BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis.1.7.8.9Hipertiroid adalah gangguan yang terjadi ketika kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Hal ini kadang-kadang disebut tirotoksikosis, istilah untuk hormon tiroid terlalu banyak dalam darah. Sekitar 1 persen dari penduduk AS memiliki hyperthyroidism. Perempuan lebih mungkin mengembangkan hipertiroidisme daripada pria. 1.7.8.9Di Amerika Serikat, penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid. Sekitar 60-80% kasus tirotoksikosis akibat penyakit Graves. Kejadian tahunan penyakit Graves ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000 orang selama periode 20-tahun, dengan terjadinya puncak pada orang berusia 20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20% dari tirotoksikosis) lebih banyak terjadi di daerah defisiensi yodium. Kebanyakan orang di Amerika Serikat menerima yodium cukup, dan kejadian gondok multinodular kurang dari kejadian di wilayah dunia dengan defisiensi yodium. Adenoma toksik merupakan penyebab 3-5% kasus tirotoksikosis. 1.7.8.9Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10 per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia di atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada wanita sebesar (1 ,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan bahwa prevalensi hipertiroid adalah berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat pada 0.8 per 1000 wanita pertahun. 1.7.8.9Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang non Asia (12% versus 2.5%).1.7.8.9BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KELENJAR TIROID1. ANATOMI DAN FISIOLOGIKelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari berian tersebut timbul diverticulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi kebawah yang akgirnya melepaskan diri dari faring sebelum lepas, ia terbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal. Sedangkan densensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di ismus tiroid. Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.1.2.3.4.5Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menetukan apakah suatu bentukan di leher berhubungnan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2.5-4 cm, lebar 1.5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. Arteri tiroidea superior berasal dari arteri karotis komunis atau arteri karotis eksterna, arteri tiroidea inferior dari arteri subklavia, dan arteri tiroid berasal dari arteri brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk venna tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit, dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengan bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.1.2.3.4.5Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid.1.2.3Pembuluh darah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.2.3 (Gambar 1)

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid.2 Potongan horizontal faring fetus manusia menunjukkan asal kelanjar tiroid dan paratiroid

Variasi letak kelenjar tiroid sehubungan dengan proses migrasinya ke kaudal

Sistem limfatik tiroid dengan arah penyalurnya.

Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam berbagai ukuran antara 50-500 mm. dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap kearah membrane basalis. Folikel ini berkelompok-kelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobules yang mendapat darah dari end artery. Folikel mengandung bahan yang jika diwarnai dengan hematoksilin-eosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan dikelilingi selapis epitel tiroid. Ternyata tiap folikel merupakan kumpulan dari klon sel tersendiri. Sel ini berbentuk kolumnar apabila dirangsang/istirahat. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660kDa, dibuat diretikulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi sebara sempurna di aparat golgi. Protein lain yang amat penting disini ialah tiroperoksidase (TPO). Enzim ini berukuran dengan 103kDa yang 44%-nya berhomologi dengan mieloperoksidase. Baik TPO maupun Tg bersifat antigenic seperti halnya pada penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit. Biosintesis hormon T4 dan T3 terjadi didalam tiroglobulin pada batas antara apeks sel-koloid. Di sana terlihat tonjol-tonjol mikrovili folikel ke lumen, dan tonjol ini terlibat juga dalam proses endositosis tiroglobulin. Hormone utama yaitu tiroksin (T4) dan tiriodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus.1.2.5

Gambar 2. Gambara mikroskopik kelenjar tiroid.5Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan. Yodium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium dan sebagainya. Faktor kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya bagi daerah terpencil di mana penduduknya hanya khusus makan-makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium rendah.1.3.4Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewar urin. Ditaksir 95% yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04-0,57%) dan jaringan. Dalam gambar 2 terlihat bahwa, dalam keadaan keseimbangan (homeostasis) masukan yodium sehari dapat diperkirakan dengan mengukur jumlah yodium yang dikeluarkan dalam urin per hari.1.3.4Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berasal dari sel parafolikular (sel CO). hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare thyroid.1.3.42. BIOSINTESIS HORMON TIROID

Hormon tiroid sangat istimewa karena mengandung 59-65% elemen yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono dan diiodotirosin, yang kemudian mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.1.3.4Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap :

a) Tahap trappingb) Tahap oksidasi

c) Tahap couplingd) Tahap penimbunan atau storagee) Tahap deiyonisasi

f) Tahap proteolisis

g) Tahap pengeluaran hormone dari kelenjar tiroid.

Yodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membrane plasma basal sel folikel. Protein tranporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membrane basal, dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih tinggi disbanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktifitas tiroid beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat (CIO4-) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat menghambat pompa yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : TcO4, 3SeCN3, NO2Br. Baik TcO4 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Meskipun kalah kuat, tetapi nitrit (NO2) dan Br juga dapat menghambat, asal kadarnya cukup tinggi. Berdasarkan hal ini maka perchlorate discharge test dilakukan untuk mendiagnosis adanya defek proses yodinasi yang bersifat kongenital. Pertrchnetat (TcO4-) juga mampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik pertechnetat radioaktif dimanfaatkan untuk memindai kelenjar tiroid. 1.3.4Tiroglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di reticulum endoplasmic tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat golgi. Hanya molekul Tg tertrntu (folded molecule) mencapai membran apical, dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO). Proses diapeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hydrogen peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Yodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptide Tg, membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagia dari Tg) menggabung menjadi T4, dengan cara menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan aseptor DIT. 1.3.43. TRANSPORTASI HORMON

Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding protein). Hanya 0,35% T4 total dan 0,25% T3 total berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan T4, tetapi karena efek hormonnya lebih kuat dan turnover nya lebih cepat, maka T3 ini sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini makin melemah berturut-turut TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding protein prealbumin, disebut pula transtiretin), serum albumin. Dalam keadaan normal, kadar yodotironin total menggambarkan kadar hormone bebas, namun pada keadaan tertentu jumlah protein binding dapat berubah. Meninggi pada neonates, penggunaan estrogen termasuk kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, naiknya sintesis di hati karena pemakaian kortikosteroid dan kehamilan, dan menurun pada penyakit ginjal dan hati kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolik, sindrom nefrotik, dan dalam keadaan sakit berat. Penggunaan obat tertentu misalnya salisilat, hidrantoin dan obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar hormon total menurun karena obat tersebut mengikat protein secara kompetitif, akibatnya kadar hormon bebas meningkat. Arti klinis kadar hormone perlu diinterprestasikan dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut. 1.3.44. METABOLISME T3 DAN T4Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam, sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeyodinasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi) ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung, dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reserved T3, 3,3,5 triiodotironin) yang secara metabolic tidak aktif. Agaknya deyodinasi T4 menjadi rT3 ini digunakan untuk mengatur metabolisme pada tingkat selular. Karena hormone aktif ialah T3 bukan T4 maka harus terjadi dulu konversi menjadi T3 dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan adanya deiodenases, hormon aktif dapat dipertahankan guna mendukung kebutuhan manusia, dikenal 3 macam deyodinasi utama : DI, DII, dan DIII masing-masing dengan fungsi khusus. Deyodinasi tipe I : konversi T4 ke T3 di perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II mengubah T4 ke T3 secara local (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan mekanisme ini penting untuk mempertahankan kadar T3 lokal. Deyodinasi tipr III : mengubah T4 menjadi rT3 dan T3 ke T2, khususnya di plasenta dan dimaksud mengurangi masuknya hormon berlebihan dari ibu ke fetus.

Keadaan dimana konversi T4 atau T3 berkurang terjadi pada : kehidupan fetal, retriksi kalori, penyakit hati, penyakit sitemik berat, defisiensi selenium dan pengaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propranolol, amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam yopanoat, natrium ipodas). 1.3.4Mekanisme kerja hormon di perifer dapat dilihat pada Gambar 5 dalam panel A dan panel B. keduanya menggambarkan sel dalam keadaan pasif, sebelum dimasuki hormone tiroid, dan fase aktif, dimana hormone T3 baik langsung dari sirkulasi maupun T3, yang masih harus di konversi dari T4 menjadi T3 mempengaruhi transkripsi gen, sehingga terjadi efek khusus sel. 1.3.4Panel A. fase inaktif : ikatan TR dimer pada TRE bersama ko-reseptor menghambat transkripsi gen.

Panel B. fase aktif : hormon bebas masuk ke sel dengan system tranpor khusus. Disel terjadi konversi T4 ke T3 oleh 5-deyodinasi dan T3 bergerak ke arah inti dan berikatan dengan TR-LBD dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya TR homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE dan dilepanya koreseptor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan koaktivator. Dengan adanya kompleks TR-koaktivator ini terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sintesis protein khas sel tersebut.

Gambar 3. Metabolisme Hormon Tiroid.15. EFEK METABOLISME HORMON TIROID

Hormon tiroid memang satu hormone yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain seperti dibawah ini : 1.3.4 Termoregulasi (jelas pada miksedema atau koma miksedema dengan temperatur sub-optimal) dan kalorigenik.

Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.

Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat.

Matabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memelukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

Lain-lain : gangguan metabolisme keratin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme.

