1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah

metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik karena

perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif.

Insiden osteosarkoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan usia tersering

pada anak-anak dan dewasa muda serta usia tua di atas 65 tahun. Pada usia

yang lebih tua osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari

paget’s disease, dengan prognosis sangat jelek.

Penyebab osteosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Adanya

hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya

hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa

virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi

ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula

alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini

dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan

terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom

17) dan Rb (kromosom 13).

Klasifikasi osteosarkoma berdasarkan lokasi dan histopatologi, misalnya

berdasarkan lokasi osteosarkoma diklasifikasikan menjadi osteosarkoma

intraosseus/ intrameduler, jukstakortikal/ permukaan dan ekstraosseus/

ekstraskeletal. Berdasarkan histopatologi osteosarkoma dibagi menjadi

2

osteoblastik, kondroblastik dan fibroblastik sesuai komposisi sel penyusun

paling dominan. Osteosarkoma biasanya terjadi pada metafisis tulang

panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang

sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal

humerus dan pelvis.

I.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai berikut :1) Mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi dan

patogenesis dari osteosarkoma2) Mengetahui manifestasi klinis dan perjalanan penyakit

dari osteosarkoma3) Mengetahui cara penegakkan diagnosis dan tatalaksana

dari osteosarkoma

I.3 Manfaat Penulisan

Penulisan referat ini diharapkan dapat memberi informasi tentang upaya pengelolaan dan penatalaksanaan osteosarkoma beserta komplikasinya berdasarkan batasan, klasifikasi, dan diagnosa dini terhadap penyakit osteosarkoma.

3

BAB II

ISI

2.1 OSTEOSARKOMA

A. Definisi

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah

metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena

perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif.

Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang ditandai dengan

pembentukan tulang yang imatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.

Osteosarkoma biasanya terjadi pada metafise tulang panjang dimana lempeng

pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada

distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada

lansia diatas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari

paget’s disease, dengen prognosis sangat jelek.

B. Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4,8 kasus

per satu juta populasi. Insiden osteosarkoma konvensional paling tinggi pada

usia 10-20 tahun, setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah

osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode

4

maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat insiden osteosarkoma

sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan

penyakit paget.

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang

sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma

intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden

tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional lebih sering

terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaan ini

dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria.

C. Faktor Risiko

Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, namun terdapat

beberapa faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya osteosarkoma, yaitu:

1. Pertumbuhan tulang yang cepat

Pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi predisposisi

osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat

pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis,

dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

2. Faktor lingkungan

Satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap

radiasi.

3. Predisposisi genetik

Displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia.

Enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma

(germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline

retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan risiko tinggi untuk

osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan

rothmund-thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan

defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan

katarak).

5

D. Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui dengan

jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya pembelahan

sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen supressor tumor,

sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali.

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel

tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses

destruksi (penghancuran tulang) dan respon osteoblastik (proses pembentukan

tulang). Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena

adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru

dekat tempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

E. Klasifikasi

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka

osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi, yaitu:

1. Osteosarkoma Klasik

Osteosarkoma klasik osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-

Grade Intramedullary Osteosarcoma) merupakan tipe yang paling sering

ditemui. Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan

dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Penderita datang biasanya

karena nyeri dengan batas tidak tegas. Nyeri yang dirasakan semakin

bertambah, terutama di malam hari. Kulit diatas tumor teraba hangat dan

terdapat pelebaran pembuluh darah. Tumor bertambah besar secara cepat,

apabila tidak segera ditangani, maka akan timbul nekrosis pada kulit dan

membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar, dapat terjadi fraktur

patologis.

6

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline

phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan

dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang

agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran

trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal.

Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena

adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan

tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum,

pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan: codman’s triangel, dan

gambaran sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak,

merupakan gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga

dibuat untuk menentukan adanya metastase pada paru.

Gambar 1. Gambaran sunburst pada os. Femur

CT Scan dan MRI dilakukan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor

ke jaringan sekitar sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler

atau invasinya pada jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk

mencari adanya metastase pada paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari

osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh secara radial dan

membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor menembus kortek

tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu

kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif. Kadang-kadang

lateralAP

7

jaringan tumor dapat invasi ke daerah reaktif ini dan tumbuh berbentuk

nodul yang disebut satellite nodules. Tulang kadang dapat metastase

secara regional dalam tulang besangkutan, dan berbentuk nodul yang

berada di luar zona reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip

lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.

