang juga dalam liglatum.

Karena perdarahan ini uterus biru warna nya. Uterus couverlaire ini dapat menyebabkan

perdarahan atonis tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, semata-mata tergantung pada

kesanggupannya untuk menghentikan perdarahan. Rupa-rupanya perdarahan dalam otot-otot

rahim dan dibawah selaput perut disebabkan fibrinogenemia.

Gangguan faal ginjal : penderita solusio plasenta sering ada oliguria setelah partus.

Gangguan faal ginjal ini adalah akibat dari vascular clotting dan shock. Dikatakan makin lama

solusio plasenta berlangsung makin besar kemungkinan oliguri dan hipofibrinogenemia, maka

selain dari transfuse darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.

Prognosa : prognosa untuk anak pada solusio plasenta yang berat adalah buruk : kematian anak

90%.

Untuk ibu solusio plasenta juga merupakan keadaan yang berbahaya tapi dengan

persediaan darah yang cukup dan management yang baik akematian diluar negeri dapat ditekan

sampai 1%.

Prognosa antaranya tergantung pada : besarnya bagian plasenta yang terlepas, banyaknya

perdarahan, beratnta hipofibrinogenemia, yang ada atau tidak adanya toksaemi, apakah

perdarahan nampakl atau tersembunyi dan lamanya keadaan solusio plsasenta berlangsung.

Diagnosis

1) Dalam obstetric harus dikenal kemungkinan sebab-sebab tersebut di atas.

2) Pemeriksaan laboratorium :

Yang paling sederhana adalah uji observasi pembekuan (clot observation test,

COT)

Bila ada fasilitas pemeriksaan, periksalah jumlah trombosit, masa perdarahan,

masa pembekuan, masa protrombin, masa kaolinsefalin, dan kadar fibrinogen

darah

Bila telah terjadi perdarahan, dapat di lihat dari keadaan darah yang keluar,

membeku atau cair, dan tidak mau membeku

Pemeriksaan dengan fibrindeks dapat memberikan hasil yang cepat

Penanganan :

Hipo- atau a=fibrinogenemia dalam keguguran dan persalinan akan menimbulkan

perdarahan yang banyak dan sulit dihentikan. Penanganan harus memperhatikan keadaan yang

menyebabkanya dalam obstetric.

1) Memperbaiki keadaan umum penderita : pemberian cairan, transfusi segar, dan lain-lain.

2) Pemberian fibrinogen per-infus 4-6 gram atau pemberian darah segar sebanyak1-2 liter.

Darah yang sudah lama disimpan tidak berguna, karena fibrinogennya telah rusak.

3) Untuk mencegah fibrinolisis yang berlebihan dapat diberikan transfuse epsilon-

aminokaproat, dan transiiol.

4) Penanganan khusus dari sudut indikasi obstetric bergantung pada keadaan penderita dan

penyebabnya. Misalnya, cara melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan tahap

demi tahap: uterua tonika, massage rahim, kompresi bimanual, tamponade, metode

Henkel, dan bila perlu demi untuk menyelamatkan jiwa ibu, sumber perdarahan diangkat

(histerektomi).

Menurut Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

Atasi hipofibrinogenemia

Restorasi cairan/darah sesegera mungkin dapat menghindarkan terjadinya koagulapati

Lakukan uji beku darah (bedside coagulation test) untuk menilai fungsi pembekuan

darah (penilaian tak langsung kadar ambang fibrinogen).

Caranya sebagai berikut :

- Ambil darah vena 2 ml, masukkan dalam tabung kemudian diobservasi

- Genggam bagian tabung yang berisi darah.

- Setelah 4 menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan koagulasi di

permukaan.

- Lakukan hal yang sama setiap menit

- Bila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu 7 menit, maka di

perkirakan titer fibrinogen dianggap di bawah nilai normal (kritis)

- Bila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek bila tabung dimiringkan,

keadaan ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang normal.

Bila darah segar tidak dapat segera diberikan, berikan plasma beku segar

(15ml/kgBB)

Bila plasma beku segar tidak tersedia, berikan kriopresipitat fibrinogen

Pemberian fibrinogen, dapat memperberat terjadinya koagulasi diseminata

intravaskuler yang berlanjut dengan pengendapan fibrin, pembendungan

mikrosirkulkasi di dalam organ-organ vital, seperti ginjal, glandula adrenalis,

hipofisis dan otak.

Bila perdarahan masih berlangsung (koagulapati) dan trombosit di bawah 20.000,

berikan konsntrat trombosit

SOLUSIO PLASENTA

Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini, yaitu solutio placentae, abruption placentae,

ablation placentae, dan accidental hemorrhage. Ixtilah atau nama lain yang lebih deskriptif

adalah premature separation of the normally implanted plaventa (pelepasan dini uri yang

implantasi nya normal)

Definisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta

dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya

yakni sebelum anak lahir.

