RESPONSI DOKTER MUDAPRESENTASI KASUSOK GBPT

Oleh:Ivanna Alimsardjono010810056Yusuf Rizal010810061Yovita Citra Eka Dewi Dj010810066Atina Irani Wira Putri010810073Dwi Nanda Satriyo Arif W.010710111Pembimbing:Yopie, dr., Sp. An-KICANESTESIA PADA KRIOTERAPI

LATAR BELAKANGBab 1

Proses Anestesi

Pada setiap operasi akan didapatkan permasalahan-permasalahan yang mungkin akan timbul dan tentunya akan berbeda antara satu operasi dengan operasi yang lainnya. Oleh karena itu penting dilakukannya preoperatif untuk mempersiapkan operasi sebaik-baiknya.

Dalam makalah kami yang berjudul Anestesi Pada Krioterapi, kami akan membahas kasus krioterapi pada mata kanan dengan squamous cell carcinoma.Krioterapi adalah salah satu tehnik yang digunakan untuk mengobati lesi jinak dan maligna. Mekanisme kemoterapi adalah dengan menghancurkan jaringan melalui proses pendinginan. Area nekrosis kemudian akan mengalami reepitelialisasi. Kebanyakan prosedur krioterapi dilakukan dengan posisi pasien berbaring

Ada beberapa hal yang menjadi permasalahan dalam operasi ini. Salah satunya adalah lapangan operasi di daerah mata sehingga dapat mengganggu ventilasi pasien, sehingga kita harus menentukan tehnik anestesi yang tepat untuk pembebasan airwaynya

KASUSBab 2

KASUSIdentitas PasienHasil evaluasi pre-opPremedikasiInduksiMaintenanceRecovery dan observasi post-op

Nama: An. OJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 14 tahunRekam Medik: 12.06.11.58Berat badan: 45 kgPendidikan terakhir: Tamat SDPekerjaan: PelajarKeterangan: Pasien rawat inap di ruang mata RSDSDiagnosa: Oculi Dextra eksisi et causa Oculi Dextra Squamo Cell CarcinomaRencana operasi: Oculi Dextra CryoterapiIdentitas

ANAMNESAKeluhan utama: timbul benjolan dari putih-putih mata kananRiwayat penyakit sekarang Timbul benjolan dari putih-putih mata kanan sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya kecil kemudian cepat membesar. Berwarna abu-abu. Kadang berdarah dan mengeluarkan kotoran terus. Saat itu pasien mengeluh tidak dapat melihat. Dari pemeriksaan saat ini, benjolan agak mengecil, berwarna agak kemerahan. Pasien mengeluh mata kanan sering berair dan mengeluarkan kotoran. Penglihatan dikatakan membaik. Tidak ada nyeri.Evaluasi Pre-Op

Riwayat penyakit dahuluPasien pernah operasi mata kiri (eksisi tumor konjungktiva) bulan Juli 2011. Hasil PA: Squamous Cell Carcinoma. Riwayat kencing manis dan darah tinggi tidak ada.

Evaluasi Pre-Op

B1: Asma (-), alergi (-), URI (-)Airway: Bebas, gerak leher bebas, jarak mentohyoid > 6 cm, buka mulut 3 jari, mallampati 2Breathing: Spontan respiratory, RR: 18x/m, suara nafas: ves/ves, simetris, retraksi -, wh -/-, rh -/-B2: pHKM, CRT

LaboratoriumHb13,2 mg/dLHct41,3 %Leu9.960/ul Trombosit272.000/ul

SGOT/SGPT20 U/L / 16U/LGDA101 mg/dLBUN9 mg/dLSK0,1 mg/dLAlbumin4,3 g/dL

Na139 mmolK3,7 mmolCl102 mmolPPT15,7 detik (12.6)aPTT33,1 detik (26,5)Pemeriksaan Penunjang

Foto ThoraxCor dan pulmo tidak tampak kelainan.Tidak ada tanda-tanda proses metastasis.

