Library Manager

DateSignature

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINRESUME MEDIS

OLEH :Imiey Eleena Hanum Suhaimi (C 111 10 872)dr. Lisa Marina (ADP. LN)

PEMBIMBING : dr. Tjiang Sari Lestari

KONSULEN :dr. Denny Mathius, M. Kes, Sp.F

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR2015

DAFTAR ISI

Pendahuluan.............................................................................................................2Definisi....................................................................................................................3Tujuan dan Manfaat.................................................................................................4Tanggungjawab Terhadap Resume Medis...............................................................5Kelengkapan Pengisian Resume Medis...................................................................7Format Resume Medis.............................................................................................8Indikasi Penulisan Resume Medis...........................................................................9Faktor Yang Behubungan Dengan Kepatuhan Dokter Dalam Mengisi Resume Medis......................................................................................................................10Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis..............................13Resume Medis dan Visum et Repertum................................................................15Alur Resume Medis...............................................................................................16Kesimpulan............................................................................................................16Daftar Pustaka.......................................................................................................17

RESUME MEDIS

A. Pendahuluan Berdasarkan Permenkes 269 Bab 1, Pasal 1 tahun 2008, rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, resume medis merupakan catatan yang mencerminkan segala informasi penting yang menyangkut pasien, dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis.1 Resume medis haruslah lengkap dan dibuat dengan singkat disertai nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan informasi penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatan yang didapat terhadap pasien. Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan bertanggungjawab untuk mengisi dokumen rekam medis, terutama resume medis secara lengkap. Resume medis yang lengkap dapat mencerminkan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit (Depkes 1991).1Pemulangan pasien dari rumah sakit bisa menjadi suatu proses yang sulit untuk anggota profesional kesehatan, pasien, dan anggota keluarga. Kira-kira 80 persen dari pasien yang keluar dari rumah sakit kembali ke rumah tanpa komplikasi atau butuh perawatan lanjut, manakala beberapa pasien memerlukan perwatan kesehatan yang berbeda dari profesional, seperti pekerja sosial, terapis dan dokter umum.2

B. Definisi Menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 pada pasal 4 menyebutkan bahwa ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat:3a. Identitas pasienb. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawatc. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut.d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume medis, menurut Juknis Dep.Kes RI (1997) pengertian resume medis yaitu resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. Terkait dengan sifat kerahasiaan rekam medis, resume pasien cukup digunakan sebagai penjelasan informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih daripada itu.1

C. Tujuan dan ManfaatBerdasarkan pedoman penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, rekam medis ditulis paling lambat 2x24jam setelah pasien masuk ke rumah sakit. Tujuan dan kegunaan dibuat resume medis adalah:1a. Untuk menjaga kelangsungan mutu pelayanan medis, dikarenakan data medis ini sangat berharga bagi dokter, terutama untuk kasus-kasus pasien yang dirawat kembali.b. Untuk memberi bahan pembicaraan bagi komite rekam medis bila terdapat kasus-kasus sulit.c. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien, dokter pengirim, konsulen, tentang perjalanan penyakit pasien, pengobatan dan perwatannya. d. Agar dokter/asisten ahli dapat mengumpulkan dan menyimpan kasus-kasus yang menarik atau kasus bedah di mana yang bersangkutan ikut membentuknya.e. Resume medis berisi keterangan yang penting tentang penyakit pasien dan pengobatannya.

Resumemedis merupakan lembar yang digunakan sebagai pembuatan surat keterangan medis untuk keperluan pihak ketiga misalnya klaim asuransi, apabila berkas rekam medis sudah waktunya untuk dimusnahkan maka lembarresumemedis masih disimpan dan dipertahakan. Lembarresumemedis ini merupakan lembar yang dapat dicopy oleh pasien, menurut permenkes no. 269 tahun 2008 bab IV pasal 12 ayat 4 dijelaskan ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.4