Klasifikasi

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (rupture sinus marginalis), dapat pula

terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta

terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan

merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput

ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed

hemorrhage). Akan tetapi, ada kala nya, walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar

melalui vagina (concealed hemorrhage) jika :

Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada diniding rahim.

Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim.

Perdarahan masuk dalam masuk kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karena

nya.

Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Solusio Plasenta Ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25%, atau ada yang menyebutkan kurang dari

1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250ml. Tumpahan darah yang keluar

terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala-

gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman.

Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada. Penangan ekspektatif, bila ada perbaikan

(perdarahan berhenti , kontraksi uterus tidak ada, janin hidup, dengan tirah baring atasi anemia,

usg dan ktg serial, lalu tunggu persalinan spontan. Dan aktif bila ada perburukan perdarahan

berlangsung terus dan uterus berkontraksi dapat mengancam ibu/ janin usahakan partus

pervaginam dengan amniotomi/ infuse oksitosin bila memungkinkan, jika terus perdarahan skor

pelvic kurang dari 5/ persalinan masih lama, lakukan seksio sesaria.

Solusio Plasenta Sedang

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25% tetapi belum mencapai separuhnya

(50%). Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250ml tetapi belum mencapai 1000ml.

umumnya pertumpahan darah terjadi keluar dan kedalam bersama-sama. Gejala-gejala dan

tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus denyut jantung janin

menjadi cepat, hipotensi, dan takikardi.

Penanganan, resusitasi cairan, atasi anemia dengan pemberian transfuse darah, partus

pervaginam bila diperkirakan dapat berkuramg dalam 6 jam perabdomen bila tidak terdapat

renjatan usia gestasi 37minggu atau lebih taksiran berat janin 2500 gram atau lebih, perkiraan

partus perabdomen bila persalinan pervaginan diperkirakan berlangsung lama.

Solusio Plasenta Berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar telah

mencapai 1000ml, atau lebih. Pertumpahan darah bisa terjadi keluar dan kedalam bersama-sama.

Gejala-gejala dan tanda-tandas klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan

hampir semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulasi dan gagal ginjal yang ditandai

pada oliguria biasanya telah ada.

Etiologi

Sebab yang primer dari solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan

patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan

dianggap sebagai factor resiko. Usia ibu dan paritas yang tinggi beresiko lebih tinggi. Perbedaan

suku kelihatan berpengaruh pada resiko.

Factor resiko

Pernah solusio plasenta

Ketuban pecah preterm/koriomnionitis

Sindroma pre-eklampsia

Hipertensi kronik

Merokok/nikotin

Merokok+hipertensi kronik atau pre-eklampsia

Pecandu kokain

Mioma di belakang plasenta

Gangguan system pembekuan darah berupa single-gene mutation/trombofilia

Acquired antiphospholipid autoantibodies

Trauma abdomen dalam kehamilan

Plasenta sirkumvalata

Dalam kategori sosioekonomi termasuk keadaan yang tidak kondusif seperti usia muda,

primiparitas, single-parents (hidup sendiri tanpa suami), pendidikan yang rendah dan solusia

plasenta rekurens. Dalam kategori fisik termasuk trauma tumpul pada perut, umumnya karena

kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan dalam berkendaraan. Kategori kelaianan pada

rahim seperti mioma terutama mioma submukosum dibelakang plasenta atau uterus berseptum.

Kategori penyakit ibu sendiri memegang peranan penting seperti penyakit tekanan darah tinggi,

dan kelaianan system pembekuan darah, seperti trombofilia. Terakhir adalah yang termasuk

kategori sebab iatrogenic seperti merokok dan kokain.

Patofisiologi

Sesungguhnya solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula

dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili koralis plasenta dari tempat implantasinya

pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu patofisiologinya bergantung

pada etiologi nya. Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah di

desidua.

Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan

oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan

thrombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vascular vili dapat berujung pada iskemia

dan hipoksia setempat yamg menyebabkan kematian sejumlah sel dan mengakibatkan

perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas

kecuali selapis tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat

permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan

pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta sekelilingnya yang

berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat hematom pada bagian

belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom

retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta

mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi

janin. Hematoma yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih

luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban

dan miometrium untuk selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage).

Perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi

untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang terputus. Walaupun jarang, terdapat perdarahan

tinggal terperangkap di dalam uterus (concealed hemorrhage)

