REFERATILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI (IKFR)CERVICAL ROOT SYNDROME

PEMBIMBING:dr. Lena wijayaningrum, Sp.KFR

DISUSUN OLEH:Febriyanti Chandra2009.04.0.0103

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA2014KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkah dan rahmatNya, saya bisa menyelesaikan referat dengan topik Cervical Root Syndrome dengan lancar. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik RSAL Dr Ramelan Surabaya, dengan harapan dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat bagi pengetahuan penulis maupun pembaca. Dalam penulisan dan penyusunan referat ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, untuk itu saya mengucapkan terima kasih kepada:1. dr. Lena Wijayaningrum, Sp.KFR selaku Pembimbing Referat.1. Para dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik dr Ramelan Surabaya. Saya menyadari bahwa referat yang saya susun ini masih jauh dari kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.

Surabaya, September 2014

Penyusun

BAB ILATAR BELAKANGSpine atau tulang belakang terletak di tengah bagian belakang tubuh. Bagian tubuh ini sangat penting karena memiliki banyak fungsi.Tulang belakang sangat penting untuk membentuk struktur belakang tubuh, fleksibilitas, penyangga dan pergerakan tubuh kita. Tulang belakang merupakan tempat melekatnya otot-otot bagian belakang demikian pula costa posterior. Tulang belakang dekat dan membantu melindungi medulla spinalis (Anderson, 2007).Berdasarkan gambaran radiologi, columna vertebralis tidak sepenuhnya lurus. Ketika dilihat dari arah samping cenderung melengkung ke antero-posterior dan membentuk S.Bentukan tersebut adalah normal dan membantu aktivitas sehari-hari dengan menjaga keseimbangan dan fleksibilitas. Bentuk curve tersebut juga membantu menyangga beban tubuh dari pengaruh aktivitas seperti berlari dan melompat (Anderson, 2007). Berdasarkan National Scoliosis Foundation, 2% sampai 3% populasi memiliki bentuk tulang belakang yang tidak normal yang disebut Scoliosis (Anderson, 2007).Seringkali seseorang dengan Scoliosis telah mengalami kondisi ini sejak masa kanak-kanak, namun karena Scoliosis berkembang sangat cepat, kebanyakan kasus skoliosis tidak terdiagnosa sampai usia 10-14 tahun. Pada skoliosis, tulang belakang melengkung abnormal dari sisi ke sisi menyerupai bentuk S, dapat dilihat ketika kelengkungannya semakin parah dan juga mengakibatkan ketidaknyamanan. Jika kelengkungannya sudah menjadi sangat parah akhirnya dapat menganggu fungsi pernafasan dan jantung. Juga dapat merusak persendian tulang belakang serta rasa sakit di masa tua. Kebanyakan pasien dengan Scoliosis diobati tanpa melalui tindakan operasi, walaupun terkadang operasi dibutuhkan. Pengobatan Scoliosis lebih efektif bila penyebab diketahui lebih dini.

DAFTAR ISI

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1.1. ANATOMIPada umumnya vertebra terdiri dari corpus, arcus processus spinosus dan processus transversus. Ditengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrae, yang berada diantara corpus dan arcus vertebrae. Foramen vertebrae dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran yang disebut kanalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Diantara corpus vertebrae yang lain terdapat discus intervertebralis.

Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis yang terdiri atas:Vertebra cervikalis, terdiri atas 7 ruas Vertebra torakalis, terdiri atas 12 ruas Vertebra lumbalis, terdiri atas 5 ruas Vertebra sacralis, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os sacrum Vertebra coccygeus, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os coccygeus

Bentuk kolumna vertebralis tidak lurus, di beberapa tempat membentuk beberapa lengkungan, yaitu : Lordosis cervikalis, melengkung ke anterior didaerah cervical Kyphosis torakalis, melengkung ke dorsal didaerah torakal Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior daerah lumbal Kyphosis sacralis, melengkung kedaerah sacral

1.2. DEFINISISkoliosis merupakan kelainan tulang belakang dimana tulang belakang mengalami pembengkokan ke arah samping (lateral curvature) membentuk huruf S atau C.