MSCT-ScanHemogenous enhancing mass yang menempel di bulbus oculi anterior dextra.

Pemeriksaan Penunjang

Oculi Dextra eksisi et causa Oculi Dextra Squamo Cell Carcinoma + PS ASA 2Diagnosis

Oculi Dextra CryoterapiRencana Operasi

Masalah penyakitPasien termasuk PS ASA 2 sebab ditemukan ada carcinomaMasalah pembedahanLapangan operasi di daerah mata, ditutupi oleh duk steril, posisi badan terlentang, kepala menghadap ke atas, operasi mikroskopis sehingga pasien tidak boleh bergerak, operator mengarahkan probe pada konjungtiva dan melakukan cryoterapi.Masalah anestesiCa + PS ASA 2Hasil Evaluasi Pre-Op

PASIENa. Pre opInformed consent.Perlu puasa makanan padat 6 jam sebelum operasi.Perlu puasa minum 4 jam sebelum operasi.Infus RL 90 cc/jam pada tangan kiri, kanul iv no. 20 dan pastikan lancar.Cek pasien, obat, alat dan rekam medik saat di OK.Keluarga berdoa.Cek ulang DL, SE dan FH.

Persiapan

b. Premedikasi (secara i.v)Midazolam 2,5 mg

c. Infusion line : RL 90cc/jam

Persiapan

ALATAlat anestesi/alat resusitasi: mesin anestesi inhalasi tehnik setengah tertutup, masker, prekordial stethoscopeAlat pembebasan jalan nafas: Laryngeal Mask Airway no. 3 dengan pembesaran cuff < 20 cc, bite blockPersiapan

OBATInduksiPropofol 100 mgFentanyl 45 mg

MaintenanceIsofluran + O2

Obat-obat EmergensiEfedrinAdrenalinSulfas AtropinLidocain

Persiapan

RESUMEPERJALANAN ANESTESIPasien dipasang LMA, langkah-langkah:Pre oksigenasi 5 menit dengan O2 100% induksi pasien tersedasi refleks bulu mata (-) diberi ventilasi (dada terangkat) dilakukan insersi sleep non apnea dengan LMA no. 3 cuff < 20 cc dicek simetris difiksasi disambungkan ke mesin anestesi.Nafas dikontrol.Dial vaporizer Isofluran dibuka 1, 2 MAC, diberikan O2 3-4 lpm.Kontrol hemodinamik.

RECOVERY DANOBSERVASI POST OPAirway dipertahankan bebasPemberian O2 5 lpmInfus sisa ok dihabiskan 90 cc/jam, lanjutkan : Infus RL 90 cc/jamInj. Ondansetron, NovalginBila mual muntah, miringkan kepala lalu head down, dan suction bila perluLapor dokter bilaTensi 140mmHg, atau 90mmHgNadi 120, atau 60x/menitRR 25, atau 12x/menit

TINJAUAN PUSTAKABab 3

Krioterapi digunakan untuk mengobati lesi jinak dan maligna. Mekanisme kemoterapi adalah dengan menghancurkan jaringan melalui proses pendinginan. Area nekrosis kemudian akan mengalami reepitelialisasiDefinisi

Aplikasi krioterapi di bidang oftalmologi antara lain:Siklokrioterapi untuk glaukoma.Krioablasi untuk glaukoma neovaskular.Krioablasi retina pada kasus Retinopathy of Prematurity (ROP).Krioablasi retina pada kasusuveitis perifer.Krioterapi transkonjungtiva untuk toksoplasmosis retina.Krioablasi retina pada penyakit Coats.Krioablasi pada melanoma maligna pada koroid atau badan silier.Krioablasi untuk retinoblastomaKrioablasi pada lesi metastasis di koroid.Krioterapi untuk epitelial neoplasma konjungtiva, sebagai alternatif operasi.Krioterapi untuk keganasan pada kelopak mata, seperti basal cell carcinoma.Trichiasis berulang pada akar bulu mata.