6. EFEK FISIOLOGIS HORMON TIROID

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya mengahsilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+, K+, ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenergic yang bertambah. Tetapi ada juga efek yang nongenomik misalnya meningkatnya trsnpor asam amino dan glukosa, menurunya enzim tipe-2-5 deyodinasi di hipofisis. 1.3.4Pertumbuhan fetus. Sebelum minggu ke-11 tiroid fetus belum bekerja, juga TSHnya. Dalam keadaan ini Karen DIII tinggi di plasenta hormon tiroid bebas masuk fetus amat sedikit, karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahitnya bayi kretin (retardasi mental dan cebol). 1.3.4Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat Na+, K+, ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat. 1.3.4Efek kardiovaskular. T3 menstimulasi :1a. Transkripsi myosin hc-B dan menghambat myosin hc-B, akibatnya kontraksi otot miokard menguat.

b. Transkripsi Ca2+ ATPase di reticulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik.

c. Mengubah konsentrasi protein G, reseptor adrenergic, sehingga akhirnya hormone tiroid ini punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia.Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor adrenergik alfa miokard, maka sensitifitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme.1Efek hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme menyebabkan eritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat. Volume darah tetap namun red cell turn over meningkat.1Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat. Kadang ada diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. Hal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang.1Efek pada skelet. Turn over tulang meningkat resorbsi tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam keadaan berat mampu menghasilkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan penanda hidroksiprolin dan cross-link piridium.1Efek neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia).1Efek endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-over banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh, waktu paruh kortisol adalah 100 menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit pada hipertiroidisme dan 150 menit oada hipotiroidisme. Untuk itu perlu diingat bahwa hipertiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking kelainan adrenal.17. PENGATURAN FAAL KELENJAR TIROID

Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid yaitu : 1.3.4a. Autoregulasi

Seperti disebutkan diatas, hal ini lewat terbentuknya yodolipid pada pemberian yodium banyak dan akut, dikenal sebagai efek Wolf-Chaikoff. Efek ini bersifat selflimiting. Dalam beberapa keadaan mekanisme escape ini dapat gagal dan terjadilah hipotiroidisme.b. TSH

TSH disintesis oleh sel tirotrop hiposfisis anterior. Banyak homologi dengan LH dan FSH. Ketiganya terdiri dari subunit dan dan ketiganya mempunya subunit yang sama, namun berbeda subunit -efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membram folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (khusus Gsa). dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO, serta faktor transkripsi TTF1, TTF2 dan PAX8. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormone, folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok, dan peningkatan metabolisme.

T3 intratirotrop mengendalikan sintesis dan keluarnya (mekanisme umpan balik) sedang TRH mengontrol glikosilasi, aktivasi dan keluarnya TSH. Beberapa obat bersifat menghambat sekresi TRH : somatostatin, glukokortikoid, dopamine, agonis dopamine (misalnya bromokriptin), juga berbagai penyakit kronik dan akut.

Pada morbus Graves, salah satu penyakit autoimun TSHr ditempati dan dirangsang oleh immunoglobulin, antibody-anti-TSH (TSAb = thyroid stimulating antibody, TSI = thyroid stimulating immunoglobulin), yang secara fungsional tidak dapat dibedakan oelh TSHr dengan TSH endogen. Rentetan peristiwa selanjutnya juga tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat TSH endogen.

c. TRH (Thyroid Releasing Hormone)

Hormon ini satu tripeptida, dapat disintesis neuron yang korpusnya berada di nucleus paraventrikularis hipotalamus (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Meskipun tidka ikut menstimulasi keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH menstimulasi keluarnya prolactin, kadang FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid mengalami hiperplasia dan hiperfungsi.

Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormone tiroid (mekanisme unpan balik), TSH, dopamine, hormon korteks adrenal dna somatostatin, serta stress dan sakit berat (non thyroidal illness).

Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik ini banyak memberi informasi klinis. Sebagai contoh, naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai, sebaliknya respon yang kurang memadai, sebaliknya respon yang rata (blunted response) TSH terhadap stimulasi TRH eksogen menggambarkan supresi kronik di tingkat TSH karena kebanyakan hormon, dan sering merupakan tanda dini bagi hipertiroidisme ringan atau subklinis. (Gambar 6)8. HUBUNGAN KELENJAR TIROID DENGAN BEBERAPA KELENJAR ENDOKRIN LAIN

a. Korteks adrenalKortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menghambat TSH hipofisis. Pada hipertiroidisme waktu paruh 17 OHCS memendek. Seringkali memang pada krisis tiroid terlihat insufisiensi adrenal karena disappearance rate dipercepat.

b. Medulla adrenalBanyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitisasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan prosuksi katekolamin yang tinggi.

c. GonadKadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi ovulatory, fertilitas, dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menghambat menarce, meningkatnya infertilitas dan kematian fetus. Pada hipotiroidisme terjadi menstruasi anovulatoar dengan monoragia, sedangkan pada hipertiroidisme terjadi hipomenorea dan ovulatoar.

