PEMERIKSAAN FISIK MORBUS HANSENPervinder Singh, S.KedPembimbing Dr Nopriyati SpKKBagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad HoesinPalembang

I. PENDAHULUAN

Morbus Hansen (MH) atau kusta adalah penyakit infeksi kronik granulomatosa yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae terutama mengenai saraf perifer dan kulit, namun dapat mengenai organ atau jaringan lain seperti mata, mukosa traktus respiratorius atas, otot, tulang, sendi dan testis.1 Gejala klinis dari penyakit MH meliputi lesi kulit hipopigmentasi atau eritem, mati rasa pada bagian tubuh atau pada lesi tertentu dan rasa nyeri pada persarafan.2 Gejala tersebut berlangsung dalam kurun waktu yang lama. Tanda kardinal MH berupa bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar atau meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi dan ditemukan kuman tahan asam. Untuk menegakkan diagnosis MH, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka hanya dapat dikatakan tersangka kusta dan pasien perlu diamati lalu diperiksa ulang 3-6 bulan sampai diagnosis MH dapat ditegakkan atau disingkirkan.2Menurut WHO, jumlah penderita MH baru di dunia pada tahun 2012 adalah sekitar 232.857 orang dan di Indonesia 22.390 orang. Jumlah kasus penderita MH di Kota Palembang yang terdata oleh Dinas Kesehatan Kota Palembang tahun 2008 sampai dengan tahun 2012 sebanyak 170 kasus dengan penemuan penderita kasus tertinggi tahun 2011 dengan 43 kasus dan terendah dengan jumlah 7 kasus. Penyakit MH merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia. Kurangnya pemahaman dan kepercayaan yang keliru mengenai penyakit MH dan deformitas sebagai komplikasi menyebabkan ketakutan bagi masyarakat.3 Saraf tepi merupakan fokus utama infeksi bakteri penyebab MH dimana pemeriksaan saraf tepi juga termasuk dalam salah satu tanda kardinal MH. Pasien MH terkadang datang setelah mengalami gangguan pada saraf tepi yang tanpa disadari sebelumnya dan telah mengalami kecacatan. Pemeriksaan saraf tepi pada pasien MH yang tepat diharapkan akan banyak membantu dengan cepat menegakan diagnosis pasien MH yang memiliki manifestasi klinis yang masih meragukan atau belum memenuhi tanda kardinal MH sehingga dapat segera mendapat penatalaksanaan yang adekuat guna menurunkan angka morbiditas dan kecacatan yang terjadi.2Refrat ini akan membahas definisi, etiologi, klasifikasi, gambaran klinis dan pemeriksaan fisik pada MH. Pada refrat ini lebih ditekankan kepada pemeriksaan fisik MH agar dapat dilakukan pemeriksaan fisik dengan tepat dan dapat dijadikan diagnosis dini MH. `

II PEMBAHASAN

Definisi Morbus hansen merupakan penyakit infeksi yang kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae. Bakteri ini bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.2 Etiologi Bakteri penyebab MH adalah Mycobacterium leprae yang ditemukan oleh G.A Hansen pada tahun 1874 di Norwegia. Bakteri tersebut sampai sekarang tidak dapat dibiakkan dalam media artifisial. Mycobacterium Leprae berbentuk basil dengan ukuran 3-8 Um x 0.5 Um, tahan asam dan alkohol serta gram positif.2