KontraindikasiKontraindikasi dilakukan krioterapi adalah apabila terdapat infeksi aktif (bakteri, virus atau jamur) pada permukaan bola mata atau kelopak mata dan pasien tidak kooperatif. (Shalev, 2001)

Tehnik KrioterapiAlat-alat yang digunakan pada krioterapi adalah:CryoconsoleProbe krioterapi berbagai ukuran yang akan tersambung dengan cryoconsole. Makin besar ukuran probe makin dingin gas yang dihasilkan.Tabung udara, biasanya digunakan karbon dioksida, yang melekat pada katub dan tabung cryoconsole.Untuk kasus retina, diperlukan oftalmoskop indirek dan lensa kondensor.

Kebanyakan prosedur krioterapi dilakukan dengan posisi pasien berbaring. Setelah dilakukan anestesi, probe krioterapi ditempelkan pada jaringan target. Kemudian operator menekan pedal dengan kaki sehingga gas dapat mengalir ke ujung tabung dan terjadilah proses pendinginan. Pada ujung tabung akan terbentuk bola es. Setelah ujung tabung melekat pada jaringan, probe tidak boleh digerakkan karena akan merusak jaringan sekitarnya

KomplikasiOverfreezing karena menyebabkan kerusakan jaringan, suhu yang terlalu dingin, atau aplikasi krio yang terlalu lama dapat merusak jaringan normalUnderfreezing Kerusakan jaringan karena probe dipindah sebelum proses pendinginan jaringan selesai.

ANALISISBab 4

Dari evaluasi preoperatif, dari anamnesis tidak didapatkan adanya kencing manis dan darah tinggi. Selain itu dari pemeriksaan fisik kami dapatkan jarak mentohioid lebih dari 6 cm dan buka mulut 3 jari menandakan buka mulut pasien masih dalam batas normal. Mallampati 2 artinya pilar faring tidak terlihat tetapi palatum molle dan uvula masih dapat terlihat tetapi agak tertutup sedikit dengan lidah. Pemeriksaan tersebut digunakan untuk menentukan kesulitan intubasi, dengan menggunakan kriteria LEMON. Pada pasien kami tidak didapatkan kesulitan untuk dilakukan intubasi.

Kriteria MallampatiUntuk menilai tampakan faring.Pada saat mulut terbuka dan lidah dijulurkan maksimal.Gradasi nya ada 4 yaitu:Gradasi 1: Pilar faring, palatum molle, dan uvula tampak dengan jelasGradasi 2: Pilar faring tidak tampak, palatum molle masih tampak, uvula tampak 1/2 Gradasi 3: Pilar faring tidak tampak, palatum molle masih tampak, pangkal uvulaGradasi 4: Tidak tampak struktur apapun

Kriteria LemonUntuk menilai laringoskopi dan intubasi sulit.Yang dinilai dari LEMON adalah:

Look Externally: Melakukan inspeksi terhadap kemungkinan adanya penyulitExamine (3-3-2):Asses oral opening 3 fingersMeasure the mandible 3 fingersPotition of larynx 2 fingersMallampati gradeObstruction:Location?Fixed or mobile?Speed of progession?Neck mobility: Apakah pasien bisa melakukan flexi dan extensi

Masalah pembedahan yang kami hadapi adalah lapangan operasi di daerah mata dengan posisi badan terlentang, kepala menghadap ke atas. Operator berada di daerah kepala dan mata sehingga dapat mengganggu proses ventilasi.