Bone scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan

tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi

tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui

adanya skip lesions, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radioaktif

yang digunakan adalah thallium TI 201. Thallium scantigraphy digunakan

juga untuk memonitor respon tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan

mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi

dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada high-

grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neurovaskularisasi yang

sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi

keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila

terjadi pengurangan atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan

respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma, biopsi

yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis

yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-

akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous

needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti:

- Invasi sangat minimal

- Tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi

- Risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada

- Terjadi patah tulang post operasi dapat dihindari

8

Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-

grade osteosarcoma dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan

membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi

mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya

sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang

pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat

dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara

jaringan tumor yang membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma

dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya

yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara

konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan

pembentukan osteoid.

2. Osteosarkoma hemoragi atau telangiektasis

Telangiektasis osteosarkoma pada foto polos terlihat gambaran lesi yang

radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang sehingga

sering dikelirukan dengan lesi benigna pada tulang seperti aneurysmal

bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma.

Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat

agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit

jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan

osteosarkoma klasik, dan sangat responsif terhadap kemoterapi.

9

Gambar 2. Jenis Telangiektasis dari osteosarcoma tibia proksimal: X-Ray

anteroposterior dan lateral menunjukkan lisis dan ekspansi

3. Parosteal osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan

tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan

membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadinya pada

umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40

tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi

yang paling sering selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang

lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang

lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke

endosteal.

4. Osteosarkoma sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami

mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa

berasal dari paget’s disease, osteoblastoma, fibrous dysplasia, benign

giant cell tumor, contoh klasik dari osteosarkoma sekunder adalah yang

berasal dari paget’s disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Lokasi

tersering pada humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan

penyakit sampai mengalami degenerasi ganas butuh waktu cukup lama

10

berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari

paget’s disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh

terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat

jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena

terjadinya pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak

merupakan pilihan karena toleransinya rendah.

5. Osteosarkoma intramedular derajat rendah

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah

yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip

parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan

terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang

lebih tua yaitu antara 15-65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir

sama.

Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah

intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal

osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik

dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

6. Osteosarkoma akibat radiasi

Osteosarkoma ini bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari

30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan

derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka

metastase yang tinggi.

7. Multifokal osteosarkoma

Variasi ini sangat jarang yaitu terdapat lesi tumor yang secara bersamaan

pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah

sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi

tersebut merupakan suatu metastase.

11

Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara

bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-

anak dan remaja dengan tingkat keganasan sangat tinggi. Tipe lainnya

adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat

tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan

tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

F. Klasifikasi Stadium

Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal

Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan

ekstensi lokal serta stadium berdasar American Joint Committee on Cancer

(AJCC) edisi ke 7.

Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)

IA : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa

metastasis

IB : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa

metastasis

IIA : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa

metastasis

IIB : derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa

metastasis

III : ditemukan adanya metastasis

Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

IA : derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8

IB : derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas

IIA : derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8

IIB : derajat keganasan tinggi, ukuran > 8

III : derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas

IVA : metastasis paru

IVB : metastasis lain

12

G. Manifestasi Klinis

Gejala biasanya timbul selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosis. Gejala yang dikeluhkan biasanya yaitu:

- Nyeri (+) terutama saat aktivitas

- Massa ± (ada + pada periosteal; kadang tidak ada pada intramedulari)

- Edema jaringan lunak (±)

- Fraktur tulang (pada stadium lanjut) atau biasanya pada osteosarkoma

telangiektasis

- Keterbatasan gerak (+)

- Penurunan berat badan

- Gejala non spesifik seperti demam, keringat malam dll sangat jarang

terjadi

- Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menimbulkan gejala

respiratorik kecuali keterlibatak paru yang luas

H. Kriteria Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda, adanya keluhan

nyeri dan pembengkakan), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar tumor), dan

pemeriksaan penunjang.

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama

tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri dan

hangat saat dipalpasi, meskipun gejala ini sulit dibedakan dengan

osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada

kulit. Penurunan Range of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan

pada pemeriksaan fisik.