Gambar 1 : Mycobacterium Leprae pada pewarnaan Ziehl-Neelsen9KlasifikasiRidley dan Jopling memperkenalkan istilah spektrum determinate pada penyakit MH yang terdiri atas berbagai tipe, yaitu:TT: tuberkuloid polar, bentuk yang stabilTi: tuberkuloid indefiniteBT: borderline tuberculoidBB: mid borderline bentuk yang labilBL: borderline lepromatousLi: lepromatosa indefiniteLL: lepromatosa polar, bentuk yang stabilTipe I (determinate) tidak termasuk dalam spektrum. Tuberkuloid indefinite adalah tipe tuberkuloid polar, yakni tuberkuloid 100%, tipe yang tidak stabil. Jadi tidak mungkin berubah tipe. Begitu juga LL adalah tipe lepromatosa polar, yakni lepromatosa 100%. Sedangkan tipe antara Ti dan Li disebut tipe borderline atau campuran, berarti campuran antara tuberkuloid dan lepromatosa. Borderline lepromatous adalah tipe campuran 50% tuberkuloid dan 50% lepromatosa. Borderline tuberculoid dan Ti lebih banyak tuberkuloidnya, sedang BL dan Li lebih banyak lepromatosanya. Tipe-tipe campuran ini adalah tipe yang labil, berarti dapat beralih tipe, baik ke arah TT maupun LL. Zona spektrum MH menurut berbagai klasifikasi dapat dilihat dibawah.4

Tabel 1: Zona spektrum kusta menurut macam klasifikasi6KlasifikasiZona Spektrum Kusta

Ridley & JoplingTTBTBBBLLL

MadridTuberkuloidBorderlineLepromatosa

WHOPausibasilar (PB)Multibasilar (MB)

PuskesmasPBMB

Morbus Hansen PB adalah MH dengan Batang Tahan Asam (BTA) negatif pada pemeriksaan kerokan kulit, yaitu tipe I, BT dan TT menurut klasifikasi Ridley-Jopling. Sedangkan MH MB adalah semua penderita tipe BB, BL dan LL atau apapun klasifikasi klinisnya degan BTA positif.6

Tabel 2: Bagan diagnosis klinis menurut WHO (1995)9PausibasilerMultibasiler

Lesi kulit ( makula datar, papul yang meninggi, nodus) 1-5 lesi Hipopigmentasi/ eritema Distribusi yang tidak simetris

>5 lesi Distribusi yang simetris Hilangnya sensasi kurang jelas

Kerusakan saraf menyebabkan hilangnya sensasi/kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena Hanya satu cabang saraf Banyak cabang saraf

GAMBARAN LESI MORBUS HANSENGambaran klinis MH dibagi menjadi dua yaitu menjadi multibasiler(MB) dan pausibasiler(PB). PB meliputi MH meliputi tuberkuloid polar (TT), borderline tuberculoid (BT) manakala tipe MB tipe mid borderline (BB), borderline lepramatous (BL) dan lepromatosa polar (LL). Gambaran klinis MH akan dijelasin dalam tabel 3 dan tabel 4.9

Tabel 3: Gambaran klinis, Bakteriologik, Imunologik Kusta Pausibasiler (PB)9SIFATTTBTI

LesiBentuk

Jumlah

DistribusiPermukaanBatasAnestesiamakula saja, makula dibatasi infiltrat

satu, dapat beberapa

asimetriskering bersisik jelasbiasanya tak jelasmakula dibatasi infiltrat

beberapa, atau satu dengan satelit

masih asimetriskering bersisikjelastak jelashanya makula

satu atau beberapa

variasihalus agak berkilatjelas/tidak tidak ada sampai tidak jelas

BTALesi kulitSekret hidungnegatifbanyak (ada globus)negatif/positif 1biasanya Negatifbiasanya negatifnegatif

Tes Leprominpositif kuat (3+)positif lemahpositif lemah sampai negatif

Gambaran Lesi

Tabel 4: Gambaran klinis, Bakteriologik, Imunologik Kusta Multibasile (MB)9SIFATLLBLBB

LesiBentuk

Jumlah

DistribusiPermukaanBatasAnestesiMakula, Infiltrat Difus, Papul, Nodul

Tidak Terhitung, Praktis Tidak Ada Kulit SehatSimetrisHalus BerkilatTidak JelasBiasanya Tak JelasMakula, Plakat, Papul

Sukar Dihitung, Masih Ada Kulit SehatHampir SimetrisHalus BerkilatAgak JelasTak JelasPlakat, Dome Shaped (Kubah), Punched Out

