BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangNyeri kepala merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien. Salah satu keluhan tersebut adalah nyeri kepala sebelah atau yang dikenal sebagai migren. 30-40 % penduduk USA pernah mengalami nyeri kepala hebat pada masa hidupnya, dimana nyeri tegang otot dan migren menduduki peringkat nomor satu. Migren merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migraine. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migraine ( Harsono, 2005 ).

Migren merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu atau bulan ( Sadeli, 2006 ). Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migren diperkirakan terjadi akibat adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan). Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migren.Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering menyebabkan disabilitas, di lain pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri kepala ini. Diagnosis yang akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha menenangkan pasien serta memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam mengenal gejala dini dan gejala migren pada umumnya serta tindakan penanggulangannya merupakan bagian dari penatalaksanaan migren yang dapat menurunkan angka morbiditas pasien.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Migren adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam ( Sadeli, 2006 ).Definisi migren adalah sebagai berikut, yaitu nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya ( Harsono, 2005 ). Menurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.

2.2 EPIDEMIOLOGI Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa, biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada setiap negara, umumnya berkisar antara 5 6 % dari populasi. Di Indonesia belum ada data secara kongkret. Pada wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala 2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I. 2.3 Etiologi dan Faktor PencetusSampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren, di duga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer.

Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu:

1. Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal.Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migren pada saat menstruasi. Istilah menstrual migraine sering digunakan untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi biang keladi terjadinya migren.

2.KafeinCaffeine terkandung dalam banyak produk-produk makanan (cola, tea, coklat, kopi) dan analgesic-analgesic OTC. Caffeine dalam dosis-dosis yang rendah dapat meningkatkan kesiap siagaan dan energi, namun caffeine dalam dosis-dosis yang tinggi dapat menyebabkan insomnia, keiritasian, ketakutan (anxiety), dan sakit-sakit kepala. Penggunaan yang berlebihan dari analgesic-analgesic yang mengandung caffeine menyebabkan kembalinya sakit-sakit kepala. Lebih jauh, individu-individu yang mengkonsumsi tingkat-tingkat yang tinggi dari caffeine secara teratur adalah lebih mudah mengembangkan sakit-sakit kepala penarikan (withdrawal headaches) ketika caffeine dihentikan dengan tiba-tiba.

3Puasa dan terlambat makanPuasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa terjadi pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula darah. Hal ini menyebabkan penderita migren tidak dianjurkan untuk berpuasa dalam jangka waktu yang lama.

4.Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan.Cokelat dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migren, namun hal ini dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan antara cokelat dan sakit kepala migren. Anggur merah dipercaya sebagai pencetus terjadinya migren, namun belum ada cukup bukti yang mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migren. Tiramin (bahan kimia yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan terjadinya migren, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migren. Penyedap masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese restaurant syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.

5.Cahaya kilat atau berkelip.Cahaya - cahaya terang dan stimuli penglihatan lain yang berintensitas tinggi dapat menyebabkan sakit-sakit kepala pada orang yang sehat serta pasien - pasien dengan sakit-sakit kepala migren, namun orang yang menderita migren nampaknya mempunyai ambang batas yang lebih rendah dari normal untuk nyeri sakit kepala yang diinduksi cahaya. Sinar matahari, televisi, dan cahaya - cahaya yang berkilat semuanya telah dilaporkan mempercepat sakit-sakit kepala migren.

6.Psikis baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)

7.Banyak tidur atau kurang tidurGangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migren. Tidur yang baik juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migren.

8.Faktor herediter

9.Faktor kepribadianPencetus (trigger) migren berasal dari:1.Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,2.Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan,3.Bau-bau yang tajam,4.Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal),5.Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi.