1.3. EPIDEMIOLOGIDisetiap Negara diperkirakan kira-kora 3% penduduk mengakami Scoliosis dan cenderung diderita perempuan daripada laki-laki dengan perbandingan 3:1 (Jamaludin, 2006). Menurut ahli Orthopedic dan Rematologi RSUD DR.Soetomo Surabaya, Dr. Ketut Martiana Sp.Ort (K), 4,1% dari 2000 anak SD hingga SMP di Surabaya, setelah diteliti ternyata mengalami tulang bengkok. Hasil rongten sebagai bentuk pemeriksaan lanjutan diketahui yang kebengkokannya mencapai 10 derajat sebanyak 1,8%, sedangkan yang lebih dari 10 derajat sebanyak 1%.

1.4. KLASIFIKASI1. NonstrukturalScoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula) dan tanpa perputaran (rotasi) dari tulang belakanga. Scoliosis postural : disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang burukb. Spasme otot dan rasa nyeri yang dapat berupa: Nyeri pada spinal nerve roots: scoliosis skiarik Nyeri pada tulang belakang: dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan Nyeri pada abdomen: dapat disebabkan oleh apendisitisc. Perbedaan panjang antara tungkai bawah Actual shortening Apparent shortening Kontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek Kontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjang2. StrukturalScoliosis tipe ini bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang belakanga) Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya): 80% dari seluruh Scoliosis Bayi: dari lahir-3 tahun Anak-anak: 4-9 tahun Remaja: 10-19 tahun (akhir masa pertumbuhan) Dewasa : > 19 tahunb) Osteopatik Kongenital (didapat sejak lahir) Terlokalisasi : Kegagalan pembentukan tulang belakang (hemivertebrae) Kegagalan segmentasi tulang belakang (unilateral bonny bar)

General Osteogenesis imperfecta Arachnodactily Didapat Fraktur dislokasi dari tulang belakang, trauma Rickets dan Osteomalasia Emfisema, Thoracoplastyc) Neuropatik Congenital Spina bifida Neurofibromatosis Didapat Poliomielitis Paraplegia Cerebral palsy Friedreichs ataxia Syringomielia (CN,2012).

Adapun klasifikasi dari derajat kurva scoliosis :a. Skoliosis ringan: kurva kurang dari 20b. Skoliosis sedang: kurva 20 40/50. Mulai terjadi perubahan struktural vertebra dan costa.c. Skoliosis berat: lebih dari 40 /50. Berkaitan dengan rotasi vertebra yang lebih besar, sering disertai nyeri, penyakit sendi degeneratif, dan pada sudut lebih dari 60 - 70 terjadi gangguan fungsi kardiopulmonal bahkan menurunnya harapan hidup (CN,2012).

Sedangkan menurut letaknya, dapat diklasifikasikan menjadi thoracal, lumbal, atau kombinasi.

(Sabatini, 2002)

Menurut bentuknya dapat diklasifikasikan menjadi : Kurva C: umumnya di thoracolumbal, tidak terkompensasi, kemungkinan karena posisi asimetri dalam waktu lama, kelemahan otot, atau sitting balance yang tidak baik. Kurva S: lebih sering terjadi pada skoliosis idiopati, di thoracal kanan dan lumbal kiri, umumnya structural (CN,2012).

1.5. ETIOLOGI Faktor genetik : Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis. Faktor hormonal : Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone. Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik : Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja. Abnormalitas Jaringan : Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang (CN,2012).

1.6. FAKTOR RISIKOAdapun yang termasuk dalam faktor resikonya antara lain:a. Jenis kelamin. Lengkung pada anak perempuan cenderung memburuk ketimbang anak laki-laki. b. Usia , semakin muda usia munculnya skoliosis semakin besar kemungkinannya menjadi lebih parah.c. Sudut kurva, semakin besar sudut semakin besar kemungkinan akan memburuk.d. Lokasi, Skoliosis di bagian atas lebih besar kemungkinannya menjadi buruk daripada skoliosis di bawah (CN,2012).

