referat sindom rett

7/27/2019 Referat Sindom Rett

1/15

BAB I

PENDAHULUAN

Pada era kekininan tumbuh perkembangan anak menjadi hal yang

sangat penting dalam suatu angka kelahiran.akan tetapi selain angka kelahiran,

kelainan perkembangan anak juga penting untuk diketahui dalam hal ini

gangguan perkembangan pervasif. Gangguan perkembangan pervasif adalah

kelompok kondisi psikiatrik dimana keterampilan sosial yang diharapkan,

perkembangan bahasa dan kejadian perilaku tidak berkembang secara sesuai atau

hilang pada masa kanak kanak awal umumnya, gangguan mempengaruhiberbagai bidang perkembangan, bermanifestasi pada awal kehidupan dan

menyebabkan disfungsi yang bersistem.Dalam DSM IV-TR Rett syndrome

menjadi satu kategori dengan Autistic Disorder, Childhood Disintegrtive

Disorder, Aspergers Disorder, dan Pervasive Developmental Disorder Not

Otherwise Specified dalam Pervasive Developmental Disorder (Gangguan

Perkembangan yang Menetap). Pervasive Developmental Disorder

dikarakteristikkan dengan kerusakan yang berat dan menetap pada beberapa area

perkembangan : kemampuan interaksi social timbal-balik, kemampuan

komunikasi, aktifitas, perhatian/minat, dan munculnya perilaku stereotype.1

Sindrom Rett adalah gangguan neurologist yang ditemukan oleh

Dr. Andreas Rett dari Austria tahun 1966. Sering terjadi salah diagnosa sebagai

bentuk dari autisme atau penundaan perkembangan. Ahli sains setuju bahwa RS

adalah gangguan perkembangan, bukan autisme, kelumpuhan otak, ataupun

penundaan perkembangan. Anak dengan SR biasanya menunjukkan sebuah

periode awal dari perkembangan yang mendekati normal atau tipikal sampai 6-18

bulan kehidupan. Namun secara universal penyakit itu baru diakui 1983 ketika Dr

Bengt Hagberg bersama koleganya menulis artikel mengenai RS di Annals of

Neurology.2,3,6

1


2/15

Di Indonesia jarang dilakukan pembahasan mengenai Sindrom Rett, sehingga

informasi yang tersedia masih sulit didapatkan oleh masyarakat. Sangatlah

penting untuk mengenali penyebab, gejala, karakteristik, bahkan treatment dari

gangguan ini. Referat ini berusaha untuk memaparkan informasi-informasi yang

dibutuhkan untuk menambah pengetahuan mahasiswa pada khususnya dan

masyarakat pada umumnya mengenai Sindrom Rett.4

2


3/15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Rett syndrome (DSM IV) adalah sebuah gangguan perkembangan pervasive

yang mengenai subtansia gricea cerebri, hanya terjadi pada wanita dan timbul

sejak lahir; sindrom ini bersifat progresif dan ditandai dengan tingkah laku

autistic, ataxia, dementia, kejang, dan kehilangan kegunaan tangan dengan funsi

tertentu, dengan atrofi cerebral, hyperamonemia ringan, dan penurunan kadar

amin biogenic. Disebut juga cerebroatrophic hyperammonemia. 2,5,6

Rett syndrome adalah gangguan perkembangan neural anak-anak yang

karakteristiknya adalah perkembangan awal yang normal diikuti oleh hilangnya

fungsi tangan tertentu, hilangnya pergerakan tangan, lambatnya pertumbuhan otak

dan kepala.5

2.2 PREVALENSI

Dari data yang pernah diteliti Secara statistik, perbandingannya adalah

1:10.000 sampai 1:23.000 wanita di seluruh dunia. Sementara untuk di Indonesia

kasusnya jarang ditemukan 2

2.3 FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB

Rett syndrome disebabkan oleh mutasi pada gen MECP2 (meck-pea-two),

yang ditemukan pada kromosom X. Yang menemukan MECP2 pertama kali

adalah Adrian Bird, Ph. D pada tahun 1990, dan yang menemukan bahwa mutasi

MECP2 menyebakan RS adalah Huda Zoghbi pada tahun1999. Bila berfungsi

dengan normal, gen MECP2 mengandung instruksi untuk sintesis protein yang

disebut methyl cytosine binding protein 2, yang memerintahkan gen lain kapan

harus berhenti memproduksi protein (menghentikan produksi gen pada waktu

tepat). Pada penderita syndrome Rett, gen MECP2 tidak bekerja sebagaimana

mestinya. Protein MECP2 terbentuk dalam jumlah yang kurang memadai.