2.4 ANATOMI Struktur kepala yang sensitif terhadap nyeridalam kranium yaitu :- Sinus venosus- Arteri meningea media dan anterior- Dura pada basal tengkorak- Trigeminal-nervus vagus dan glosofaringeal-arteri carotid interna proksimal dan cabang-cabangdekat sirkulus willisi-periaqueductalgray matter batang otak nukleussensori dari thalamus. Thalamus bertindak sebagai pusat sensori yang primitif dimana individu dapat secara samar merasakan nyeri, tekanan , raba, getar , dan suhu yang ekstrim,tetapi tidak dapat ditentukan tempatnya. Sedangkan parenkim otak sendiri tidak sensitif terhadap nyeri

2.5 PATOFISIOLOGI Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan pada binatang :

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao).Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan korteks otak.Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik.Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981). dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang meluas.Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder.2. Sistem trigemino-vaskularPembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP).Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin) dan pizotifen (Sandomigran, Mosegor) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3. lnti-inti syaraf di batang otakInti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin.Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.G.Fase Fase pada Migren 1)Fase ProdromalFase ini terdiri dari kumpulan gejala samar / tidak jelas, yang dapat mendahului serangan migren. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa jam, bahkan dapat 1-2 hari sebelum serangan. Gejalanya antara lain: Psikologis : depresi, hiperaktivitas, euforia (rasa gembira yang berlebihan), banyak bicara (talkativeness), sensitif / iritabel, gelisah, rasa mengantuk atau malas.Neurologis : sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi (fotofobia & fonofobia), sulit berkonsentrasi, menguap berlebihan, sensitif terhadap bau (hiperosmia) Umum : kaku leher, mual, diare atau konstipasi, mengidam atau nafsu makan meningkat, merasa dingin, haus, merasa lamban, sering buang air kecil.

2) AuraUmumnya gejala aura dirasakan mendahului serangan migren. Secara visual, aura dinyatakan dalam bentuk positif atau negatif. Penderita migren dapat mengalami kedua jenis aura secara bersamaan.Aura positif tampak seperti cahaya berkilauan, seperti suatu bentuk berpendar yang menutupi tepi lapangan pengelihatan. Fenomena ini disebut juga sebagai scintillating scotoma (scotoma = defek lapang pandang). Skotoma ini dapat membesar dan akhirnya menutupi seluruh lapang pandang. Aura positif dapat pula berbentuk seperti garis-garis zig-zag, atau bintang-bintang.Aura negatif tampak seperti lubang gelap/hitam atau bintik-bintik hitam yang menutupi lapangan pengelihatannya. Dapat pula berbentuk seperti tunnel vision; dimana lapang pandang daerah kedua sisi menjadi gelap atau tertutup, sehingga lapang pandang terfokus hanya pada bagian tengah (seolah-seolah melihat melalui lorong).Beberapa gejala neurologis dapat muncul bersamaan dengan timbulnya aura. Gejala-gejala ini umumnya: gangguan bicara; kesemutan; rasa baal; rasa lemah pada lengan dan tungkai bawah; gangguan persepsi penglihatan seperti distorsi terhadap ruang; dan kebingungan (confusion).

3)Fase SeranganTanpa pengobatan, serangan migren umumnya berlangsung antara 4-72 jam. Migren yang disertai aura disebut sebagai migren klasik. Sedangkan migren tanpa disertai aura merupakan migren umum (common migraine). Gejala-gejala yang umum adalah:a)Nyeri kepala satu sisi yang terasa seperti berdenyut-denyut atau ditusuk-tusuk. Nyeri kadang-kadang dapat menyebar sampai terasa di seluruh bagian kepalab)Nyeri kepala bertambah berat bila melakukan aktivitasc)Mual, kadang disertai muntahd)Gejala gangguan pengelihatan dapat terjadie)Wajah dapat terasa seperti baal / kebal, atau semutanf)Sangat sensitif terhadap cahaya dan bunyi (fotofobia dan fonofobia)g)Wajah umumnya terlihat pucat, dan badan terasa dinginh)Terdapat paling tidak 1 gejala aura (pada migren klasik), yang berkembang secara bertahap selama lebih dari 4 menit. Nyeri kepala dapat terjadi sebelum gejala aura atau pada saat yang bersamaan.

4)Fase PostdromalSetelah serangan migren, umumnya terjadi masa prodromal, dimana pasien dapat merasa kelelahan (exhausted) dan perasaan seperti berkabut.

H.Kriteria Diagnosis1.Migren tanpa auraMigren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan fotofobia. Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.

2.Migren dengan auraNyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual, atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis, disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.