Terdapat beberapa keadaan yang secara teoritis dapat berakibat kematian sel karena

iskemia dan hipoksia pada desidua. Pada pasien dengan korioamnionitis, misalnya pada ketuban

pecah premature, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin lain yang berasal dari agensia

yang infeksius dan menginduksi pembentukan dan penumpukan sitokines, eisikanoid, dan bahan-

bahan oksidan lain seperti superoksida. Semua bahan ini mempunyai daya sitotoksis yang

menyebabkan iskemia dan hipoksia yang berujung dengan kematian sel. Salah satu kerja

sitotoksin dan endotoksin adalah terbentuknya NOS (Nitric Oside Synthase) yang

berkemampuan menghasilkan NO (Nitric Oxide), yaitu suatu vasodilator kuat dan penghambat

agregasi trombosit. Metabolisme NO menyebabkan pembentukan peroksinitrit suatu oksidan

tahan lama yang mampu menyebabkan iskemia dan hipoksia pada sel-sel endothelium pembuluh

darah. Oleh karena faedah NO terlampaui oleh peradangan yang kuat, maka sebagai hasil akhir

terjadilah iskemia dan hipoksia yang menyebabkan kematian sel dan perdarahan. Kedalam

kelompok penyakit ini termasuk autoimun antibody, antikardiolipin antibody, lupus

antikoagulan, semuanya telah lama dikenal berakibat buruk pada kehamilan termasuk

melatarbelakangi kejadian solusio plasenta. Kelainan genetic berupa defisiensi protein C dan

protein S keduanya meningkatkan pembentuykan thrombosis dan dinyatakan terlibat dalam

etiologi pre-eklampsia dan solusio plasenta. Pada pasien dengan penyakit trombofilia dimana ada

kecenderungan pembekuan berakhir dengan pembentukan trombosis di dalam desidua basalis

yang mengakibatkan iskemia dan hipoksia. Keadaan hyperhomocysteinemia dapat menyebabkan

kerusakan pada endothelium vascular yang berakhir dengan pembentukan thrombosis pada vena

atau menyebabkan kerusakan pada pada arteria spiralis yang memasok darah ke plasenta dan

menjadi sebab lain dari solusio plasenta. Pemeriksaan PA plasenta dari penderita

hiperhomosisteinemia sebagai factor etiologi solusio plasenta. Meningkatkan kansumsi asam

folat dan piridoksin akan mengurangi hiperhomosisteinemia karena kedua vitamin ini berperan

sebagai kofaktor dalam metabolisme metionin menjadi homosistein. Metionin mengalami

remetilasi oleh enzim metilentetrahidrofolat reduktase (MTHFR) menjadi homosistein. Mutasi

pada gen MTHFR mencegah proses remetilasi dan menyababkan kanaikan kadar homosistein

dalam darah. Oleh sebab itu, disarankan melakukan pemeriksaan hiperhomosisteinemia pada

pasien solusio plasenta yang penyebab lainnya tidak jelas. Nikotin dan kokain keduanya dapat

menyebabkan vasokonstriksi yang bisa menyebabkan iskemia dan pada plasenta sering di jumpai

bermacam lesi seperti infark, oksidatif stress, apoptosis, dan nekrosis, yang kesemuanya ini

berpotensi merusak hubungan uterus dengan plasenta yang berujung kepada solusio plsenta. Di

laporkan merokok berperan pada 15% sampai 25% dari insiden solusio plasenta. Merokok satu

bungkus per hari meningkatkan insiden menjadi 40%.

Gambaran klinik

Gambaran klinik penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau

luas permukaan maternal plasenta yang terlepas. Belum ada uji coba yang khas untuk

menentukan diagnosisnya. Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah

terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar dari vagina (80% kasus), rasa nyeri perut dan

uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus. Sejumlah penderita bahkan tidak

menunjukan tanda atau gejala klasik, gejala yang lahir mirip tanda persalinan premature saja.

Oleh sebab itu, kewaspadaan atau kecurigaan yang tinggi diperlukan dari pihak pemeriksa.

Diagnosis

Dalam banyak hal diagnosis bisa di tegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik yaitu

perdarahan melalui vagina ,nyeri pada uterus ,kontraksi tetanik pada uterus,dan pada solusio

plasenta yg berat terdapat kelainan deyut jantung janin pada pemeriksaan dengan

KTG.Namun ,adakalanya pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur ,ataupun datang

dengan pendarahan tidak banyak dengan perut tegang ,tapi janin telah meninggal.Diagnosis

definitive hanya bisa di tegakkan secara retrospektif yaitu setelah partus dengan melihat adanya

hematoma retroplasenta.

Pemeriksaan dengan ultrasonografi berguna untuk membedakanya dengan plasenta

previa,tetapi pada solusio plasenta pemeriksaan dengan USG tidak memerikan kepastian

berhubungan kompleksitas gambaran retroplasma yg normal mirip dg gambaran pendarahan

retroplasma pada solusio plasenta.Kompleksitas gambaran normal retroplasenta ,kompleksita

rahim sendiri ,desidua dan mioma semuanya bisa mirip dengan solusio plasenta dan

memberikan hasil pemeriksaan yg positif palsu.Disamping itu , solusio plasenta sulit di bedakan

dengan plasenta itu sendiri .Pemeriksaan ulang pada pendarahan baru sering mambantu karena

gambaran ultrasonografi dai darah yg telah membeku akan berubah menurut waktu menjadi

lebih ekogenik pada 48 jam kemudian menjad hipogenik dalam waktu satu sampai dua minggu