13

Pemeriksaan Penunjang

Foto X-ray

Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran litik dan

sklerotik pada tulang, formasi matrix osteoid di bawah periosteum

dengan gambaran khas Codman’s triangle , sunburst , dan moth eaten

Gambar 3. Codman’s triangle

MRI

Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan jaringan lunak

sekitar (pembuluh darah, saraf, sendi), serta mencari adanya skip

lessions. Skip lession terjadi < 5% pada osteosarcoma. • Foto x-ray

thorax/ CT scan Menyingkirkan adanya metastasis di paru

Bone scan(+) atau PET – CT ( optional )

Menyingkirkan adanya metastasis di tulang

Biopsi (biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJH/FNAB), core biopsy)

Berguna untuk konfirmasi histopatologi, penegakan diagnosis

Pemeriksaan laboratorium darah (LDH / ALP )

Untuk mengevaluasi status keadaan umum dan persiapan terapi

Penilaian skor huvos untuk evaluasi histologik respons kemoterapi

neoadjuvant pre operasi. Penilaian ini dilakukan secara semikuantitatif

14

dengan membandingkan luasnya area nekrosis terhadap sisa tumor yang

riabel:

o Grade 1 : sedikit atau tidak ada nekrosis (0 - 50%)

o Grade 2 : nekrosis >50 - <90%

o Grade 3 : nekrosis 90-99%

o Grade 4 : nekrosis 100%

I. Diagnosis Banding

- Ewing’s sarkoma

- Osteomyelitis

- Osteoblastoma

- Giant cell tumor

J. Prognosis

Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien osteosarkoma:

Tumor related:

Lokasi tumor

Ukuran tumor

Umur pasien

Metastasis (ada/tidak, lokasi metastasis)

Respons histologi terhadap kemoterapi

Tipe dan margin operasi

BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan osteosarcoma

tetapi berhubungan dengan prognosis

ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi

15

K. Penatalaksanaan

Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb-sparing surgery

atau amputasi), kemoterapi dan radioterapi yang diberikan konkuren ataupun

sekuensial sesuai indikasi.

1. Pembedahan

Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma yang

masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en bloc komplit

dengan preservasi organ semaksimal mungkin. Kontraindikasi untuk

preservasi organ adalah bila ada keterlibatan pembuluh darah ataupun

struktur saraf, fraktur patologis, adanya hematoma besar terkait tindakan

biopsi. Limb sparing surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan

respon baik terhadap kemoterapi (sel viable < 10 % dan margin jaringan

–), serta tepi bebas tumor.

Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak 2

siklus. Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan

amputasi. Amputasi juga dilakukan pada osteosarcom yang letaknya

secara anatomik tidak menguntungkan dan tidak dapat dilakukan limb

sparing dengan margin yang bersih.

Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi, secara

protokol diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di evaluasi/

restaging. Jika setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan menjadi resectable

maka dilanjutkan dengan terapi pembedahan (wide excision). Terapi

setelah pembedahan terbagi menjadi dua tergantung ada tidaknya margin

jaringan setelah operasi. Sedangkan pembedahan dengan margin (+) yang

memberikan respon buruk maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan

juga terapi tambahan secara lokal (surgical resection). Pada pasien dengan

margin jaringan (–) dilanjutkan dengan kemoterapi, 2 siklus.

16

Pada osteosarcoma derajat keganansan tinggi yang setelah restaging tetap

unresectable maka langsung lakukan radioterapi dan kemoterapi tanpa

pembedahan terlebih dahulu. Pada pasien osteosarcoma yang sudah

bermetastasis maka penatalaksanaan nya terbagi juga menjadi dua yaitu

resectable dan unresectable. Pada yang resectable (pulmonary, visceral,

atau skeletal metastasis) maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan

penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung

dengan kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang

unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi,

radioterapi, dan megevaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol tumor

secara lokal, paliatif treatment.

