RESPONSI PSIKIATRISKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Oleh :

Wiwik NovitasariNIM 105070107121002

Pembimbing :dr. Roekani Hadiseputro, Sp.KJ(K)

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWARSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG2015

A. RIWAYAT PSIKIATRII. IDENTITASNama : Tn. IAUmur : 25 tahunJenis kelamin: Laki-laki Alamat : MalangPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SMASuku bangsa: JawaAgama : IslamStatus Menikah: Belum menikah No. RM : 1056xxxxTanggal periksa : 23 November 2015

II. KELUHAN UTAMAWaktu tidur terbalik (tidur pada siang hari dan beraktivitas pada malam hari)RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGEmosi pasien dapat terkendali, pasien lebih tenang, namun pasien mengalami gangguan pola tidur sehinga pada siang hari pasien biasanya tidur sampai malam dan pada larut malam pasien bangun dan melamun sehingga menimbulkan kecemasan. Pasien pernah MRS di ruang 23 RSSA pada tahunn 2007 selama 1 bulan, kemudian pasien KRS dan control rutin di poli psikiatri. Pasien mengalami perbaikan dalam pengendalian emosi dan pada gangguan mood.

(Autoanamnesis tanggal 23 November 2015 di Poli Psikiatri pukul 10.00 WIB)T: Selamat pagi mas, saya dokter muda Wiwik yang sedang bertugas di bagian psikiatri. Namanya siapa mas?J: I (kontak mata +)T: Bagaimana sekarang kabarnya mas ? J:baik T: umurnya berapa mas ? J: 25 (benar)T : Mas datang ke sini dengan siapa?J : Dengan bapak (sambil menunjuk ayah pasien yang duduk di sebelahnya)T:Baik mas, sebelumnya saya ingin menanyakan beberapa hal kepada mas I dan mas tidak usah sungkan karena akan saya jaga kerahasiaannya, mohon dijawab sejujur-jujurnya ya mas, agar saya dapat membantu mas I.J:Iya. (sambil mengangguk dan kontak mata +)T:Sekarang yang dirasakan apa mas ?J:Biasa saja dok. (wajah terlihat mengantuk)T:apa mas I ada keluhan yang ingin diceritakan ? J: iya, saya susah tidur waktu malam dok.T:Sejak kapan mas I susah tidur ? J:Sudah seminggu ini. T : Apakah mas I tahu apa yang kira-kira membuat susah tidur ?J : Ada masalah yang dipikirkan.T : Apa mas bisa menceritakan lebih lanjut masalah apa yang dipikirkan sehingga susah untuk tidur ?J : Pikirannya gak bisa tenang.T : Apa mas bisa menceritakan lebih lanjut apa yang menyebabkan pikirannya gak bisatenang? Apa ada masalah ?J : Ya sebenarnya itu, di rumah mbah itu ngomel-ngomel.T:Kenapa mas kok mbahnya ngomel-ngomel ?J:Ya kadang saya disuruh-suruh itu nggak mau.T:Kenapa mas kok disuruh mbahnya nggak mau ?J:Kadang disuruhnya melakukan perkerjaan berat, bukan sesuai porsi.T:Contohnya seperti apa mas yang disuruh mbah ? J:Ya seperti ngepel rumah membersihkan sampai bersih. T:Apa ada masalah lain yang terasa mengganjal selain tadi mas ?J:nggak ada dok, T : Apa mas merasa ada masalah dengan ayah, ibu dan adik?J : Ngga ada dok.T:Kalau siang hari waktu senggang mas I melakukan apa ?J: tidur dok.T: Berapa lama mas biasanya tidur pada siang hari ?J : ya biasanya dari jam 9/10 sampai magrib dok.T: Lalu saat malam hari apa yang mas I lakukan ? J:ngelamun dok, bingung.T :bingung apa mas ?J : bingung kepikiran ke depannya.T:saat malam hari suka jalan-jalan atau keluar rumah mas ?J:ya kadang kalo gak bias tidur.T : mas pernah mendengar suara yang tidak didengar orang lain ?J : tidak pernah.T: tadi pagi sarapan apa mas ?J:Nasi sama telor. T:makannya gimana ? masih enak mas ? lahap ?J:iya dok, lahap.T:Pendidikan terakhir apa mas ? J:sampai SMAT : apa memang tidak berniat melanjutkan ke universitas mas ?J : gak ada niatan dok.T : cita-citanya pingin jadi apa ?J : TNI dok dulu tapi tidak tercapai. (raut wajah sedih) T : waktu sekolah pernah ada masalah mas ?J : pernah, teman sering ngeledekin ngetawain saya.T : terus saat itu apa yang mas lakukan ?J :diem aja.T :kalau di dekat rumah bagaimana sama tetangga mas ?J : tidak terlalu dekat. T : dulu pernah ngamar mas di rumah sakit ?J: pernah di 23 1 bulan. Tahun 2007.T : kenapa mas kok waktu itu ngamar ?J : bingung merenung banyak pikiran.T:mas I apa sudah menikah ? J:belum (benar)T:Memangnya tadi ke sini naik apa mas ? J:Naik sepeda motor dok.T: mas I terkahir kontrol kapan ? L: bulan lalu T:mas I, tau sekarang tanggal berapa ? J: 23 bulan 11 2015 (benar)T: Mas I, coba jawab pertanyaan saya, Kalau 100-7 berapa mbak?J: 93T:kalau dikurang 7 lagi ?J: 86T: kalau dikurangi 7 lagi mbak ?J: 69T: baik. Kalau presiden Amerika sekarang siapa mas?J: Barack Obama (benar)T:Mas I sekarang coba mengeja kata Makan dari belakang bagaimana ?J:N-A-K-A-M (benar)T:kalau peribahasa ada udang dibalik batu artinya apa mas ?J:ada sesuatu hal yang disembunyikan.T : Mas, nanti saya tulis suatu perintah di kertas, nanti mas baca dan lakukan sesuai yang tertulis di kertas itu ya.J : Baik dokT : (Saya menuliskan Angkat tangan kanan pada kertas dan memberikannya pada pasien)J : (Pasien membaca dan mengangkat tangan kanannya)T:Sekarang coba diingat ya mas kata-kata saya. Buku, bolpen, meja. Mas I, ada berapa saudara mbak ? ingat tidak nama lengkapnya siapa ? J:Satu, adik, namanya A.T:Sekarang mas I apa bisa mengulangi kembali kata-kata yang saya sebutkan tadi ?J:Buku, bolpen, meja.T : Menurut mas, mas ini sakit gak?J : Iya dok sakit bingungT : Mas tahu gak penyebabnya apa?J : (Pasien berpikir sejenak) saya tidak tahu.T: Baik, ada lagi yang mau disampaikan atau ditanyakan mas?J: Sudah dok tidak ada.T: Terima kasih ya mas I. Boleh saya bicara sebentar dengan ayahnya ?J: Iya.

