ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATALASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL

Nor Fauziah, S.Kep.,NsNor Fauziah, S.Kep.,Ns

PENGKAJIANIbu:- Riwayat kehamilan sebelumnya- Penilaian thd resiko tinggi- Pengkajian fisik- Pengkajian panggul- Pengkajian psikologis- Pemantauan kemajuan persalinanJanin:- Tentukan posisi & presentasi- Evaluasi keadaan janin selama

persalinan- Menilai kesejahteraan janin

Riwayat Kehamilan meliputi : - Identitas - Periksa hamil (bidan, dokter) - Gol darah, Rh factor, BB sblm hamil & sekarang alergi: obat, makanan, atau zat lain - Riwayat penyakit yg lalu, mis.TBC, peny. jantung

DM, kejang, thyroid (fak. prediksi komplikasi kehml)

- Masalah pd masa prenatal, mis.kenaikan TD, perdarahan, pernah infeksi saluran kemih

- Data kehamilan;G P A? matur/prematur/postmatur, jumlah anak hidup, melahirkan terakhir kapan?

- Pendidikan prenatal (mengikuti/ tidak) - Hal-hal yg mempengaruhi persalinan :

(huknah/tdk, ketersediaan support sistem, dll)

Penilaian Thd Resiko Tinggi :- Kelainan presentasi- Gemelli- Hydramnion- Olygohydramnion- Air ketuban bercampur mekonium- Ketuban pecah dini- Solutio plasenta, plasenta previa- Kegagalan kemajuan persalinan- Tali pusat menumbung- DJJ buruk (> 42 mgg, < 37 mgg)

- Prenatal care < 3 x- Usia ibu primi > 35 tahun, multi > 40

tahun- Peny.DM, hypertensi kronis, peny.

Ginjal sedang & berat, anemia < 9.5, TBC

- Riwayat :still birth, SC, Grandemultipara

- Suhu 38 oC / >- Persalinan lama (> 24 jam)- Kala II lama (primi > 2jam, multi > 1

jam)- Tdk ada kemajuan pd fase aktif

Pengkajian Fisik- Tanda vital- Pemeriksaan umum : neurologi,

kardiovaskuler, hematologi, pulmonari, renal, genital,

muskuloskeletal, kulit dan selaput lendir- Pemeriksaan umum abdomen- Palpasi abdomen- Pengkajian kontraksi uterus- Auskultasi - Monitor gerakan janin

Pengkajian Panggul :- Pendataran dan pembukaan serviks- Posisi serviks- Fetal station (penurunan presentasi)- Presentasi dan posisi (bila mungkin)- Keadaan selaput ketuban- Keadaan panggul- Keadaan perineum

Pemantauan Kemajuan Persalinan- Pembukaan & pendataran serviks, turunnya

janin, keadaan umum ibu- Parameter lain: bloody show, pecahnya

ketuban, kontraksi uterus, perubahan tingkah laku ibu

- Periksa Dalam: saat msk delivery room, memastikan msk kala II, bl ketuban pecah sblm dipecahkan, pembukaan lengkap. Jika tdk ada indikasi, lakukan tiap 4 jam sekali

- Pemantauan dg partograf: suatu grafik yg m’catat kemajuan & hal-hal yg tjd selama persalinan mengenal ada kelainan & memerluka tindakan dalam persalinan tersebut.

INTERVENSI KEPERAWATANKALA I1. Fase Laten (pembukaan serviks < 4 cm)Pengkajian :a. Ada tanda-tanda p’salinan: kontraksi

teratur meningkatb. Riwayat selaput ketuban?c. Bagaimana status emosi ibu?Pemeriksaan fisik :d. Dilatasi serviks ( 0 – 3 cm )e. Kontraksi/his stiap 5 – 30 mnt selama 10 –

30 dtkf. Sekret merah muda sampai coklatg. Selaput ketuban: +/ -h. DJJ terdengar jelas di umbilikus

Lingkup diagnosa keperawatan:a. Kecemasanb. Kurang pengetahuanc. Resiko kurangnya volume cairand. Tdk efektif koping individue. Risiko injuri ibuf. Risiko injuri fetalTujuan utama keperawatan:g. Fasilitasi kemajuan proses persalinanh. Support kemampuan koping ibui. Cegah komplikasi pd ibu dan fetal

Intervensi :Kecemasan :1. Kaji penyebab & tingkat kecemasan2. Orientasikan klien thd lingkungan3. Monitor tekanan darah4. Demonstrasikan metode relaksasiKurang Pengetahuan :5. Kaji tingkat pengetahuan6. Beri informasi: proses p’salinan &

pertolongannya7. Demonstrasikan cara mengatur nafas &

relaksasi8. Informed consent (surat persetujuan)

Resiko kurang volume cairan :1. Monitor suhu per 4 jam & monitor intake & output2. Berikan oral care3. Parenteral nutrisi (k/p)Inefektif koping :1. Kaji latar belakang kultur, pengalaman, kebiasaan

koping, ANC, respon verbal & non verbal thd sakit2. Temani klien, ajak bicara3. Meningkatkan support suami & keluarga lainnyaRisiko injuri pada ibu :1. Observasi keadaan vagina & pengeluarannya2. Aseptik teknik3. Monitor karakter cairan amnion4. Monitor tanda vital