Penggunaan colorb Doppler bisa mebantu diagnosis solusio plasenta dimana tidak

terdapat sirkulasi darah yg aktif padanya.Pada kontaksi uterus terdapat sirkulasi aktif di

dalamnya ,pada mioma sirkulasi aktif trdapat lebih banyak pada bagian perferi daripada bagian

tengahnya.Pulsed –wave Doppler dinyatikan tidak menjadi alat yg berguna untuk menegakkan

diagnosis solusio plasenta berhubung hasil pemeriksaan yg tidak konsisten .MRI bisa mendeteksi

darah melalaui deteksi methamoglobin ,tetapi dalam situasi darurat seperti dalam kasus solusio

plasenta tidaklah merupakan perangkat diagnosis tepat.Alfa-feto-protein serum ibu(MSAFP)

dan hcg serum ibu ditengerai bisa melewati plasenta dalam keadaan di mana tedapt gangguan

psikologik dan keutuhan anatomik dari plasenta.Peninggian kadar MSAFP tanpa sebab lain yg

mninggikan kadarya terdapat pada solusio plasenta.Adapun sebab-sabab lain yg dapat

meninggikan MSAFP adalah kehamilan dg kelainan kromosom, neural tune defect juga pada

perempuan yg berasiko renda tehadap kematian janin, hipertensi karena kehamilan, plasenta

previa,ancaman persalinan prematur,dan hambatan pertumbuhan janin .Pada perempuan yg

mengalami persalinan premature dalam trimester ketiga dengan solusio plasenta dijumpai

kenaikan MSAFP dengan sensitipitas 67% bila tanpa pendarahan dandg sensitivitas 100% bila

disertai perdarahan.

Komplikasi

Langsung (immediate)

Perdarahan

Infeksi

Emboli dan syok abtetric

Tidak langsung (delayed)

Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan post

partum

Hipofibrinogenamia dengan perdarahan post partum

Nikrosis korteks neralis, menyebabkan anuria dan uremia

Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis.

Bergantung luas plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung.

Komplikasi pada ibu ialah perdarahan, koalugopati konsumtif (kadar fibrinogen berkurang dari

150mg % dan produk degradasi fibrin meningkat), oliguria, gagal ginjal, gawat janin, kelemahan

janin, dan apopleksia utero plasenta (uterus couvelar). Bila janin dapat diselamatkan, dapat

terjadi komplikasi asfiksia, berat badan lahir rendah, dan sindrom gagal nafas.

Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yg terus berlangsung

sehingga menimbulkan bebagai akibat pada ibu seperti anemia ,syok hipovelimik , insufisiensi

fungsi plasenta ,gangguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak , dan uterus Couvelaire di

samping komplikasi sindrom insufisiensi fungsi plasenta pada janin berupa angka kematian

prenatal yg tinggi .Sindrom Sheen terdapat pada beberapa penderita yg terhindar dari kematian

setelah menderita syok yg berlangsung lama yg menyebabkan iskemia dan nekrosis

adenohipofisis sebagai akibat solusio plasenta

Kematian janin, kelahiran perematur dan kematian perenatal merupakan komplikasi yg

paling sering terjadi pada solusio plasenta.Solusio plasenta berulang di laporkan juga bias

terjadi pada 25% perempuan yg pernah menderita solusio plasenta sebelumnya. Solusio

plasenta kronik di laporkan juga trjadi dimana proses pembentukan hematom retroplasma

berhenti tanpa di jelang persalinan. Komplikasi koagulopati di jelaskan sebagai berikut.

Hematoma retroplasenta yg terbentuk mengakibatkan pelepasan tromboplastin ke dalam

peredaran darah. Tromboplastin bekerja mempercepat perombakan portombin menjadi

thrombin. Thrombin yg terbentuk dipakai untuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin untuk

membentuk lebih banyak bekuan darah terutama pada solusio plasenta berat. Melalui

mekanisme ini apabila pelepasan tromboplastin cukup banyak menyebabkan terjadinya

pembekuan darah intravaskular yg luas yg semakin menguras persedian fibrinogen dan factor

– factor lainnya. Akibat lain dari pembekuan darah intravascular ialah tebentuknya plasmin dari

plasminogen yg di lepaskan pada setiap kerusakan jaringan. Karena kemampuan fibrinolisis

dari plasmin ini maka fibrin yg terbentuk akan di hancurkannya. Penghancuran butir –butir

fibrin yg terbentuk intravascular oleh plasmin berfaedah menmghancurkan bekuan-bekuan

darah dalam pembuluh darah kecil dengan demikian berguna untuk mempertahankan keutuhan

sirkulasi mikro. Namun, di lain pihak penghancuran fibrin oleh plasmin memicu perombakan

lebih banyak oleh fibrinogen menjadi fibrin agar darah bias membeku. Dengan jalan ini pada

solusio plasenta berat dimana telah terjadi perdarahan melebihi 2.000 ml dapat dimengerti kalau

akhirnya akan terjadi kekurangan fibrinogen dalam darah sehingga persedian fibrinogen lambat

