BAB 1

PENDAHULUAN

Tuberkulosis kutis adalah penyakit yang disebabkan oleh M. tuberculosis,

M. bovis, dan pada keadaan tertentu oleh bacille Calmette-Guerin (BCG), strain M.

bovis yang dilemahkan dan dikembangkan untuk vaksin. Klasifikasi tuberkulosis

(TB) kutis dibuat berdasarkan cara infeksi dan status imunologis host.1

Tuberkulosis biasanya tidak virulen. Hanya sekitar 5-10% dari orang yang

terinfeksi tuberkulosis yang menunjukkan gajala klinis. Insiden tuberkulosis kutis

dengan bentuk yang berbeda-beda bervariasi secara umum. Lesi dapat karena

inokulasi langsung dari M.tuberculosis dari sumber eksogen seperti TB chancre, TB

kutis verucosa, terkadang lupus vulgaris. Keterlibatan kulit pada infeksi endogen

dapat ditemukan pada scrofuloderma, TB miliar akut, tuberkulosis kutis gumma, dan

lupus vulgaris. Sebagai tambahan, reaksi imun kulit terhadap M.Tuberculosis disebut

tuberkulid.2

Lupus vulgaris atau disebut juga tuberkulosis luposa merupakan 10-15 %

dari tuberkulosis kutis dan mengenai wanita 2-3 kali lebih sering daripada laki-laki. 2

Lupus vulgaris terjadi umumnya di Afrika Selatan, sementara Skrofuloderma

merupakan bentuk umum di banyak negara di UK. Di India lupus vulgaris banyak

ditemukan pada dewasa, sementara skrofuloderma umunya ditemukan pada anak-

anak.3

Dua macam tuberkulosis kulit yang banyak ditemui adalah lupus vulgaris

dan skrofuloderma.1 Pada referat ini akan dibahas mengenai salah satu penyakit

tuberkulosis kulit yaitu lupus vulgaris.

1

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Definisi

Lupus vulgaris atau tuberkulosis luposa adalah suatu bentuk tuberkulosis

kutis kronik dan progressif yang terjadi pada individu dengan imunitas sedang dan

sensitivitas tuberculin test yang tinggi.1

II.2 Epidemiologi

Insiden tuberkulosis kutis dengan bentuk yang berbeda-beda bervariasi

secara umum. Dua macam tuberkulosis kulit yang banyak ditemui adalah lupus

vulgaris (LV) dan skrofuloderma. Lupus vulgaris merupakan 10-15 % dari

tuberkulosis kutis. Di daerah tropis, LV jarang terjadi, sementara skrofuloderma dan

lesi verukosa lebih dominan. Angka kejadian lupus vulgaris lebih sedikit ditemukan

di USA daripada di Eropa. Skrofuloderma merupakan bentuk umum di banyak negara

di UK, sementara lupus vulgaris terjadi umumnya di Afrika Selatan. Di India lupus

vulgaris umumnya pada orang dewasa walaupun dapat menyerang semua usia,

sementara skrofuloderma banyak ditemukan pada anak-anak. Lupus vulgaris

mengenai wanita dua sampai tiga kali lebih sering dibandingkan laki-laki. 1,2,3

II.3 Etiologi

M.tuberculosis merupakan agen etiologi utama pada tuberculosis kulit.

Walaupun terkadang M.bovis dan BCG merupakan strain yang dilemahkan dari

M.bovis mungkin juga dapat menimbulkan lesi. Penyebab utama tuberculosis kutis di

RSCM ialah mycobacterium tuberculosis berjumlah 91,5%. Sisanya (8.5%),

disebabkan oleh mycobacteria atipikal yang terdiri atas golongan II atau

skotokromogen yakni M. Scrofuloceum (80%) dan golongan IV atau rapid growers

(20%). M.bovis dan M.avium belum pernah ditemukan. 2,4

2

Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri basil anaerobik, nonmotil,

dengan dinding sel kaya lipid yang tinggi konsentrasi asam mikolat. Bakteri ini

memiliki banyak gen pengkode enzim yang mengatur lipogenesis dan lipolisis. Kadar

lipidnya yang tinggi memungkinkan M. tuberculosis terhindar dari pemangsaan

makrofag dan Poly Morphonuclear Cell (PMN) sehingga memungkinkan bakteri ini

bertahan lama dalam tubuh host. Kecepatan pertumbuhan M. tuberculosis sangat

lambat, sekitar 1/20 dari kebanyakan bakteri lain. Lambatnya pertumbuhan tersebut

terkait dengan struktur dinding selnya yang membatasi akses nutrien dari luar.