Dapat Dihitung, Kulit Sehat Jelas Ada

AsimetrisAgak Kasar/berkilatAgak JelasLebih Jelas

BTALesi kulitSekret hidungBanyak (ada globus)Banyak (ada globus)BanyakBiasanya NegatifAgak BanyakNegatif

Tes LeprominNegatifNegatifBiasanya negatif

Gambaran Lesi

PEMERIKSAAN FISIK MORBUS HANSENBila ada keraguan pada diagnosis, pasien MH harus berada dibawah pengamatan hingga timbul gejala-gejala yang jelas mendukung bahwa penyakit ini benar-benar merupakan suatu penyakit MH. Diagnosis MH dan klasifikasi harus dilihat secara menyeluruh dari klinis, bakteriologis, immunologis dan histopatologis namun untuk diagnosis MH di lapangan cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis (pemeriksaan fisik dan saraf tepi).7

AnamnesisSetiap pemeriksaan yang dilakukan dimulai dengan anamnesis. Pada pasien MH ditanya tentang keluhan pasien berobat, kelainan kulit, adanya bercak mati rasa atau gangguan pada fungsi saraf. Selain itu, riwayat kontak lama dengan pasien MH yang lain, latar belakang keluarga dan keadaan sosial ekonomi juga ditanyakan saat anamnesis.7

Pemeriksaan FisikInspeksi Inspeksi dimulai pada saat berinteraksi dengan penderita dan dilanjutkan dengan pemeriksaan lebih lanjut. Ruangan membutuhkan cahaya yang adekuat (terang) diperlukan agar petugas dapat membedakan warna dan bentuk tubuh. Dengan penerangan yang baik, lesi kulit harus diperhatikan dan juga kerusakan kulit. Kelainan kulit, nodus, infiltrat, jaringan parut, ulkus khususnya pada tangan dan kaki. Kelainan saraf

PEMERIKSAAN SARAF TEPIPemeriksaan saraf tepi yang diperhatikan ialah apakah terjadi pembesaran, konsistensi dan nyeri atau tidak. Beberapa saraf yang diperiksa yaitu nervus(n)ulnaris, n.medianus, n.peroneus, n.aurikularis magnus, n.fasialis, n.poplitea lateralis dan n.tibialis posterior. Pada pemeriksaan saraf tepi juga dibandingkan saraf bagian kiri dan kanan.8

Nervus UlnarisLokasi saraf ulnaris di belakang siku lengan. Pemeriksa berhadapan dengan pasien, untuk memeriksa saraf ulnaris kiri, tangan kiri pemeriksa bersalaman dengan tangan kiri pasien, siku kiri pasien sedikit dibengkokan; raba dibawah siku penderita dengan tangan kanan pemeriksa, jari tangan kanan memeriksa saraf di sekitar belakang siku dari arah luar lengan kedalam. Pemeriksa akan menemukan saraf ulnaris di cekungan pada sisi median (dalam) pada sulkus ulnaris. Raba pembesaran saraf dengan ujung jari, tidak terlalu kuat karena pasien akan merasa kesakitan, lakukan sebaliknya untuk memeriksa saraf ulnaris lengan kanan.8

Nervus MedianusUntuk memeriksa saraf medianus, pegang pergelangan tangan penderita dengan telapak tangannya menghadap ke atas; raba hati-hati di tengah-tengah pergelangan. Saraf medianus mungkin tidak teraba, tapi ada tidaknya nyeri tekan tetap dapat dinilai.8

Nervus Peroneus LateralisUntuk meraba saraf peroneus lateralis kanan, minta penderita duduk di kursi dan kemudian pemeriksa duduk atau berlutut di depannya. Gunakan tangan kiri pemeriksa untuk meraba saraf di lutut dengan mencari caput fibula dahulu. Setelah mencari caput fibula pindahin tangan ke bagian posterior caput lalu nyari nervus dengan cara menekan didaerah tersebut. Gunakan tangan kanan pemeriksa untuk memeriksa saraf peroneus kiri. Letak saraf ini tepat dibawah lutut.8,11

