7/25/2019 RESUME POLIKLINIK.doc

1/1

RESUME POLIKLINIK(SUMMARY LIST)

No MR:Nama Pasien : Nama Tambahan : Umur : Jenis Kelamin : L/P

Alamat Lengkap :

Kel. Kec. Rt: Rw:

Kota:

No Telpon :

Tgl Lahir : Tempat Lahir: Agama : uku: Kebangsaan:

No KTP/ NPP: Jenis Pemba!aran : tatus Perkawinan

K/TK/"/J/#Peker$aan : Alamat Lengkap Peker$aan:

No Tanggal BerkunjungDiagnostik

PoliklinikICD

Nama Jelas Dokter

Penanggung Jawab

Obat-obatan / Jenis

pemeriksaan

No MR :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)