referat varicocele anggi.doc

7/27/2019 REFERAT VARICOCELE anggi.doc

1/43

Pendahuluan

Definisi1

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada

pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena

spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel

ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan

didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian

karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan

infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami
http://bedahurologi.files.wordpress.com/2008/06/varikokel.jpg


2/43


3/43

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books?id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onep

age&q=varicocele&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh

darah testikular untuk memahami tujuan dari mekanisme

patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi

munculnya varikokel pada sisi kiri.


4/43

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab

varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel

sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel

sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak

lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan

arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih

panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan

inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral

patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal

(terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika

kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau

kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster,

kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksuspampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena

kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis

internus kiri berlawanan dengan kedalaman v. spermatika

interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.

spermatika.

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat, letak sudut turun

v. renalis 90 derajat.

6. Sekunder: tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.


5/43

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri

testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun

kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri

testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan

perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular

terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari

testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju

ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial),

dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel

dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas,

sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi

saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah

testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang

overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri

menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi

dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan

dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira kira

300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava

inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan

(Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju

ke arteri renalis kiri (kira kira 900). Insersi menuju vena renalis


6/43

kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah kranial daripada

insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi

kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang

dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah

lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompresi di daerah proksimal

diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari

kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka

komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena

nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan

tekanan pada sistem vena testikular kiri.5


7/43

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem

drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan

hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,

retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis.

Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral

pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan

untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang


8/43

dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih

tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena

spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis

berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan

kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan

terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukantidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena

spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi

kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi

radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan

bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap

ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan

bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika

sisi kanan maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis

melalui beberapa cara, antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis

mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.


9/43

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain

katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika

interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan

kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat

dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan

pada akhirnya terjadi infertilitas.

Mekanisme Patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan

fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan

varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu

skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal,metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi

gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular

bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi.

Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada priadengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang

memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa

pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada

pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki


10/43

temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi

dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa

varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya

mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular

bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen

dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral.

Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel

tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan

temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa

aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada

sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimalkira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein

pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ

mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel

akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzimenzim yang penting.

Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah

spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan

dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping

temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya

hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan

varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas

terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan

bahwa derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke

vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis:

prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis.

Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi


11/43

peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F,

adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena

spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti

renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak

ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya

metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan

gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara

vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia

diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu:

peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat

menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan

penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan

varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster

dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak adaperbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas

oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok

memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak

merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggiuntuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel

setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika

dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin

memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.


12/43

Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab

apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular

yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan

varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal

spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai

anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang

mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu

harus dijawab tiga pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan

yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya

merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan


13/43


14/43

otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali

bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis

yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien

dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum

haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi

vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harusdipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of

worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya

asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi,

untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord


15/43

ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang

dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan

pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer

(untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi

gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad.

Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan,

indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel

secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang

menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi

dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat

ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini

disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif

dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukurandengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua

testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada

sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan

kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis

semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel

menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,

meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat

kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5


16/43

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak

terlihat dari kulit skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di

kulit skrotum

Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle

%20volume&imgurl=http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.com/orchidometer/&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0

enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAnrz2zM:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls

%3Dorg.mozilla:en-US:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefox-a&sa=G&rls=org.mozilla:en-

US:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=


17/43

Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan

varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging


18/43

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk

mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari

penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di

daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,

teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam

terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya,teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi

dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya,

masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena

testikular kanan.


19/43

Gambar 4 Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang

letaknya berdekatan dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena

dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm

dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1

mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan

beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8

mm.


20/43

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial,

lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantumendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau

spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks

vena: statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade

III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai areahipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya

berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum

testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena,

Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar

92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran

seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat

digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi

gambaran seperti ektasis tubular.


21/43

Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus

of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The

application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional

flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan


22/43

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu

tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara merekaberpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan

fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk

mendapatkan suatu terapi.

Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel


23/43

http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&im

grefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&

Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa

saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan

dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk

itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis

pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus

dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan

penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinispada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan

tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular

ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin

memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi


24/43

varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi

hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan

varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan

untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang

menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan

varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal,

dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi.

Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous

radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard

perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan

memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini

masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan

limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna.

Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi

embolisasi materi menuju ke vena renalis yang

mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru,

tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari

pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengantindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis

skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki

angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika


25/43

dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan

berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan

memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi

ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,

laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan

mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal,

dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada

bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai

tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkaliberpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari

teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena

sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat

menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan,

angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi

oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan

terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan

menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau

retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama

dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi

(cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat


26/43

menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular

disarankan pada anak anak untuk meminimalkan

kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi

arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan

mengganggu fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS

sepanjang 7 10 cm tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M.

Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.


27/43

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan

diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan denganperitoneum, sangatlah penting menjaganya tetap

berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas

posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk

mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10% kasus

arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh

struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif.

Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral,

arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak

bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan

arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akanteridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter

menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah

spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm

dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian

dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M.

Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup

lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.


28/43

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat

diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan

untuk mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak

dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat

pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi

dengan menggunakan benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi,

fasia M. External oblique ditutup dengan benang

yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.


29/43

Gambar 8 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal

dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama.

Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,

untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan

arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena

spermatika interna apabila vena comitantes bergabung

dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa

komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah

intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi

ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.


30/43


31/43

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang

besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya

palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia,

oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik

terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika

dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan,dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran

6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster

akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena

gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika


32/43

dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari

pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh

limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga

menurunkan komplikasi hidrokel.


33/43


34/43


35/43


36/43

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri

testikular

5. Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena

sedasi dan lokal anestesi.


37/43

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat

lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke venarenalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi

kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk

mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju

kanalis inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan

injeksi besi atau platinum spring-like embolization

coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis

interna dan sendi sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk

menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk

memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian

kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan

selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah

selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam,


38/43

kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan

proses ini mencapai 95%.

Gambar 9 Embolisasi


39/43

Gambar 10 Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan

melihat beberapa indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3

bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah

vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan

volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50%

pasangan menjadi hamil.


40/43


41/43

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika

interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata

merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dandidapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab

varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel

sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel

sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak

lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan

arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih

panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan

inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral

patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal

(terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika

kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang

simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi


42/43

diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara

Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi,

varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan

memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna

(embolisasi).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah

vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan

volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50%

pasangan menjadi hamil.
http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/


43/43

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

2. http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4. http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction,

Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007

6. http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery.

Lippincott Williams & Wilkins. 2009

8. http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf
http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txthttp://emedicine.medscape.com/article/382288-imaginghttp://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdfhttp://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdfhttp://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txthttp://emedicine.medscape.com/article/382288-imaginghttp://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

referat varicocele anggi.doc

Documents