Mycobacterium hidup di dalam makrofag, sehingga akan menginduksi respon

inflamasi kronis.5

II.4 Patogenesis

Lupus vulgaris dapat muncul dari tempat inokulasi pada scar

skrofuloderma, atau sebagian besar berasal tempat jauh dari fokus infeksi awal.

Sekitar 50% dari lupus vulgaris terbukti memiliki tuberculosis ditempat lain,

sehingga diperlukan evaluasi lengkap. Dikarenakan lupus vulgaris berhubungan

dengan imunitas yang sedang terhadap tuberculosis, sebagian besar pasien akan

memiliki test tuberculin positif. 7

Lupus vulgaris adalah postprimer, tuberculosis bentuk pausibasilar yang

disebabkan oleh hematogen, limfatik, atau penjalaran dari tempat lain yang

berdekatan dalam tubuh. Lupus vulgaris dapat berkembang secara sekunder dari

tuberculosis kutis verucosa, scrofuloderma atau inokulasi BCG. Penyembuhan secara

sempurna jarang terjadi tanpa terapi.1,2

TB menular melalui droplet dari saliva yang kontak serumah. Sebagai

tambahan transmisi dapat terjadi melalui inhalasi, makanana atau inokulasi. Kulit

yang intak mempunyai barier yang protektif terhadap invasi organisme, tetapi ketika

barier mukokutaneus ini rusak akan menjadi jalan masuk mikroorganisme. 2

Ketika suatu bakteri melakukan invasi, maka limfosit-T akan melakukan

interaksi dengan antigen mycobacterial dan menyajikannya ke APC (antigen

3

presenting cells) dan akan menginduksi pelepesan limfokin, interleukin,interferon.

Substansi-substansi ini akan mempromosikan aktivasi dan ekspresi antigen MHC

class IIseperti IL-2 pada limfosit T. Makrofag akan berakumulasi dan membentuk

granuloma. Selama sensitisasi awal, sel T memori akan terbentuk dan tetap tinggal

pada organ limfoid dan sirkulasi. Percobaan pada tikus, gene Ipr 1 (intracellular

pathogen resintance 1) telah diidentifikasi dalam locus sst 1 (supersusceptibility to

tuberculosis). Ekspresi dari gen Ipr 1 pada makrofag membatasi multiplikasi

M.tuberculosis dalam sel.2

II.5 Manifestasi klinis

Lesi biasanya soliter, tetapi bisa meliputi dua atau lebih tempat secara

bersamaan. Pada pasien dengan tuberculosis paru aktif , dapat ditemukan focus

multipel. Pada hampir 90% lupus vulgaris mengenai kepala dan leher. Lupus

vulgaris biasanya muncul pertama pada hidung, pipi, daun telinga, scalp, dan secara

lambat akan meluas naik ke regio yang berdekatan di atasnya. Area lain biasanya

jarang terkena.1,2,6

Lesi awal berupa macula berwarna merah kecoklatan (Brownish red), lunak

atau rapuh. Papul dengan permukaan halus atau hiperkeratotik. Pada diaskopi

infiltrate menunjukkan warna ‘apple jelly’. Progresifitas ditandai dengan elevasi,

warna makin kecoklatan (deeper brownish color), dan pembentukan plak. Plak

dapat ditutupi skuama yang lengket. Involusi satu area dengan expansi area lain

sering menghasilkan batas garis seperti gyrus. Penyakit ini sanagt dekstruktif bisa