2.6 GEJALA KLINIK Migrain biasanya muncul bersama sakit kepala parah dan terjadi berulang hingga membuat seseorang tidak bisa melakukan aktifitas secara normal, yang berhubungan dengan gejala-gejala otonom.[5][9] Sekitar 15-30% pasien migrain mengalami migrain dengan aura[10][11] dan para pasien yang mengalami migrain dengan aura juga seringkali mengalami migrain tanpa aura.[12] Tingkatan rasa sakit, lama terjadinya sakit kepala, dan frekuensi serangan bervariasi.[5] Migrain yang berlangsung hingga lebih dari 72 jam disebut status migrainosus.[13] Ada empat fase yang kemungkinan terjadi sebelum munculnya migrain:[3]1. Prodromal, terjadi beberapa jam atau beberapa hari sebelum sakit kepala menyerang2. Aura, yang muncul tepat sebelum serangan sakit kepala3. Fase rasa sakit, juga disebut fase sakit kepala4. Postdromal, efek yang dialami setelah serangan migrain berakhirFase ProdromalProdromal atau gejala yang menjadi pertanda migrain pada ~60% pasien yang dimulai dua jam atau dua hari sebelum rasa sakit atau gejala aura bermula Gejala-gejala ini bisa muncul dalam berbagai macam fenomena antara lain: perubahan suasana hati, mudah tersinggung, depresi atau euforia, lemas, sangat menginginkan makanan tertentu, otot kaku (terutama di bagian leher), konstipasi/sembelit atau diare, dan semakin sensitif terhadap bau atau suara keras. Gejala ini bisa muncul pada migrain dengan aura maupun tidak.Fase Aura

Aura yaitu fenomena neurologi fokus yang muncul sebelum atau selama sakit kepala Gejala tersebut muncul selama lebih dari beberapa menit dan biasanya berakhir kurang dari 60menit. Gejala-gejalanya bisa bersifat visual, sensorik atau motorik dan kebanyakan pasien mengalami lebih dari satu. Efek visual adalah yang paling umum dan terjadi pada lebih dari 99% kasus dan secara khusus pada lebih dari setengah jumlah kasus yang terjadi. Gangguan penglihatan seringkali berupa scintillating scotoma (sebuah area peralihan parsial dalam lapang pandang yang berkelip-kelip.) Gangguan ini biasanya bermula di dekat pusat penglihatan lalu menyebar ke pinggir berupa garis-garis zigzag yang pernah digambarkan mirip benteng atau dinding-dinding kastil. Biasanya garis-garis tersebut berwarna hitam putih namun beberapa pasien juga melihat garis-garis berwarna. Beberapa pasien kehilangan sebagian lapang pandang mereka dan disebut sebagai hemianopsia sementara pasien yang lain mengalami pandangan kabur. Aura sensorik adalah yang nomor dua paling umum muncul pada 30-40% pasien yang mengalami aura Sering disertai dengan rasa tertusuk-tusukyang dimulai dari salah satu tangan dan lengan lalu menyebar ke area hidung-mulut pada sisi yang sama Rasa kebas biasanya muncul setelah rasa kesemutan berakhir bersamaan dengan hilangnya indera posisi. Gejala-gejala lain fase aura antara lain: gangguan bicara atau bahasa, rasa berputar-putar, dan gangguan motorik yang lebih jarang muncul Gejala motorik menandakan bahwa migrain yang terjadi merupakan jenis hemiplegik, rasa lemas biasanya berlangsung lebih dari satu jam tidak seperti aura lainnya Aura jarang terjadi tanpa diikuti sakit kepala, yang dikenal dengan nama migrain diam.Fase Rasa SakitSederhananya, sakit kepala ini bersifat unilateral, berdenyut-denyut, dan intensitasnya ringan hingga parah Biasanya rasa sakitnya terjadi secara bertahap dan semakin parah seiring dengan bertambahnya aktifitas fisik. Meski demikian, pada lebih dari 40% kasus, sakit kepala yang terjadi bersifat bilateral, biasanya juga disertai sakit leher Sakit kepala bilateral hanya umum terjadi pada pasien migrain tanpa aura. Kadangkala, sakitnya terutama terasa di bagian kepala belakang dan atas. Pada orang dewasa, sakit biasanya berlangsung selama 4 hingga 72 jamsementara pada anak-anak, seringkali berlangsung kurang dari 1jam. Frekuensi serangan bervariasi, dari hanya beberapa kali saja seumur hidup hingga beberapa kali seminggu, dengan rata-rata satu kali sebulan. Sakit kepala seringkali disertai dengan rasa mual, muntah, sensitif terhadap cahaya, sensitif terhadap suara, sensitif terhadap bau, lemas dan mudah tersinggung. Pada migrain basilar, migrain dengan gejala neurologis yang berhubungan dengan batang otak atau dengan gejala neurologis pada kedua sisi tubuh, dampak yang biasanya terjadi antara lain: suatu sensasi duani berputar, kepalaterasa ringan, dan kebingungan. Mual terjadi pada hampir 90% pasien, dan muntah terjadi padasepertiganya. Oleh sebab itulah kebanyakan pasien ingin berada di ruangan yang gelap dan tenang. Gejala lain yang dapat turut menyertai: pandangan kabur, hidung tersumbat, diare, sering buang air kecil, pucat, atau berkeringat. Kulit kepala bengkak atau terasa lunak bisa juga terjadi seperti halnya kaku leher. Gejala-gejala umum lebih jarang terjadi pada pasien lansia.

