REFERAT

Perioperatif Anestesi

Oleh:Tri Rahayu Marbaniati11310381

Pembimbing: dr. Imam Ghozali, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK FK UNIVERSITAS MALAHAYATIBAGIAN/SMF ILMU ANESTESIOLOGIRS PERTAMINA BINTANG AMINBANDAR LAMPUNGTAHUN 2016

PENDAHULUANAnestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari hal-hal aig menvangkut anestesia. Menurut asal katanya, anestesia berasal dan kata yang berarti tidak dan estesia yang berarti rasa. Dengan demikian, esia memiliki arti tidak berasa. Istilah anestesia ini pertama kali digunakan oleh Oliver Wendell Holmes pada tahun 1846. Pada awalnya esio1ogi merupakan cabang ilmu kedokteran yang bertugas menghilangkan rasa nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan sesudah operasi. Seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran, definisi anestesiologi mengalami banyak kembangan.Pada tahun 1989, The American Board of Anesthesiology mengemukakan bahwa kegiatan profesi atau praktek anestesiologi meliputi hal-hal berikut:1. Menilai, merancang dan menyiapkan pasien untuk anesthesia2. Membantu menghilangkan nyeri saat pembedahan, persalinan dan diagnostik-terapeutik.3. Memantau dan memperbaiki homeostasis pasien perioperatif dan pasien dalam keadaan kritis. 4.Mendiagnosa dan mengobati sindroma nyeri5. Mengelola dan mengajarkan Resusitasi Jantung Paru (RJP)6. Mengevaluasi fiingsi pernapasan dan mengatasi gangguan pernapasan. 7. Mengajarkan, memberi supervisi dan mengevaluasi penampilan personel paramedik dalam bidang anestesia, perawatan pemapasan dan perawatan pasien kritis.8.Mengadakan penelitian tentang ilmu dasar dan ilmu klinik untuk menjelaskan dan memperbaiki perawatan pasien terutama tentang fungsi fisiologis dan respon terhadap obat. Melibatkan din dalam administrasi rumah sakit, pendidikan kedokteran dan fasilitas rawat jalan yang diperlukan untuk implementasi pertanggungjawaban. Anestesiologi sering disebut toksikologi terkendali. Hal ini karena dalam melakukan anestesia atau analgesia, kita akan mempergunakan obat-obatan yang toksik. Dengan demikian dapat dimengerti bahwa farmakologi adalah yang mendasari anestesiologi. Selain farmakologi, fisiologi juga merupakan dasar anestesiologi. Mengetahui faal organ-organ tubuh manusia sangat dalam melakukan anestesia atau analgesia.Pasien yang akan menjalani anestesia dan pembedahan baik elektif maupun emergensi harus dipersiapkan dengan baik. Persiapan pra anestesia pada operasi elektif sebaiknya dilakukan 1-2 hari sebelum operasi (pre-operative visit) dan pada operasi darurat persiapan pra anestesia dilakukan seoptimal mungkin dalam yang singkat. Keberhasilan anestesia dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesia. Persiapan yang kurang memadai dapat meningkatkan tejadinya kecelakaan anestesia.

Resiko yang terjadi pada saat anestesia dibagi menjadi :1.Resiko yang dapat diketahui sebelum operasi Resiko yang dapat diketahui sebelum operasi bisa didapat melalui pemeriksaaan sebelum dilakukan anestesia dan operasi sehingga dapat memperkecil resiko dan dapat diantisipasi, misalnya : Seorang perokok berat dapat diramalkan akan menimbulkan gangguan pernafasan selama dan sesudah operasi. Operasi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak. 2. Resiko yang tidak diketahui sebelumnya Resiko yang dapat terjadi selama tahapan anestesi dan operasi yang terjadi secara mendadak dan tidak terduga sebelumnya, misalnya : Reaksi berlebihan yang menimbulkan syok dapat saja terjadi tanpa terduga pada pemberian suatu obat. Dapat terjadinya emboli yang tidak terduga, misalnya pada operasi kebidanan dapat terjadi emboli karena air ketuban yang dapat berakibat fatal.