D. Tanggungjawab Terhadap Resume MedisJika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggungjawab terhadap kelengkapan rekam medis dan resume medis adalah:1,51. Tanggungjawab dokter yang merawatTanggungjawab utama dalam kelengkapan resume medis yaitu dokter yang merawat pasien hingga pasien pulang. Walaupun untuk melengkapi rekam medis khususnya resume medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap tanggungjawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis adalah dokter yang merawat. Dokter mengemban tanggungjawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis dan khususnya resume medis. Di samping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penyakit dan ringkasan pulang (resume) yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya. Data tersebut harus dipelajari kembali dan dikoreksi kemudian diberi tandatangan oleh dokter yang merawat. 2. Tanggungjawab petugas rekam medisPetugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam membelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi dilakukan untuk mencari hal-hal yang kurang, dan masih diragukan dan menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.3. Tanggungjawab pimpinan rumah sakitPimpinan rumah sakit bertanggungjawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi: ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai. Sehingga tenaga rekam medis dapat bekerja secara efektif dan efisien dengan memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat.4. Tanggungjawab staf medikStaf medik terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf rekam medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. 5. Tanggungjawab komite rekam medisKomite rekam medis bertanggungjawab untuk meninjau ulang rekam medis dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penilitian dan berdiskusi secara legal, serta menentukan format kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan dengan penyimpanan dan pengembalian. Kegiatan dari komite rekam medis juga adalah memberi perhatian atas kelengkapan rekam medis dan peningkatan dokumentasi pelayanan pasien, dan memonitor kualitas rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis sehingga bisa mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan mencapai keseragaman isi, bentuk dan ukuran.

E. Kelengkapan Pengisian Resume Medis Menurut Wirawan 1997, untuk meningkatkan mutu rekam medis memerlukan 3 unsur diantaranya:1,5a. Kelengkapan isian rekam medisb. Validitas atau kesahihan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas, singkat dan tepat waktuc. Adanya sanksi untuk dokter yang alpaKelengkapan rekam medis merupakan sangat penting nilainya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.1,5Mengingat resume medis adalah salah satu formulir rekam medis dasar rawat inap, maka kelengkapan resume medis menjadi tanggungjawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut. Resume medis yang lengkap adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit (Depkes, 1991).1,5Audit dan analisis terhadap resume medis dilakukan agar kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis dapat dipertanggungjawabkan. Audit dan analisis kelengkapan resume medis dilakukan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh dokter dan tenaga paramedis perawatan atau perawatan medis non keperawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien, sehingga ketepatan dan kebenaran diagnosis serta kelengkapan pengisian rekam medis dapat dipertanggungjawabkan (Depkes, 1997). 1,5Resume medis harus lengkap dan dibuat dengan singkat disertai bukti autentik seperti nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan informasi penting mengenai penyakit pasien, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatan pasien (Depkes, 1991). Di rumah sakit, kelengkapan resume medis sangat penting karena resume medis yang lengkap selain untuk menjaga mutu rekam medis rumah sakit juga sering digunakan untuk administrasi klaim asuransi.1,5

F. Format Resume MedisMenurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 pada pasal 4 menyebutkan:3,9(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. (2) Isi ringkasan Isi ringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat:3a. Identitas pasienb. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawatc. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut.d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Contoh format resume medis dari World Health Organisation (WHO):5,6

16

Nama pasien:Nomor Rekam Medis:Tanggal Masuk:Tanggal Keluar:Dokter Pemeriksa:Dokter Penanggungjawab:

Dokter Primer:Dokter Dirujuk:Dokter Dikonsul:Kondisi Saat Pulang:

Diagnosis Akhir: Prosedur: (tanggal rawatan, komplikasi)Riwayat Penyakit: Laboratorium/Data: (hasil yang bermakna)Perawatan di Rumah Sakit: Obat Pulang: Instruksi Pulang: (diet, aktivitas, pulang ke rumah/fasilitas lain, dll)Tanggal kontrol:Kode Status:

Tanda tangan Dokter Penanggungjawab:

G. Indikasi Penulisan Resume MedisPenulisan resume medis dilakuakan pada 3 kondisi, yaitu:7a. Pasien pulang Di sini haruslah dijelaskan sebab pasien dipulangkan seperti kondisi pasien sudah baik, membaik atau pulang atas permintaan sendiri. b. Pasien pindah rumah sakitSekiranya pasien perlu pindah ke rumah sakit lain atas sebab tertentu, rekam medis pasien tidak bisa dibawa bersama, namun disertakan dengan resume medis yang merupakan rumusan dari rekam medis dan pemeriksaan dokter sebagai rujukan buat dokter di rumah sakit lain. c. Pasien meninggalResume medis diperlukan sebagai bukti rawatan yang diberikan oleh dokter dan rumah sakit selama pasien dirawat serta dijelaskan informasi seperti tanggal, waktu dan sebab kematian pasien.

