RESPONSIILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSAL SURABAYA

Pembimbing:dr. Ketut E.S., Sp.OG

Disusun oleh :Nikki Putrayana 2001.04.0.0077Dwi Romi Karunianto 2006.04.0.0008Rian Abdul Hafiz H 2007.04.0.0001Komang Sena Adistira A 2007.04.0.0009Bonita Tanjung Hapsari 2007.04.0.0010Deffy Lettyzia Riawan 2007.04.0.0016Sepfrita Katerine A 2007.04.0.0017

Fakultas KedokteranUniversitas Hang Tuah Surabaya

2013

RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSAL SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : dr. Ketut E.S., Sp.OG

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. I.S. Nama Suami : Tn. D.

Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D3 Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Lettu,

Satkor

Armatim

Alamat : Armatim Flat 209, Surabaya

MRS : 15 Juli 2013, pukul 20.04

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

Demam Menggigil

2. Ketluhan Tambahan :

Nyeri perut bawah

3. Keluhan Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke OK kandungan dengan keluhan demam dan menggigil

tiba – tiba sejak sore pasien sudah minum obat dan demam tidak turun.

Pasien juga mengeluh nyeri perut kiri dan kanan yang menjalar ke tengah

dan belakang. Mual (-), muntah (-), pusing (-)

1

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Post Kuretase 3 hari yang lalu (a/i Abortus inkomplete dengan UK 11-

12 minggu)

Abortus Inkomplete pada UK 24 minggu, pada Januari 2013

Hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal

Asma dan alergi : disangkal

Alergi Obat : disangkal

5.Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal

Asma dan alergi : disangkal

Gemelli : disangkal

6.Riwayat Perkawinan

Menikah : 1 kali

Lama menikah : 9 bulan

7. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : ± 28 hari, teratur

Lama : ± 7 hari

Dismenorrhea : (-)

HPHT : 28-04-2013

8. Riwayat Persalinan

I : Abortus Inkomplete uk 24 minggu, dikuret Januari 2013

II : Abortus Inkomplete uk 11-12 minggu, dikuret 3 hari yang lalu

2

9. Riwayat ANC

Poli RSAL 4x

10. Riwayat KB

Pasien dan suami tidak memakai KB.

III. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran / GCS : Compos Mentis / 4-5-6

A / I / C / D : - / - / - / -

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan darah : 124/78 mmHg

Nadi : 90 x / menit

Suhu (axilla) : 38,9 °C

Suhu (rectal) : 39,5 °C

RR : 18 x / menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Kepala : Oedem kelopak mata - / -

Konjunctiva anemis - / -

Sclera icterus - / -

Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)

Thorax : Bentuk normal, gerak simetris

Pulmo : Suara nafas vesikuler / vesikuler, Rh - / - , Wh - / -

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I = flat, simetris, striae alba (-)

P = Soepel, HRL ttb, nyeri tekan pada regio supra pubic

P = tympani

A = BU dalam batas normal

3

Ekstremitas :

b. Status Ginekologi

Inspeculo : - V/V : Fluxus (±), Flour (-)

VT : - P : Tertutup, licin

- CU : AF ukuran normal

- AP dextra : Massa (-), nyeri (±)

- AP sinistra : Massa (-), nyeri (-)

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Lab 15/7/2013

Lekosit : 6.400

Hb : 11,1

Hct : 31,7

Platelet : 198.000

RBC : 4,20 x 106

2. Hasil PA

Terima tanggal : 13/7/2013 Selesai tanggal : 16/7/2013

Diagnosa : Abortus Inkomplete

Mikroskopik : tampak jaringan desidua perdarahan – perdarahan, villi

– villi chorealis disertai dengan kelompok – kelompok

sel trofoblast

Kesimpulan : Bahan kerokan sisa – sisa kehamilan

V. RESUME

Pasien datang ke OK kandungan dengan keluhan demam dan menggigil

tiba – tiba sejak sore pasien sudah minum obat dan demam tidak turun.

Pasien juga mengeluh nyeri perut kiri dan kanan yang menjalar ke tengah

dan belakang. Mual (-), muntah (-), pusing (-)

4

Akral hangat + + Edema - -

+ + - -

RPD : Post Kuretase 3 hari yang lalu (a/i Abortus inkomplete dengan UK

11-12 minggu) dan Abortus Inkomplete pada UK 24 minggu, pada

Januari 2013.