Kurangnya protein ini menyebabkan gen lain berfungsi abnormal, membentuk

3


4/15

sejumlah protein yang tidak diperlukan. Hal ini mampu menyebabkan masalah

perkembangan neural yang merupakan karakteristik dari gangguan ini. Meskipun

menghambat pematangan otak, mutasi MECP2 tidak menyebabkan kerusakan otak

permanen.2,4

Wanita dengan kerusakan gen MeCP2 hanya separuh yang terpengaruh,

separuh lagi masih dapat berfungsi normal. Hal yang berbeda terjadi pada anak

laki-laki yang memiliki mutasi MECP2. karena anak laki-laki hanya memiliki satu

kromosom X, mereka tidak mempunyai sokongan yang akan

mengganti/menyeimbangkan kerusakan pada kromosom X, dan mereka tidak

mempunyai perlindungan dari efek membahayakan dari kelainan ini. Anak laki-

laki dengan kerusakan kromosom X meninggal sebelum atau sesaat setelah

dilahirkan.2,4

2.4 DIAGNOSIS

Tidak semua mutasi MECP2 memenuhi criteria sehingga bisa disebut Rett

syndrome. Ada tiga criteria klinis untuk dapat memberikan diagnosis : essensial,

supportive, dan exclusive. Criteria diagnosis essensial : perkembangan yang

tampak normal hingga berusia 6-18 bulan dan mempunyai lingkar kepala normal

saat lahir diikuti dengan penurunan pertumbuhan kepala (antara 3 bulan -4 tahun),

ketidakmampuan dalam berbahasa (berkomunikasi), gerakan tangan yang

repetitive, menggoyang-goyangkan batang tubuh, toe walking (berjinjit), wide-

based, dan kaki menjadi kaku.1

Kriteria suportif tidak harus ada dalam diagnosis RS tapi dapat terjadi pada

beberapa pasien. Kriteria suportif : kesulitan bernafas, ketidaknormalan

electroencephalogram (EEG), serangan, kekakuan otot, kejang, scoliosis, teeth-

grinding, kaki yang kecil bila dihubungkan dengan tinggi badan, retardasi,

berkurangnya lemak tubuh dan berat otot, pola tidur yangtidak normal, lekas

marah, mengunyah, kesulitan menelan, berkurangnya mobilitas seiring dengan

usia, dan sembelit.4,6

4


5/15

Ada juga kriteria eksklusi. Anak dengan salah satu criteria berikut tidak

mempunyai Rett Syndrome : pelebaran organ tubuh, kehilangan penglihatan yang

termasuk gangguan retina (optic atrophy), microcephaly sejak lahir, gangguan

metabolisme yang dapat diidentifikasi, gangguan degeneratif bawaan lainnya,

gangguan syaraf akibat infeksi berat atau head trauma, bukti bahwa sudah mulai

retardasi sejak dalam rahim, atau bukti adanya kerusakan otak yang terjadi setelah

lahir.4

Kriteria diagnosa 2,4

A. Semua hal berikut :

(1) Normal pada saat perkembangan prenatal dan perkembangan

perinatal

(2) Perkembangan psikomotor yang normal selama 5 bulan pertama

setelah kelahiran

(3) Mempunyai lingkar kepala yang normal saat lahir

B. Onset (semua hal setelah periode perkembangan normal, yaitu)

(1) Penurunan pertumbuhan kepala antara usia 5 sampai 48 bulan

(2) Kehilangan kemampuan tangan tertentu yang telah dikuasai

sebelumnya antara usia 5 sampai 30 bulan dengan diikuti oleh

perkembangan gerakan tangan stereotyped (seperti meremas-remas atu

mencuci)

(3) Kehilangan keterikatan social pada perkembangan awal (meskipun

interaksi social sering berkembang kemudian)

(4) Menunjukkan kelemahan terkait dengan koordinasi atau

pergerakan tubuh

(5) Mengalami gangguan berat pada perkembangan penerimaan

bahasa maupun pengekspresian bahasa dengan retardasi psikomotorik

berat.

5


6/15

2.5 TAHAP PERKEMBANGAN GANGGUAN RETT

Tahap 1

Orang dengan sindrom rett umumnya berkembang secara normal kira-kira 6-

18 bulan pertama setelah kelahiran. Banyak yang dapat mencapai harapan seperti

menggunakan kata pendek, tersenyum secara spontan dan makan dengan jari.