PosdromalEfek migrain dapat berlangsung selama beberapa hari setelah sakit kepala inti berakhir; efek ini dinamakan migrain posdromal. Banyak pasien yang melaporkan rasa nyeri di bagian yang terserang migrain, beberapa pasien juga melaporkan tidak dapat berpikir dengan normal selama beberapa hari setelah sakit kepala berakhir. Pasien mungkin mengalami kelelahan atau "hung over" dan rasa sakit kepala, gangguan kognitif, gejala gastrointestinal, perubahan suasana hati, dan lemah. Berdasarkan sebuah ikhtisar yang mengatakan, "Sebagian pasien secara ganjil tiba-tiba merasa segar atau senang bukan main setelah serangan, sementara sebagian yang lain merasakag depresi dan gelisah." 2.7 DIAGNOSA Diagnosis migrain dilakukan berdasarkan tanda dan gejala Tes imaging kadang-kadang dilakukan untuk mengeluarkan penyebab-penyebab sakit kepala lainnya.[5] Diyakini masih banyak sekali pasien dengan kondisi demikian belum terdiagnosis.[5]Diagnosis migrain tanpa aura, menuruy International Headache Society, dapat dilakukan berdasarkan kriteria berikut, yaitu kriteria "5, 4, 3, 2, 1":[ Lima atau lebih serangan untuk migrain dengan aura, dua serangan sudah cukup digunakan untuk diagnosis. Berlangsung selama beberapa jam sampai tiga hari Terjadi dua atau lebih gejala di bawah ini: Unilateral (Terjadi pada setengah bagian kepala); Berdenyut-denyut; "Intensitas rasa sakit sedang atau parah"; "Semakin memburuk atau menyebabkan pasien menghidari aktifitas fisik biasanya" Terjadi satu atau lebih gejala berikut ini: Mual dan/atau muntah; Sensitif terhadap cahaya(fotofobia) dan suara (fonofobia)Bila seseorang mengalami dua dari gejala berikut: fotofobia, mual, atau tidak dapat bekerja/belajar selama seharian maka kemungkinan besar terdiagnosis migraine.Pasien yang mengalami empat dari lima gejala berikut: sakit kepala berdenyut-denyut, terjadi selama 472 jam, rasa sakit di salah satu sisi kepala, mual, atau gejala-gejala yang memengaruhi aktifitas kehidupan seseorang, maka kemungkinan besar diagnosis migrain adalah 92%. Pasien yang mengalami kurang dari tiga gejala-gejala ini hanya memiliki kemungkinan sebesar 17%.

2.8DIAGNOSA BANDING 1.Nyeri kepala tegang (tension headache) 2.Nyeri kepala Kluster (cluster headache) 3.Gangguan peredaran darah sepintas ( Transient Ischemic Attack / TIA )

2.9.PENATALAKSANAAN MIGRENPenatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan), walau pada terapi nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan. Terapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi preventif atau profilaksis migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala ( Purnomo, 2006 ).1) Mengurangi faktor risiko/pencetus Stres dan kecemasan Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag. Hipoglikemia (terlambat makan) Kelelahan Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonalKadar estrogen yang berfluktuasi dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat pengganti estrogen

DietMenghindari makanan tertentu cukup membantu pada 25-30% penderita migrain. Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort, Brie, Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat, dan aspartame.Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik, berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain, karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari (coklat, keju) ( Harsono, 2005 ).