Pasien dipuasakan selama 6 jam dari makanan padat dan 4 jam dari puasa minum. Puasa ini dimaksudkan untuk mengosongkan lambung agar saat pembiusan maupun operasi tidak terjadi muntah dan regurgitasi sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya aspirasi, selain itu juga untuk mengurangi produksi asam lambung. Oleh karena pasien dipuasakan selama kurang lebih 6 jam, maka kita harus mengganti dengan cairan. Cairan yang kami pilih adalah. RL adalah kristaloid dan bersifat isotonis sehingga paling baik untuk mengganti cairan dalam tubuhRL

Penghitungan kebutuhan cairan tersebut kami dapatkan dari rumus Halliday Segar yaitu 10 kg pertama dikalikan 4cc/kg BB/jam, kemudian 10 kg kedua dikalikan 2cc/kg BB/jam, sisanya dikalikan 1 cc/kg BB/jam. Pada pasien ini berat badannya 45 kg jadi dapat dihitungL (4cc x 10 kg) + (2cc x 10 kg) + (1cc x 25 kg) = 40 + 20 + 25 = 85cc/jam, kita bulatkan menjadi 90cc/jam.

Untuk premedikasi kami menggunakan Midazolam 2,5 mg untuk mendapatkan efek anti cemas, sedasi dan amnesik, karena pasien masih berusia 14 tahun sehingga ada kemungkinan rasa cemas dan stres yang tinggi pada pasien. Selain itu midazolam juga tidak menyebabkan peningkatan tekanan darah dan nadi sehingga relatif aman untuk digunakan.

Alat-alat yang harus dipersiapkan antara lain mesin anestesi. Mesin anestesi yang digunakan adalah tehnik setengah tertutup. Pada tehnik ini, sebagian gas expirasi keluar ke atmosfir. Pada pipa saluran ekshalasi terdapat suatu tabung penyerap CO2, sehingga CO2 dapat diserap. Dengan demikian meskipun terjadi rebreathing, udara ekshalasi praktis sudah tidak mengandung CO2 lagi. Tetapi udaranya mengandung kadar oksigen yang lebih rendah, tetapi keuntungan dari tehnik setengah tertutup adalah lebih hemat, karena hanya diperlukan sedikit obat anesthesia dan gas segar untuk menjaga kedalaman anesthesia, kehilangan panas dan uap air minimal, polusi ke kamar bedah minimal.

Selain itu juga disediakan alat pembebas jalan nafas. Dalam kasus ini kami menggunakan Laryneal Mask Airway (LMA) ukuran 3 karena berat badan pasien 45 kg. Kami memilih menggunakan LMA karena operasi krioterapi ini termasuk operasi yang singkat yaitu kurang lebih 30 menit, serta tindakan ini tidak invasive sehingga tidak terlalu membahayakan pasien. Dalam proses operasi, kami harus memastikan bahwa LMA tetap terfiksasi dengan baik, karena area operator adalah daerah kepala dan mata sehingga dapat mengganggu proses ventalasi. Hati-hati bisa terjadi spasme larynx akibat pasien terbangun, jadi harus diberi bite block.

Obat induksi yang kami gunakan adalah propofol dengan dosis 100 mg, onset cepat 1 menit dan durasi nya 5-10 menit. Kami memilih propofol karena pasien dengan hemodinamik stabil dan untuk operasi yang singkat. Tetapi harus diwaspadai adanya bahaya hipotensiDan kami tambahkan dengan Fentanil 45 mcg sebagai analgetik karena onset cepat 30 detik, durasi nya 30-60 menit. Fentanil merupakan salah satu jenis analgesik narkotik. Indikasi dari penggunaan fentanil adalah nyeri kronik yang sukar diatasi pada kanker. Perhatikan juga hemodinamik pada saat pemberian obat ke pasien, karena Fentanyl dapat menyebabkan hipotensi, bradikardi, henti nafas, apnea.

Kemudian kami maintenance dengan obat anestesi inhalasi, kami menggunakan isofluran + O2. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Efek relaksasi isofluran baik sehingga dapat dipakai untuk intubasi dan dapat terjadi efek potensiasi dengan obat pelumpuh otot, sehingga pada penggunaan tersebut kadarnya dikurangi hingga sepertiganya. Namun isofluran dapat meningkatkan aliran darah ke otak dan memungkinkan terjadinya peningkatan intracranial dengan MAC lebih dari 1,1.