Dari bulan kelima sampai umur 3 tahun, pertumbuhan otak mulai lamban

(microchepaly), dan setelah 18 bulan, beberapa keabnormalan yang lain mulai

nampak. Anak mungkin lebih lambat dalam memperoleh keahlian baru, bahkan

mungkin berhenti untuk memperoleh keahlian baru secara lengkap. Abnormalitas

yang lain meliputi berkurangnya jumlah kontak mata, gerak otot yang tidak

terkoordinasi dan perilaku yang tidak terkendali. Tahap ini sering tidak

diperhatikan karena symptom kurang jelas, pada awalnya orang tua dan dokter

mungkin juga kurang memperhatikan lambannya perkembangan anak. Tahap ini

terjadi selama beberapa bulan tapi dapat berlanjut selama kurang lebih satu

tahun.4

Tahap 2

Antara umur 1-4 tahun atau tahap kerusakan yang cepat, Tahap ini adalah

permulaan hilangnya fungsi tangan dan hilangya kemampuan bicara baik secara

cepat maupun bertahap. Karakteristik gerakan tangan yang menonjol pada tahap

ini adalah memijat, mencuci, menepuk-nepuk, mengetuk, juga menggerakkan

tangan ke mulut berkali-kali. Ada yang tiba-tiba, secara bertingkat, bahkan

meningkat. Ini disebut penurunan perkembangan. Seringkali pada umur 3 tahun,

control gerak tangan dan spontanitas gerakan menghilang, seiring dengan

keahlian berbicara yang bersifat elementer. Bruxisme (gerak tak sadar

menggeretukkan gigi) adalah biasa seiring dengan gerak menghisap yang tidak

efektif. Gerakan-gerakan tersebut berlanjut saat anak terjaga namun hilang selama

tidur. Bernafas secara tidak teratur seperti episode apnea atau hyperventilation

mungkin terjadi, meski biasanya kembali bernafas secara normal selama tidur.

Beberapa anak menunjukkan autistic, seperti symptom hilangnya interaksi social

6


7/15

dan komunikasi. Sifat lekas marah dan ketidakteraturan tidur mungkin terlihat.

Lambatnya pertumbuhan kepala mulai diperhatikan pada tahap ini. 4

Tahap 3

Tahap III, disebut juga tahap plateu, penurunan perkembangan berhenti dan

gejala cenderung stabil. Biasanya dimulai pada usia antara dua sampai sepuluh

tahun. Apraxia, masalah motorik, dan serangan merupakan karakteristik khas

tahap ini. Meskipun begitu dimungkinkan ada peningkatan dalam perilaku,

dengan penurunan rasa mudah marah, mengangis, dan autistic. Individu pada

tahap III mungkin menunjukkan ketertarikkan pada lingkungannya dan

peningkatan kewaspadaannya, rentang perhatian, dan kemampuan komunikasi.

Namun, umumnya skoliosis mulai terjadi sebelum umur 8 tahun.4

Tahap 4

Tahap IV, disebut tahap kemunduran motorik lanjut, dapat terjadi selama

empat tahun atau sepuluh tahun. Karakteristiknya adalah berkurangnya mobilitas,

melemahnya otot, kekakuan, kejang, dystonia(meningkatnya sifat otot dengan

postur abnormal yang ektrim atau berbatang), dan scoliosis. Anak yang

sebelumnya mampu berjalan mungkin akan berhenti berjalan. Secara umum, tidak

ada penurunan lagi pada kognisi, komunikasi, atau keterampilan tangan pada

tahap IV. Gerakan tangan berulang-ulang mungkin berkurang dan tatapan mata

mungkin meningkat.4,5

2.6 ONSET

Berdasarkan kriteria Retts Disorder (American PsychiatricAssosiation, h.77,

2000)onset (semua hal setelah periode perkembangan normal, yaitu) :

(1) Penurunan pertumbuhan kepala antara usia 5 sampai 48 bulan

(2) Kehilangan kemampuan tangan tertentu yang telah dikuasai

sebelumnya antara usia 5 sampai 30 bulan dengan diikuti oleh

perkembangan gerakan tangan stereotyped (seperti meremas-remas atu

mencuci)

7


8/15

(3) Kehilangan keterikatan social pada perkembangan awal (meskipun

interaksi social sering berkembang kemudian)

(4) Menunjukkan kelemahan terkait dengan koordinasi atau

pergerakan tubuh

(5) Mengalami gangguan berat pada perkembangan penerimaan

bahasa maupun pengekspresian bahasa dengan retardasi psikomotorik

berat

2.7 MANIFESTASI KLINIS

1. Hambatan berkomunikasi dan artikulasi bahasa mengakibatkan

penarikan diri

secara sosial.