Nervus Aurikularis MagnusPutar kepala pasien ke satu sisi, maka saraf akan teregang melewati muskularis sternomastoideus. Pasien disuruh menoleh kesamping semaksimal mungkin, maka saraf yang terlihat akan terdorong oleh otot di bawahnya sehingga sudah bisa terlihat bila saraf membesar. Dua jari pemeriksa diletakkan di atas persilangan jalannya saraf tersebut dengan arah otot. Bila ada penebalan, maka pada perabaan secara seksama akan menemukan jaringan seperti kabel atau kawat, jangan lupa membandingkan antara yang kiri dan yang kanan.8,9

Fungsi Saraf SensorikDilakukan pemeriksaan fungsi saraf sensorik pada telapak tangan, daerah yang disarafi oleh n. ulnaris dan n. medianus pada daerah telapak kaki untuk daerah yang disarafi oleh n. tibialis posterior.8,9,10

1.) Tes rabaAlat: Kapas yang dilancipkanCara : Dengan kapas dilancipkan menyinggung kulit. Bercak-bercak dikulit harus diperiksa ditengahnya dan jangan dipinggirnya. Perlihatkan kepada pasien apa yang akan dilakukan. Sentuh dengan lembut kulit pasien. Minta pada pasien untuk menunjuk kulit yang disentuh. Kemudian minta pasien untuk menutup mata sehingga tidak melihat yang dilakukan pemeriksa. Sentuh dengan lembut bagian tengah lesi, minta pasien menunjuk tempat yang disentuh. Ulangi lagi pada kulit normal dan pada bercak yang sama. Jika bercak tidak terasa tanda ada gangguan sensorik (sensibilitas).8,9

2.) Tes nyeriAlat : Jarum atau penaCara : Diperiksa dengan memakai jarum atau pena. Pemeriksa menusuk kulit pasien dengan ujung jarum/pena yang tajam dan dengan pangkal tungkainya yang tumpul. Pasien dalam keadaan sambil menutup mata harus mengatakan tusukan mana yang tajam dan yang mana yang tumpul.8,11

Fungsi Saraf Motorik11Gangguan fungsi motorik diperiksa dengan menggunakan Voluntary Muscle Test (VMT)111. Nervus Fasialis dengan memeriksa kekuatan penutupan bola mata Kerusakan mata pada pasien MH dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan alopesia pada alis mata dan bulu mata (madarosis), juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya n. fasialis yang dapat membuat paralisis n. orbikularis palpebrum sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya, menyebabkan kerusakan bagian-bagian mata lainnya. Secara sendiri-sendiri atau bergabung akhirnya dapat menyebabkan kebutaan. Pasien diminta untuk menutup mata, adanya gangguan pada n. orbikularis palpebrum mengakibatkan mata pasien tetap terbuka (lagoftalmus).11

1. Nervus Ulnaris dengan memeriksa kekuatan Musculus abductor pollicis minimi Periksa fungsi saraf ulnaris dengan merapatkan jari kelingking pasien. Peganglah jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis pasien, lalu mintalah pasien untuk merapatkan jari kelingkingnya, tarulah kertas diantara jari kelingking dan jari manis, mintalah pasien untuk menahan kertas tersebut. Bila pasien mampu menahan coba tarik kertas tersebut perlahan untuk mengetahui kekuatan ototnya.11

1. Nervus medianus dengan memeriksa kekuatan Musculus abductor pollicis brevis Periksa fungsi saraf medianus dengan meluruskan ibu jari ke atas. Minta pasien mengangkat ibu jarinya keatas. Perhatikan ibu jari pasien apakah benar-benar bergerak ke atas dan jempolnya lurus. Jika pasien dapat melakukannya, kemudian tekan atau dorong ibu jari pada bagian telapaknya.11

