responsi tumor suprasellar

RESPONSI ILMU BEDAH

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : dr. Agus Guntoro, Sp.BS

Penyusun : Deffy Lettyzia R (2007.04.0.0016)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Siti Rochanah

Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jln. Wonocolo Krajan, Sepanjang

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

MRS : 6 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2013

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama : Pengelihatan kedua mata terganggu

b. Keluhan Tambahan : -

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSAL dr. Ramelan dengan keluhan merasakan pengelihatan

kabur, awalnya pada mata sebelah kiri. Pasien merasakan ada titik-titik hitam pada

pandangan dan kelamaan pasien tidak jelas melihat pada pandangan sebelah luar.

Pada saat itu pasien berobat ke poli mata dan diberi obat tetes mata xytrol. Pasien

rutin kontrol ke poli mata tiap bulan. 6 bulan kemudian mata kanan mulai kabur dan

tidak bisa melihat pandangan sebelah luar juga. Oleh dokter mata dikonsulkan ke

dokter saraf dan pasien disuruh MRS pada tanggal 15 Februari 2013. Saat MRS

dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dan didapatkan adanya tumor di sella tursica.

Oleh dokter saraf kemudian dikonsulkan ke dokter bedah saraf.

Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak ± 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang

timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada

belakang kepala.Sejak kelahiran anak ketiga 6 tahun yang lalu, pasien mengaku

menstruasinya tidak lancar, sebelumnya rutin sebulan sekali, kemudian menjadi 3

bulan sekali. Pasien sempat berobat ke poli kandungan dan diberi obat (pasien lupa

nama obat) supaya menstruasinya lancar, tetapi hanya diminum selama 2 bulan saja.

Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku sudah tidak menstruasi sama sekali.

Keluhan penciuman, mual, muntah, gangguan pendengaran tidak dirasakan

oleh pasien. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi : Disangkal

- Diabetes Melitus : Disangkal

- Riwayat trauma dan kecelakaan : Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

- tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti penderita

- Hipertensi : Disangkal

- Diabetes Melitus : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 6 Maret 2013

Keadan Umum :Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36,2 oC

* Status Generalis :

- Kepala : Bentuk kepala normal

- Mata : - Conjungtiva Anemis (-)

- Sklera Ikterus (-)

- Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-)

- Pupil : bulat isokhor diameter 4 mm / 4 mm

- Hidung : Bentuk normal, sekret (-), perdarahan (-)

- Telinga : Bentuk normal, sekret (-)

- Mulut : Bentuk Normal

- Leher :

- Pembesaran KGB (-)

- Pembesaran Tyroid (-)

- JVP (-)

- Deviasi Trachea (-)

- Thorax : A. Paru

- Ispeksi : Gerak nafas simetris

- Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris

- Perkusi : Sonor pada kedua Hemithorax

- Aukultasi : Suara nafas vesikuler, Rh - /- Wz -/-

B. Jantung

- Ispeksi : Ictus cordis tak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sin

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Aukultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

- Ispeksi : Datar simetris

- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba pembesaran

- Perkusi : Tympani

- Aukultasi : Bising Usus (+), Normal

- Extremitas : Atas

- Akeal Hangat : + / +

- Oedema : - / -

Bawah

- Akral hangat : + / +

- Oedema : + / +

- * Status Neurologis :

- GCS : 4-5-6

Nervus Uraian Kanan kiri

N IN. Olfactorius

N IIN. Opticus

N III, IV, VIN. Oculomotorius

N. TrochlearisN. Abduscen

(pemeriksaan dengan menggunakan perintah)

Pembauan

- Visus (light perseption)- Melihat Warna-Yojana pengelihan- Funduskopi

Kedudukan bola mataPergerakan bola mata ke medialPergerakan bola mata ke lateralPergerakan bola mata ke superiorPergerakan bola mata ke inferiorPergerakan bola mata ke medial superiorPergerakan bola mata ke medial inferirorExopthalmusPtosisPupil : bentuk Tepi Diameter

dbn

dbndbn60

Tde

ditengahdbndbndbndbndbn

dbn

--

bulatrata

4 mm

dbn

dbndbn60tde

ditengahdbndbndbndbndbn

dbn

--

bulatrata

4 mm

N VN. Trigeminus

N VIIN. Facialis

N IX, XN.Glosopharingeus

N. Vagus

N XIIN. Hypoglosus

Reflex cahaya langsung Reflex cahaya tidak langsung Reaksi Konvergensi

SensorikV - 1V - 2V – 3MotorikM. TemporlaisM. Maseter

Waktu Diam:- Kerutan dahi- Tinggi alis- Sudut mata- Lipatan nasolabial- Sudut mulut

Waktu gerak :- Mengertukan dahi- Menutup mata- Bersiul- Meringis- Tersenyum

Kedudukan UlvulaSaat berfonasi

Kedudukan lidah saat diamKedudukan lidah saat dijulurkan

++-

dbndbndbn

dbndbn

simetrissimetrissimetrissimetrissimetris


dbndbn

dbndbn

++-

dbndbndbn

dbndbn



dbndbn

dbndbn

Meningeal Sign :