laun mencapai titik keritis (<150mg/100 ml darah) dan terjadi hipofibrinogenemia. Pada kadar

ini telah terjadi gangguan pembekuan darah yang secara laboratoris terlihat pada

memanjangnya waktu pembekuan melebihi 6 menit dan bekuan darah yang terbentuk mencair

kembali. Pada keadaan yang lebih parah darah tidak mau membeku sama sekali apabila kadar

fibrinogen turun di bawah 100 mg%. Pada keadaan yg berat ini telah terjadi kematian janin dan

pada pemeriksaan laboratorium kadar hancuran factor-faktor pembekuan darah dan hancuran

fibrinogen meningkat dalam serum mencapai kadar yang berbahaya 100 per ml. Kadar

fibrinogen normal 450mg% turun menjadi 100 mg% atau lebih rendah. Untuk menaikan

kembali kadar fibrinogen ke tingkat di atas nilai keritis lebih di sukai memberikan ternsfusi darah

segar sebanyak 2000 ml sampai 4000 ml karena setiap 1000 ml di perkirakan mengandung 2

gram fibrinogen . Kegagalan fungsi ginjal akut bisa terjadi apabila terkena syok hipovolemik

yang belama-lama terlambat atau tidak memperoleh penangan yang sempurna. Penyebab

kegagalan fungsi ginjal pada solusio plasenta belum jelas, tetapi beberapa factor di kemukakan

sebagai pemegang utama dalam kejadian itu. Curahan jantung yang menurun dan kekejangan

pembuluh darah ginjal akibat tekanan intrauterina yang meninggi keduanya mengakibatkan

perfusi ginjal sangat menurun dan menyebabkan anoksia. Pembekuan darah intravascular dalam

ginjal member kontribusi tambahan kepada pengurangan perfusi ginjal selanjutnya. Penyakit

hipertensi akut atau kronik yang sering bersama atau bahkan sebagai penyebab solusio plasenta

berperan memperburuk fungsi ginjal pada waktu yang sama. Keadaan yang umum terjadi adakah

nekreosis tubulus-tubulus ginjal secara akut yang menyebabkan kegagalan fungsi ginjal. Apabila

korteks ginjal ikut menderita anoksia karena iskemia dan nekrosis yg menyebabkan kegagalan

fungsi ginjal maka prognosisnya sangat buruk karena pada keadaan demikian angka kematian

bisa mencapai 60%. Transfusi darah yang cepat dan banyak serta pemberian infuse cairan

elektrolit seperti larutan ringer laktat dapat mengatasi komplikasi ini dengan baik. Pemantauan

fungsi ginjal melalaui pengamatan dieresis dalam rangka mengatasi oliguria dan uji coba fungsi

ginjal lain sangat berperan dalam menilai kemajuan penyembuhan. Pengeluaran urin 30 ml atau

lebih dalam satu jam menunjukan perbaikan fungsi ginjal .

Counvelaire dalam permulaan tahun 1900 menamakan komplikasi ini apoplexie

uteroplacentaire. Pada keadaan ini pendarahan retroplasenta menyebabakan darah menerobos

melalui sel-sel serabut miometerium dan bahkan bisa sampai ke bawah perimeterium dan ke

dalam jaringan pengikat ligamentum latum, ke bawah perisalping dan ke dalam ovarium bahkan

bisa mengalir sampai ke rongga peritonei. Keadaan miometrium yang telah mengalami ilfiltrasi

darah ini di laporkan jarang mengganggu kontraksinya sampai menjadi atonia yang bisa

menyebabkan pendarahan berat pasca persalinan. Keadaan uterus yg demikian kemudian di sebut

uterus Couvelaire. Uterus Couvelaire yang tidak sangat berat masih dapat berkontraksi dengan

baik jika isinya keluar, dan akan berkontraksi jika di beri oksitosin. Dengan perkataan

lain ,uterus Couvelaire umumnya tidak akan menyebabkan perdarahan berat dalam kala tiga dan

kala empat dan oleh karena itu bukan semua uterus Couvelaire merupakan indikasi histerektomia

.

Fungsi plasenta akan terganggu apabila peredaran darah ke plasenta mengalami

penurunan yang berati. Sirkulasi darah ke plasenta menurun mana kala ibu mengalami

perdarahan banyak dan akut seperti pada syok. Peredaran darah ke plasenta juga menurun

apabila telah terbentuk hematom retroplasenta yang luas. Pada keadaan seperti ini darah dari

arteriola spiralis tidak bisa mengalir ke dalam ruangan intervillus.kedua keadaan tersebut

menyebabkan penerimaan oksigen oleh darah janin yg berada dalam kapiler vili berkurang yang

pada akhirnya menjadi hipoksia janin. Sirkulasi darah ke plasenta juga menurun di sertai

penurunan tekanan pefusi pada pederita hipertensi kronik atau pre-eklampsia. Semua perubahan

tersebut sangat menurunkan permeabilitas plasenta yg mempunyai kontribusi besar dalam proses

terjadinya sindrom insufisiensi fungsi plasenta yang mengakibatkat gawat janin dan kematian

janin yang tak terduga. Gawat janin oleh hipoksia disebabkan oleh insufisiensi fungsi plasenta

yang umumnya sudah terjadi pada soluaio plasenta sedang dan solusio plasenta berat umumnya

telah terjadi kematian janin.

