responsi varicocele

Download Responsi Varicocele

Post on 11-Dec-2015

40 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

semoga bermanfaat

TRANSCRIPT

I.Identitas Penderita

Nama

: Tn. A

Usia

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: TNI

Agama

: Islam

Alamat

: Tamasa 7 Tambak Sawah, Waru

Tanggal MRS

: 27 Maret 2013Tanggal Pemeriksaan: 28 Maret 2013II.Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan di atas testis sebelah kiri Keluhan Tambahan

Kemeng pada testis sebelah kiri

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan muncul benjolan di atas testis sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar dan teraba saat aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat. benjolan tersebut teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan aktivitas berat dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga merasakan kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari. Pasien mengetahui ada benjolan setelah dilakukan pemeriksaan rutin. Pasien mengaku kedua testisnya tidak membesar. Sebelumnya tidak demam, batuk dan pilek -, BAB baik, BAK baik, nyeri kencing -, batuk lama -, penurunan berat badan -, pasien mengaku sering angkat-angkat berat dalam beberapa bulan ini karena sedang memperbaiki rumah. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hernia inguinalis disangkal Riwayat trauma pada testis disangkal Hipertensi disangkal

DM disangkal

Asma disangkal

Alergi obat, makanan disangkal Riwayat operasi disangkal Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama Riwayat SosialPasien sudah menikah sejak 2009 dan mempunyai anak umur 1,5 tahun. Pekerjaan TNI AL.III.Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran: Baik (GCS 4-5-6)

- Anemic (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-)

- Gizi: kesan cukup- Vital Sign : TD: 110/70 mmHg

T : 36,5 oC axillar

Nadi: 88 x/menit regular

RR: 22 x/menit 2. Status Generalis

Kepala/Leher : - Deformitas (-), Kelainan Kongenital (-)

- Exophthalmus (-) / (-)

- Pelebaran Vena Jugularis Leher (-)

- Pembesaran KGB (-), Pembesaran Thyroid (-)

Thorax : Inspeksi :

Bentuk thorax : normal

Pergerakan nafas : simetris

Retraksi

: ( - )

Massa abnormal : ( - )

Jejas

: ( - )

Palpasi :

Pergerakan nafas : simetris

Fremitus raba : simetris

Perkusi

: sonor

Auskultasi

Cor : S1S2 tunggal

suara tambahan ( - )

Pulmo : suara nafas dasar vesikuler

suara nafas tambahan ( - )

Abdomen : Inspeksi: datar, simetris, tumor (-) Auskultasi: Bising Usus (+) Normal Palpasi: Soepel, Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba Perkusi: timpaniEkstremitas : Akral hangat + + + +

Oedema - -

- -

3. Status Urologis

Ginjal (dengan bimanual palpasi) : Flank mass - / - , Flank pain -/- Nyeri ketok CVA - / -

Vesica Urinaria: Tidak teraba, kesan kosong Genitalia eksterna: Penis :

- Sirkumsisi

: ( + )

- Kelainan congenital : ( - )

- Kateter

: ( - )- Tanda radang: ( - )

MUE : Letak normal Stenosis

: ( - )

Tanda radang

: ( - )

Skrotum :

Testis kanan dalam batas normal Testis kiri : Pembesaran testis (-)

Posisi berdiri : I : tidak tampak pelebaran plexus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit P: tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis Manuver valsava : P: teraba pelebaran plexus pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri tekan (-), mobile terhadap permukaan maupun dasar

Posisi berbaring : I : tidak tampak pelebaran plexus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit P : tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (27-03-2013)

DL : Leukosit6.900/mm3

Limfosit35,4%

Monosit9,7%

Neutrofil 54,9%

Eosinofil1%

Basofil0%

Eritrosit5.59x106/mm3

Hemoglobin 15.8 g/dl

Hematocrit44,5%

Trombosit234.000/mm3

KK :Na

135,1 mEq/L

K

4,68 mEq/L

Cl

109,5 mEq/L

SGOT 23 U/L

SGPT

25 U/L

BUN

9,5 mg/dl

Creatinin 0.84 mg/dlGlukosa acak 91 mg/dl

FH :PT

12,4

APT

32,0

Analisa sperma (07-03-2013) :

Makroskopis : volume 3 ml

Warna kuning

Bau khas

pH 7,5 (n : 6,8-8,0)

viskositas 1,9 detik

likuifaksi sempurna setelah 20 menit

Mikroskopis : aglutinasi (+)

Jumlah spermatozoa 30-50/lp/ 400x

Gerak baik 20 %

Gerak kurang baik 40%

Tidak bergerak 30%

Jumlah spermatozoa : 4 juta/ml

12 jt/ejakulat

Sel leukosit/lp/400x (-)

Sel eritrosit/lp/400x (-)