- Kaku kuduk : -

- Brudzinky I, II : -

- Kernig sign : -

Reflex Fisiologis :

- BPR : +1 / +1

- TPR : +2 / +1

- KPR : +1 / +1

- APR : +1 / +1

Reflex Patologis :

- Babinsky : - / -

- Chaddock : - / -

- Hoffman : - / -

- Tromer : - / -

Sistem Motorik :

- Extremitas atas : 5 / 5

- Extremitas bawah : 5 / 5

Sistem Sensorik :

- Rasa Nyeri : dbn

- Gerak Posisi : dbn

- Rasa Tekan : dbn

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan 6 Maret 2013

- Laboratorium

> Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml)

> Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL

(N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)

Pemeriksaan CT-Scan ( 15 Februari 2013 )

Hasil MSCT Scan Kepala Irisan sejajar OML tanpa dan dengan kontras :

- Tampak soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang

pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x

3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella

meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan

mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.

- Ventrikel lateralis kiri kanan, III dan IV tampak baik, tak tampak area hypodens

periventrikuler

- Pons dan cerebellum kesan baik

- Sulci dan gyri normal

- Tak tampak deviasi midline struktur

- Mastoid kanan dan kiri tampak normal

- Orbita, nervus optikus kanan dan kiri normal

- Sinus frontalis kiri kanan, ethmoidalis kiri, maksilaris kanan normal

- Tampak penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

Kesimpulan :

- soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada

pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x

2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke

fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai

masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.

- penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

V. RESUMEAnamnesa :

Penderita seorang wanita berusia 41 tahun, datang dengan keluhan:

Pengelihatan kanan kiri tampak kabur pada pengelihatan luar sejak 1 tahun yang

lalu.

keluhan nyeri kepala sejak ± 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul,

berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.

Gangguan siklus menstruasi ± sejak 6 tahun yang lalu, sudah tidak menstruasi sama

sekali sejak 2 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 6 Maret 2013

N. II : tes yojana pengelihatan : kanan :60

Kiri : 60

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

> Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml)

> Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL

(N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)

CT Scan :

- soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada

pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x

2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke

fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai

masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.

- penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

VI. ASSASMENT

Diagnosa : Tumor Suprasellar

VII.PENATALAKSANAAN

Planning Diagnosa

- PA setelah operasi reseksi tumor

Planning Terapi

- Total reseksi tumor dan jaringan sekitarnya

- Antibiotik

Planning Monitoring

- Kadar Hb post operasi

- Jumlah drain post operasi

Planning edukasi

- Rajin kontrol ke poli bedah saraf setelah operasi

VIII. LAPORAN OPERASI

IX. FOLLOW UP


SOAP

S : Nyeri kepala di bagian belakang, pengelihatan mata kanan dan kiri masih agak kabur,

menstruasi (-)

O : K.U : tampak sakit sedang

Vital Sign : - Td : 120/ 80 mmHg

- Nadi : 74 x / menit

- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36,7 0C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Pemeriksaan Nervus Cranialis :

N. II : tes lapang pandang kanan 60, kiri 60

A : Tumor Suprasellar

P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g

- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp


SOAP

S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, tidak dapat membuka mata, nyeri kepala sebelah

kanan post operasi, semalam menggigil saat transfusi




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36,7 0C

Drain : 238 cc darah/ 48 jam

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6


N. II : Tes lapang pandang sde (karena mata bengkak)

A : Post op Tumor Suprasellar H-2





SOAP

S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-),

muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak

kabur




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36,7 0C


Status Neurologis :

GCS : 4-5-6


N. II : tes lapang pandang kanan : 60, kiri 45





- Tranfusi wholeblood sedang berlangsung


SOAP

S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, pipi kanan bengkak, nyeri kepala

sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak

membaik, mata kanan masih agak kabur




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36 0C


Status Neurologis :

GCS : 4-5-6







- Lepas drain


SOAP

S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post

operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan

sudah mulai membaik




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36 0C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6


N. II : : tes lapang pandang kanan : 45, kiri 45






SOAP

S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post operasi

sudah berkurang, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik,

mata kanan sudah mulai membaik




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36 0C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6







BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

I.1. Kelenjar Hipofise

I.2. Fisiologi Kelenjar hipofise

II. Tumor Suprasellar

II.1. Definisi

II.2. Etiologi

II.3. Klasifikasi

II.4. Patofisiologi

II.5. Gejala Klinis

II.6. Diagnosa

II.7. Differential Diagnosa

II.8. Pemetiksaan Penunjang

II.9. Management

II.9.1.Medikamentosa

II.9.2.Pembedahan

responsi tumor suprasellar

Documents