Fetal-to-Maternal Hemorrbage

Pada soluaio plasenta perdarahan yang terjadi umumnya berasal dari peredarn darah ibu.

Namun, pada sekitar 20% solusio plasenta terutama bila solusio plasenta terjadi akibat trauma

tumpul pada abdomen menyebabkan kerusakan sedemikian rupa sampai sejumlah kapiler vili

ikut rusak dan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi janin masuk ke dalam ruanga

intervillus dari plasenta untuk seterusnya masuk ke dalam surkulasi maternal.

Syok pada solusio plasenta diperkirakan terjadi akibat pelepasan tromboplastin dari

desidua dan plasenta masuk kedalam sirkulasi maternal dan mendorong pembentukan koagulasi

intravascular beserta gambaran klinik lain sindrom emboli cairan ketuban termasuk hipotensi.

Penanganan

Semua pasien yang tersangka menderita solusio plasenta harus dirawat inap di rumah

sakit yang berpasilitas cukup. Ketika masuk segera di lakukan pemeriksaan darah lengkap

termasuk kadar Hb dan golongan darah serta gambara pembekuan darah dengan memeriksa

waktu pembekuan, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, kadar fibrinogen dan kadar

hancuran fibrin dan hancuran fibrinogen dan plasma. Pemeriksaan dengan ultrasonografi

berguna terutama untuk membedakannya dg plasenta previa dan memastikan janin masih hidup.

Manakala diagnosis belum jelas dan janin hidup tanpa tanda-tanda gawat janin, obsevasi

yang ketat dengan kesiagaan dan fasilitas yang bisa segera di aktifkan untuk intervensi jika

sewaktu muncul kegawatan.

Persalinan mungkin pervaginam atau mungkin juga harus perabdominam bergantung

pada banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-

tanda gawat janin. Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai keadaan kasus

masing-masing tergantung berat ringannya penyakit.usia kehamilan, serta keadaan ibu dan

janinnya, bilamana janin masih hidup dan cukup bulan, dan bilamana persalinan pervaginam

belum ada tanda-tandanya, umumnya dipilih persalinan melalui bedah sesar darurat. Pada

pendarahan yg cukup segera lakukan resusitasi dengan pemberian transfuse darah dan kristaloid

yg cukup di ikuti persalinan yang di percepat untuk mengendalikan perdarahan dan

menyelamatkan ibu sambil mengharapkan semoga janin bisa di selamatkan umumnya kehamilan

di akhiri dengan induksi atau stimulasi partus pada kasus yang ringan atau janin telah mati, atau

langsung dengan bedah sesar pada kasus yang berat atau telah terjadi gawat janin.

Penanganan ekspektatif pada kehamilan belum genap bulan berfaedah bagi janin, tetapi

umumnya persalinan preterm tidak terhindarkan baik spontan sebagai komplikasi solusio

plasentasi maupun atas indikasi obstetric yang timbul setelah beberapa hari dalam rawatan.

Terhadap pemberian tokolisis masih terdapat silang pedapat di samping keberhasilan yg belum

menjanjikan.

Penatalaksanaan

Harus dilakukan dirumah sakit dengan fasilitas operasi.

Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk berbaring menghadap kekiri, tidak melakukan

senggama, menghindari tekanan rongga perut.

Pasang infuse cairain Nacl fisiologi. Bila tidak memungkinkan, berikan cairan peroral.

Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya

hipotensi syok akibat perdarahan. Pantau pula djj dan pergerakan janin.

Bila terdapat renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah, bila tidak

teratasi, uapayakan penyelamatan optimal. Bila teratasi perhatikan keadaan janin.

Setelah renjatan diatasi pertimbangkan seksio secaria bila janin masih hidup atau

persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama. Bila renjatan tidak dapat

diatasi upayakan tindakan penyelamatan optimal.

Setelah syok teratasi dan janin mati, lihat pembukaan , bila lebih dari 6 cm pecahkan

ketuban lalu infuse oksitosin, bila kurang dari 6 cm lakukan seksio secaria.

Bila tidak terdapat renjatan usia gestasi kurang dari 37 minggu/ taksiran berat janin

kurang dari 2.500 gr.