d. Tiroid dan KehamilanAda beberapa hal yang perlu diketahui sehubungan dengan kehamilan ini. Pertama TBG (thyroxin binding globulin) meningkat sehingga sebagai hasilnya terjadi penurunan turn over rate T4 dan juga kadar T4 bebas. Hal ini menimbulkan stimulasi TSH sehingga terjadi keseimbangan baru dengan hyperplasia kelenjar. Oleh karena itu perlu waspada dalam menilai angka labolatorik kadar T4 total dan T3 total seorang pasien yang diperkirakan mempunyai perubahan TBG. Pada keadaan hamil atau pengguna kontrasepsi oral sebaiknya diperiksa kadar hormon bebas.Pada kehamilan normal PBI akan naik, tetapi apabila terjadi defisiensi yodium sedang, maka kenaikan ini tidak terjadi atau terganggu. TSH (thyroxin stimulating hormone) ibu tidak melewati plasenta, sehingga bayi ini sama seklai bergantung pada TSHnya sendiri. Tiroid fetus mulai menangkap radioaktif yodium pada minggu 12 14 dan mulai memproduksi hormon sendiri pada minggu 19 22. Aksis hipofisis tiroid pada fetus mulai berfungsi (intact) pada bulan ke-5. Dengan demikian kita perlu hati-hati untuk menggunakan obat antitiroid sejak minggu 19 22. Supaya tidak terjadi supresi TSH endogen dengan akibat timbulnya hipotiroidisme fetal. Umumnya dikatakan bahwa hormon T3 dan T4 hampir tak melewati plasenta, tetapi akhir-akhir ini sebaliknya meskipun dalam jumlah yang amat kecil. T3 lebih banyak dibandingkan T4. Perhitungan yang agak cermat menunjukkan bahwa klirens plasenta T4 ibu dalam sirkulasi fetus hampir sama dengan jumlah yang dibutuhkan fetus ini. Dengan demikian apabila ada gangguan dalam kecepatan transport ini, akan terjadi gangguan perkembangan fetus, baik somatic maupun mental. Hal ini terbukti bahwa sepertiga kasus dengan kretin atirotik menderita hipotiroidisme.B. HIPERTIROIDISME

1. DefinisiHipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan.1.6.8Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormone tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya manifestasi klinisnya sama, karena efek ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh. Rangsang oleh TSH atau TSH-like substances (TSI, TSAb), autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake naik. Sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya karena radang, inflamasi, radiasi, akan terjadi kerusakan sel hingga hormon yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormone tiroid berlebihan. Dalam hal ini justru radioactive neck-uptake turun. Membedakan ini perlu, sebab umumnya peristiwa ke dua ini, toksikosis tanpa hipertiroidisme, biasanya self-limiting disease. 1.6.8Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/stroke, palpasi tiroid terlalu kuat. 1.6.82. Epidemiologi

Penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid di Amerika Serikat, yaitu 60-80 % dari kasus tirotoksikosis. Kejadian tahunan penyakit Graves ditemukan 0,5 kasus per 1000 penduduk pada usia 20 tahun, dengan puncak usia ira-kira 20 40 tahun.Semua penyakit tiroid lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Graves karena autoimun ratio pria dan wanita 1 : 5-10.

3. EtiologiPenggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertoroidisme amat penting, di sampng pembagian berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira-kira 70% tirotoksikosis karena penyakit graves, sisanya karena gondok multinoduler toksik dan adenoma toksik. Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah sebab tiga di atas disingkirkan. 1.6.8.9Hipertiroidisme PrimerTirotoksikosis tanpa hipertiroidismeHipertiroidisme Sekunder

Penyakit Graves, Gondok multinoduler toksik.

Adenoma toksik, Obat : yodium lebih, litium.

Karsinoma tiroid

Struma ovarii (ektopik)

Mutasi TSH-r Hormone tiroid berlebih (Tirotoksikosis faktisia) Tiroiditis subakut (viral atau De Quervain.

Silent thyroiditis

Destruksi kelenjar : amiodaron I-131, radiasi, adenoma, infark

TSH-secreting tumor chGH secreting tumor Tirotoksikosis gestasi (trimester pertama)

Resistensi hormone tiroid.

Tabel 1. Penyebab Hipertiroidisme.1Dari daftar diatas tirotoksikosis didominasi oleh morbus Graves, struma multinodular toksik (mornus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch). Sebab lain amat jarang ditemukan dalam praktik dokter sehari-hari. Ciri Morbus Graves ialah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. 1.6A. Graves disease.Graves disease adalah kelainan autoimun dimana sistem imun dalam tubuh membentuk suatu antibodi yang disebut thyroid stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang dapat merangsang reseptor TSH sehingga meningkatkan pembentukan dan pelepasan T3 dan T4. Namun, berbeda dengan TSH, TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan bailk negatif oleh hormon tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung.5 Kelainan ini ditandai eksoptalmus, akibat reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular yang memiliki reseptor yang sama dengan TSH.6B. Inflamasi dari kelenjar tiroid atau tiroiditisTiroiditis tidak menyebabkan peningkatan produksi hormon oleh kelenjar tiroid, namun menyebabkan kebocoran penyimpanan hormon tiroid sehingga bocor dan keluar dari kelenjar yang meradang dan meningkatkan kadar hormon tiroid di dalam darah.