2. Gerak tangan yang berulang-ulang seperti memeras, menepuk,

mengetuk,

mengecap, dan gerakan seperti orang sedang mencuci baju, hanya berhenti

jika anak tidur. Hal ini terjadi antara umur 6-30 bulan.

3. Jalan yang tidak stabil, kaku pada kaki, dan berjalan dengan ujung jari

kaki.

4. kepala yang normal pada saat lahir dan semakin menurun Lingkar

pertumbuhannya seiring dengan bertambahnya usia (mulai umur 5 bulan

sampai 4 tahun).

5. Otot kaku, geraknya semakin tidak terkoordinasi, gigi gemeretuk

(bruxisme).

6. Sulit menelan dan menghisap, atau sensitivitas pada mulut.

7. Pola tidur yang tidak normal, mudah tersinggung dan terganggu.

8. Retardasi pertumbuhan

9. Scoliosis (bungkuk) dan epilepsy (50 % dari penderita sindrom rett

mengalami serangan ini).

8


9/15

10. Kaki makin mengecil (hipothropik).

11. Sirkulasi darah yang buruk pada kaki dan tungkai (gangguan

vasomotor).

12. Konstipasi.

13. Nafas tidak teratur ( apnea periodic, hyperventilation)

2.8 PENATALAKSANAAN

Tidak ada obat untuk Rett Syndrome. Treatment untuk gangguan ini terfokus

pada manajemen symptom yang ada dan membutuhkan pedekatan dari multidisiplin

ilmu. Terapi memfokuskan pada tujuan untuk memperlambat kerusakan motorik dan

meningkatkan kemampuan berkomunikasi.4,6

A. Penggunaan Obat

Obat dibutuhkan untuk kesulitan bernafas, kesulitan motorik, dan antiepilepsi.

1. L-Dopa adalah bentuk sintetis dari dopamine. Ini ditemukan untuk mengurangi

kekakuan selama tahap kemunduran motorik (tahap 4), tetapi sebaliknya gagal

untuk menyediakan peningkatan pada basis yang konsisten.

2. Naltrexone (Revia) adalah lawan dari opium, biasanya untuk mengurangi

kecanduan obat. Penggunaan neltraxone dalam dosis rendah atau tinggi mungkin

bermanfaat dalam control nafas yang tidak teratur dan kejang, dan mengurangi

teriakan-teriakan. Ini mungkin ada kaitannya dengan efek obat penenang. Namun

terdapat efek lain yaitu kehilangan nafsu makan.

3. Bromokriptin (Parlodel) adalah obat yang meningkatkan fungsi system dopamine

di otak. Satu obat yang diuji coba menunjukkan peningkatan awal dalam

komunikasi, berkurangnya kegelisahan dan berkurangnya gerak tangan di tahap

pertama, namun ketika obat berhenti, gejala akan muncul lagi, dan pengenalan

kemali pada obat tidak membawa kembali pada peningkatan awal.

4. Tirosin (dopamine dan noradrenalin) dan triptophan (serotonin) adalah asam

amino yang biasanya mendorong level transmitter. Studi menunjukkan tidak ada

perbedaan dalam penampilan klinis ataun polla EEG. L-Carnitin adalah turunan

dari asam amino esensial lisin.

9


10/15

B. Terapi

1. Terapi fisik dimaksudkan untuk menjaga atau meningkatkan kemampuan berjalan

dan keseimbangan, mempertahankan jauhnya jangkauan gerak paling tidak

mempertahankan fungsi gerak dan mencegah kecacadan.