Prognosis

Solusio plasenta mempunyai prognosis yg buruk bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi

janin jika di bandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta ringan masih mempunyai

prognosis yg baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya

rendah.Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yg lebih buruk terutama terhadap janinnya

karena mortalitas dan morbiditas perinatal yg tinggi disamping morbiditas ibu ,yg lebih

berat .Solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk baik tehadap ibu lebih-lebih

terhadap janinnya.Umumnya pada keadaan yg demikian janin telah mati dan mortalitas maternal

meningkat akibat salah satu komplikasi .Pada solusio plasenta sedang dan berat prognosisnya

juga bergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medic yg di peroleh pasien.Transfusi

darah yg banyak dengan segera dan trminasi kehamilan tepat waktu sngat menurunkan

morbiditas dan mortilitas maternal dan perinatal.

Pengobatan

I. Umum

1. Pemberian darah yang cukup.

2. Pemberian oksigen.

3. Pemberian antibiotika

4. Pada shock yang berat diberi kartikosteroid dalam dosis tinggi

II. Khusus

1. Terhadap hypofibrinogenaemi

- Subsitusi dengan human fibrinogen dalam dosis tinggi

- Menghentikan fibrinolyse dengan trasylol(proteinase inhibitor) 200.000 s

i.v selanjutnya kalau perlu 100.000 S/Jam dalam infuse.

2. Untuk merangsang diurese : mannit, mannitol.diurese yang baik lebih dari 30-40

cc/jam.

III. Obstetris

Pimpinan persalinan pada solution placentae bertujuan untukmempercepat

persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam.

Alas an ialah :

- Bagian placenta yang terlepas meluas.

- Perdarahan bertambah.

- Hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah.

Tujuan ini dicapai dengan :

a) pemecahan ketuban : pemecahan ketuban pada solutio placentae tidak

bermaksud untuk menghentikan pendarahan dengan segera tetapi untuk

mengurangkan regangan dinding rahim dan dengan demikian

mempercepat persalinan.

b) Pemberian infuse psilocin ialah 5 S dalam 500 cc glucose 5%.

c) SC dilakukan :

- Kalau cervik panjang dan tertutup.

- Kalau setelah pemecahan ketuban dan pemberian oxytocin dalam 2

jam belum juga ada his.

- Kalau anak masih hidup.

d) Hysterektomi dilakukan kalau ada atonia uteri yang berat yang tak dapat

diatasi dengan usaha-usaha diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.

EMBOLI AIR KETUBAN

Shock yang berat sewaktu persalinan sselain placenta praevia dan solution placentae

dapat disebabkan pula oleh emboli air tuban.

Setelah ketuban pecah ada kemungkinan bahwa air tuban masuk ke dalam vena-vena

tempay placenta, endocervix atau luka lainnya (SC,luka luptura).

Air tuban mengandung lanugo, vernix caseosa dan meconium yang dapat menimbulkan

emboli. Benda-benda halus ini menyumbat kapiler paru-paru dan menimbulkaninfark paru-paru

dan dilatasi jantung kanan.

Emboli air tuban dapat menyebabkan mati yang tiba-tiba sewaktu atau beberapa waktu

sesudah persalinan.

Kemungkinan emboli air ketuban terjadi kalau :

- Ketuban sudah pecah

- His kuat

- Pembuluh darah yang terbuka (SC, rupture uteri)

Gejala-gejala :

Sesak nafas yang sekonyong-konyong, cyanosis, edema paru-paru, shock dan relaksasi

otot-otot rahim dengan perdarahan post partum

Shock terutama disebabkan reaksi anaphylastic terhadap adanya bahan-bahan air tuban

dalam darah : terutama emboli meconium bersifat lethal.

Juga terjadi coagulapathi karena disseminated intravascular clotting

Pengobatan :dengan transfuse darah segar, fibrinogen, oksigen dan heparin atau trasylol

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Dalam hal pengumpulan data (pengkajian), pengumpulan data dasar terdiri dari informasi

subjektif dan objektif mencakup berbagi masalah keperawatan yang diidentifikasi pada daftar

diagnose keperawatan pada tahun 1992 yang dikembangkan oleh NANDA. Data subjektif yang

dilaporkan oleh klien dan orang terdekat, informasi ini meliputi persepsi individu; yaitu apa yang

seseorang inginkan untuk berbagi. Namun, perawat perlu memperhatikan ketidak sesuaian yang

dapat menandakan adanya faktor-faktor lain seperti kurang pengetahuan, mitos, kesalahan

konsep, atau rasa takut. Adapun pengkajian yang dapat dilakukan menurut Marilyn E. Doenges

yang dimana pengkajian dengan asuhan keperawatan perihal solution plasenta (tergolong

intrapartum) terdiri dari :

a. Identitas klien secara lengkap

b. Aktivitas atau istirahat.

Dikaji secara subyektif yang terdiri dari data tidur istirahat 24 jam terakhir, pekerjaan,

kebiasaan aktivitas atau hobi. Dan secara obyektif, data terdiri dari pengkajian neuro

muscular.

c. Sirkulasi.

Secara subyektif mulai dari riwayat, peningkatan tekanan darah, masalah jantung,

keadaan ekstremitas serta kelaian-kelainan yang disamapaikan oleh klien perihal

sirkulasi. Dan secara obyektif yang terdiri dari TD berbagai posisi (duduk, berbaring,

berdiri, baik kanan maupun kiri), nadi secara palpasi, bunyi jantung, ekstremitas (suhu,

warna, pengisian kapiler, tanda hofman, varises), warna/sianosis diberbagai region tubuh.

d. Integritas Ego.