Pemeriksaan fisik

1. VS : DBN

2. Status generalis :

C/P : dbn

Abdomen : I : Striae Alba (-)

P : Soepel, HRL ttb, nyeri tekan regio Suprapubik

P : Tympani

A : BU (+) normal

3. Status Ginekologi :

Inspeculo : - V/V : Fluxus (-), Flour (-)

VT : - P : Tertutup, licin

- CU : AF ukuran normal

- AP dextra : Massa (-), nyeri (±)

- AP sinistra : Massa (-), nyeri (-)

VI. DIAGNOSA KERJA

Adnexitis + Post kuretase hari ke 3

VII. PLANNING

1. Planning terapi :

Infus RL : D5 = 1 : 1

Injeksi Amoxicillin 3 x 1 g

Drip Metronidazole 3 x 500 mg

Injeksi Gentamycin 3 x 80 mg

Paracetamol 4 x 500 mg

Profenid Supp II

2. Planning monitoring :

5

Observasi Vital Sign, keluhan, Fluxus

VIII. FOLLOW UP

16/7/2013, Jam 06.00 :

S : keluhan (-)

O : TD : 110 / 70, nadi 88x/ menit, t axilla : 36,9oC, t rectal :

37,4ᵒC, RR : 20x/mnt

StU : A/I/CD : (-)

C/P : dbn

Abd : Nyeri tekan regio Suprapubic

StGinekologi : Fluxus (±)

A : Adnexitis + Post Kuretase hari ke IV

P : Infus RL : D5 = 1 : 1

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

Drip Metronidazole 3 x 500 mg

Paracetamol 4 x 500 mg, bila temp rectal turun , parasetamol

di stop

Antasida Syrup 3 x CI setengah jam a.c.

17/7/2013, Jam 06.00

S : kemarin sore sumer, pagi ini tidak demam

O : TD : 100 / 70, nadi 68x/ menit, t axilla : 36,9oC, t rectal :

37,1oC, RR : 20x/mnt

StU : A/I/CD : (-)

C/P : dbn

Abd : Nyeri tekan regio Suprapubic

StGinekologi : Fluxus (±)

A: Adnexitis + Post Kuretase hari ke V

P : Bed rest

Posisi semi fowler

Infus RL : D5 = 1 : 1

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

6

Drip Metronidazole 3 x 500 mg

Paracetamol 4 x 500 mg, bila temp rectal turun , parasetamol di

stop

Antasida Syrup 3 x CI setengah jam a.c.

18/7/2013, Jam 06.00

S : demam (-)

O : TD : 100 / 70, nadi : 77x/ menit, t axilla : 36,1oC, t rectal :

36,5oC, RR : 20x/mnt

StU : A/I/CD : (-)

C/P : dbn

Abd : Nyeri tekan regio Suprapubic minimal

StGinekologi : Fluxus (-)

A: Adnexitis + Post Kuretase hari ke VI

P : Mobilisasi bertahap

Infus RL : D5 = 1 : 1

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

Drip Metronidazole 3 x 500 mg

Antasida Syrup 3 x CI setengah jam a.c.

Cek DL ulang

19/7/2013, Jam 06.00

S : keluhan (-)

O : TD : 120 / 80, nadi : 68x/ menit, t axilla : 36,2oC, RR : 20x/mnt

StU : A/I/CD : (-)

C/P : dbn

Abd : Nyeri tekan regio Suprapubic (-)

StGinekologi : VT : Fluxus (-), Flour (-)

P : AF, tertutup, nyeri gerak (-)

CU : Ukuran normal

AP d/s : massa (-), nyeri (-)

Hasil Lab 18/7/2013

7

- WBC : 3.700

- Hb : 10,8

- HCt : 32,2 %

- Plt : 174.000

- RBC : 4,34 x 106

A: Adnexitis teratasi + Post Kuretase hari ke VII

P : Aff infus nanti sore

Pro KRS bila antibiotik terakhir selesai

Infus RL : D5 = 1 : 1

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

Drip Metronidazole 3 x 500 mg

Antasida Syrup 3 x CI setengah jam a.c.

19/7/2013, Jam 17.00

Pasien KRS

8