DANGER SIGN :Prematur ruptur of membran (PROM)Presentasi part not engagedFetal distress or abnormal FHRProlaps cord from vaginaBloody show or mekonium stained

fluidChange in FHRSign of fetal distressPrematur labor contraction

2. Fase Aktif (pembukaan serviks< 8 cm)

Pengkajian :Klien makin seriusLelah His sedang stiap 2.5-5mnt selama 30-

40 dtkDilatasi serviks : 4 – 7 cmJanin maju 1 – 2 cm di bawah spina

ischiadicaPengeluaran darah sedangDJJ dpt dideteksi sedikit di bawah

umbilikus

Lingkup diagnosa keperawatan :1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut2. Gangguan pola eliminasi urine3. Kecemasan 4. Tdk efektif mekanisme koping5. Resiko injuri maternal6. Resiko gangguan pertukaran gas pd

fetus

Intervensi Keperawatan :Gangguan rasa nyaman: nyeri akut1. Kaji tingkat nyeri2. Bantu teknik pernafasan/ relaksasi3. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan

punggung, tekanan sakrum, perubahan posisi, ganti linen)

4. Anjurkan klien berkemih setiap 1 – 2 jam

5. Berikan informasi ketersediaan analgesik, respon/ efek samping klien & janin

Gangguan pola eliminasi urine :

1. Palpasi di atas simfisis pubis2. Catat dan bandingkan intake & output3. Observasi tanda vital4. Kaji keadaan kulit dan membran mukosaKecemasan :Tidak efektif mekanisme koping :Resiko injuri maternal :5. Miring kiri6. Monitor kontraksi uterus(frek, durasi,

intensitas)7. Monitor tanda vital8. Perawatan perianal per 4 jam

Resiko gangguan pertukaran gas pd fetus :

Kaji riwayat medis ibu (dg uteroplasenta sirkulasi DM, hipertensi, gangguan jantung)

Monitor DJJ per 15 mnt: <120x/mnt atau >160x/mnt

Segera cek DJJ jika tjd rupture membranes catat segera karakteristik cairan amnion dan waktu rupture membranes

Prioritas keperawatan :a. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janinb. Memberikan support fisik dan emosi

3. Fase Transisi (pembukaan serviks 8-10 cm)

Akselerasi Dilatasi maksimal Deselerasi Pengkajian : Perilaku irritable Kemampuan mengontrol diri menurun

perlu pimpin nafas “saya tidak bisa bertahan” (komentar ibu) Mual dan muntah (kadang) Gelisah, nyeri, dan takut Rasa ingin BAB meningkat

Kontraksi rahim/his meningkat setiap 2-3mnt selama 45 – 60 detik

Dilatasi 8 – 10 cmJanin maju/ turunPengeluaran darah & lendirBerkeringat banyakTD meningkat 5 – 10 mmHg diatas normalNadi meningkatDJJ terdengar jelas di atas simpisis pubisDJJ menurun sirkulasi menurun akibat

kompresi kepala janin.

Prioritas Keperawatan :a. Tingkatkan kesejahteraan ibu & janinb. Berikan support emosi & fisikLingkup diagnosa keperawatan :c. Gangguan rasa nyaman : nyeri akutd. Resiko gangguan kardiak outpute. Resiko gangguan volume cairanf. Gangguan pola tidur g. Tidak efektif koping individu

KALA IIPengkajian : Klien mengeluh ingin BAB Kaki gemetar selama ada dorongan

mengedan Lelah, tenaga kurang Tidak tahu teknik relaksasi Respon emosi takut/ khawatir Kontraksi uterus tiap 2-3 menit selama

50 – 70 detik Dilatasi serviks 10 cm

Darah & lendir dari vagina meningkat Peregangan rectum dan vagina Distensi vesica urinaria Ketuban (+) ruptur atau dipecahkan Keringat banyak Frekuensi nafas meningkat Tekanan darah meningkat 5 – 10

mmHg Janin bradikardi selama his

Lingkup diagnosa keperawatan :1. Gangguan rasa nyaman : nyeri2. Risiko gangguan kardiak output3. Gangguan pertukaran oksigen pd

janin4. Gangguan integritas kulit (episiotomi)5. Kurang mampu mengikuti pimpinan

persal6. Risiko infeksi7. Risiko trauma ibu/ janin8. Tdk efektif pola nafas (mengedan)9. Tdk efektif koping individu

KALA IIIPengkajian : Perilaku gembira + letih Pengeluaran darah tiba-tiba dari

vagina Tali pusat m’julur keluar jika ditarik

(lakukan perasat kustner) Uterus berubah bentuk (bulat keras) Kehilangan darah (normal 200 – 300

ml) Jalan lahir: lecet/robek/bekas

episiotomi

Lingkup diagnosa keperawatan :1. Kurang volume cairan2. Resiko injuri pd ibu3. Risiko perubahan proses keluarga4. Kurang pengetahuan5. Gangguan rasa nyaman: nyeriNursing prioritas :6. Meningkatkan kontraktilitas uterus7. Meningkatkan sirkulasi cairan8. Perlindungan keamanan ibu & janin9. Support intervensi orang tua-bayi.

TERIMA KASIHAda pertanyaan ….. ??