PEMBAHASAN

Suatu disiplin ilmu kedokteran yang mencakup masalah-masalah sebelum anesthesia/ pembedahan (preoperatif), selama anesthesia/pembedahan dan sesudah anesthesia/pembedahan.PREOPERATIFFase pre operatif merupakan tahap pertama dari perioperatif operation yang dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan.Pre-operative Visit Seperti yang sudah diketaliui, setiap akan melakukan anestesi dan operasi pembedahan diperlukan persiapan untuk memberikan rasa nyaman dan menjaga keselamatan pasien sebelum, selama dan sesudah anestesi dan operasi pembedahan. Kunjungan pre-operatif bertujuan untuk :1. Membina hubungan baik dengan pasien2. Mengetahui riwayat anestesi, riwayat penyakit dahulu dan sekarang, dan riwayat pembedahan3. Menyelenggarakan pemeriksaan fisik4. Melakukan pemeriksaan khusus5. Menentukan status fisik dan menilai resiko anestesi dan pembedahan, bila perlu menunda atau membatalkan operasi6. Mengadakan pengelolaan pre-operatif7. Merencanakan dan menentukan obat premedikasi, obat anestesi dan pengelolaan anestesi yang sesuai dengan kondisi pasien

Pemerikaan Pre-operatifPada pemeriksaan pre-operatif dilakukan dengan cara seperti pemeriksaan umumnya yaitu anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Secara umum pemeriksaan pre-operatif meliputi AMPLE yaitu :A : Alergi M :Medical drug P : Past Illness L :Last Meal E : Exposure

Anamnesa Anamnesa dapat dilakukan secara langsung pada pasien (autoanamnesa) dengan keluarga pasien (hetero anamnesa) yang harus diperhatikan dalam adalah :1. Identitas pasienSegala sesuatu mengenai pasien misalnya : nama, usia, jenis kelamin, alamat. pekeiaan, dll.2. Riwavat penyakit pasien sekarangPenyakit yang sedang diderita pasien dan penyakit penyerta yang dapat menjadi penyulit anestesi misalnya : penyakit kardiovaskular, penyakit metabolik, penyakit respiratorik, dll.3. Riwaat penyakit terdahuluPenyakit yang pernah diderita pasien yang dapat mempengaruhi anestesi misalnya : asthma, diabetes.4.Riwayat penyakit keluarga yang bersifat herediter5.Riwayat alergi Apakah pasien mempunyai riwayat alergi baik alergi obat, makanan ataupun alat yang akan dipakai saat anestesi. 6.Riwayat kemungkinan adanya kehamilan Pada pasien yang hamil pemilihan cara dan obat anestesi harus sangat hati-hati karena dapat berpengaruh pada kehamilan dan janin. 7.Riwayat anestesi sebelumnya Apakan pasien pemah dianestesi sebelumnya dan apakah ada masalah dengan cara atau obat anestesi pada anestesi sebelumnya. 8. Riwayat kebiasaanBanyak kebiasaan yang akan berpengaruh pada anestesi dan bahkan bisa menjadi penyulit dalam anestesi misalnya: RokokPasien yang memiliki kebiasaan merokok berat dapat menimbulkan pengaruh dalam anestesi seperti merangsang batuk, merangsang sekret pada jalan nafas, memicu atelektasis dan pneumoni pasca bedah, oleh karena itu sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan rokok harus dihentikan minimal 24 jam sebelumnya. Alkohol Kebiasaan mengkonsums alkohol pada umumnya akan menimbulkan resistensi terhadap obat-obat anestesi terutama golongan barbiturat sehingga jumlah obat yang diberikan harus di sesuaikan. Obat-obat yang dikonsumsi Obat-obatan yang sedang dikonsumsi oleh pasien dapat berpengaruh pada anestes sehingga harus diperiksa apakah obat-obatan tersebut dapat terus dikonsumsi atau harus dihentikan sementara. Pemeriksaan Fisik Perneriksaan fisik yang dilakukan secara umum adalah pemeriksaan tinggi dan berat badan, kesadaran, tanda-tanda anemia, ikterus, sianosis, dehidrasi, oedema, tekanan darah, frekuensi nadi, suhu tubuh, frekuensi nafas dan nyeri. Secara keseluruhan dilakukan pemeriksaan 5B yaitu : Breath, Blood, Bowel. Bladder, dan Bone. Breath (jalan nafas, pola nafas, suara nafas, anatomi dan fungsi paru)Perhatikan jalan nafas terutama bagian atas dan rencanakan penatalaksanaan selama anestesi. Evaluasi apakah jalan nafas tersumbat, apakah ada penyulit dalam intubasi seperti panjang leher, gangguan membuka mulut (jarak minimal 4 cm), kekakuan otot leher, masalah gigi (ompong, gigi palsu, gigi goyah), atau lidah yang relatif besar. Hal tersebut dapat menjadi penyulit dalam pelaksanaan laringoskopi intubasi. Leher yang pendek maupun panjang akan mempersulit intubasi, untuk mengetahui apakah panjang leher cukup untuk melakukan intubasi dengan cara mengukur jarak mentohyoid, yaitu jarak antara mento dengan os. hyoid dibelakang Adams apple. Jarak ideal mentohyoid adalah 4 jan atau 7 cm. Untuk memeriksa rongga mulut biasanya digunakan pemeriksaan Mallampati, yaitu dengan mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan. Pemeriksaan Mallampati ini dibagi menjadi beberapa derajat, antara lain: Derajat I : Uvula terlihat semua Derajat II : Uvula terlihat sebagian Derajat III : Uvula tidak terlihat tetapi palatum molle terlihat Derajat IV: Hanya terlihat palatum durum