menyebabkan ulserasi. Bentuk hipertrofi dapat muncul pada nodul lembut (soft

nodule) atau plak dengan permukaan hiperkeratotik. Kartilago nasal dan auricula

dapat terkena sebagai perluasan dekstruksi. Scar atrofi dengan atau tanpa ulserasi

sebelumnya merupakan karakteristik dari scar berulang. 1,6

Mukosa dapat terlibat pertama kali atau karena perluasan lesi. Infeksi

bermanifestasi papul kecil, lunak, waran abu-abu atau pink, ulkus, atau massa

granulasi yang rapuh. Dry Rhinitis mungkin satu-satunya gejala yang ditemukan pada

4

lupus vulgaris stadium awal, tetapi lesi dapat juga merusak kartilago septum nasal.

Scar pada palatum mole dan stenosis laring dapat terjadi. 1,6

Setelah terjadi penurunan imunitas, khususnya setelah measlas (sehingga

diberi istilah lupus postexanthemicus) beberapa lesi akan menyebar yang dapat secra

bersamaan pada regio yang berbeda sebagai konsekuensi dari penyebarab secara

hematogen dari fokus tuberkulosis laten, selama dan setelah erupsi, reaksi tuberculin

yang positif sebelumnya dapat menjadi negatif, tetapi biasanya akan kembali positif

pada pasien yang mengalami perbaikan. 1

Gambar 1. A: Lupus vulgaris ,lesi sedikit meonojol plak kecoklatan. B: Lupus

vulgaris selama 10 tahun ( plak luas yang mengenai pipi, rahang, dan telinga).1

II.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu pada kasus adalah pewarnaan bakteri

tahan asam, tes tuberkulin, pemeriksaan histopatologi, dan biakan sampel dari lesi.

Pewarnaan bakteri tahan asam

Spesies Mycobacterium disebut juga bakteri tahan asam (BTA). Hal ini

berkaitan dengan impermeabilitasnya terhadap berbagai macam pewarnaan.

Namun dengan pewarnaan tertentu, bakteri ini akan menahan zat warna

meskipun kontak dengan panas ataupun asam organik. Metode pewarnaan

yang dipakai adalah Ziehl-Nielsen. Dengan metode ini, Mycobacterium akan

5

terlihat sebagai basilus berwarna merah muda. Biasanya banyak

Mycobacterium dapat ditemukan pada struktur yang lebih dalam dari nekrosis

kaseosa. Basil tuberkulosis juga mudah diisolasi dari pus.7

Gambar 2. Mycobacterium tuberculosis. Pewarnaan dengan metode Ziehl-Nielsen.7

Tes tuberkulin

Dasar tes tuberkulin (tes mantoux) adalah respon imun termediasi sel

terhadap protein tuberkulin atau respon terhadap M.tuberculosis. Hasil tes

akan positif antara 2 hingga 10 minggu setelah infeksi dan tetap positif setelah

bertahun-tahun. Tes ini dilakukan dengan menyuntikkan 0,1cc PPD (Purified

Protein Derivative) intrakutan dengan kekuatan 5 TU (tuberculin units). Tes

ini bisa dibaca hasilnya dalam 48 hingga 72 jam setelah penyuntikan.7

Tes tuberkulin dinyatakan positif jika terbentuk lesi berukuran 10 mm

atau lebih berupa eritem, pembengkakan dan indurasi. Untuk pasien yang

mengidap AIDS, maka hasil positif jika terbentuk lesi berukuran 5 mm atau

lebih. False positif dapat terjadi pada pasien yang pernah terekspos

Mycobacterium atau pernah diimunisasi BCG. False negatif dapat terjadi pada

pasien AIDS yang respon Cell Mediated Immunity-nya rendah, juga pada

pasien malnutrisi, serta pemakai steroid.7

Pemeriksaan histopatologi

6

Ciri-ciri paling menonjol pada histopatologi berupa pembentukan

tuberkel yang tipikal. Perubahan sekunder mungkin karena superimposed

dengan penipisan epidermal dan atrofi atau acanthosis dengan hiperkeratosis

dan hiperplasia pseudoepitheliomatous. BTA biasanya tidak ditemukan.

