responsi neuro (encepalopati metabolik)
DESCRIPTION
emTRANSCRIPT
RESPONSIILMU PENYAKIT SARAF
Pembimbing : dr. Nuning, Sp.S
Penyusun :Yaleswari Hayu Pertiwi2009.04.0.0056
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2014
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHPembimbing: dr. Nuning , Sp.SOleh: Yaleswari Hayu Pertiwi (2009.04.0.0056)
A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Ny. Siti Djuwariah2. Umur: 60 tahun3. Jenis Kelamin: Wanita4. Alamat: Semolowaru Buntu No 4-A5. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan : SD8. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga9. No. register: 69751010. Tgl MRS: 30 Mei 201411. Tgl Pemeriksaan: 4 Juni 2014
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran`2. Keluhan Tambahan : Sakit kepala, muntah, mual, diare3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien datang dengan kesadaran menurun pada tanggal 31 Mei 2014. Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami diare berwarna hitam dan muntah berupa makanan yang dimakan sebelumnya berkali-kali, keluarga tidak bisa menjelaskan berapa kali pasien mengalami muntah dan diare. Sebelumnya, pasien sudah dibawa ke dokter di daerahnya namun semakin melemah. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan sering mengeluh perutnya perih setelah makan. Kejang (-) BAK lancar tangan kiri tampak tremor.4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi : 3 tahun DM: disangkal Stroke: disangkal Hepatitis : disangkal Hipertiroid: disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi: disangkal DM: disangkal Stroke: disangkal Hepatitis : disangkal6. Riwayat Penyakit Sosial Dalam batas normal
C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: LemahVital Sign Tensi (T): 140/80 mmHg Nadi (N): 90 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 28 x/menit Suhu badan (t): 37,1 0C BB: 72 kg TB: 158 cm Gizi: overweight
II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D +/-/-/-Thorax: Pulmo: I: normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-) P: gerak dinding dada simetris P: sonor/sonor A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-Cor: I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung normal A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : flat, simetris A : bising usus (+) dbnSupelSupelSupel
SupelSupelSupel
SupelSupelSupel
P:
___
___
___
Nyeri tekan :
TimpaniTimpaniTimpani
TimpaniTimpaniTimpani
TimpaniTimpaniTimpani
P :
++
++
Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah
--
--
Edema
III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: tidak dapat dievaluasiProses Berpikir: tidak dapat dievaluasiKecerdasan: tidak dapat dievaluasiPenyerapan: tidak dapat dievaluasiKemauan: tidak dapat dievaluasiPsikomotor: tidak dapat dievaluasi
IV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : - Disprosodi/Monoton: - Afasia: -Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 4-4-5Kesadaran: Somnolent3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig : -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. IKananKiri
Hiposmia/AnosmiaSDESDE
ParosmiaSDESDE
HalusinasiSDESDE
b. N.IIKananKiri
Visus SDE
Lapang PandangSDE
Membedakan warnaSDE
FunduscopyTDE
c. N. III, IV, VIKananKiri
Kedudukan Bola MataditengahDitengah
Pergerakan Bola MataKe NasalSDESDE
Ke TemporalSDESDE
Ke AtasSDESDE
Ke BawahSDESDE
Ke Temporal BawahSDESDE
Ke Nasal AtasSDESDE
ExophthalmusSDESDE
Celah Mata (Ptosis)SDESDE
PupilBentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm3 mm
Perbedaan LebarIsokor
Reaksi Cahaya Langsung++
Reaksi Cahaya Konsensual++
Reaksi Akomodasi++
Reaksi Konvergensi++
d. N. VKananKiri
Cabang MotorikOtot Masseter++
Otot Temporal++
OtotPterygoideus ext/int++
Cabang SensorikISDESDE
IISDESDE
IIISDESDE
Reflek Kornea Langsung++
Reflek Kornea Tak Langsung++
e. N. VIIKananKiri
Waktu DiamKerutan dahiSimetris
Tinggi alisSimetris
Sudut mataSimetris
Lipatan nasolabialSimetris
Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris
Menutup mataSimetris
Bersiul Simetris
MeringisSimetris
Pengecapan 2/3 depan lidahSDE
HiperakusisSDESDE
Sekresi air mata