Periksa juga sistem pemafasan, perhatikan frekuensi nafas, irkan suara nafas, apakah ada suara nafas tambahan seperti ronki atau wheezing. perhatikan gerakan dada saat bemafas simetris atau dan apakah pasien sesak atau nyeri saat bernafas. Blood (tensi. suara jantung, kelainan anatomis dan fungsi jantung) Periksalah apakah pasien memiliki masalah dengan jantung dan pembuluh darah, khususnya penyakit katup jantung, hipertensi dan gagal jantung baik kiri maupun kanan. Pemeriksaan dilakukan dengan melihat adanya peningkatan tekanan vena, oedem pada ekstremitas bawah maupun pembesaran hepar. Dengarkan suara jantung apakah ada suara tambahan atau tidak. Brain (GCS, kelainan saraf pusat atau perifer)Periksa apakah pasien ada gangguan kesadaran atau tidak, adakah gangguan pada saraf perifer atau pusat. Hal mi penting untuk ngelo1aan anestesi baik sebelum, selama dan sesudah anestesi dan bedah. Bowel (makan minum terakhir, bising usus, gangguan peristaltik, gangguan lambung, kehamilan)Pada abdomen banyak yang hams diperhatikan, pembesaran hepar akibat konsumsi alkohol atau penyakit lain akan berpengaruh terhadap obat anestesi yang akan digunakan. Makan minum terakhir hams diperhatikan oleh karena dapat menimbulkan efek muntah, yang dapat mengakibatkan aspirasi muntahan ke dalam paru.Jika pasien dalam keadaan hamil harus diperhatikan obat-obat yang akan diberikan karena dapat berpengaruh pada kehamilan dan janin. Blader (produksi urine) Periksa fungsi ginjal apakah ada gangguan atau tidak, misalnya gagal ginjal akut. Secara umum urine dapat menggambarkan : Fungsi ginjal dan salurannya Kemodinamik penderita Hidrasi Hormonal Pemeriksaan dilakukan dengan memeriksa : Produksi urine Harus dinilai produksi urine apakah normal atau tidak Normal 0,5-1 ml/kg BB/jam Anuri : 20m1/24jam Oliguri : 25m1/jamatau400ml/24jam Poliuri 2500 ml/24 jm Serum kreatinin BUN Sedimen urine Bone (kelainan postur tubuh, kelainan neuro muskuler, patah tulang) Kelainan postur tubuh dapat mempengaruhi fungsi tubuh dan menjadi penyulit saat anestesi. Bentuk tulang belakang yang abnormal dapat mempengaruhi anatomi tubuh, misalnya trakhea menjadi tertarik ke lateral sehingga mempersulit intubasi.Patah tulang leher terutama C2 menyebabkan tetraplegi dan kelumpuhan otot diafragma. Patah tulang terbuka ataupun tertutup dapat menyebabkan syok hipovolemik karena perdarahan. Patah tulang panjang dapat menyebabkan emboli lemak. Pemeriksaan Penunjang (laboratorium)Setelah melakukan pemeriksaan fisik dapat diketahui apakah terdapat atau tidak. Namun, jika dirasa masih meragukan maka untuk mendapat kepastian dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi, EKG atau pemeriksaan laboratorium. Ada pemeriksaaan penunjang yang rutin harus dilakukan ada juga yang kan jika ada indikasi untuk pemeriksaan penunjang. Adapun indikasi kukan pemeriksaan penunjang antara lain : usia, penyakit yang sedang diderita, penyakit penyerta, penyakit dahulu, penyakit keluarga yang herediter, kehamilan, dll Pemeriksaan Rutin Pemeriksaan rutin darah (Hb, leukosit, trombosit, hematokrit) Pemeriksaan Kimia Klinik Fungsi hepar (SGOT, SGPT, albumin) Fungsi ginjal (Urine lengkap, BUN, Serum kreatinin) Faal hemostasis Serum elektrolit (Na. K, Cl) Pemeriksaan berdasarkan indikasi Radiologi (foto thoraks, BOF, CT Scan, USG, dll) Laboratorium (gula darah) EKG. Echocardiogram, treadmil, dllSetelah pemeriksaan pre operatif dilakukan dan memperoleh gambaran tentang keadaan fisik dan mental pasien beserta rnasalah-masalah yang ada, 1anjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesia yang akan digunakan. 2.1.5 Menentukan PrognosisSetelah melakukan pemeriksaan pre-operatif dokter anestesi dapat menentukan prognosis dan dinyatakan dengan status fisik berdasarkan ASA (American Society of Anesthesiology) dengan beberapa kategori :ASA 1 : Pasien dalam keadaan sehat organik, fisiologik, biokimia dan psikiatrik yang memerlukan operasi.ASA 2 : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang.ASA 3 : Pasien dengan kelainan sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas. ASA 4 : Pasien dengan penyakit sistenik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman bagi kehidupannya setiap saat.ASA 5 :Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.Pada pasien cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E.