Tujuan dari terapi fisik adalah untuk menjaga atau meningkatkan

keterampilan motorik, mengembangkan keahlian transisional, mencegah atau

mengurangi kecacatan, mengurangi ketidaknyamanan dan kegelisahan serta

meningkatkan kemandirian. Terapi fisik dapat memperbaiki dan meningkatkan

pola duduk dan berjalan serta memonitor perubahan sepanjang waktu.1,6

Terapi fisik digunakan untuk: mengurangi apraxia, menstimulasi penggunaan

tangan untuk mendukung mobilitas, mencapai keseimbangan yang lebih baik,

meningkatkan koordinasi, mengurangi ataxia, meningkatkan body awareness,

memberikan jangkauan gerakan yang lebih baik, mengurangi sakit pada otot,

menjaga dan meningkatkan mobilitas, melawan kejang-kejang,dan meningkatkan

respon protektif. Contoh terapi fisik yaitu menggunakan kolam bola, tempat tidur

air, atau trampoline.3

2. Terapi Occupational dapat digunakan untuk meningkatkan kegunaan tangan. Dari

penelitian diketahui bahwa terdapat penurunan gerakan tangan yang diulang-

ulang dapat mengarahkan pada kewaspadaan dan fokus yang lebih baik, sama

baiknya dengan membantu mengurangi kecemasan dan perilaku menyakiti diri

sendiri. Penggunaan tangan yang tidak teratur atau mengikat siku mungkin

berguna dalam mengurangi gerak tangan dan mungkin mendorong penggunaan

tangan yang lebih berguna. Contoh terapi Occupational adalah membantu

10


11/15

memakai baju sendiri, membantu melukis, membuat kerajinan tangan, dan belajar

makan sendiri.3

3. Terapi musik digunakan sebagai pelengkap terapi lain dan berguna untuk

meningkatkan komunikasi dan membuat pilihan. Penelitian menunjukkan bahwa

mendengar dan menciptakan musik berpengaruh positif pada otak, meningkatkan

sirkulasi darah, glukosa dan oksigen. Perubahan ini menstimulasi untuk belajar.

Terapi musik adalah penggunaan musik yang terstruktur atau kegiatan musical di

bawah bimbingan seorang terapis musik. Kegiatan ini mempengaruhi perubahan

pola perilaku yang mengarah pada tujuan individual yang telah disusun untuk

anak. Terapi musik berfokus pada komunikasi, sosialisasi, membuat pilihan dan

keahlian motorik. Musik memberikan ritme gerak dan kepekaan persepsi. Mereka

belajar untuk merasakan dan memahami ruang dan waktu, kualitas dan kuantitas,

serta sebab akibat. Terapi musik memberikan kepercayaan dan suasana aman.5

Dalam terapi musik terdapat :

a. Kesempatan menikmati musik secara spontan

b. pengalaman bergerak dan memainkan alat yang dapat meningkatkan body

awareness dan fungsi tangan

c. relaksasi untuk mendukung kebebasan gerak dan berekspresi

d. kesempatan untuk berkomunikasi dan ekspresi diri

e. stimulasi untuk kontak mata yang bermakna

f. motivasi untuk memperluas perhatian dan konsentrasi

g. sebagai dasar untuk meningkatkan memori

h. stimulus untuk mengurangi keterlambatan respon

i. sebagai fasilitas untuk berlatih memegang atau menggenggam

j. meningkatkan self-image dan self esteem

k. mendorong perkembangan sensori motorik

l. lingkungan yang menyenangkan untuk pertumbuhan sosial dan emosional

m. peningkatan vokalisasi

11


12/15

4. Hydrotherapi (bergerak di air hangat) sangat penting untuk penderita RS. Karena

mengidap apraxia juga, dia tidak dapat merencanakan dan melakukan gerakan

yang dia inginkan dan kesulitan untuk berjalan. Berenang adalah bagian utama

dalam proses belajar fisik anak. Arti dari berenang adalah bertahan, kebugaran,

dan kesenangan. Nilai-nilai ini sama untuk mereka yang mempunyai keterbatasan,

mengintegrasikan mereka ke dalam kehidupan yang normal adalah salah satu

tujuan dari hydrotherapy. Aktifitas dalam air dirasakan oleh anak, keluarga, dan

lingkungan sebagai aktifitas anak yang normal, hal ini memperkuat penghargaan

untuk kemampuan mereka berpartisipasi senormal mungkin. Perasaan ini

menumbuhkan self-esteem dan percaya diri. Tujuan dari terapi ini adalah

mendorong untuk mencapai tingkat kemandirian tertinggi, terlibat dalam

masyarakat, menjaga kesehatan fisik, dan meningkatkan kualitas hidupnya. Air

memberikan pengalaman baru dan menyenangkan. Memungkinkan untuk

melakukan hal-hal yang tidak dapat dilakukan di luar air. Ini juga memungkinkan

untuk menunjukkan kemampuan motoriknya yang hilang atau hanya

tersembunyi.1,6

Gerakan spontan lebih mudah dilakukan dalam air dan hydrotherapi

meningkatkan jangkauan gerak dan mengurangi kejang-kejang. Kesulitan sensori

dan persepsi yang ia rasakan saat berada di luar air tidak muncul ketika berada di

