BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki

dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi

kualitas hidup penderita maupun keluarga.6 Parkinson pertama kali ditemukan oleh seorang

dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1887. Penyakit ini merupakan suatu

kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan.7

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. 8

Dari penelitian yang dilakukan oleh laboratorium Ilmu Penyakit Syaraf RS dr. Moewardi Surakarta/FK UNS bekerjasama dengan Perdossi cabang Surakarta terhadap penderita yang dirawat di bangsal syaraf RSDM dan RS Kabupaten se-eks Karesidenan Surakarta mulai bulan Januari-Maret 2007, untuk kabupaten Sragen didapatkan angka pasien bangsal syaraf sebanyak 51 pasien, dengan penderita penyakit parkinson sejumlah 1 orang.9 Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun.10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus)

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan

atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum

(striatal dopamine deficiency). 14

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat

dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron

dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi

intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif

pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei,

nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial,

sistem saraf otonom. 12

2.2.Insidensi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita

seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul

sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara

keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di

Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun.10

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri

dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000

penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan

penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85

tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih

banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui. 13

2.3.Etiologi

Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat

beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum

diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik

yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. 12

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu

kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary).

Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.

Mekanis-me bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa

menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut 12:

1.Usia

Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari

10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial

yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada

penyakit parkinson.

2.Geografi

Di Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000 orang. Faktor

resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini termasuk adanya

perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor

lingkungan.

3.Periode

Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin berhubungan

dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi,

industrialisasi ataupn gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di Minessota, tidak

terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun 1935 sampai tahun

1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara relatif kurang

berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.

4.Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

parkinson. Yaitu mutasi pada gen -sinuklein pada lengan panjang kromosom 4

(PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien

dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen

parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi

mitokondria.

Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko

menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan

2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan

oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus

genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100

penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman

menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika

ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada

usia 46 tahun. 13

5.Faktor Lingkungan

a.Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkan kerusakan mitokondria

b.Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c.Infeksi

Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia

astroides.

d.Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi

merupakan neuroprotektif.

e.Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar

f.Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.

Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress

dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress

oksidatif.

2.4.Patofisiologi

Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme degenerasi neuronal ada

penyakit Parkinson ialah: hipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin. 12

1.Hipotesis radikal bebas

Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron

nigrotriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi

lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari

stress oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.

2.Hipotesis neurotoksin

Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berpera pada proses

neurodegenerasi pada Parkinson.

Pandangan saat ini menekankan pentingnya ganglia basal dalam menyusun rencana

neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan, dan bagian yang diperankan oleh

serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai

pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernya adalah mengumpulkan program untuk

gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan pembetulan kesalahan yang terjadi

seaktu program gerakan diimplementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan

ekstrapiramidal adalah gerakan involunter.

Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basalis (kaudatus, putamen, palidum,

nukleus subtalamus) dan batang otak (substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus).

Secara sederhana , penyakit atau kelainan sistem motorik dapat dibagi sebagai

berikut :

1.Piramidal ; kelumpuhan disertai reflek tendon yang meningkat dan reflek superfisial

yang abnormal

2.Ekstrapiramidal : didomonasi oleh adanya gerakan-gerakan involunter

3.Serebelar : ataksia alaupun sensasi propioseptif normal sering disertai nistagmus

4.Neuromuskuler : kelumpuhan sering disertai atrofi otot dan reflek tendon yang

menurun

Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasi sel-sel neuron yang meliputi berbagai inti

subkortikal termasuk di antaranya substansia nigra, area ventral tegmental, nukleus basalis,

hipotalamus, pedunkulus pontin, nukleus raphe dorsal, locus cereleus, nucleus central pontine

dan ganglia otonomik. Beratnya kerusakan struktur ini bervariasi. Pada otopsi didapatkan

kehilangan sel substansia nigra dan lokus cereleus bervariasi antara 50% - 85%, sedangkan

pada nukleus raphe dorsal berkisar antara 0% - 45%, dan pada nukleus ganglia basalis antara

32 % - 87 %. Inti-inti subkortikal ini merupakan sumber utama neurotransmiter. Terlibatnya

struktur ini mengakibatkan berkurangnya dopamin di nukleus kaudatus (berkurang sampai

75%), putamen (berkurang sampai 90%), hipotalamus (berkurang sampai 90%). Norepinefrin

berkurang 43% di lokus sereleus, 52% di substansia nigra, 68% di hipotalamus posterior.

Serotonin berkurang 40% di nukleus kaudatus dan hipokampus, 40% di lobus frontalis dan

30% di lobus temporalis, serta 50% di ganglia basalis. Selain itu juga terjadi pengurangan

nuropeptid spesifik seperti met-enkephalin, leu-enkephalin, substansi P dan bombesin.