1.7. PATOFISIOLOGIScoliosis diakibatkan salah satunya dari posisi tubuh yang salah misalnya duduk dengan berulang-ulang, punggung terlalu membungkuk, kepala terlalu terangkat, menyandarkan tubuh pada posisi yang salah pada satu sisi tubuh, maka hal tersebut kerja otot tidak akan pernah seimbang. Sikap tubuh yang tidak natural atau tidak baik bisa disebabkan oleh berbagai factor antara lain peralatan kerja, lingkungan kerja, jenis pekerjaan atau ketidaktahuan seseorang tentang sikap tubuh yang optimal baik dalam pengertian statis maupun dinamis. Skoliosis merupakan kelainan postur dimana sekilas penderita tidak mengeluh sakit atau yang lain, tetapi suatu saat dalam posisi yang dibutuhkan suatu kesiapan tubuh membawa beban tubuh misalnya berdiri, duduk dalam waktu yang lama maka kerja otot tidak akan pernah seimbang. Hal ini akan mengakibatkan suatu mekanisme proteksi dari otot-otot tulang belakang untuk menjaga keseimbangan, manifestasinya yang terjadi justru overuse pada salah satu sisi otot yang dalam waktu terus menerus dan hal yang sama terjadi ketidak seimbangan postur tubuh ke salah satu sisi tubuh. Jika hal ini berlangsung terus-menerus pada system musculoskeletal tulang belakang akan mengalami bermacam-macam keluhan antara lain nyeri otot, keterbatasan gerak, dari tulang belakang, back pain, kontraktur otot, dan menumpuknya masalah yang lebih serius seperti gangguan pada system pernafasan, system pencernaan dan system kardiovaskuler. Pembengkokan yang disebabkan karena salah sikap terjadi pada masa anak-anak antara umur 6 tahun sampai 17 taun dan dapat disebabkan karena kebiasaan yang salah, terutama dalam sikap duduk di sekolah. Ketegangan otot pada vertebra salah satu sisi dapat meningkatkan derajat lengkukangan ke arah lateral atau scoliosis.

1.8. SIGN SYMPTOMSBerikut ini merupakan gejala-gejala klinis yang dapat dijumpai pada penderita skoliosis :a. Badan condong ke lateral flexionb. Salah satu bahunya lebih tinggi dari yang lainc. Salah satu hip lebih tinggi dari yang laind. Terdapat penonjolan salah satu scapula (shoulder blade)e. Payudara yang asimetris pada wanitaf. Rib cage menonjol di satu sisig. Kepala tidak sejajar langsung dengan panggul (CN,2012).

1.9. DIAGNOSISA. Anamnesa Pasien datang dengan keluhan kosmetik karena terdapat perbedaan antara bahu kanan dan kiri, Pada Skoliosis jarang yang mengeluh tidak nyaman atau nyeri, tetapi pada skoliosis yang berat (dengan kelengkungan yang lebih besar dari 60) bisa menyebabkan gangguan pernafasan karena menurunkan kapasitas paru-paru, selain itu juga dapat terjadi sakit punggung, sakit pada pinggang dan paha, radang tulang belakang degeneratif, gangguan sendi, gangguan jantung, kesulitan jalan. Bila skoliosis disebabkan oleh tumor atau lesi pada spinal cord dapat menimbulkan nyeri punggung. Biasanya terjadi kelelahan pada tulang belakang setelah duduk atau berdiri lama.Pertanyaan yang sebaiknya ditanyakan pada pasien antara lain : Pada umur berapa kelengkungan tulang belakang pertama kali terlihat?(Penting untuk menentukan prognosis dan derajat keparahan skoliosis) Siapa yang pertama kali mengetahuinya?(orang tua/guru/dokter) Bagaimana keadaan ibunya ketika sedang mengandung dulu?(apakah ada kelainan atau suatu masalah ketika kehamilan dulu) Apakah pasien mengalami perkembangan yang normal?(berjalan, berbicara) Apakah ada riwayat keluarga yang menderita Skoliosis Atau masalah tulang belakang lainnya?(karena 20 % akan mewarisi kelainan ini, bila dalam keluarganya ada yang menderita skoliosis) Apakah pasien mengalami nyeri punggung?(Biasanya Soliosis pada anak atau remaja tidak menimbulkan nyeri.Bila terdapat nyeri,pemerikan selanjutnya harus dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan yang lain.)

B. Inspeksi Terdapat ciri- ciri penting, yaitu :1. Tulang belakang melengkung secara abnormal ke arah samping.2. Bahu kanan dan bahu kiri tidak simetris. Bahu kanan lebih tinggi daripada bahu kiri.3. Pinggang yang tidak simetris, salah satu pinggul lebih tinggi atau lebih menonjol daripada yang lain.4. Ketika membungkuk ke depan, terlihat dadanya tidak simetris.5. Badan miring ke salah satu sisi, paha kirinya lebih tinggi daripada paha kanan .6. Ketika memakai baju, perhatikan lipatan baju yang tak rata ,batas celana yang tak sama panjang.7. Untuk Skoliosis yg Idiopatik kemungkinan terdapat kelainan yang mendasarinya, misalnya neurofibromatosis yang harus diperhatikan adalah bercak caf au lait atau Spina Bifida yang harus memperhatikan tanda hairy patches (sekelompok rambut yg tumbuh di daerah pinggang).8. Pasien berjalan dengan kedua kaki lebar.9. Perut menonjol.10. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan : Kepala agak menunduk ke depan Punggung lurus dan tidak mobile Pangggul yang tidak sama tinggi