2. Kemoterapi

Kemoterapi pada osteosarkoma:

First line therapy (primary/neoadjuvan/adjuvanttherapy or metastatic

disease):

Cisplatin and doxorubicin

MAP (High-dosemethotrexate, cisplatin, and doxorubicin)

Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide , and high dose methotrexate

Ifosfamide, cisplatin, and epirubicin

Second line therapy (relapsed/ refractory or metastatic disease):

Docetaxel and gemcitabine

Cyclophosphamide and etoposide

Gemcitabine

Ifosfamide and etoposide

Ifosfamide, carboplatin, and etoposide

High dose methotrexate, etoposide, and ifosfamide

17

Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama dan

kedua terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3, tiap 6 bulan pada tahun ke 4

dan 5, dan follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika

terjadi relaps maka dilakukan kemoterapi dan/atau reseksi jika

memungkinkan, targeted terapi (mTOR inhibitor, sorafenib), stem cell

transplatasi (HDT/SCT), atau terapi suportif.

jika setelah itu pasien memberikan respons yang baik maka lakukan

kontrol sesuai jadwal. Jika setelah kemoterapi dan reseksi ulang terjadi

relaps atau penyakit menjadi progresif maka terdapat beberapa pilihan

penanganan yaitu: reseksi paliatif (jika memungkinkan), kemoterapi

second line, radioterapi paliatif (radium –223, Samarium-1, 153 Sm-

EDTMP).

Dengan pendekatan tersebut, 60-70% pasien dapat memiliki kesintasan

hidup jangka panjang. Apabila sudah bermetastasis ke paru, tetapi

terisolasi di paru saja, maka didapatkan nilai 35-40% untuk angka

kesintasan hidup.

3. Localized disease

Menurut rekomendasi guidelines wide excision merupakan terapi primer

pada pasien dengan low grade (intramedullary dan surface) oteosarcoma

dan lesi periosteal. Setelah wide excision maka delanjutkan dengan

kemoterapi kategori 2b setelah operasi yang direkomendasikan untuk

pasien dengan low grade atau sarcoma periosteal dengan pathologic

findings of high grade disease. kemoterapi yang sama sebanyak beberapa

siklus. Jika respos nya buruk maka pertimbangkan untuk mengganti

regimen. Operasi re-reseksi dengan atau tanpa radioterapi perlu

dipertimbangkan untuk pasien dengan margin jaringan positif.

Kombinasi proton/photon atau proton beam radioterapi terbukti efektif

untuk kontrol lokal pada pasien dengan osteosarcoma yang unresectable

18

atau osteosarcoma resectable yang tidak komplit. Kemoterapi harus

mencakup growth factor suportif yang sesuai.

Osteosarkoma yang disertai Metastatic disease 10% sampai dengan 20%

pasien osteosarkoma terdiagnosis saat sudah terjadi metastasis. Walau

kemoterapi menunjukan hasil yang membaik pada pasien non metastatic,

high grade, localized osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil

kurang memuaskan pada osteosarkoma yang disertai metastasis.

Pada yang resectable (pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis) maka

terapi untuk tumor primer nya sama dengan penatalaksanaan osteosarcoma

derajat keganasan tinggi dan didukung dengan kemoterapi dan juga

metastasectomy. Sedangkan pada yang unresectable penatalaksanaan yang

dilakukan adalah kemoterapi, radioterapi, dan megevaluasi ulang tumor

primer untuk mengontrol tumor secara lokal.

19

20

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

a. Osteosarkoma merupakan tumor ganas dari tulang

b. Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10-20

tahun

c. Biasanya terjadi pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya

cepat, terbanyak terjadi pada daerah lutut

d. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan

radiografi, dan dengan pemeriksaan histopatologi melalui biopsi

e. Prognosis bergantung pada staging dari tumor dan efektif tidaknya

penanganan

f. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induksi = neoadjuvant chemotherapy)

dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy)

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 3. Jakarta: EGC.

De Jong. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta. 1030-1031

Kawiyana, Siki. 2009. Osteosarkoma Diagnosis dan Penanganan. Dalam

http://ojs.unud.ac.id/index.php/jim/article/viewFile/3882/2877. Diakses

tanggal 29 Mei 2016.

Kemenkes RI. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker Tulang

(Osteosarkoma). Jakarta: Kemenkes RI.

Patel Pradip R, 2007. Lecture Note Radiologi. Jakarta : Erlangga.

Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft tissue and Bone Sarcomas and Bone

Metastases. Dalam Kasper DL et al. Harrison’s Principles of Internal

Medicine 17th ed.

Sutton, D. 1995. Buku Ajar Radiologi untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi kelima.

Jakarta