Heteroanamnesis dengan ayah pasien(Dilakukan pada hari Senin, 23 November 2015 pukul 10.00 di poli psiki)Pasien dilahirkan pada tahun 1991. Pada masa kecilnya pasien bertumbuh seperti anak normalnya, riang dan tidak ada hambatan perkembangan. Sampai menuju ke tahap sekolah pasien menjalani jenjang TK sampai SMP dengan baik, nilai pasien cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Sampai beranjak ke tingkat SMA, pasien berubah menjadi sosok yang agak pendiam. Saat SMA pasien sering mengalami pem bully an oleh teman-temannya sehingga pasien sempat berpindah sekolah 5 kali. Hal ini menyebabkan adanya tekanan psikis dan minat sekolahnya juga berkurang. Pasien cenderung menjadi sosok yang pemurung dan tertutup. Pasien menyelesaikan sekolahnya dengan program Kejar Paket C karena nilai UNAS tidak lulus. Setelah itu pasien tidak meneruskan penddidikannya ke jenjang universitas karena minatnya yang semakin menurun. Pasien juga tidak bekerja dalam kesehariannya sehingga aktivitasnya hanya di dalam rumah. Awalnya pasien mengalami gangguan pola tidur, pasien tidak dapat tidur pada malam hari, sehingga pada malam hari pasien sering lari keluar rumah, melamun atau menonton TV. Lalu pada siang hari pasien tertidur dan sulit dibangunkan oleh keluarganya. Kebiasaan ini berlanjut dengan waktu yang lama. Hubungan pasien dan keluarga juga menurun karena pasien juga jarang berkomunikasi dan tertutup. Pasien cenderung sensitive terhadap suatu masalah yang sepele, dan saat keinginannya tidak dapat dipenuhi. Pasien tidak dapat mengontrol emosinya. Tidak jarang pasien marah marah dengan merusakkan perabot rumah dan lingkungannya. Pasien juga sulit focus dan konsentrasi terhadap lingkungannya. Perlu waktu yang lama untuk dapat membuat pasien mengerti akan suatu hal yang baru. Saat pasien tidak dalam kondisi emosional, pasien biasanya terlihat tertawa tanpa sebab yang pasti. Dahulu pasien mempunyai cita-cita sebagai anggota TNI, namun karen kondisi fisik dan psikisnya yang kurang memadai sehingga pasien tidak diterima. Sehari-harinya pasien amat malas melakukan aktivitas harian seperti mandi dan makan juga bersosialisasi dengan keluarganya. Saat itu keluarga memutuskan untuk membawanya ke poli dan pasien MRS pada saat tahun 2007 selama 1 bulan di ruang 23. Setelah pasien KRS, kondisi emosi dan mood serta tingkahlaku pasien mengalami perbaikan. Pasien rutin control ke poli. Pasien tinggal di rumah bersama nenek, ayah, ibu dan adik laki-lakinya.

IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUA.Organik: tidak ada B.Non Organik: riwayat skizofrenia sejak tahun 2007, rutin control ke poli dan mengkonsumsi obat Haloperidol dan Seroquel.

V.RIWAYAT PREMORBIDA.RIWAYAT PRIBADI1.RIWAYAT KELAHIRAN:Pasien lahir secara normal di bidan dan cukup bulan. Tidak didapatkan penyakit pada ibu saat melahirkan.

2.RIWAYAT TUMBUH KEMBANG:Menurut keterangan keluarga pasien, tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang pasien. Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.

3.RIWAYAT PENDIDIKAN:Pasien bersekolah mulai TK sampai SMP tidak ada masalah. Tidak pernah tinggal kelas. Nilai pasien rata-rata baik. Namun pada saat SMA pasien sering berpindah sampai 5x karena pasien sering di ganggu oleh teman-temannya di sekolah. Pasien tamat SMA dengan Kejar Paket C karena tidak lulus UNAS. Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat universitas karena tidak ada kemauan.

4.RIWAYAT KEAGAMAAN:Pasien beragama Islam. Pasien rajin shalat dan membaca Al-Quran.

B.RIWAYAT PSIKOSOSIAL:Pasien adalah anak sulung dari dua bersaudara. Pasien tinggal di Malang sejak kecil. Pada masa kecilnya pasien seperti anak pada umumnya yang riang. Namun saat menginjak ke remaja khususnya saat sekolah SMA, pasien cenderung lebih pendiam. Pasien dipindahkan dari sekolahnya sebanyak 5 kali karena sering diganggu oleh teman temannya. Orangtua pasien pun datang mengunjungi ke pihak sekolah dan membicarakan hal tersebut, namun pihak sekolah menyangkal hal tersebut. Sehingga orangtua pasien kecewa dan berusaha untuk mencarikan sekolah lain yang tenang dan aman untuk pasien sampai pendidikan SMA nya terpenuhi. Pasien bercita cita sebagai anggota TNI, namun karena faktor fisik dan psikisnya pasien tidak diterima, sehingga hal tersebut merupakan suatu obsesi yang tidak tercapai. Pasien tinggal bersama nenek, ayah, ibu, dan adik kandung. Sehari-hari pasien hanya di rumah saja. Aktivitas di rumah hanya menonton tv, main game di handphone. Hubungan pasien dan tetangga tidak terlalu dekat. Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alkohol, atau mengkonsumsi obat berlebihan.

Anggota keluargaAyahNama : Tn. BUsia: 50 tahunPekerjaan: Karyawan bank BRI

IbuNama: Ny. WUsia: 48 tahunPekerjaan: Ibu rumah tangga

Anggota-anggota keluarga:No.KeluargaNamaUmur(Tahun)PekerjaanRumah

1. NenekNy. T68Tidak bekerjaMalang

2AyahTn B50Karyawan bankMalang

3IbuNy W48Ibu rumah tanggaMalang

4PasienTn.I25Tidak bekerjaMalang

5Adik laki-laki Tn. A21MahasiswaMalang

C.RIWAYAT KETURUNAN:Tidak ada riwayat gangguan fungsi mental pada keluarga pasien

D.KEPRIBADIAN PREMORBID:Pasien memiliki sifat pendiam dan emosi kurang terkontrol. Pasien biasanya bercerita mengenai apa yang dirasakan dengan ibu pasien sendiri. Pasien tidak bias menahan diri terhadap apa yang diinginkannya saat itu.

E.FAKTOR PENCETUS:Pasien dan keluarga tidak mengetahui.