Kebanyakan pada punggung bagian atas, tulang belakang membengkok ke kanan dan pada punggung bagian bawah, tulang belakang membengkok ke kiri; sehingga bahu kanan lebih tinggi dari bahu kiri. Pinggul kanan juga mungkin lebih tinggi dari pinggul kiri. Selain itu pada inspeksi dapat dilihat bila penderita disuruh membungkuk maka akan terlihat perbedaan secara nyata ketinggian walaupun dalam keadaan tegap bisa dalam keadaan normal.

C. Palpasi The Adams Forward Bending testPemeriksaan dilakukan dengan melihat pasien dari belakang yaitu dengan menyuruhnya membungkuk 90 ke depan dengan lengan menjuntai ke bawah dan telapak tangan berada pada lutut.. Temuan abnormal berupa asimetri ketinggian iga atau otot-otot paravertebra pada satu sisi, menunjukan rotasi badan yang berkaitan dengan kurvatura lateral. Skoliosis torakalis kanan akan menunjukkan lengkung konveks ke kiri pada daerah torak yang merupakan tipe kurva idiopatik yang umum. Deformitas tulang iga dan asimetri garis pinggang tampak jelas pada kelengkungan 30 atau lebih.Jika pasien dilihat dari depan asimetri payudara dan dinding dada mungkin terlihat. Tes ini sangat sederhana, hanya dapat mendeteksi kebengkokannya saja tetapi tidak dapat menentukan secara tepat kelainan bentuk tulang belakang. Pemeriksaan neurologis (saraf) dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau reflex.

D. Pemeriksaan Penunjang Rontgen tulang belakang / plain foto

Testa. Metode CobbTest ini digunakan untuk mengukur sudut kelengkungan dari tulang belakang .Caranya:- Mengukur sudut Cobb dengan menggambar garis tegak lurus dari lempeng ujung superior dari vertebra paling atas pada lengkungan (mengukur dari puncak T9)- Dan garis tegak lurus dari lempeng akhir inferior vertebra paling bawah dari lengkungan (mengukur dari alas L3 )- Perpotongan dari kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.

Gambar Metode Cobb

1.10. PENATALAKSANAANJenis terapi yang dibutuhkan untuk skoliosis tergantung pada banyak faktor. Sebelum menentukan jenis terapi yang digunakan, dilakukan observasi terlebih dahulu. Terapi disesuaikan dengan etiologi,umur skeletal, besarnya lengkungan, dan ada tidaknya progresivitas dari deformitas. Keberhasilan terapi sebagian tergantung pada deteksi dini dari skoliosis.A. FARMAKOLOGITujuan pemberian obat adalah untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan kemungkinan infeksi baik dari alat ataupun pembedahan, bukan untuk mengobati skoliosis.Obat yang digunakan antara lain :1. Analgesik Asam Asetil Salisilat 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg Indometacin 3 x 25 mg2. NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drug)

B. Fisioterapi 1. Modalitas Fisik misalnya Cotrel traction2. Therapeutic exercise misalnya Latihan Peregangan sisi concave, Latihan elongasi trunk Latihan peregangan otot leher, bahu atau hip, Latihan penguatan otot sisi convex, Latihan deep breathing untuk meningkatkan fungsi paru, dapat dilakukan bersamaan dengan latihan penguatan abdominal, stretching trunk, dan saat stretching otot pectoralis , Latihan derotasi trunk, Sambil deep breathing exercise dan lateral fleksi trunk ( untuk meregangkan sisi concave ), Latihan Yoga disarankan melakukan derotasi vertebra. Posisi Adho Mukha Svanasana dan Urdhva Mukha Svanasana baik untuk membentuk dan memperbaiki lengkungan dan rotasi tulang belakang. Sedangkan Bharadvajasana untuk memperkuat kaki sebagai penyangga tulang belakang. 3. Alat penyangga, digunakan untuk skoliosis dengan kurva 25-40 dengan skeletal yang tidak matang (immature). Alat penyangga tersebut antara lain :Penyangga MilwaukeeAlat ini tidak hanya mempertahankan tulang belakang dalam posisi lurus, tetapi alat ini juga mendorong pasien agar menggunakan otot-ototnya sendiri untuk menyokong dan mempertahankan proses perbaikan tersebut. Penyangga harus dipakai 23 jam sehari. Alat penyangga ini harus terus digunakan terus sampai ada bukti objektif yang nyata akan adanya kematangan rangka dan berhentinya pertumbuhan tulang belakang selanjutnya.