Reaksi inflamasi non-spesifik dapat menyembunyikan sebagian struktur

tuberkel.lesi lama terutama tersusun oleh sel epiteloid dan sulit dibedakan

dengan sarcoidal infiltrat.1

Pemeriksaan biakan

Medium klasik yang sering dipakai untuk pembiakan Mycobacterium

adalah Lowenstein-Jensen, Ogawa (berbahan dasar telur) dan Middlebrook

(berbahan dasar agar-agar). Biakan yang berbahan dasar telur biasanya

ditambah dengan malachite-green yang berguna untuk mencegah kontaminasi

bakteri lain. Dibutuhkan waktu sekitar 4 hingga 6 minggu untuk membiakkan

Mycobacterium pada medium klasik.7

Beberapa tahun terakhir, dikembangkan metode biakan yang bisa

memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan metode biakan klasik

tersebut. Dengan metode yang disebut BACTEC ini, Mycobacterium dapat

diidentifikasi hanya dalam waktu 9 hingga 16 hari. Media BACTEC

mengandung radio-labeled palmitate sebagai satu-satunya sumber karbon.7

.

7

Gambar 3. Koloni Mycobacterium tuberculosis yang tumbuh pada biakan

Lowenstein-Jensen.7

II.7 Diagnosis banding

Sarcoidosis

Lymphocytoma

Lupus eritematosus diskoid

Sifilis stadium III

Leprosy

Blastomycosis atau infeksi deep mycotic lainnya

Lupoid leishmaniasis

II.8 Diagnosis

Plak pada lupus vulgaris dapat dikenali berupa lesi yang lembut, warna merah

kecoklatan, dan evolusi yang lambat. Nodul apple jelly yang didapatkan dari test

diaskopi merupakan tanda khas untuk menentukan ulserasi, krusta atau lesi

hiperkeratotik. Hasil tuberculin test biasanya positif kuat kecuali selama fase awal

lupus postexanthema. Kultur bakteri mungkin bisa negatif dan pada kasus dengan

klinis lupus vulgaris biasanya hasil PCR yang positif mendukung infeksi

M.tuberkulosis. 1

II.9 Penatalaksanaan

Pada umumnya , penatalaksanaan tuberkulosis kutis sama dengan

tuberkulosis organ lainnya ( tabel 1). Pengobatan tuberkulosis terdapat 2 tahapan

yaitu : tahapan awal (intensif) dan tahapan lanjutan. Tahapan awal ialah membunuh

kuman yang katif membelah sebanyak-banyaknya dan secepat-cepatnya dengan obat

yang bersifat bakteriasidal. Tahapan lanjutan ialah melalui kegaitan sterilisasi

membunuh kuman yang tumbuh lambat.

Tabel 1. Pedoman terapi infeksi mycobacterium tuberculosis

8

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia yaitu kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. 8

H: isoniazid (INH) Z: pirazinamid

R: rifampisin E: etambutol

Digunakan untuk:

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

Pasien TB ekstra paru

Akhir-aknhir ini, Center for Disease Control and Prevention (CDC)

merekomendasikan regimen untuk kemoterapi tuberculosis, seperti obat baru yang

sedang diujicobakan termasuk nitroimidazopytan, yang menghambat sintesis protein

dan lipid dinding sel, golongan diarylquinoline (TMC207), target ATP synthase.

Vaccin yang digunakan untuk melawan M.tuberculosis masih dalam

pengembangan.1,2

Walaupun belum ditetapkan sebagai terapi pilihan, sitokin seperti

interleukin, interferon gamma, interleukin-12,dan granulocyte-macrophage colony-

stimulating factor mungkin membantu mengkontrol patogen intracellular, dengan

9

demikian akan memperpendek durasi terapi dan mengatasi resistensi obat. Obat

immunomodulator thalidomide ternyata bisa digunakan untuk mengontrol masalah

yang berhubungan dengan respon inflamasi, yang dapat mengikuti pengobatan infeksi

multibasiller dan dapat menjadi obat tambahan pada pengobatan leprosy.1

Walaupun produksi nitrit oxide oleh makrofag diketahui membantu

mengontrol infeksi M.tuberculosis, organisme ini dapat tetap berada dalam sel.