Gambar 1. Patofisiologi terjadinya Parkinson disease 11

Perubahan neurotransmiter dan neuropeptid menyebabkan perubahan neurofisiologik

yang berhubungan dengan perubahan suasana perasaan. Sistem transmiter yang terlibat

ini menengahi proses reward, mekanisme motivasi, dan respons terhadap stres. Sistem

dopamin berperan dalam proses reward dan reinforcement. Febiger mengemukakan

hipotesis bahwa abnormalitas sistem neurotransmiter pada penyakit Parkinson akan

mengurangi keefektifan mekanisme reward dan menyebabkan anhedonia, kehilangan

motivasi dan apatis. Sedang Taylor menekankan pentingnya peranan sistem dopamin

forebrain dalam fungsi-fungsi tingkah laku terhadap pengharapan dan antisipasi. Sistem

ini berperan dalam motivasi dan dorongan untuk berbuat, sehingga disfungsi ini akan

mengakibatkan ketergantungan yang berlebihan terhadap lingkungan dengan

berkurangnya keinginan melakukan aktivitas, menurunnya perasaan kemampuan untuk

mengontrol diri. Berkurangnya perasaan kemampuan untuk mengontrol diri sendiri dapat

bermanifestasi sebagai perasaan tidak berguna dan kehilangan harga diri. Ketergantungan

terhadap lingkungan dan ketidakmampuan melakukan aktivitas akan menimbulkan

perasaan tidak berdaya dan putus asa. Sistem serotonergik berperan dalam regulasi

suasana perasaan, regulasi bangun tidur, aktivitas agresi dan seksual. Disfungsi sistem ini

akan menyebabkan gangguan pola tidur, kehilangan nafsu makan, berkurangnya libido,

dan menurunnya kemampuan konsentrasi. Penggabungan disfungsi semua unsur yang

tersebut di atas merupakan gambaran dari sindrom klasik depresi.12

2.5.Klasifikasi

Pada umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus diusahakan

menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi, prognosis dan

penatalaksanaannya. 14

1.Parkinsonismus primer/ idiopatik/paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum

jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.

2.Parkinsonismus sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis

meningovaskuler, iatrogenik atau drug induced, misalnya golongan fenotiazin, reserpin,

tetrabenazin dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral petekial pasca trauma yang

berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

3.Sindrom paraparkinson (Parkinson plus)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasi hepato-lentikularis),

hidrosefalus normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, atropi palidal

(parkinsonismus juvenilis).

2.6.Gejala Klinis

Meskipun gejala yang disampaikan di bawah ini bukan hanya milik penderita parkinson,

umumnya penderita parkinson mengalami hal itu.

1.Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap

sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit

parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang

itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut

resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. 13

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil

rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-

ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi

terangsang (resting/ alternating tremor). 14

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada

kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung

uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa

bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika

disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu

sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. 13

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor

tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada

pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi

sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di

kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi

tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan

berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya

agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. 13

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan,

hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda

bergigi (cogwheel phenomenon). 14

c.Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda

akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam

pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin

mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran

masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.

Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi

kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. 13

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu

obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang

berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya

gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.14

d.Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah,

sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai

melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat

berpikir dan depresi. 13Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta

mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka keluar dari

mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.

e.Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal

ini merupakan gejala dini. 14

f.Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a

petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan. 14

g.Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring,

sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume

suara halus ( suara bisikan ) yang lambat. 14

h.Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deficit

kognitif. 14

i.Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut,

sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat

(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu

yang cukup. 14

j.Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal

hidungnya (tanda Myerson positif) 14

2.Gejala non motorik15

a.Disfungsi otonom

-Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia

dan hipotensi ortostatik.

-Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

-Pengeluaran urin yang banyak

-Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b.Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c.Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d.Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e.Gangguan sensasi,

- kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,

- penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

- berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau anosmia),

2.7.Diagnosis

Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 14 Pada

setiap kunjungan penderita :

1.Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini untuk mendeteksi hipotensi

ortostatik.

2.Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan diekstensikan,

menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada tremor dan rigiditas yang sangat, berarti

belum berespon terhadap medikasi.

3.Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita disuruh menulis kalimat

sederhana dan menggambarkan lingkaran-lingkaran konsentris dengan tangan kanan dan kiri

diatas kertas, kertas ini disimpan untuk perbandingan waktu follow up berikutnya.

2.8.Pemeriksaan penunjang14

-EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif)

-CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks

vakuo)

2.9.Tata laksana penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan

penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi

simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi,

keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk

mempertahankan kualitas hidup penderitanya. Pada saat ini tidak ada terapi untuk

menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul. 1

Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan yang

biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin yang

akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness. 2

Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan

menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian

obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien diharapkan tetap

melakukan kegiatan sehari-hari. 1

1. Terapi Obat-obatan

Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:

a.Antikolinergik 1

Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk mengendalikan

gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan pergerakan.

b.Carbidopa/levodopa

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak

levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron

dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase).

Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya

dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena

mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan

benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-

Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. 3

Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita

penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini

diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek

sampingnya.4

Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan obat

yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan tulang

punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita parkinson

dapat kembali beraktivitas secara normal.4

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai

memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya

terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa

berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan

memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin.

Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.4

Efek samping levodopa dapat berupa:5

1)Neusea, muntah, distress abdominal

2)Hipotensi postural

3)Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia

lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system

konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4)Diskinesia.

Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau

muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi

levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu

karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti,

membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

5)Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum

darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi

levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu

gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita

yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. 1

Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan

ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki

mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B

inhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini

dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar

untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatan yang

diminum.5

Tabel. Pedoman Dosis Levodopa Untuk Pasien Rawat Jalan 4

Masa Pengobatan Dosis Frekuensi Pemberian

Minggu ke 1 125 mg 2xsehari

Minggu ke 2 125 mg 4xsehari

Minggu ke 3 250mg 4xsehari

Minggu ke 4 500mg 3x sehari

Minggu ke 5 500mg 4x sehari

Minggu ke 6 500mg 5x sehari

Minggu ke 7 1 gr 3x sehari

Minggu ke 8 1 gr 3x sehari + 500 mg di malam hari

c.COMT inhibitors

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi motor pada

pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat enzim COMT,

memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang berlebihan seperti liver

toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone, tidak menimbulkan

penurunan fungsi liver. 5

d.Agonis dopamin

Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax), pramipexol

(Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk

mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan

tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang

selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. 4

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan

yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin

dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi

fluktuasi gejala motorik. 3

e.MAO-B inhibitors

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada

penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah

perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson,

dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna

untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk mengaluskan

pergerakan. 5

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi

monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang

dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-

methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa dapat

meningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan secara jelas.

Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis. 4

f.Amantadine (Symmetrel)

Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.1

g.Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa

Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka

levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk maksud ini

dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak

dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat

menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi dopamine di otak.

Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek samping yang ditimbulkan oleh

levodopa. 1

Fenomena On-Off

Terapi medikamentosa bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup sebagian besar penderita

Parkinson. Namun jika gejala pasien tidak dapat dikendalikan dengan obat akan timbul efek

fluktuasi motorik disebut fenomena on-off

Saat on , penderita dapat bergerak dengan mudah, terdapat perbaikan pada gejala tremor dan

kekakuannya. Saat off , penderita sangat sulit bergerak, tremor dan kekakuan tubuh meningkat.

Wearing off adalah Periode off yang muncul sejak awal pemberian levodopa dan tak dapat diatasi

dengan meningkatkan dosis. Pemakai lama levodopa dapat menimbulkan gejala diskinesia.

Wearing off dan diskinesia kadang-kadang tidak dapat dikontrol dengan terapi

medikamentosa dan perlu pembedahan.

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson

Terapi pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang

mendasari (neurorestorasi).

a. Terapi ablasi lesi di otak

Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy

Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus (akinesia dan tremor yang

menonjol)

- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak. Efek operasi ini bersifat permanen seumur

hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi dikedua tempat tersebut.

b. Deep Brain Stimulation (DBS) 2

Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan elektroda

yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam otak. Terapi

ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal invasif yang

dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk

mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi

elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan.

Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini

digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan

kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan

wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah stimulasi

elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis.

DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan kemajuan

pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS

direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau 4)

yang masih memberikan respon terhadap levodopa.

Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan 90%.

Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi DBS

mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-hari.

Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar

diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan

untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita.

Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan

kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.

c. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh Lindvall dan

kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang menghasilkan dopamin.

Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio

ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells,

non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells dan carotid

body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan diberikan obat

immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells sehingga masa idup

graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit

parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah transplantasi.

Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan

prosedur baik teknis maupun perijinan.

Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya

levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di mana

terapi dengan obat tidak mencukupi. 5

a. Talamotomi ventrolateral , bila tremor menonjol

b. Palidotomi , bila akinesia dan tremor

c. Transplantasi substansia nigra

d. Stimulasi otak dalam. 3

3. Non Farmakoterapi

a. Edukasi

Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya

meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari

anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

b. Terapi rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan

menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai

berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom,

Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan Perubahan psikologik.

Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan

psikoterapi.

Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus,

latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan

isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki

tangga dan bangkit dari kursi.

Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan tenpat

tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam strategi, yaitu :

Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak

cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya

melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.

Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak

lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.

Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua

kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator

atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus

konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar.

Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental

pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif

dan melakukan intervensi psikoterapi.

a. Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik.

Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan

petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit

Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan

perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan

hambatan lainnya.1

Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat

dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of

motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi, mengunyah

keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut. 1

b. Terapi Suara

Perawatan yanG paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh

penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT

fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat elektronik

yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory feedback

(FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara. 1

c. Terapi gen

Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang

melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak yang

disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk

mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang

mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai penghambat

langsung sel yang terlalu aktif di STN. 1

Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-derived

neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant kathether melalui

operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan merangsang pembentukan L-

dopa. 1

Pencangkokan syaraf

Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem

yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Percobaan

pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo dengan

pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk

pasien di bawah umur.1

Terapi neuroprotektif

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi

progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah

apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic

agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah

monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamine agonis, dan complek

I mitochondrial fortifier coenzyme Q10. 1

9. Nutrisi

Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian digunakan

secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L- Tyrosin yang

merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam

mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting dalam biosintesis L-

dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien. 1

THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim

dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah dibanding L-

Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat mengurangi

kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua vitamin tersebut diperlukan

dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion

superoxide yang dapat merusak sel. 1

Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang mirip

dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki struktur dan

fungsi mirip dengan koenzim Q10.

J.Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka

penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.1

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan

kematian. 3

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien

berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat

bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. 4

PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan

waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang

tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak,

pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. 5

Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian

pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan

lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakn

pasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis. 4

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau

tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal

dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di

Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-

400.000 penderita

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara

holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit

ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada

sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa

dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani

sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan

kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien

berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat

bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

DAFTAR PUSTAKA

1.Sobha S. Rao, M.D., Laura A. Hofmann, M.D., and Amer Shakil, M.D., “Parkinson’s Disease:

Diagnosis and Treatment”, http://www.aafp.org/afp/ 20061215/2046.html , 22 Desember

2015.

2.Terapi deep brain stimulation bantu kendalikan penyakit Parkinson. 2015.

http://www.medicastore.com/med/index.php?

id=&iddtl=&idktg=&idobat=&UID=20080527174540125.163.140.209

3.Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D, 2000. Adams & Victor’s Principles Of

Neurology 7th edition. Parkinson Disease (Paralysis Agitans)

4.Greg Juhn, M.T.P.W., David R. Eltz, Kelli A. Stacy, Daniel Kantor, M.D., 2006. University of

Florida Health Science Center, Jacksonville, FL. Parkinson’s disease.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 000755.htm#Treatment

5.Lewis P. Rowland, 2000. Merritt’s Neurology 10th Edition. Parkinsonism: Stanley Fahn and

Serge Przedborski

6.Yayasan peduli parkinson Indonesia. Parkinson disease. http://www. parkinson-

indonesia.com/. 25 Desember 2015.

7.National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2007. “Parkinson’s Disease: Hope

Through Research”,http://www.ninds.nih.gov/

disorders/parkinsons_disease/detail_parkinsons_disease.htm#toc. 25 Desember 2015

8.Nakamura, K. 2008.Medical Management of Parkinson’s Disease. Department of Neurology,

University of California, San Francisco. www.accessmedicine.

com/grandRound/nakamura01. 25 Desember 2015.

9.Lembar Pengumpul Data (LPD) Penelitian lab. Ilmu Penyakit Syaraf RS dr. Moewardi

Surakarta/FK UNS bekerjasama dengan Perdossi cabang Surakarta terhadap penderita yang

dirawat di bangsal syaraf RSDM dan RS Kabupaten se-eks Karesidenan Surakarta mulai

bulan Januari-Maret 2007. Lab. Ilmu Penyakit Syaraf RS dr. Moewardi Surakarta/FK UNS.

2007

10.Clarke CE, Moore AP. Parkinson’s Disease. http://www.aafp.org/afp/ 20061215/2046.html,

25 Desember 2015.

11.Mekanisme terjadinya Parkinson disease. www.parkinson.com/PD-ama-schematic/GIF. 3

Juni 2008

12.Jankovic. J, Tolosa. E, 2002. Parkinson’s Disease And Movements Disorders 4th.Philadelpia :

Lippincott &Wilkins. Pp 91-99, 39-53

13.Erik Tapan , 2003. Parkinson http://www.suarapembaruan.com

/News/2003/02/02/Kesehata/kes01.htm . 3 Juni 2008.

14.Andi M, 2003. Parkinson. http://medlinux.blogspot.com/2008/03/ parkinson.html. 3 Juni

2008.

15.Anisa R., 2003. Parkinson. http://www.neurologychannel.com /parkinsonsdisease . 3 Juni

2008.