2)Terapi Farmaka Migren Terapi AbortifPada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. Fase prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah. Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua patut diperhatikan.Analgesik nonspesifikYang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid dihindari.Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain adalah:-Diklofenak.- Ketorolak.- Ketoprofen.- Indometasin.-Ibuprofen.-Naproksen.-Golongan fenamat.Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat ( Sadeli, 2006 ).Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen.

Analgesik spesifikYang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin, dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, 1dan 2- nonadrenergik dan dopamine ( Sadeli, 2006 ).Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai berat. Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini, walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren. Ergot lebih murah dibanding golongan triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. Penyebab lain yang menjadi penghambat adalah preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral dan dari golongan triptan hanya ada sumatriptan. Ergotamin dan DHE diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan. Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Efek samping yang mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kramp abdominal. Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi 10 mg/minggu ( Sadeli, 2006 ).Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan) yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi.

Tabel 1 Analgesik Triptan pada Migren

Nama ObatDosisPemberian

Sumatriptan6 mgSC

Rizatriptan10 mgOral

Eletriptan80 mgOral

Zolmitriptan5 mgOral

Eletriptan40 mgOral

Sumatriptan20 mgIntranasal

Sumatriptan100 mgOral

Rizatriptan2,5 mgOral

Zolmitriptan2,5 mgOral

Sumatriptan50 mgOral

Naratriptan2,5 mgOral

Eletriptan20 mg Oral

Terapi ProfilaksisTerapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.Indikasi-Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan- Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan- Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.- Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif.- Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain. Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun (kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness muncul lagi setelah terapi dihentikan.

30.Evaluasi dianostik

Evaluasi diagnostik terdiri dari riwayat rinci,pengkajian fisik pada kepala dan leher,pengkajian neurologik yang mencakup menguji saraf-saraf kranial,evaluasi ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan funduskopik terhadap mata, dan menguji fungsi motorik dan sensorik. Riwayat kesehatan berfokus pada pengkajian terhadap sakit kepala itu sendiri, dengan penekanan terutama dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang mencetuskan atau mendukung terjadinya sakit kepala. Pasien dianjurkan untuk menggambarkan sakit kepala mereka dengan kata-kata sendiri. Riwayat dapat diperoleh sesuai dengan prosedur berikut:Riwayat umum. Karena sakit kepala sering menjadi gejala yang menunjukkan berbagai macam gangguan baik fisiologik maupun psikologik, riwayat kesehatan umum adalah komponen penting dari dasar data pasien. Pertanyaan tinjauan umum harus mencakup penyakit medis dan bedah utama serta tinjauan sistem tubuh. Sakit kepala dapat menjadi gejala endokrin, hematologik, gastroinstenstinal, infeksi, ginjal, kardiovaskular, psikiatrik, atau penyakit hemologik.Tinjauan medikasi lengkap sangat pening. Riwayat medikasi dapat memberikan wawasan pada status kesehatan keseluruhan. Antihipertensi seperti hidralazin, diuretik, obat-obatan antiinflamasi dan inhibitor monoamin okidase adalah kategori golongan bat-obatan yang dapat menimbulkan sakit kepala. Meskipun kadang-kadang berlebihan dalam kepentingannya, faktor emosional dapat memainkan peran dalam timbulnya atau berkembangnya sakit kepala. Stres dianggap sebagai faktor yang mengawali timbulnya peyakit migren; oleh karena itu relevan bila dihubungkan dengan pola tidur, tingkat stres, perhatian terhadap rekreasi, nafsu makan masalah emosional dan stresor keluarga.Riwayat keluarga Terdapat kecenderungan keluarga yang kuat untuk gangguan sakit kepala. Riwayat keluarga positif sangat mengarahkan diagnosis sakit kepala migren.Riwayat pekerjaan. Hubungan langsung mungkin ada diantara pemajanan zat toksik dan sakit kepala. Pertanyaan yang cermat diperlukan untuk mengidentifikasikan daftar kimiawi komprehensif dimana pekerja terpajam. Dalam hukumi Right to know ( hak untuk menetahui), pekerja-pekerja harus mempunyai kenyakinan terhadap keamanan zat-zat dan dalam lembar data semua zat-zat dan dalam lebar data semua zat-zat kontak dengan pekerja di tempat pekerja tertulis sebagai material yang aman. Demikian pula, riwayat pekerjaan termasuk pengkajian yang mencakup tempat pekerja, yang mungkin enjadi sumber stess.Riwayat sakit kepala. Gamnbaran lengkap sakit kepala itu sendiri sangat penting. Usia pasien saat awitan sakit kepala, lokasi, frekuensinya, durasi, tipe, nyeri, faktor-faktor yang mengurangi dan kejadian yang mempercepat timbulnya sakit kepala dan hubungannya dengan gejala adalah penting.Uji diagnostik. Untuk pasien yang menunjukkan abnormalitas pada pemeriksaan neurologik. Computed tomography (CT) atau pencitraan resonans magnetik (MRI) dapat digunakan untuk mendeteksi penyebab dasar seperti tumor atau aneurisma. Uji diagnostik lain dapat diindikasikan untuk pasien dengan nyeri sakit kepala yang menetap atau yang menyebabkan kecacatan.