Fungsi mycobacterial proteosome memainkan peranan penting dalam mekanisme

pertahanan, sehingga di masa depan penghambatan fungsi proteosome akan

memberikan pendekatan terapi yang tepat. 2

Perbedaan dengan infeksi sistemik, terapi triple-drug direkomendasikan,

namun pada bentuk lupus vulgaris terlokalisasi tanpa adanya bukti berhubungan

dengan tuberculosis internal, mungkin dapat diterapi dengan isoniazid saja sampai 12

bulan. Dosis total 80-140 gram mungkin diperlukan. Karena terkadang mycobacteria

masih ditemukan pada lesi yang sudah menyembuh, sehingga diperlukan pengobatan

minimal 2 bulan setelah involusi komplete dari lesi. Lesi kecil pada lupus vulgaris

juga sebaiknya dieksisi, namun tuberkulostatik harus tetap diberikan secara

bersamaan. Bedah plastik penting untuk koreksi terhadap lupus vulgaris yang lama

dengan mutilasi. 1

II.10 Komplikasi

Lupus vulgaris dalam waktu yang lama tanpa terapi progress dalam beberapa

tahun dapat menyebabkan cacat dan gangguan fungsional. Lupus vulagris yang lama

dapat berkembang menjadi carcinoma. Squamous cell carcinoma melebihi jumlah sel

basal carcinoma dan memiliki resiko metastase yang tinggi. Pada 40% pasien

berkaitan dengan tuberculous lymphadenitis, dan 10% sampai 20% juga menderita

tuberkulosis paru aktif atau tuberkulosis tulang dan sendi. Penderita tuberkulosis

memilki resiko 4 sampai 10 kali untuk mengalami lupus vulgaris dibadingkan

populasi umum.

10

Gambar 4. Lupus vulgaris dengan destruksi nasal. Tampak carcinoma sel squamous

pada bibir atas. 1

BAB III

KESIMPULAN

Lupus vulgaris/ tuberkulosis luposa adalah suatu bentuk tuberkulosis kutis

kronik dan progressif yang terjadi pada individu dengan imunitas sedang dan

sensitivitas tuberculin test yang tinggi . LV merupakan 10-15% TB kutis, umumnya

menyerang dewasa dan wanita lebih banyak daripada laki-laki.

Diagnosis LV dibangun dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang

dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang. Pada efloresensi dapat ditemui makula

11

berwarna merah kecoklatan (Brownish red), lunak atau rapuh, papul dengan

permukaan halus atau hiperkeratotik. Pada uji diaskopi memucat yang disebut ‘apple

jelly colour’ , pembentukan plak yang dapat ditutupi skuama yang lengket. Dapat

menyebabkan ulserasi dan scar. Pada umumnya mengenai kepala dan leher yang

biasanya muncul pertama pada hidung, pipi, daun telinga, scalp.

Tuberkulosis kutis, termasuk LV tergolong TB ekstra paru. Terapinya adalah

paduan obat anti tuberkulosis (OAT) kategori-1 yang digunakan di Indonesia.

BAB IV

DISKUSI

1. Perbedaan skrofuloderma dengan lupus vulgaris?

Skrofuloderma timbul akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ di

bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari

kelenjar getah bening, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu

tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kelenjar getah bening

12

superfisialis, yang tersering pada leher, kemudian disusul di ketiak dan yang terjarang

pada lipat paha.

Porte d’entrée skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika

di ketiak maka kemungkinan porte d’entrée pada apeks pleura, jika dilipat paha pada

ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predeleksi tersebut diserang

sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipat paha. Pada kejadian tersebut

kemungkinan besar terjadi penyebaran secara hematogen. Jadi pada skrofuloderma

harus dicari fokus infeksi tuberkulosis di tempat lain pada penderita itu.

