RESPONSI

Ajeng Rahardyani HersaritiKadek Charisma Ayuditya MegayanaRESPONSIIDENTITAS PASIENNama: Ny.LUmur: 48 thAlamat: Sidorukun, ManyarPekerjaan: IRTAgama:IslamMRS:13Desember 2013Jam datang: 19.00 WIBKELUHAN UTAMAPusingRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPusing berputarsejak 4 hari SMRSPusing berputar bertambah berat saat bangun tidur dan berjalanBadan lemas sejak 4 hari SMRSMual (-)Muntah (-)Tangan gemetaranDada berdebarBicara peloRIWAYAT PENYAKIT DAHULUHT (+) 5 tahunDM (+) 5 tahunTidak pernah seperti ini sebelumnyaRIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang seperti iniPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak lemahKesadaran : CM, GCS : 456Vital Sign : TD: 150/90mmHgN: 90x/menitS:36 OCRR: 19X/menit

Kepala dan leherKepala : Rambut normalMata:Alis: NormalBola mata : NormalKelopak mata : NormalKonjunctiva : Anemis (-)Sclera : Icterus (-)Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+)Kornea : arcus sinilis (+)Lensa: NormalVisus: NormalMata Cowong: (-)

LeherUmum: NormalKelenjar limfe : NormalTrachea : ditengah, deviasi (-)Thiroid: struma (-)V. jugularis: distensi (-)

ThoraxInspeksiBentuk: NormalPayudara: SimetrisKulit: NormalAxilla: pembesaran KGB (-)

PulmoInspeksi:Bentuk: simetris Pergerakan: simetrisPalpasi: Pegerakan: simetrisFremitus raba : meningkatPerkusi: Redup di kedua lapang paru, nyeri (-)Auskultasi : Suara nafas :Vesikuler +/+ Suara tambahan : Wh (-/-), rh (-/-)

CorInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi:Batas jantung kanan PSL DekstraBatas jantung kiri MCL Sinistra ICS VAuskultasi: S1 S2 tunggal Suara tambahan: Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi: SoeplAuskultasi: Bising usus (+) meningkatPalpasi: Hepar & lien tidak teraba pembesaran. Nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani (+)

EkstremitasEkstremitas atas : Erythema palmaris -/- White Nail -/- Akral hangat +/+ Oedem -/-Ekstremitas bwh : Akral hangat +/+ Oedem -/-

STATUS NEUROLOGISGCS: 456Meningeal Sign: Kaku kuduk (-) Brudxinski I/II (-) Kernig sign (-)Nervus Cranialis:N. III: PBI 3mm/3mm RC +/+N.VII: Parese sinistra tipe periferNCL: DBNMotorik :5/55/5Reflek Fisiologis :BRP +2/+2KPR +1/+1TPR +2/+2APR +1/+1Reflek Patologis:Babinsky-/-Chaddock-/-Oppenheim-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb: 12,7Leukosit: 9.500PCV: 37Trombosit: 321.000GDA: 504

DIAGNOSADx klinis:Dx topis:Dx etio:PLANNINGPlanning Dx:CT scan kepala tanpa kontrasPlanning Terapi:Inf. RL 2fl/hariInj. Piracetam 2x3g/ IVTab. Mertigo 3x1TERIMAKASIH