1. Nervus radialis dengan memeriksa kekuatan fleksi dorsal pergelangan tangan Periksa fungsi saraf radialis dengan meminta pasien untuk menggerakan pergelangan tangan ke belakang. Uji kekuatan otot dengan mencoba menahan gerakan tersebut.11

1. Nervus peroneus dengan memeriksa kekuatan fleksi dorsal pergelangan kaki baik pada daerah eversi maupun inverse Periksa fungsi saraf peroneus communis dengan meminta pasien melakukan gerakan fleksi pada pergelangan kaki dan minta juga pasien untuk melakukan gerakan ke lateral, lalu nilai kekuatan ototnya dengan mencoba untuk menahan gerakan tersebut.11

Fungsi Saraf OtonomFungsi otonom diperiksa dengan memegang tangan atau kaki penderita untuk menilai sesuai kelenjar keringat di telapak tangan maupun kaki (fungsi kelenjar keringat). 5,8,9Merupakan tes anhidrosis (gangguan berkeringat pada lesi MH):1. Tes pensil tinta (tes Gunawan)Penggoresan dimulai dari tengah lesi kearah kulit normal pada saat pasien berkeringat. Bila terdapat gangguan pada saraf, goresan pada tengah lesi akan lebih tebal bila dibandingkan dengan kulit normal, atau pada kulit normal tidak ada bekas tinta (bekas tinta menyebar). Pada pasien dengan kelainan saraf bekas tinta tidak akan menyebar.5

1. Tes PilokarpinDaerah kulit pada lesi dan perbatasannya disuntik 0.1ml pilokarpin 0.06 % dan juga pada daerah kulit normal. Setelah beberapa menit tampak daerah kulit normal berkeringat sedangkan daerah anhidrosis tetap kering (tampak kulit normal berkeringat, sebaliknya pada lesi MH tidak berkeringat).5

KESIMPULANMorbus Hansen (MH) atau kusta adalah penyakit infeksi kronik granulomatosa disebabkan oleh Mycobacterium leprae terutama mengenai saraf perifer dan kulit, namun dapat juga mengenai organ atau jaringan lain seperti mata, mukosa traktus respiratorius atas, otot, tulang, sendi dan testis. Diagnosis penyakit MH dibangunkan dengan ditemukan paling sedikit satu tanda kardinal. Tanda kardinal MH berupa bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar atau meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi dan ditemukan kuman tahan asam. Pemeriksaan pada pasien MH dimulai dengan anamnesis dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang mencakup pemeriksaan saraf tepi termasuk fungsi saraf sensorik, fungsi saraf motorik, dan fungsi saraf otonom.

REFERENSI1. Fitzpatrick TB, dkk. 2008. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine, 8th edition. New York: McForaw-Hill Companies,p1598-1567 2. Prof Soenarto. 2012. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Unsri Hal 181-2053. Dinas Kesehatan Kota Palembang: Profil Kesehatan Kota Palembang Tahun 2012, (Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan, 2013).4. Lockwood DNJ. Leprosy. In: Burns Tony, Breathnach Stephen, Cox Nail and Griffiths Christopher (editor). Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Vol. 2. Wiley Blackwell, 2010: 29.1-32.19.5. Kosasih A, Wisni IM, Sjamsoe-Daili E, Mendali SL. Kusta. Dalam: Djuanda A, Hamza M, Aisah S, editor, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. Hal.73-88.6. Daili, dkk. 2003. Kusta. UI PRES. Jakarta.7. Prasad PVS. All About Leprosy. New Delhi: Jaypee Brother Medical Publisher, 2005.8. Djuanda A., Menaldi SL., Wisesa TW., dan Ashadi LN. (1997). Kusta :9. Rooks textbook of Dermatology, seventh edition, Chapter 29 Leprosy p1349-137010. Sjamsoe-Daili, Emmy, dkk. 2003. Kusta Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Hal 22-2311. Putz R, Pabts R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobota: Tabel Otot, Sendi, dan Saraf. Edisi 22. Jilid 1 dan 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

13