C. Masukan iodine yang berlebihKelenjar tiroid menggunakan iodine untuk menghasilkan hormon tiroid, jadi jumlah iodine yang dikonsumsi akan mempengaruhi jumlah hormon tiroid yang dihasilkan. Ada beberapa obat ada yang mengandung iodine dalam jumlah relatif banyak, antara lain amiodarone yang digunakan sebagai terapi penyakit jantung, suplemen yang mengandung ruput laut, dan beberapa jenis sirup obat batuk.

D. Pengobatan dengan hormon tiroid sintetikPada penanganan pasien hipotiroid yang memakai hormon tiroid terlalu banyak dapat menyebabkan terjadinya hipertiroiod. Pada pemakaian tiroid sintetik maka dibutuhkan monitoring kadar tiroid paling tidak sekali dalam satu tahun. Beberapa obat juga dapat bereaksi dengan tiroid sintetik sehingga kadar tiroid dalam darah meningkat. E. Struma Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. Adanya struma atau pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Pada struma dapat terjadi hipertiroid, hipotirooid, dan eutiroid.

F. Hipertiroidisme sekunderHipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH.

4. PatogenesisHormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit) yang mengelilingi folikel kelenjar tiroid. Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasannya selanjutnya dirangsang oleh tirolibelin (TRH) dari hipotalamus. Stres dan esterogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid, somastotatin, dan dopamin akan menghambatnya.7.8.9Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain. 7.8.9Pada penyakit Graves, beredar autoantibodi terhadap reseptor thyrotropin memberikan stimulasi terus menerus kelenjar tiroid. Antibody ini menyebabkan pelepasan hormone tiroid thyroglobulin, dan mereka juga merangsang penyerapan yodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid. 7.8.9Patofisiologi yang mendasari Graves ophthalmopathy diakibatkan oleh karena reaksi antibody terhadap reseptor TSH yang menghasilkan aktivasi sel T terhadap jaringan di ruang retro-orbital yang berbagi epitope antigenic dengan sel folikel tiroid. 7.8.9Reaksi antibody ini juga menyebabkan fase aktif peradangan dengan infiltrasi limfosit pada jaringan orbital, dan pelepasan sitokin yang merangsang fibroblast orbital untuk berkembang dan menghasilkan mucopolysaccharides (glikosaminoglikan), yang menyerap air. Karena itu otot ekstraokular menebal dan peningkatan volume retro-orbital. 7.8.95. Manifestasi KlinikGejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan pada Penyakit Graves

SistemGejala dan TandaSistemGejala dan Tanda

UmumTak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth fullnessPsikis dan sarafLabil. Iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu

GastrointestinalHiferdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegaliJantunghipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

MuskularRasa lemahDarah dan limfatikLimfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

GenitourinariaOligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomastiaSkeletOsteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

KulitRambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan onikolisis

Tabel 2. Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan pada Penyakit Graves.16. DiagnosisDiagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah dilkenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan peninjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi.1.6.7Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4, TT3 (T-total) (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, eksresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131, sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy), antibody tiroid (ATPO-Ab, Atg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan. 1.6.7Untuk fase awal penetuan diagnosis, perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada pementauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tersupresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary). Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksofthalmometer Herthl. Karena hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda kliniknya ditemukan pada semua organ kita. 1.6.7Pada kelompok usia lanjut gejala dan tanda-tanda tidak sejelas pada usia muda, malahan dalam beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain : 1.6.7a. Berat badan menurun mencolok (usia muda 20% justru naik)

b. Nafsu makan menurun, mual, muntah dan sakit perut.

c. Fibrilasi atrium, payah jantung, blok jantung sering merupakan gejala awal dari occult hyperthyroidism, takiaritmiad. Lebih jarang dijumpai takikardia (40%)e. Eye sign tidak nyata atau tidak ada

f. Bukannya gelisa justru apatis (memberi gambaran masked hyperthyroidism dan apathetic form).