Morfologi : sperma normal 60%

Kepala : normo 60%

Piri 10%

Lepto 6%

Terato 5%

Mikro 7%

Makro 4%

Double 8%

Midpiece (-)

Cytoplasmic drop (-)

Tail defect (-)

Kesimpulan : oligoasthenozoospermia

X-Ray Foto Thorax : Kesan normal.USG (20-3-2013) : Kesan varicocele d/sV. Resume

Anamnesa:

Laki-laki, usia 27 tahun, datang dengan keluhan muncul benjolan di atas testis sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar dan teraba saat aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat. benjolan tersebut teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan aktivitas berat dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga merasakan kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari. Pemeriksaan fisik :Status Urologis : kesan varicocele grade I sinistra

Pemeriksan penunjang :

analisa sperma : oligoasthenozoospermia

VI. Diagnosis

Varicocele scrotalis grade I sinistra + oligoasthenozoospermiaVII. Planning Planning edukasi

1. Memberi tahu pasien tentang penyakitnya

2. Memberitahu pasien tentang pilihan terapinya : bahwa pilihan terapi adalah operasi Planning terapi

Pro operasi :

1. Informed consent

2. Memberi tahu pasien supaya puasa untuk persiapan operasi

3. IVFD RL maintenence 500cc/24 jam

4. Inj. Profilaksis ceftriaxon 1 gram (skin test)

5. Dulcolax supp 2x1 tab supp

6. Lavement pagi

7. Puasa 6 jam Operasi

Vasoligasi tinggi V.Spermatica Interna dengan metode Palomo

Pasca operasi

Medikamentosa

Inf D5:RL 1:2

Inj. Ceftriaxon 2x1 gram

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Planning monitoring

Keluhan pasien

Vital sign

Urine tampung

Kontrol 3 hari post op (untuk luka bekas operasi dan pemeriksaan testis)Kontrol 3 bulan post op (untuk analisa sperma ulang)

VIII. Perkembangan Perawatana) Operasi (28 September 2013):- Laporan operasi1. Informed consent2. Pasien posisi supine

3. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodin, dipersempit dengan duk steril

4. Insisi 2 jari medial SIAS ke arah pusat sepanjang 5 cm

5. Buka lapis demi lapis sampai dengan aponeurosis muskulus obliqus externus

6. Split otot m.obliqus internus, tranversus abdominalis

7. Sisihkan peritoneal fat ke arah medial

8. Cari v. Spermatika interna cabang pertama, ligasi 2 tempat (kranial dan kaudal) lalu dipotong

9. Tutup lapis demi lapis

10. Operasi selesai

Jenis tindakan : palomob) Perawatan Pasca Operasi

(SOAP Harian Terlampir)

c) Pasien KRS tanggal 30 Maret 2013SOAP HARIAN

TGLSOP

29 Maret 2013

30 Maret 2013

- Nyeri luka operasi (+)- Flatus (+) BAB (-), BAK (+), Kembung (-) - mual (-), muntah (-)- Demam (-) Nyeri luka operasi sudah berkurang- Flatus (+) BAB (-), BAK (+), Kembung (-) - mual (-), muntah (-)- Demam (-), Makan dan minum baik. Vital Sign :TD: 120/80, N: 84x/mnt,

RR: 18x/mnt, T ax: 36.2 oCStatus generalis: dbnStatus urologis :

Ginjal : flank mass -/- Nyeri ketok CVA -/-

Vesica urinaria : tidak teraba,

kesan kosong

Genitalia externa :

Penis :- Sirkumsisi

: ( + )

- Kelainan congenital : ( - )

- Kateter

: ( - )- Tanda radang: ( - )

MUE :

Letak normal

Stenosis

: ( - )

Tanda radang: ( - )

Skrotum :

Testis kanan dalam batas normal

Testis kiri pada posisi berbaring :

I : tidak tampak pelebaran pleksus pampiniformis

P : tidak teraba pelebaran pleksus pampiniformis

Status lokalis :Regio inguinal sinistraI: Tertutup kasa perban dan hipafix, rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (+)Vital Sign :TD: 120/80, N: 82x/mnt,

RR: 18x/mnt, T ax: 36.5 oCStatus generalis: dbn

Status urologis :

Ginjal : flank mass -/-

Nyeri ketok CVA -/-

Vesica urinaria : tidak teraba,

kesan kosong

Genitalia externa :

Penis :

- Sirkumsisi

: ( + )

- Kelainan congenital : ( - )

- Kateter

: ( - )- Tanda radang: ( - )

MUE :

Letak normal

Stenosis

: ( - )

Tanda radang: ( - )

Skrotum :

Testis kanan dalam batas normal

Testis kiri pada posisi berbaring :

I : tidak tampak pelebaran pleksus pampiniformis

P : tidak teraba pelebaran pleksus pampiniformis

Status lokalis :