Analisis

PRE OP ActualProblemPlanningPasien dipuasakan sejak jam 00.00Potensial dehidrasiInfus RL 90 cc/jam

Analisis

DURANTE OPActualProblemPlanningPasien disedasiPotensial obstruksi jalan nafasBebaskan jalan nafas, insersiOperasi OD CryotherapyApneaBeri oksigen, kontrol ventilasiAnestesi IsofluraneMenurunkan tekanan darahPastikan cairan yang masuk cukupPastikan iv line lancarSiapkan efedrin, adrenalin

Analisis

POS OPActualProblemPlanningMual/Muntah Potensial aspirasi dan obstruksi jalan napasMiringkan kepala, head down, Suction bila perluNyeri pos opNyeri pos opBeri antinyeri (novalgin)Belum bisa langsung makan minumPotensial dehidrasiSadar baik, mual -, muntah -, Bising usus +, minum sedikit-sedikit. Infus lanjutkan sisa OK 90cc/jam selanjutnya RL 90cc/jamOperasi Cryoterapi (kemungkinan kerusakan jaringan)Potensial infeksiBeri antibiotik profilaksis ~ TS bedah

Aldret SkorPergerakan anggota badanGerak bertujuan2Gerak tak bertujuan1Diam 0PernafasanNafas baik, adequate, menangis2Depresi nafas ringan1Nafas perlu dibantu0

3. Sirkulasi Tekanan darah berubah dibawah 20% pre operasi 2Tekanan darah berubah 20-60% pre operasi 1Tekanan darah berubah di atas 50% pre operasi 04. Warna kulitMerah jambu2Pucat1Sianosis05. KesadaranSadar penuh2Bereaksi1Tak bereaksi0

InterpretasiNilai 9 atau lebih, boleh pulang ke rumah dengan kondisi pembedahan atau tindakan memungkinkan.Nilai 7, ke ruang perawatan bila nilai pernafasan 2.Nilai 5, ke ICU.

KESIMPULANBab 5

Pada pasien tidak didapatkan intubasi sulit (ditentukan dari kriteria Lemon).Masalah pembedahan pada kasus krioterapi oculi adalah lapangan operasi di daerah kepala, mata sehingga monitoring ventilasi serta hemodinamik harus diperhatikan. Penggunaan LMA harus diperhatikan dengan baik supaya ventilasi baik.Pemberian cairan harus diperhatikan, terutama bila pasien dipuasakan.Monitoring hemodinamik dengan baik karena obat-obat anestesi cenderung menyebabkan hipotensi dan bradicardi.Atasi nyeri postoperasi dengan pemberian analgetik.Observasi dengan baik saat post operasi.

Daftar PustakaAnaesthesiaUK. 2010. The Laringeal Mask. Diunduh dari: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=238 pada tanggal 26 Marret 2013Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Sulochana KN, Ramakrishnan S. Eales Disease-an update. Surv Ophthalmol, May-Jun 2002;47(3):197-214Raharjo, Eddy, April Poerwanto. Tatalaksana Anestesia. Surabaya: Departement Anesthesiology & Reanimation Airlangga UniversityShalev B, Farr AK, Repka MX. Randomized Comparison of Diode Laser Photocoagulation Versus Cryotherapy for Threshold Retinopathy of Prematurity: seven-year outcome. Am J Ophthalmal Jul 2001;132(1):76-80Unair. 2012. Anesthesiology Surabaya: UnairVeckeneer M, Van Overdam K, Bouwens D, Feron E, Mertens D, Peperkamp E. Randomized Clinical Trial Of Cryotherapy Versus Laser Photocoagulation for Retinopexy in Conventional Retinal Detachment Surgery. Am J Ophthalmal. Sep 2001; 132 (3):343-7Wahjoeningsih, Sri. Panduan Kepaniteraan Klinik. FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya: Bag/SMF Anestesiologi dan Reanimasi

TERIMA KASIH