2.1.6 Persiapan Pada Hari Operasi Pada hari operasi perlu dilakukan persiapan sebelum pasien dibawa ke ruang operasi. Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi dapat saja terjadi, oleh karenanya pemeriksaan status pasien berulang kali harus selalu dilakukan. Adapun persiapan yang harus dilakukan adalah : Pengosongan dan Pembersihan Lambung Pengosongan dan pembersihan lambung sangat penting untuk menghindari aspirasi isi lambung akibat regurgitasi atau muntah. Pada pembedahan elektif dilakukan puasa 6-8 jam sebelum operasi dan pemberian urus-urus (kumbah lambung). Pada anak-anak dan bayi puasa dilakukan selama 3-6 jam sebelum operasi. Pada operasi darurat dilakukan dengan cara merangsang muntah, memasang pipa nasogastrik, ataupun memberikan obat-obat yang merangsang muntah. Cara ini kurang menyenangkan bagi pasien, karena itu jarang dilakukan. Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin, gelang, perhiasan dan logam maupun non logam, kosmetik (lipstick, cat kuku) karena dapat mempengaruhi pemeriksaan selama anestesi, misalnya dapat mengaburkan tanda-tanda sianotik. Mengosongkan vesika urinaria, pasien disuruh miksi habis pada pagi harinya. Bila perlu dipasang kateter. Untuk membersihkan jalan napas, pasien dapat disuruh batuk-batuk beberapa kali. Mengganti pakaian penderita dengan pakaian khusus, dapat diberi label identifikasi. Mengulang pemeriksaan fisik, pastikan tidak ada perubahan yang bermakna yang dapat menyulitkan perjalanan anestesi, misalnya hipertensi mendadak, febris mendadak, dehidrasi, atau serangan akut asthma.