Secara subyektif mulai dari kehamilan yang direncanakan, pengalaman melahirkan

sebelumnya, sikap dan persepsi, harapan selama persalinan, hubungan keluarga,

pendidikan dan pekerjaan (ayah), masalah financial, religious, faktor budaya, adanya

faktor resiko serta persiapan melahirkan. Dan secara obyektif, terdiri dari respon emosi

terhadap persalinan, interaksi dengan orang pendukung, serta penatalaksanaan persalinan.

e. Eliminasi.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan eliminasi

f. Makanan atau cairan

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan makanan atau cairan yang

masuk kedalam tubuh baik secara parenteral maupun enteral serta kelainan-kelainan yang

terkait.

g. Higiene.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kebersihan diri klien.

h. Neurosensori.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kondisi neurosensori dari klien.

i. Nyeri/Ketidaknyamanan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan rasa nyeri atau

ketidaknyamanan dari klien akibat dari proses persalinan.

j. Pernafasan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan pernafasan serta kelainan-

kelainan yang dialami dan kebiasaan dari klien.

k. Keamanan.

Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan alergi/sensitivitas, riwayat

PHS, status kesehatan, bulan kunjungan prenatal pertama, masalah dan tindakan obstetric

sebelumnya dan terbaru, jarak kehamilan, jenis melahirkan sebelumnya, tranfusi, tinggi

dan postur ibu, pernah terjadi fraktur atau dislokasi, keadaan pelvis, persendian,

deformitas columna fertebralis, prosthesis, dan alat ambulasi. Dan data objektif diperoleh

dari suhu, integritas kulit (terjadi ruam, luka, memar, jaringan parut), parastesia, status

dari janin mulai dar frekuensi jantung hingga hasil, status persalinan serta kelainan-

kelainan terkait, kondisi dari ketuban, golongan darah dari pihak ayah ataupun ibu,

screening test dari darah, serologi, kultur dari servik atau rectal, kutil atau lesi vagina dan

varises pada perineum.

l. Seksual.

Data subjektif di dapat dari periode menstruasi akhir serta keadaankeadaan terkait seksual

dari ibu8 ataupun bayi dan juga riwayat melahirkan. Data objektif di dapat dari keadaan

pelvis, prognosis untuk melahirkan, pemeriksaan bagian payudarah dan juga tes serologi.

m. Interaksi Sosial.

Data subjektif di dapat dari status perkawinan, lama tahun berhubungan anggota

keluarga, tinggal dengan, keluarga besar, orang pendukung, leporan masalah. Data

objektif di dapat dari komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat, pola

interaksi social (perilaku).

Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.

Pemeriksaan laboratorium darah : hemoglobin, hemotokrit, trombosit, waktu protombin,

waktu pembekuan, waktu tromboplastin, parsial, kadar fibrinogen, dan elektrolit plasma.

b. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)

Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :

Terlihat daerah terlepasnya plasenta

Janin dan kandung kemih ibu

Darah

Tepian plasenta

c. Kardioktokgrafi : untuk mengetahui kesejahteraan janin

Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

2. Nyeri b.d agen injury

3. Ansietas b.d ancaman kematian

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

Kriteria hasil: selama 24 jam

TTV dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi elastisitas turgor kulit baik dan membran

mukosa lembab.

Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Intake oral dan intravena adekuat

Intervensi

Pertahankan intake dan output yang adekuat

Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, )

Monitor vital sign setiap 15 menit sampai 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Atur kemungkinan trafusi

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam.

2. Nyeri b.d agen injury (kerusakan jaringan

Kriteria hasil : selama 24 jam

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

Intervensi

Lakukan pengkajian nyeri secara konfrehensif

Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan

Bantu klien dan kluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

Berikan anlgetik untuk mengurangi nyeri

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali.

3. Ansietas b.d ancaman kematian

Kriteria hasil: selama 24 jam

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala ansietas

Mengidentifikasi , mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol

ansietas

Vital sign dalam batas normal

Posyur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

berkurangnya ansietas

Intervensi

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Temeni pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis dan tindaka diagnosis

Identifikasi tingkat kecemasan

Kolaborasi pemberian obat anti cemas

Endri limas. H (2010) Asuhan keperawatan pada klien dengan solusio plasenta

http://endribehepy.blogspot.com/2010/09/lp-dan-askep-solusio-plasenta.html

di akses pada tanggal 1 juli 2014 pukul 00.30 WIB (DI GANTI)

prawirohardjo, sarwono,2009,ilmu kebidanan,edisi 1,Jakarta. PT Bina Pustaka

bagian obstetsi dan ginekologi fakultas kedokteran universitas padjadjaran bandung.obstetsi

patologi(1984).& bandung:Elstar off set