Indeks Wayne.6Gejala SubjektifNilaiGejala ObjektifAdaTidak Ada

Dispneu deffort+1Tiroid teraba+3-3

Palpitasi+2Bising tiroid+2-2

Mudah lelah+2Exopthalmus+2-

Suka udara panas-5Hiperkinesis+4-2

Suka udara dingin+5Tremor jari+1-

Keringat berlebihan+3Tangan panas+2-2

Gugup +2Tangan basah+1-1

Nafsu makan naik+3Fibrilasi atrial+4-

Nafsu makan turun-3Kelopak mata tertinggal gerakan bola mata+1-

Berat badan naik-3Nadi teratur< 80 kali/menit

80-90 kali/menit

> 90 kali/menit-

-

+3-3-

Berat badan turun+3-

Nilai indeks Wayne : < 11 : Eutiroid

11 18 : Normal

> 19 : HipertiroidIndeks New Castle.6No.TandaAdaNilai

1.Age Of Onset15 24

25 34

35 44

45- 54> 550+4

+8

+12

+16

2.Psicological PresipitationPresentAbsent-50

3.Frequen ChekingPresent

Absent-30

4.Severe Anticipatory AnxietyPresent

Absent-30

5.Increased AppatiePresent

Absent+50

6.Goiter Present

Absent+30

7.Thyroid BruitPresent

Absent+180

8.ExopthalmusPresent

Absent+90

9.Lid RetractionPresent

Absent+20

10.Fin Finger TremorPresent

Absent+70

11.Pulse Rate Per Minute> 9080 90

< 80+16+8

0

Nilai indeks New Castle :

Eutiroid : (-11) (+23)

Prob. Hipertiroid : (+24) (+39)

Def. Hipertiroid : (+40) (+80)

7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3 atau fT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid) Sidik Tiroid/thyroid scan : terutama membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa EKG Foto torakKelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini :

Gambar 4. Algoritma Diagnosis Kelainan Hormon Tiroid.1.78. PenatalaksanaanTujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1.6.7.9A. Obat antitiroid.Digunakan dengan indikasi :

1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

3) Persiapan tiroidektomi

4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.

5) Pasien dengan krisis tiroid.Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.

Obat Dosis awal (mg/hari)Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol 30-605-20

Metilmazol 30-605-20

Propiltiourasil 300-60050-200

Tabel 3. Obat Anti Tiroid yang Sering Digunakan.1Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obat-obatan ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan. 1.6.7.9Kelompok ObatEfeknya Indikasi

Obat Anti Tiroid

Propiltiourasil (PTU)

Metilmazol (MMI)

Karbimazol (CMZ ( MMI)

Antagonis adrenergic-Menghambat sintesis hormone tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 ( T3Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

B-adrenergic-antagonis

Propanolol

Metoprolol

Atenolol

Nadolo Mengurangi dampak hormone tiroid pada jaringanObat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine

Kalium iodida

Solusi Lugol

Natrium Ipodat

Asam IopanoatMenghambat keluarnya T4 dan T3.

Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidalPersiapan tiroidektomi. Pada krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin.

Obat lainnya

Kalium perklorat

Litium karbonat

GlukokortikoidsMenghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormone.

Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologisBukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid.

Tabel 4. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis.1Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200mg/hari atau lebih lagi. 1.6.7.9B. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:

1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.

2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.

3) Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.

5) Adenoma toksis, goiter multinodular toksik.

Digunakan Y131 dengan dosis 5-12mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam3 bulan, namun 1/3 pasien menjadi hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis.

C. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah:

1) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.

2) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.

3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.

5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih.

9. PrognosisPasien dengan penyakit Graves dapat menjadi hipotiroid dalam perjalanan alami penyakit mereka, terlepas dari apakah pengobatan melibatkan yodium radioaktif atau operasi.1.6.7Kelebihan hormon tiroid menyebabkan penebalan ventrikel kiri, yang berhubungan dengan peningkatan resiko gagal jantung dna kematian yang berubungan dengan jantung. 1.6.7BAB III

KASUS

A. Identitas

Nama

: Ny. NrJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 34 Tahun

Alamat

: Jln. PE. Martadinata. Lrg Kompas I. No. 2 ATanggal Pemeriksaan: 23 September 2015Ruangan

: Paviliun SerojaB. Anamnesis

Keluhan Utama : jantung berdebar-debarRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan usia 34 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebar-debar dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, disertai dengan perasaan cemas dan lemas seluruh badan. Sesak nafas (-), sakit kepala (-), sakit ulu hati (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan baik, BAB dan BAK pasien biasa.Awalnya kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien perna memiliki penyakit yang sama seperti ini, dan didiagnosis sebagai hipertiroid, saat itu pasien mengeluhkan leher sedikit membesar dan mata agak menonjol keluar, jantung berdebar-debar, cepat capek, sesak kalau jalan jauh, berat badan menurun meskipun banyak makan, dan sering berkeringat. Pasien juga sudah mengkonsumsi obat-obatan hipertiroid seperti PTU yang sudah dikonsumsinya selama 1 tahun terakhir, tetapi beberapa bulan terakhir pasien tidak rutin untuk mengkonsumsinya lagi karena pasien merasa penyakitnya sudah sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien diketahui memiliki riwayat hipertiroid dan mengkonsumsi obat selama 1 tahun terakhir

Riwayat maag sejak 5 tahun terakhir Pasien diketahui tidak rutin dalam mengontrol penyakitnya sejak beberapa bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak memliki keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami pasien.C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang / Compos Mentis / OverweightBB : 75 kg