air, sehingga ia dapat meraih keseimbangan yang lebih baik tanpa ragu-ragu dan

takut. Hangatnya air membantu menenangkan gerak involunter, gerakan

stereotype dan kesulitan bernafas. Fleksibilitas air memungkinkan ia untuk

bergerak ke segala arah dan memungkinkan gerakan simetris. Hydrotherapi

membantu menjaga kesehatan otot dan saraf. Hal ini meningkatkan kesehatan

secara keseluruhan, yang juga akan menambah kemampuan belajarnya. Kegiatan

menunggang kuda dan hydrotherapy meningkatkan keseimbangan dan membantu

mengembangkan respon yang protektif, juga untuk relaksasi dan kesenangan.1,6

12


13/15

5. Terapi Kasih Sayang

Terapi kasih sayang adalah dasar dari semua terapi : penerimaan,

perlindungan, kesabaran, toleransi dan pengertian. Semua terapi yang rumit dan

mahal tidak akan berhasil tanpanya. Dimulai dengan menerimanya sebagai bagian

penting dalam keluarga, masyarakat, dunianya dan dunia kita. Menyelimutinya

dengan pelukan yang hangat dari kepercayaan bahwa ia berharga dan dicintai,

apapun yang pernah ia alami. Kasih sayang tidak akan hilang apabila dihadapkan

dengan kesulitan. Kasih sayang akan tumbuh lebih kuat.1,6

13


14/15

BAB III

KESIMPULAN

Rett syndrome (RTT) adalah gangguan kelemahan syaraf yang penderitanya

sebagian besar adalah wanita. Anak dengan RS terlihat bekembang secara normal

sampai usia enam hingga delapan belas bulan ketika mereka mulai memasuki

periode regresi, kehilangan kemampuan motorik dan bicaranya. Kebanyakan

memiliki gerakan tangan repetitive, pola bernafas yang tidak teratur, kejang, dan

masalah koordinasi motorik yang ekstrim. Permulaan RS terjadi pada usia yang

bervariasi dengan gejala yang bervariasi pula. Tidak ada obat untuk RS. RS

disebabkan oleh mutasi gen MECP2 yang letaknya di kromosom X. RS tidak

mengenal batas geografis, rasial, maupun social. Kemungkinan RS terjadi lagi

dalam sebuah keluarga kurang dari satu persen. Meskipun beberapa penderita RS

meninggal di usia muda, sebagian besar bertahan hinga usia dewasa.

Rett Syndrome dapat dideteksi dini melalui tes genetik. Rett Syndrome bila

tidak dicermati dengan seksama maka akan sulit dibedakan dengan Autisme,

Asperger, Ataxia, Apraxia, dan gangguan pervasive lainnya. RS hanya diderita

oleh wanita karena laki-laki hanya memiliki satu kromosom X sehingga anak

laki-laki penderita RS meninggal sebelum atau sesaat setelah dilahirkan.

.

14


15/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Volkmar FR, Klin A. Pervasive developmental disorder. Dalam : Kaplan HI,

Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed, Baltimore,

William & Wilkins; 1999:2674-7.

2. Child and Adolescent Pysychiatry a practical Guide 2007 Lippincott Williams

& Wilkins 1st edition part 5. New Haven, Connecticut

3. Kupfer, David J.; Horner, Michelle S.; Brent, David A.; Lewis, David A.;

Reynolds, Charles F.; Thase, Michael E.; Travis, Michael J.; Semple, David;

Smyth, Roger; Burns, Jonathan; Darjee, Rajan; McIntosh, Andrew. Dalam

Oxford American Handbook of Psychiatry, 1st Edition 2008: 917-930.

4. Retts Sydrome [ internet]. 2007 Juni.

[diakses Juni 2013]; available from:

http://www.mayoclinic.com/health/rettr-syndrome/DS00551

5. John L.R. Rubenstein, M.D., Ph.D University Of California Dalam

Understanding Autism from basic neuroscience to treatment 2006:2

6. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas Ppdgj-Iii.

Jakarta: PT.Nuh Jaya. Pp: 93-5

15

referat sindom rett

Documents