BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor intra medular termasuk digolongkan dalam tumor medula spinalis. Tumor

medula spinalis sendiri terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder. Tumor

primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan tumor

sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya. Tumor

medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanya gradual) dan dua pertiga pasien

dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset gejala. Gejala pertama dari tumor medula

spinocerebellar penting diketahui karena dengan tindakan operasi sedini mungkin, dapat

mencegah kecacatan. Karena pada umumnya, penderita yang datang berobat ke dokter atau

ke rumah sakit sudah dalam keadaan parah (stadium lanjut) sehingga cara

penanggulangannya hanya bersifat life-saving. 1,3

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total

jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5

kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita

dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen

servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di

Indonesia sendiri, belum ada 2,3

Sebagian besar tumor primer medula spinalis tumbuh pada

intradural. Lokasitumor medula spinalis : Thorak (50%), lumbal (30%), servikal

(20%).Tumor medula spinalis yang paling sering pada intrameduler adalah glioma.

Tipelainnya yang sering adalah astrositoma, ependimoma,

dan ganglioglioma, lebih jaranghemangioblastoma dan tumor neuroektodermal primitif

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tumor medula spinalis merupakan tumor spinal yang dapat terjadi pada mulai cervical

pertama hingga sacral terakhir. Dapat dapat dibedakan atas; A.Tumor primer: 1) jinak yang

berasal dari a) tulang; osteoma dan kondroma, b) serabut saraf disebut neurinoma

(Schwannoma), c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma; d) jaringan otak; Glioma,

Ependimoma. 2) ganas yang berasal dari a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma,

Neuroblastoma, b) sel muda seperti Kordoma. B. Tumor sekunder: merupakan anak sebar

(metastase) dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.1

 

Gambar 1. Diagram otak, tulang belakang dan medulla spinalis.Pembesaran

gambar menunjukkan struktur dari medulla spinalis

2.2 Epidemiologi

Kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah

tumor pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000

penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia

antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di

segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sedangkan di Indonesia. jumlah

penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara pasti. 2,3

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan

hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia

pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Insidensi ependidoma kira-

kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah

lumbosakral.6

Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-

anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun,

dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di

segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal,

lumbosakral atau pada conus medularis. Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang

tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula

spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau

syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel.

Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.4,5

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma.

Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering

dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal. Meningioma

merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor.

Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal

meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah

lumbal, dan 2% pada foramen magnum.4,5

2.3 Klasifikasi

Tumor pada medula spinalis dibagi menjadi tumor primer dan tumor metastase.

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dibagi menjadi dua kelompok, yaitu tumor

intradural dan ekstradural, dan tumor intradural itu dibagi lagi menjadi tumor intramedular

dan ekstramedular. Macam-macam tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat

pada Tabel 1 di bawah ini.

Gambar 2.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C)

Tumor Ekstradural

Gambar 2.2, letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural

ekstramedular; ii= intradural intramedular

Sumber: http://www.draryan.com/Portals/0/spinal%20cord%20tumors.jpg

Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral hemangioma

Ependymoma, tipe myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti.

Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah

virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik. Adapun tumor

sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain

melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada

jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah

tersebut.7

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan

muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat genetik kemungkinan

besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga (syndromic group)

misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma merupakan jenis yang

tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2

memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30%

pasien dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari

kromosom 3.6

2.5 Manifestasi Klinis

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri

vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan indikasi

pertama adanya space occupying lesion pada kanalis spinalis dan disebut pseudo neuralgia

pre phase.3 Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:

Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis

Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP

seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang

terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri

radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai

beberapa radiks.3

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan

gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah, papiledema, gangguan

penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma

mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang dapat menghambat aliran likuor di

dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu

hipotesa yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma

intraspinal primer.5

Berdasarkan lokasi tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam Tabel

2 di bawah ini.

Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

Lokasi Tanda dan Gejala

Foramen

Magnum

Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat sehingga sulit

menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior

yang disertai dengan hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2).

Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat

barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan

sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan

menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia

spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah

pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta

atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu

timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik,

palsi N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang

melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga menyerang tangan. Keterlibatan

tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh

kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada

umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis

yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon

ekstremitas atas (biseps, brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang

sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari

tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik

jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian

bawah dan kemudian mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan

perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan

dengan nyeri akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal

bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus menonjol

apabila penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan)

dapat menghilang.

Lumbosakra

l

Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang melibatkan

daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak segmen lumbal bagian bawah,

segmen sakral, dan radiks saraf desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih

tinggi. Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks

perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan

kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan

refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri

umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah

dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-

otot perineum, betis dan kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya

sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan

kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian

bawah.

Kauda

Ekuina

Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-tanda khas lainnya

adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke

tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan

terkadang asimetris.

Lesi Intradural

1. Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan

radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin disebabkan

oleh kompresi lateral medula spinalis. Sindrom akibat kerusakan separuh medula

spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan kolumna

posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di

punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural,

nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat

terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi

pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah

hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan

terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-

angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior

dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik proprioseptif,

yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat

menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang

hebat.10

Jenis yang terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.

a. Neurinoma (Schwannoma)

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Berasal dari radiks dorsalis

Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular

2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada satu sisi dan

dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan gejala lanjut terdapat

tanda traktus piramidalis

39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

± 80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia pertengahan

Pertumbuhan lambat

Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan gejala traktus

piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler biasanya bilateral dengan jarak

waktu timbul gejala lain lebih pendek

2. Intradural Intramedular

Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan

merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea.

Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri

dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya

akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar

umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya

modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi.

Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior.

Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-

neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai

dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.10

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa terbakar dan

menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan seperti electric shock

like pain (Lhermitte sign).

a. Ependimoma

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

Wanita lebih dominan

Nyeri terlokalisir di tulang belakang

Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

Menunjukkan gejala kronis

Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Prevalensi pria sama dengan wanita

Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

Nyeri bertambah saat malam hari

Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma

Memiliki karakter sebagai berikut:

Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak pada 1/3 dari

jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior

Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

2.5 Diagnosis7

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis dapat ditegakkan dengan

bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.

a. Laboratorium

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom,

dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan.

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan

ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung hantu” pada tulang

belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping

badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca

prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan

terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga

dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang

berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan

melihat progresifitas tumor.

d. MRI

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang

mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor

yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.

Gambar 3, gambaran MRI tumor medula spinalis (intradural intramedular)

2.6 Penatalaksanaan10

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor adalah dengan pembedahan. Tujuannya

adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total

dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor

yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara

total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.1

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga

menghasilkan perbaikan neurologis).

b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik

Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik

kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.

Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy

pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi);

radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih

sedikit.

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan

kecepatan deteriorasi

bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan

sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason

keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu

diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.

bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4

mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

d. Radiasi

Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat

diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.

e. Pembedahan

Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik

myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan

tumor medula spinalis.

Indikasi pembedahan:

Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi

dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien

dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.

Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).

Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali

signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor

yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.

Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.

2.7 Komplikasi6,8

Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain:

Paraplegia

Quadriplegia

Infeksi saluran kemih

Kerusakan jaringan lunak

Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:

Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-

anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat

menyebabkan kompresi medula spinalis.

Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi

obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

2.8 Prognosis

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis

yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini.

Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam

waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre

operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).8

DAFTAR PUSTAKA

1. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan

Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara

2. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [1 April 2011].

3. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. [serial online].

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar

%20japardi43.pdf. [1 April 2011].

4. American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. [serial

online]. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/

webcontent/003088-pdf. [4 April 2011].

5. Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006. Fundamental of Neurology. New York:

Thieme. Page 146-147.

6. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of

Intradural Intramedullary Neoplasms. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [1 April 2011].

7. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and Spinal Cord

Tumors - Hope Through Research. [serial online].

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainandspinaltumor

s.htm. [1 April 2011].

8. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama

9. Shneiderman, Amiran. Tumors of the Conus and Cauda Equina.

http://www.emedicine.com. 2006.

10. Japardi, Iskandar. Radikulopati Thorakalis. http://www.USU-digitallibrary.com. 2002