TB : 160 cm

IMT : 29,3Tanda vital :

TD: 120/70 mmHg

Pernapasan: 22 kali/menit

Nadi: 110 kali/menit

Suhu

: 36,9 0CKepala :

Wajah

: Pucat (-), Sianosis (-), Berkeringat (-)

Deformitas

: Tidak ada

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Warna hitam, Rontok (-), tidak mudah dicabut

Mata

: - Konjungtiva: anemis (-)

Sklera : ikterus (-)

Pupil : isokor, RCL (+), RCTL (+) Exopthalmus (+)Mulut

: Hiperemis (-), Ulkus (-), Lidah kotor (-)Leher :

KGB

: Limfadenopati (-)Tiroid

: Simetris, mengikuti gerakan menelan, pembesaran (+) 1BJVP

: R5 + 0 cm H2O

Massa Lain

: Tidak adaDada :

Paru-paru :

Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Retraksi dinding dada (-) Palpasi : Vocal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-)

Perkusi: Sonor lapangan paru kiri dan kanan

Auskultasi: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba

Perkusi: - Batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra. Batas kanan bawah SIC IV Linea parasternalis dextra. Batas kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas kiri bawah SIC IV linea midclavicula sinistra. Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni regular, Murmur (-), Gallop (-).Perut :

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)Anggota gerak :

Atas

: Dalam batas normal, akral hangat (+), edema (-). Bawah

: Dalam batas normal, akral hangat (+), edema (-).D. Hasil Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

DARAH LENGKAP

( 23 SEPTEMBER 2015)NILAI RUJUKAN

WBC8.5.0 x 103/mm34,8-10,0

RBC4.75 x 106/mm34,00-5,00

PLT152 x 103/mm3150-450

HCT43.2 %30,0-47,0

HGB14.0 g/dl12,0-18,0

MCV90,9 fl75,0-118,0

MCH29,5 pg23,2-38,7

MCHC32,4 g/dl31,9-37,0

LYM #1,2 x 103/mm30,6-3,5

LYM %1,2 %14,0-53,0

MON #0,8 x 103/mm30,1-0,9

MON %0,8 x 103/mm33,0-16,0

GRA %85,7 %1,3-6,7

KIMIA DARAH

(23 September 2015)HASILNILAI RUJUKAN

T4> 300,060 120 nmol/L

TSH< 0,100,4 4,2 ulU/mL

E. Resume

Pasien perempuan usia 34 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebar-debar dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, disertai dengan perasaan cemas dan lemas seluruh badan. nyeri ulu hati (+), dan mual (+). Awalnya kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien perna memiliki penyakit yang sama seperti ini, dan didiagnosis sebagai hipertiroid, saat itu pasien mengeluhkan leher sedikit membesar dan mata agak menonjol keluar, jantung berdebar-debar, cepat capek, sesak kalau jalan jauh, berat badan menurun meskipun banyak makan, dan sering berkeringat. Pasien juga sudah mengkonsumsi obat-obatan hipertiroid seperti PTU yang sudah dikonsumsinya selama 1 tahun terakhir, tetapi beberapa bulan terakhir pasien tidak rutin untuk mengkonsumsinya lagi karena pasien merasa penyakitnya sudah sembuh.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan keadaan sakit sedang TD : 120/70 mmHg, Napas 22x/menit, Nadi 110x/menit, Suhu 26,9 0C. Exofthalmus, pemebesaran kelenjar tiroid tingkat 1B.

F. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis Kerja : Graves DiseaseDiagnosis Banding: CHFG. Penatalaksanaan:

Non Medikamentosa :

Mengurangi aktivitas yang berat.Medikamentosa :

IVFD Ringer Laktat 18 tpm

Sohobion 1 amp/drips

PTU 100 mg 3x2Propanolol 10 mg 3x1

Diazepam 2 mg 2x1

Ranitidin injeksi/12 jam

H. Pemeriksaan Tambahan : Laboratorium : Darah lengkap, FT4, T3, TSH, GDS, Elektrolit.

USG Leher

ElektrokardiogramI. Diagnosis Akhir :

Graves DiseaseJ. Prognosis :