Gbr. Alat penyangga Milwaukee untuk meluruskantulang belakang pada anak yang bertumbuhPenyangga BostonSuatu penyangga ketiak sempit yang memberikan sokongan lumbal atau torakolumbal yang rendah. Penyangga ini digunakan selama 16-23 jam sehari sampai skeletalnya matur. Terapi ini bertujuan untuk mencegah dan memperbaiki deformitas yang tidak dikehendaki oleh pasien.

3. Terapi Stimulasi Otot-Otot SkoliosisKunci dari terapi ini adalah rehabilitasi dari otot dan ligamen yang menyangga tulang belakang. Rehabilitasi otot harus melalui sistem saraf pusat dengan tujuan agar pasien dapat meningkatkan kekuatan otot sehingga otot dapat menyangga tulang belakang dengan posisi yang benar tanpa bantuan alat penyangga.

C. Tindakan Pembedahan Umumnya, jika kelengkungan lebih dari 40 derajat dan pasien skeletalnya imatur, operasi direkomendasikan. Lengkung dengan sudut besar tersebut, progresivitasnya meningkat secara bertahap, bahkan pada masa dewasa. Tujuan terapi bedah dari skoliosis adalah memperbaiki deformitas dan mempertahankan perbaikan tersebut sampai terjadi fusi vertebra. Beberapa tindakan pembedahan untuk terapi skoliosis antara lain :1. Penanaman Harrington rods (batangan Harrington)Batangan Harrington adalah bentuk peralatan spinal yang dipasang melalui pembedahan yang terdiri dari satu atau sepasang batangan logam untuk meluruskan atau menstabilkan tulang belakang dengan fiksasi internal. Peralatan yang kaku ini terdiri dari pengait yang terpasang pada daerah mendatar pada kedua sisi tulang vertebrata yang letaknya di atas dan di bawah lengkungan tulang belakang.Keuntungan utama dari penggunaan batangan Harrington adalah dapat mengurangi kelengkungan tulang belakang ke arah samping (lateral), pemasangannya relatif sederhana dan komplikasinya rendah. Kerugian utamanya adalah setelah pembedahan memerlukan pemasangan gips yang lama. Seperti pemasangan pada spinal lainnya , batangan Harrington tidak dapat dipasang pada penderita osteoporosis yang signifikan.

2. Pemasangan peralatan Cotrell-DuboussetPeralatan Cotrell-Dubousset meliputi pemasangan beberapa batangan dan pengait untuk menarik, menekan, menderotasi tulang belakang. Alat yang dipasang melintang antara kedua batangan untuk menjaga tulang belakang lebih stabil.Pemasangan peralatan Cotrell-Dubousset spinal dikerjakan oleh dokter ahli bedah yang berpengalaman dan asistennya

2.1. KOMPLIKASIKomplikasi-komplikasi yang dapat timbul antara lain :a. gangguan jantung dan paru karena adanya perubahan struktur rib cageb. gangguan punggung terkait dengan struktur terlibat misalnya spasme otot, saraf terjepit yang menyebabkan nyeri, fatigue, ataupun muscle weakness. c. Deformitas berat d. Memperburuk penampilane. Penyakit sendi degenerative (CN,2012).

2.2. PROGNOSIS Mild Scoliosis (< 20 degrees). Moderate Scoliosis (between 25 and 70 degrees). Severe Scoliosis (over 70 degrees). Very Severe Scoliosis (Over 100 degrees).

2.3. EDUKASI1. Hindari posisi punggung terlalu membungkuk, kepala terlalu terangkat, bersandar pada salah saru sisi tubuh saat duduk 2. Jangan duduk dengan tegang dan kaku 3. Lakukan relaksasi jika duduk terlalu lama4. Pakailah tempat duduk yang ergonomi saat bekerja 5. Lakukan latihan peregangan dan penguatan otot secara rutin di rumah 6. Pakailah brace secara benar untuk koreksi tulang belakang