VI.TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

PREMORBID MORBID

A B C D E FKeterangan: A:Pasien dilahirkan pada tahun 1991. B:Pasien mengalami gangguan pola tidur, pada malam hari pasien sering lari keluar rumah, melamun. Pada siang hari pasien tertidur dan sulit dibangunkan. Sehingga pasien cenderunng tidak melakukan aktivitasnya. C: Pasien saat usia 18 tahun mengalami malas melakukan aktivitas dan malas bersosialisasi. Sering tinggal kelas karena hilang minat sekolah. D: pada tahun 2007 pasien mengalami gangguan jiwa awalnya diperlihatkan dengan emosi yang tidak stabil dan tidak terkontrol sampai merusak lingkungan rumah dan sekitar, kadang pasien juga sering tertawa tanpa sebab yang jelas. E: 30 hari setelah MRS pasien KRS, gejala emosi tidak terkontrol sudah membaik, pasien rawat jalan dan rutin control poli. F :Pasien datang kontrol ke RSSA pada tanggal 23 November 2015. Pasien datang lebih tenang dan emosinya stabil, namun mengeluh sulit tidur.

VII.HOME VISITEHome visite (kunjungan rumah) dilakukan pada hari Selasa, tanggal 24 November 2015, pukul 17.00-18.00 WIB.Tujuan home visite, antara lain: Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnya. Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita. Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui perilaku penderita saat dirumah.Sasaran: rumah penderitaHasil:A. LOKASI RUMAHRumah pasien berlokasi di Perum Asrikaton Indah F5/10 Pakis Malang. Untuk mencapai rumah pasien, dari RS Syaiful Anwar digunakan kendaraan pribadi. Waktu tempuh kurang lebih 30 menit.

B. KONDISI RUMAH Rumah pasien terletak di gang yang cukup dilalui sepeda motor dan mobil. Rumah pasien dekat dengan masjid.. Di rumah pasien tinggal bersama ibu, ayah, nenek, dan adik laki-lakinya. Dilengkapi fasilitas PLN dan PDAM. Rumah pasien beratap genting dan berlantaikan keramik. Rumah mempunyai jendela, ventilasi dan penerangan yang cukup Terdapat ruang tamu, 4 kamar tidur, 1 ruang makan, 1 kamar mandi, dan dapur. Perabotan rumah tangga lengkap dan baik, kebersihan rumah baik

C. DENAH RUMAHvHGFKeterangan :A : GudangB : Ruang tamuC : Kamar pasienD : kamarE : ruang keluarga dan tempat makanF: kamar:G : kamar mandiH : DapurI : Teras dan tempat parkir

E

DC

BA

I

VIII.PEMERIKSAAN FISIK1. Status Interna (23 November 2015 pukul 10.00) Keadaan Umum: laki-laki, wajah sesuai usia, pakaian rapi, kesan gizi cukup, higienitas baik Tinggi Badan: 180 cm Berat Badan: 75 kg BMI: 23,14 Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88x/menit, reguler, kuat Respiration Rate: 20x/menit, reguler, simetrisTemperatur aksiler: 36,7oC Kepala/Leher: an -/-, ict -/-, edema periorbita -/-, injeksi konjungtiva (+/+), PKL(-) Kulit: sawo matang, tidak didapatkan kelainan Thoraks: Inspeksi : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri (-), massa (-) Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : Sonor, Vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-) Jantung: Inspeksi : Dalam batas normal Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Inspeksi : Flat, tidak didapatkan kelainan Palpasi : Massa(-), nyeri(-) Perkusi : Dalam batas normal uskultasi : BU(+)N, meteorismus (-) Extremitas: Edema (-)

2. Status Neurologis (23 November 2015) Keadaan umum: Baik, Compos Mentis (GCS:456) Meningeal sign: (-) Kaku kaduk: (-) Reflek pupil/cahaya: PBI 3mm/3mm, Reflek cahaya: +/+ Parese Nervus Cranialis: dalam batas normal Reflek fisiologis:Reflek biseps: +2/+2Reflek triseps: +2/+2Reflek Knee (patella): +2/+2Reflek Archiles: +2/+2 Reflek patologis:Reflek Hofmann/Tromner: -/-Reflek Babinski: -/-Reflek Chaddock: -/-Reflek Oppenheim: -/-Reflek Gonda: -/- Pemeriksaan motorik:Kekuatan: +5/+5 +5/+5Tonus: Normal/Normal Normal/Normal Pemeriksaan sensorik: Dalam batas normal Pemeriksaan fungsi otonom: Inkontinensia uri: (-)