Dubia et BonamBAB IV

PEMBAHASANDiagnosis kerja dari Hipertiroidisme ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Untuk anamnesis, dan pemeriksaan fisik dapat digunakan indeks Wayne untuk memudahkan menegakkan diagnosis dari Hipertiroidisme, dengan nilai < 11 Eutiroid, 11 19 Normal, > 19 Hipertiroid.1.6.7.8.9Pada pasien ini gejala yang ditemukan untuk menunjang diagnosis Hipertiroid adalah, jantung berdebar-debar, lemas seluruh badan, dan 1 tahun yang lalu pasien perna di diagnosis penyakit Hipertiroid. Pada saat itu pasien mengeluhkan leher sedikit membesar dan mata agak menonjol keluar, jantung berdebar-debar, cepat capek, sesak kalau jalan jauh, berat badan menurun meskipun banyak makan, dan sering berkeringat.1.7.8.9Jantung berdebar-debar pada pasien dengan hipertiroid diakibatkan oleh karena berlebihnya hormon tiroid yang beredar disirkulasi, kerja hormon tiroid pada jantung dimediasi oleh dua mekanisme Pertama dengan cara meregulasi proses transkripsi gen-gen kardiak yang spesifik dan non-spesifik di dalam nucleus, yang disebut sebagai genomic action. Kedua adalah pengaruhnya terhadap membran plasma, mitikondria dan reticulum sarkoplasma, disebut sebagai nongenomic action. Tingginya hormon tiroid ini dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal didalam tubuh 60 100% di atas normal. Hal inilah yang menyebabkan pasien mengeluh jantung berdebar-debar, lemas seluruh badan, cepat capek, sesak kalau jalan jauh, berat badan menurun meskipun banyak makan, dan sering berkeringat.1.7.8.9Pada pemeriksaan yang didapatkan mata agak menonjol keluar (exofthalmus), dan adanya pembesaran kelenjar tiroid tingkat 1B (pembesaran kelenjar tiroid terlihat jika leher pada posisi tengadah maksimum dan pembesaran kelenjar teraba ketika dipalpasi). Menurut indeks Wayne, berdasarkan tanda dan gejala yang ada pada pasien adalah 20 (Hipertiroid) dengan skor 24.1.7.8Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan T4 (> 300 mmol/L), dan TSH (< 0.10 uIU/mL). Hasil ini merupakan tanda bahwa terjadi peningkatan dari hormon tiroid dan aktivitas dari kelenjar tiroid (Hipertiroid).1.7.8Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah, IVFD RL 18 + drips sohobion yaitu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan vitamin yang dibutuhkan oleh tubuh. Propiltiourasil (PTU) menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif, PTU juga menghambat konversi T3 menjadi T4. Propanolol golongan beta bloker mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. Ranitidin golongan anti histamin reseptor 2 menghambat pompa proton, dan memblok energi untuk keluarkan HCL dari kanalikuli sel parietal.1.7.8DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu penyakit dalam. Ed 4. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Vol III.

2. Snell, Richard. Anatomi Klinik. Penerbit Buku Kedokteran.Jakarta. 2006

3. Ereschenko, V. Atlas Histologi di Fiore. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta . 2003.

4. Arthur C, Guyton, Hall JE. Bukun ajar fisiologi kedokteran. Ed 11. Jakarta: EGC; 2007.

5. Sherwood, L .Fisiologi Manusia. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.20016. American Thyroid Association. Hyperthyroidsm. 2012; 1-47. Djokomoeljanto,R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Kelenjar Tiroid, Hipitiroidisme dan Hipertiroidsme. Pusat Penerbit FKUI. Jakarta. 20068. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Ed 6. Jakarta: EGC; 2005. Vol 1.

9. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Hyperthyroidsme. 2007; 573-582

REFERAT

HIPERTIROID

Disusun oleh:

M. ADJIS RASYIDI (10777038)PEMBIMBING:

dr. Sarniwaty K, Sp. PD

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian

Ilmu Penyakit DalamPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT

PALU2015

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

LEMBAR PENGESAHAN iiDAFTAR ISI iii

BAB I1PENDAHULUAN 1BAB II3TINJAUAN PUSTAKA3

A. KELENJAR TIROID31. Anatomi dan Fisiologi..32. Biosintesis Hormon Tiroid...73. Transportasi Hormon....84. Metabolisme T3 dan T495. Efek Metabolisme Hormon Tiroid..116. Efek Fisiologis Hormon Tiroid...117. Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid.138. Hubungan Kelenjar Tiroid dengan Beberapa Kelenjar Endokrin Lain...15HIPERTIROID. 171. Definisi...172. Epidemiologi..173. Etiologi...184. Patogenesis.205. Manifestasi Klinik..226. Diagnosis23

7. Pemeriksaan Penunjang..26

8. Penatalaksanaan .279. Prognosis30BAB III31KASUS31BAB IV37PEMBAHASAN37DAFTAR PUSTAKA 38

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : M. Adjis RasyidiNo. Stambuk : 10 777 038Fakultas: Kedokteran

Program Studi: Pendidikan Dokter

Universitas: Alkhairaat

Judul Referat: HipertiroidBagian: Penyakit DalamBagian Penyakit DalamRSU ANUTAPURA PaluProgram Studi Pendidikan DokterFakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 22 Oktober 2015

Pembimbing Mahasiswa

dr. Sarniwaty K, Sp.PD

M. Adjis Rasyidi, S. Ked Mengetahui KPM Penyakit Dalamdr. Winarti Arifuddin, Sp.PD42