2.11.PENCEGAHAN MIGRENTerapi Farmaka Pencegahan MigrenNama Obat Dosis

Propranolol40-240 mg/hari

Nadolol 20-160 mg/ hari

Metoprolol 50-100 mg/ hari

Timolol 20-60 mg/ hari

Atenolol 50-100 mg/ hari

Amitriptilin 10-200 mg/ hari

Nortriptilin 10-150 mg/ hari

Fluoksetin 10-80 mg/ hari

Mirtazapin 15-45 mg/ hari

Valproat 500-1500 mg/ hari

Topiramat 50-200 mg/ hari

Gabapentin 900-3600 mg/ hari

Verapamil 80-640 mg/hari

Flunarizin 5-1 0 mg/hari

Nimodipin 30-60 mg qid

3) Terapi NonfarmakaWalaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

2.12. KOMPLIKASI a) Status MigrenSerangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang berlebihan namaun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamin setiap hari lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr, morfin lebih dari 2 kali per bulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.

b) Infark MigrenPenderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.

2.13. PROGNOSIS Migren dengan awal kejadian sebelum umur 7 tahun umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada beberapa orang dengan migren dapat berlanjut pada umur 7-15 tahun. 20 % akan menjadi bebas migren pada umur 25 tahun dan 50% akan menjadi migren berlanjut sampai umur 50 dan 60 tahun.

BAB IIIKESIMPULAN

Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.Klasifikasi migrain menurut International Headache Society (HIS):- Migrain tanpa aura (common migraine)- Migrain dengan aura (classic migraine)- Migraine with prolonged aura- Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)- Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic migraine)- Benign paroxysmal vertigo of childhood- Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)- Migren hemiplegic familial- Migren oftalmoplegik- Migren retinal- Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas:a. Mengurangi faktor resiko,b. Terapi farmaka dengan memakai obat.c. Terapi nonfarmaka.Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan). Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Bahkan pada kehamilan terapi nonfarmaka diutamakan.

DAFTAR PUSTAKA

Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press. Yogyakarta.Dahlem M., Podoll K. 2007.Migraine Headache. http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.htmlPurnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.Benson AG, Robbins W. 2006. Migraine Associated Vertigo.http.www.emedicine.com/ent/topic727.htmZuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill. Dawn C. Buse, PhD, Marcia F. T. Rupnow, PhD, and Richard B. Lipton, MD. 2009. Assesing And Managing All Aspect of Migraine.URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676125Dewanto George, dkk. 2007. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. EGC. Jakarta.Harsono. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Gadjah Mada University. Yogyakarta.Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.Maria Piane, et al. 2007. Genetics of Migraine and pharmacogenomics: some consideration.URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779399Peter J. Goadsby, M.D., D.Sc.et al. 2002. Migraine - Current Understanding and Treatment. URL : http://content.nejm.org/cgi/content/short/346/4/257Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta.2