Fasting Guideline Pre-operatif (American Society of Anesthesiologist, 2011)

Usia pasienIntake oralLama puasa (jam) puasa yg diberikan

< 6 blnClear fluidBreast milkFormula milk23420 cc/kg

6 bln 5 thnClear fluidFormula milkSolid24610 cc/kg

>5 thnClear fluidSolid2610 cc/kg

Adult, op. pagiClear fuidSolid2Puasa mulai jam 12 mlm

Adult, op. SiangClear fluidSolid2Puasa mulai jam 8 pagi

INTRAOPERATIFDimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pemilihan Teknik Anestesi1. Usia pasien 2. Status fisik pasien 3. Posisi pembedahan 4. Keinginan pasien 5. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesi Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah: Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya Alat-alat resusitasi (STATICS) Obat-obat anestesia yang diperlukan. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, dan lain-lainnya. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang. Kartu catatan medik anestesia Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua Monitoring Anestesi Frekuensi nafas, kedalaman Heart rate, nadi, dan kualitasnya Tekanan darah, suhu Warna membran mukosa, dan capillary refill time Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek palpebra)

POSTOPERATIF

Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari pre operatif dan intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery room)/ pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik. Fokus pengkajian meliputi masih/tidaknya efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi Evaluasi post operatif harus dilakukan dalam 24 48 jam setelah operasi dan dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini harus meliputi review dari rekam medis, anamnesis terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan pemeriksaan fisik serta penunjang.

Aldrete Score (DEWASA)

Objek Kriteria Nilai

Aktivitas 1. Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 3. Tidakmampu menggerakkan ekstremitas 2 1 0

Respirasi 1. Mampu nafas dalam dan batuk 2. Sesak atau pernafasan terbatas 3. Henti nafas 2 1 0

Tekanan Darah 1. Berubah sampai 20 % dari pra bedah 2. Berubah 20-50% dari pra bedah 3. Berubah > 50% dari pra bedah 2 1 0

Kesadaran 1. Sadar baik dan orientasi baik 2. Sadar setelah dipanggil 3. Tak ada tanggapan terhadap rangsang 2 1 0

Warna Kulit 1. Kemerahan 2. Pucat agak suram 3. Sianosis 2 1 0

Nilai Total

Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

Steward Score (anak-anak)

Objek Kriteria Nilai

Pergerakan 1. Gerak bertujuan 2. Gerak tak bertujuan 3. Tidak bergerak 2 1 0

Pernafasan 1. Batuk, menangis 2. Sesak atau pernafasan terbatas 3. Perlu bantuan 2 1 0

Kesadaran 1. Menangis 2. Bereaksi terhadap rangsangan 3. Tidak bereaksi 2 1 0

Nilai Total

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

DAFTAR PUSTAKA1. Arief Mansjoer, Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta:2000. 2. Latief, Said, 5, Kartini, R, Dahian. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2001 3. G. Edward Morgan, Jr., Mageds, Mikhail. ClinicalAnesthesiology. Mc Graw-Hill Companies New york: 2002, Hal : 932-949. 4. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S. Dahian, R. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1989.