3. STATUS PSIKIATRIK (23 November 2015 pukul 10.00)a. Kesan umum:pasien laki-laki, berpakaian rapi, raut wajah sesuai usia, kesan gizi cukup, higiene cukup, cacat fisik tidak ada, sikap normal, ekspresi wajah tampak biasa, kontak mata +b. Kontak:verbal (+) relevanc. Kesadaran:kuantitatif : compos mentis GCS 456kualitatif: normald. Mood:eutimike. Afek: sesuai f. Orientasi:i. Tempat:baikii. Waktu:baikiii. Orang:baikg. Proses berpikir:i. Isi: normalii. Bentuk: realistikiii. Arus:koherenh. Persepsi: normali. Daya ingat:i. Short term:baikii. Long term:baikj. Intelegensi:baikk. Kemauan:i. ADL: mandiriii. Cita-cita: normal (TNI)iii. Hobi: normal (sepakbola)iv. Relasi: menurunv. Pekerjaan: menurunl. Psikomotor: normalm. Tilikan :derajat tilikan 3

IX.RESUMEIdentitas:Tn. I / 25 tahun/ Auto-anamnesis, hetero-anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 23 November 2015 di poli psikiatri.Keluhan Utama : Gangguan pola tidur (tidur pada siang hari dan beraktivitas pada malam hari)Riwayat Penyakit Sekarang : Emosi pasien dapat terkendali, pasien lebih tenang, namun pasien mengalami gangguan pola tidur sehinga pada siang hari pasien biasanya tidur sampai malam dan pada larut malam pasien bangun dan melamun sehingga menimbulkan kecemasan. Pasien pernah MRS di ruang 23 RSSA pada tahunn 2007 selama 1 bulan, kemudian pasien KRS dan control rutin di poli psikiatri. Pasien mengalami perbaikan dalam pengendalian emosi dan pada gangguan mood.

Riwayat penyakit dahulu Organik : tidak adaNon organik : riwayat skizofrenia sejak tahun 2007, rutin control ke poli dan mengkonsumsi obat Haloperidol dan Seroquel.Kepribadian premorbid : Ciri kepribadian skizoid

Faktor pencetus : pasien dan keluarga tidak mengetahuiPemeriksaan fisik Status interna : dalam batas normalStatus neurologis: dalam batas normal Status psikiatria. Kesan umum:pasien laki-laki, berpakaian rapi, raut wajah sesuai usia, kesan gizi cukup, higiene cukup, cacat fisik tidak ada, sikap normal, ekspresi wajah tampak biasa, kontak mata +b. Kontak:verbal (+) relevanc. Kesadaran:kuantitatif : compos mentis GCS 456kualitatif: normald. Mood:eutimike. Afek: sesuai f. Orientasi:i. Tempat:baikii. Waktu:baikiii. Orang:baikg. Proses berpikir:iv. Isi: normalv. Bentuk: realistikvi. Arus:koherenh. Persepsi: normali. Daya ingat:vii. Short term:baikviii. Long term:baikj. Intelegensi:baikk. Kemauan:ix. ADL: mandirix. Cita-cita: normal (TNI)xi. Hobi: normal (sepakbola)xii. Relasi: menurunxiii. Pekerjaan: menurunl. Psikomotor: normalm. Tilikan :derajat tilikan 3

X.DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axial I:Schizoprenia hebefrenik remisi partial Axial II:Ciri kepribadian skizoid Axial III:tidak ada diagnosa Axial IV:Masalah dengan lingkungan sosial Axial V:GAF scale 80-71

XI.TERAPI1. Farmakoterapi dengan pemberian antipsikosis yaitu: . Clozapine 1x50 mg p.o. Lorazepam 1x1mg p.p.

2. Terapi sosial (manipulasi lingkungan), yang dilakukan agar lingkungan dapat:a. Memahami dan menerima keadaan pasien.b. Memberi semangat dan dukungan pada pasien dalam kegiatan sehari-hari dan aktivitas pasien.c. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan, dan pekerjaan untuk pasien.d. Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol teratur.

XII.PROGNOSISBerdasarkan : Onset: Muda (buruk) Perjalanan penyakit: Kronis (buruk) Usia pertama kali terkena: 18 tahun (buruk) Pengobatan: rutin (baik) Faktor keturunan: Tidak ada (baik) Faktor pencetus: Tidak diketahui (buruk) Sosial ekonomi: Menengah (baik) Dukungan keluarga: Didukung keluarga (Baik) Menikah: belum menikah (buruk)Dubia et malam15