Skrofuloderma biasanya mulai sebagai sebagai limfadenitis tuberkuloisis,

berupa pembesaran kgb, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor. Mula-mula

hannya beberapa kgb yang terserang, lalu main banyak dan sebagian berkonfluensi.

Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang menyebabkan perlengketan kgb

tersebut dengan jaringan sekitarnya. Kemudian kelenjar-klenjar tersebut mengalami

perlunakan tidak serentak, mengakibatkan konsistensi kenyal dan lunak (abses

dingin) abses akan memecah dan membentuk fistel muara fistel akan meluas

hingga menjadi ulkus (bentuknya memanjang dan tidak teratur, disekitarnya berwarna

merah kebiru-biruan/livide, dinding bergaung, jaringan granulasinya tertutup oleh pus

seropurulen. Jika mengering menjadi krusta berwarna kuning). Ulkus dapat sembuh

spontan menjadi sikatriks yang juga memanjang dan tidak teratur. Kadang-kadang

diatas sikatriks tersebut terdapat jembatan kulit (skin bridge), bentuknya seperti tali

yang kedua ujungnya melekat pada sikatriks tersebut hingga sonde dapat dimasukkan.

Sedangkan pada lupus vulgaris dapat penyebaran dapat melalui hematogen,

limfatik atau penjalaran dari tempat lain yang berdekatan dalam tubuh. Pada

efloresensi dapat ditemui makula berwarna merah kecoklatan (Brownish red), lunak

atau rapuh, papul dengan permukaan halus atau hiperkeratotik. Pada uji diaskopi

memucat yang disebut ‘apple jelly colour’ , pembentukan plak yang dapat ditutupi

skuama yang lengket. Dapat menyebabkan ulserasi dan scar. Pada umumnya

mengenai kepala dan leher yang biasanya muncul pertama pada hidung, pipi, daun

telinga, scalp.

13

2. Sampai batas mana kerusakan yang terjadi pada lupus vulgaris?

Lesi pada lupus vulgaris yang progresif berupa ulkus dapat merusak sampai

ke tulang kartilago seperti yang sering ditemukan pada kartilago auricula dan nasal.

3. Bagaimana penularan Mycobacterium tuberculosis pada lupus vulgaris?

TB menular melalui droplet dari saliva yang kontak serumah. Sebagai

tambahan transmisi dapat terjadi melalui inhalasi, makanana, inokulasi atau inokulasi.

Kulit yang intak mempunyai barier yang protektif terhadap invasi organisme, tetapi

ketika barier mukokutaneus ini rusak akan menjadi jalan masuk mikroorganisme. 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Tappeiner G. Tuberculosis and other Mycobacterial Infection in Wollf K,

Goldsmith LA, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th

ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1806-16

2. Bolognia, Juan L.Cutaneus tuberculosis. In : Callen, Jeffry, editors. Bolognia

Dermatology. 2 nd e. Vol 1. United Stated; Mosby Elsivier; 2008.

3. Yates VM, Rook GAW. Mycobacterial infection. In: Burns T, Breathnach S,

Cox N, Griffiths, editors. Rook’s textbook of Dermatology. 7th ed. Vol 2.

London: Blackwell Publishing; 2004. p.1309-47

14

4. Djuanda A. Tuberkulosis kutis. Departemen IK Kulit dan Kelamin FKUI,

editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 4 ed. Jakarta: Balai penerbit FKUI;

2006. p. 64-8

5. Southwick, FS. Pulmonary infection. In: Southwick FS, Hirschel B, Lew PD,

Ramphal R, Swaminathan S, editors. Infectious Disease Clinical Short

Course. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 103-19

6. James WD, Berger TG, elston DM. Mycobacterial diseases. Andrew’s

Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia: WB

Saunders Company; 2006. p.333-42

7. Todar K. Mycobacterium tuberculosis and tuberculosis. Todar’s Online

Textbook of Bacteriology [serial online] June 4. 2004; Vol 304: p. 1421.

8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis

Indonesia 2007

15