H. Faktor Yang Behubungan Dengan Kepatuhan Dokter Dalam Mengisi Resume MedisBerdasarkan teori Lawrence Green, teori Ghibson, teori Snehandu B.Kar digabungkan dengan penilitian-penilitian lain yang pernah dilakukan sebelumnya mengenai perilaku kepatuhan, maka faktor-faktor yang diduga berhubungan dengan kepatuhan dokter dalam pengisian resume medis adalah sebagai berikut:1,41. Faktor internala. Pengetahuan Pengetahuan dapat diklasifikasikan menjadi enam tingkatan yaitu pengetahuan, penerapan, analisa, sintesa dan evaluasi (Blum, 1975) dalam Azwar (1966). Pengetahuan merupakan hasil tahu, terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan melalui panca indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Pengetahuan di sini adalah menilai segala sesuatu yang diketahui oleh informan mengenai pengisian resume medis, manfaat resume medis, yang berhak mengisi resume medis, pedoman dan instruksi dalam pengisian resume medis.b. Masa kerja/SenioritasMasa kerja merupakan mutu dan kemampuan kerja seserorang yang tumbuh dan berkembang menjadi dua jalur utama yaitu pengalaman dalam bekerja, pelatihan dan pendidikan yang pernah ditempuh. Semakin lama seseorang berkarya dalam sesuatu organisasi, semakin tinggi pula produktifitasnya karena semakin berpengalaman dengan demikian semakin tinggi pula keterampilannya untuk menyelesaikan tugas yang dipercayakan kepadanya (Siagian, 1995).c. Status dokterStatus menurut Vecchio (1995) sangat kuat mempengeruhi perilaku seseorang dalam organisasi. Status dokter di rumah sakit yang dimaksud adalah dokter tetap atau dokter tamu. Hal ini menjadi penting karena seorang dokter tamu bekerja secara bebas dan mandiri. Berbeda dengan seorang karyawan rumah sakit yang harus datang pada jam kerja dan menjalankan tugasnya (Guwandi, 1991)d. Persepsi mengenai beban kerjaMenurut Sastrowinoto (1985), beban kerja merupakan volume pekerjaan yang dibebankan kepada seorang pekerja dan merupakan tanggungjawab pekerja tersebut. Beban kerja harus sesuai dengan individu agar tidak terjadi hambatan atau kegagalan dalam pelaksanaan tugas, sehingga para praktisi membagi pekerjaan yang sesuai dengan kemampuannya sehingga menghasilkan mutu yang lebih baik.e. Persepsi mengenai format resume medisFormat resume medis di rumah sakit berbeda-beda, pada resume medis yang ada di RSWS tercantum. Format resume medis sebaiknya dibuat sederhana dan semudah mungkin dalam pengisiannya. Sehingga mengurangi kejenuhan dokter dalam mengisi resume medis. f. Persepsi mengenai pelaksanaan SOPSOP adalah ukuran tertentu yang dipakai sebagai patokan oleh pertugas untuk melaksanakan tugasnya (Balai Pustaka, 1998). Standar menurut Azwar (1996) adalah keterangan tentang suatu mutu yang diharapkan. Standar pelayanan adalah setiap langkah yang harus dilakukan oleh petugas secara berurutan dalam memberikan suatu jenis pelayanan. Standar dibuat menunjuk pada tingkat ideal yang diinginkan.

2. Faktor Eksternal1,4a. InsentifMenurut Notoatmojo (2003), dalam kehidupan organisasi diyakini bahwa setiap orang atau sumber daya manusia dalam organisasi ingin mendapatkan penghargaan dan perlakuan yang adil dari pimpinan organisasi yang bersangkutan. Insentif yang dimaksud dalam penilitian ini yaitu insentif yang berhubungan dengan ekonomi, yaitu berapa uang tambahan yang diterima dokter dalam pengisian resume medis secara lengkap dan tepat waktu sehingga dengan pemberian insentif tersebut, kepatuhan dokter dalam mengisi resume medis semakin meningkat dan mengurangi angka ketidaklengkapan dalam pengisian resume medis. b. Motivasi dari pimpinan Motivasi merupakan suatu dorongan dari dalam diri seseorang guna mencapai suatu tujuan, Notoatmojo (2003). Motivasi yang dilakukan dalam penilitian ini yaitu dorongan atau dukungan dari pihak rumah sakit kepada dokter dalam hal kepatuhan dalam mengisi dan melengkapi resume medis. c. Sanksi Pada pasal 79 UU Praktek Kedokteran berbunyi bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

I. Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam MedisRekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. Maka setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tetuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim-majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.1,7Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggungjawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab menyimpan rekam medis.1

1) Sanksi HukumPada Pasal 79 UU Praktek Kedokteran berbunyi bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).1Selain tanggungjawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.12) Sanksi Disiplin dan EtikDokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :1i. Pemberian peringatan tertulis.ii. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.iii. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).1

J. Resume Medis dan Visum et RepertumCatatan medis adalah catatan tentang seluruh hasil pemeriksaan medis beserta tindakan pengobatan atau perawatan yang dilakukan oleh dokter. Catatan medis disimpan oleh dokter atau institusi dan bersifat rahasia, tidak boleh dibuka kecuali dengan izin dari pasien atau atas kesepakatan sebelumnya misalnya untuk keperluan asuransi. Catatan medis ini berkaitan dengan rahasia kedokteran dengan sanksi hukum seperti yang terdapat dalam pasal 322 KUHP.3Sedangkan Visum et Repertum dibuat berdasarkan Undang-Undang yaitu pasal 120, 179 dan 133 KUHAP dan dokter dilindungi dari ancaman membuka rahasia jabatan meskipun Visum et Repertum dibuat dan dibuka tanpa izin pasien, asalkan ada permintaan dari penyidik dan digunakan untuk kepentingan peradilan.3Kedua hal ini dimulai dengan admisi pasien ke rumah sakit. Setelah pasien masuk ke rumah sakit, dilakukan pengisian rekam medis yaitu, pasien didaftar di admisi dan kemudiannya diperiksa oleh dokter bertugas. Kemudiannya pasien mendapat rawatan dan tindakan di rumah sakit. Sekiranya tidak ada surat permintaan visum dan pasien bisa dipulangkan, dokter tersebut hanya perlu mengisi resume medis pasien yang kemudiannya diberikan kepada pasien. Namun, sekiranya ada surat permintaan visum, dokter yang diminta untuk melakukan pemeriksaan, haruslah memeriksa pasien dan dilakukan visum et repertum atau VeR yang kemudiannya dilampirkan bersama resume pasien dan dibawa ke pengadilan.4

K. Alur Resume Medis

L. KesimpulanRekam medis dan resume medis merupakan alat bukti bahwa dokter atau rumah sakit telah mengupayakan semaksimal mungkin melalui tahapan proses upaya pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien, rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau rumah sakit terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Oleh karena itu semakin lengkap rekam medis semakin kuat fungsinya sebagai alat bukti yang memberikan perlindungan hukum bagi dokter atau rumah sakit.8Rekam medis mempunyai fungsi ganda sebagi alat bukti, yaitu : Sebagai alat bukti keterangan ahli (Pasal 186 dan 187 KUHAP), dan sebagai alat bukti surat (Pasal 187 KUHAP). Rekam medis adalah suatu kekuatan untuk dokter atau rumah sakit untuk membuktikan bahwa telah dilakukan upaya yang maksimal untuk menyembuhkan pasien sesuai dengan standar profesi kedokteran.8DAFTAR PUSTAKA1. Pratiwi, Y. D. (2009). "Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis. Pasien Rawat Inap Rsia Budi Kemuliaan." 12-27.2. Porter, M. (2014). "Hospital Discharge: The Patiet, Carer, Doctor Respective." 1-19.3. Suwarto (2011). "Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Hospital Cinere, Jakarta ".4. Muthmainah, A. (2013). "Penyebab Ketidakterisian Diagnosis Pada Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten."5. Pocklington, C. (2011). "A Comparison of Methods of Producing Discharge Summary: handwritten vs electronic documentation." 4(3): 1-5.6. Reddy, R. (2011). "A Study to Assess The Need for Proper Maintenance of Medical Discharge Summaries." 1-11.7. Thomas, J. (2009). "Medical Records and Issues in Negligence."8. Novita, F. (2013). "Analisis Yuridis Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Surat." 10(3): 1-8.9. Permenkes 269 Pasal 1 Tahun 2008. Rekam Medis.