family folder ayu

25
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Disusun oleh : Eugenius (030.04.071)

Upload: ayu-wulan-anggreni

Post on 16-Feb-2015

81 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

family folder ikm

TRANSCRIPT

Page 1: Family Folder Ayu

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syaratdalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Eugenius (030.04.071)

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2012

Page 2: Family Folder Ayu

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Pasien

Nama : An. nani

Umur :7 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status perkawinan : belum menikah

Alamat : Kuningan Barat RT 09/RW 05

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : pelajar

B. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. Joko

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Kuningan Barat RT 09/RW 05

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

C. Sumber Pembiayaan Kesehatan

Jaminan : Jamkesmas

Non-Jaminan : -

Page 3: Family Folder Ayu

D. Perilaku Kesehatan Keluarga

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan :- langsung ke Puskesmas

2. Keikut sertaan pada program Kesehatan di lingkungan rumah :- Posyandu balita: tidak- Posyandu lansia: tidak- Perkumpulan kesehatan lainnya : tidak

3. Pemanfaatan waktu luang :

- Olah raga : tidak - Rekreasi : ya , sebutkan jalan jalan bersama keluarga

Frekuensi 1x per bulan- Melakukan hobi :tidak - Aktifitas Sosial di Lingkungan pemukiman : ya

-Arisan : ya -Pertemuan RT : tidak-Organisasi : tidak-Lain, sebutkan…… : tidak

II. PROFIL KELUARGA

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung

No Nama Kedudukan dalam

Keluarga

Sex Umur (tahun

)

Pedidikan Pekerjaan Keterangan

Tempat Tinggal

1. J Bapak L 39 Tamat SD Buruh Sehat Kuningan Barat

2. F Ibu P 35 Tamat SD IRT sehat Kuningan Barat

3. S Anak I P 15 pelajar sehat Kuningan Barat

4. A Anak II P 8 pelajar sehat Kuningan Barat

5. N Anak III L 7 pelajar sakit Kuningan Barat

Page 4: Family Folder Ayu

9

1413

3 4

5 6

1 2

10

15

Diagram 1. Genogram Keluarga kandung Pasien

Keterangan : 1. Kakek dari ibu (meninggal)

2. Nenek dari ibu (meninggal)

3. Kakek dari ayah (meninggal)

4. Nenek dari ayah (meninggal)

5. Kakek pasien stroke (meninggal)

6.Nenek pasien darah tinggi

7. Tante pasien darah tinggi

8. Om pasien sehat

9. Ibu pasien sehat

10. Ayah pasien sehat

11. Tante pasien sehat

12. Tante pasien sehat

13. Kakak I pasien sehat

14. Kakak II pasien sehat

15. Pasien Sakit

7 12118

Page 5: Family Folder Ayu

III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Dilakukan dengan autoanamnesa pada Tanggal 13 Juli 2012

A. Keluhan Utama

Sakit sejak 1 hari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 3 hari sebelum datang berobat ke

puskesmas. Sakit kepala yang dirasakan berdenyut, berkurang bila tidur seharian dan

beristirahat. Sakit kepala yang dirasakannya oleh pasien ini mengganggu aktivitas nya

sehari-hari. Pasien juga mengeluh merasa berat dileher belakang disertai mual serta

nyeri ulu hati. Pasien menyangkal adanya trauma sebelum keluhan dirasakan.

Keluhan lain seperti demam, batuk dan pilek disangkal. BAB dan BAK lancar. Pasien

mengatakan bahwa memang memiliki sakit darah tinggi dan telah mendapat obat

darah tinggi sejak 2011. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki

kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya

pun tidak diminum secara teratur. Pasien sering kencing pada malam hari namun

nafsu makan tetap, dan menyangkal sering kehausan.

Pasien mengaku punya kebiasaan makan yg tidak teratur, gemar

mengkonsumsi makanan yg asin, bersantan dan pedas, serta mengkonsumsi kopi dua

gelas perharinya. Kesehariannya pasien jarang sekali melakukan olahraga

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)

Penyakit jantung (-)

Penyakit ginjal (-)

Alergi (-)

Riwayat Kebiasaan

Pasien biasa tidak memakan makanan dengan gizi seimbang saat sebelum sakit

sampai sekarang dan tinggi garam

Pasien jarang berolahraga

Page 6: Family Folder Ayu

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien menderia stroke dan meninggal pada tahun 2002. Ibu pasien menderita

penyakit darah tinggi

Hasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal 20 Juli 2012 di rumah pasien

Keluhan : Sakit kepala

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 75 kg

BMI : 30 kg/m2

Keadaan Gizi : lebih

Tanda Vital : Tensi : 170/90 mmHg RR : 22x / menit

Nadi : 88x / menit Suhu : 36,0o

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor

Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-

Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -

Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)

Dada :

Cor I : Iktus kordis tak tampak

Pa : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis

Pa : Vocal fremitus simetris paru kiri dan kanan

Pe : Sonor pada kedua hemithorax, nyeri ketuk (-)

Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Page 7: Family Folder Ayu

Abdomen I : Datar

Pa : Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Pe : Timpani

Au : Bising usus (+) normal

Superior Inferior

Ekstremitas

Oedema - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

D. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Hasil Lab : -

Diagnosis Kerja : Hipertensi Grade II Gastritis kronis

E. Rencana Penatalaksanaan

Pengobatan yang telah diberikan : Captopril 25 mg

Terapi medikamentosa : - Captopril tablet 25 mg 1x1

- Ranitidin Tablet 150mg 2x1 (sebelum makan)

- Asam Mefenamat tablet 500mg (bila diperlukan)

- Vit B complex tablet 3x1

Anjuran Pemeriksaan: - Pemeriksaan Gula darah

- Profil Lipid

- Ronget thorax

- Pemerikdaan EKG

Terapi edukasi :

Minum obat yang diberikan dengan teratur sampai habis

Istirahat yang cukup

Makan makanan yang rendah garam

Hindari makanan pedas, santan dan asam

Page 8: Family Folder Ayu

Hindari stress

Melakukan Olahraga

F. Hasil Penatalaksanaan Medis

Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah minum obat secara rutin dan

teratur. Saat kunjungan rumah (Jumat 3 Agustus 2012) keadaan kesehatan penderita

sudah merasa lebih baik, tidak mengeluh nyeri kepala namun sesekali terasa tegang

dibelakang kepala.

Faktor Pendukung : Penderita minum obat secara rutin dan teratur

Penderita memiliki keinginan untuk sembuh

Penderita beristirahat cukup

Penderita makan gizi seimbang dan rendah garam

Faktor Penghambat : makanan masih menggunakan cukup banyak garam

Indikator Keberhasilan : tekanan darah sudah turun.

IV. IDENTIFIKASI FUNGSI – FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Biologis

Dari hasil wawancara dengan penderita didapatkan informasi bahwa penderita

sudah mengalami penyakit darah tinggi sejak tahun 2011, dan diawali dengan kebiasaan

pasien yang sering makan makanan yang asin , gorengan dan bersantan. Pasien juga

tidak berolahraga. Memang dikeluarga pasien ada faktor keturunan dari ayah maupun ibu

pasien yang menderita penyakit darah tinggi. Pasien juga mengaku akan berobat untuk

penyakit darah tingginya ke puskesmas apabila timbul keluhan saja dan pasien juga tidak

minum obat secara teratur.

B. Fungsi Psikologis

Penderita tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 6 orang.

Penderita terbiasa tidur pukul 21.30. Hubungan penderita dengan keluarga baik.

Penderita termasuk orang yang mudah bergaul. Pasien mengatakan bahwa dia selalu

Page 9: Family Folder Ayu

berusaha untuk menjaga dirinya supaya tidak sakit agar dapat menguruskan rumah

tangganya karena dia adalah seorang ibu rumah tangga.

C. Fungsi Ekonomi

Penghasilan anak dan menantu pasien sebagai pedagang sebesar masing

2.000.000/ bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.

D. Fungsi Pendidikan

Pendidikan penderita ialah tidak tamat SD, suami penderita juga tidak tamat SD,

ketiga anak-anakya minimal berpendidikan setingkat SMA.

E. Fungsi Religius

Penderita beragama Islam dan rutin menjalankan ibadahnya. Kegiatan melakukan

ibadah (sholat) di rumah ada, namun tidak tersedia ruangan khusus di rumah untuk

beribadah.

F. Fungsi Sosial Budaya

Penderita tinggal di tempat pemukiman penduduk yang tidak terlalu padat.

Hubungan penderita dengan tetangga cukup baik. Sosialisasi dengan tetangga cukup baik.

Penderita masih aktif mengikuti arisan ibu-ibu disekitar rumahnya dan sering mengikuti

pengajian. Namun bila sakit kepala hebat, penderita terpaksa berisitarahat dirumah saja.

Page 10: Family Folder Ayu

V. POLA KONSUMSI MAKANAN PENDERITA

FORMULIR 24 HOUR RECALL(Catatan : asupan makanan/minuman KEMARIN mulai bangun pagi hingga tidur malam)

Waktu JamNama makanan atau

minumanBahan makanan

JumlahURT gram

Makan Pagi 6.30 Minum teh manis 1 cangkir

Rebus pisang karbohidrat 2 buah 200

Selingan 10.00 Gorengan tahu karbohidrat 2 buah 100

Makan Siang 12.30 Nasi karbohidrat ½ piring 100

Sayur asam 1 mangkok 100

Tahu,

tempe,

ayam goring

Protein

Protein

protein

1 potong

1 potong

1 potong

50

50

100

Selingan 16.00 Gorengan tempe karbohidrat 2 potong 100

Makan Malam 19.00 Nasi karbohidrat ½ piring 100

Sayur asam 1 mangkok 100

Tahu

Tempe

Ayam goring

Protein

Protein

protein

1 potong

1 potong

1 potong

50

50

100

Selingan - - - -

Penjelasan :

Frekuensi makan rata – rata setiap harinya 3x/hari dengan variasi makanan sebagai

berikut : nasi, lauk (tempe,tahu.), sayur , diselingi gorengan dan jarang memakan buah-

buahan dan meminum susu. Menu nasi dan sayuran merupakan menu yang lebih sering

ada di rumah penderita, tambahan lauk jika ada uang tambahan.

Page 11: Family Folder Ayu

VI. IDENTIFIKASI FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

A. Faktor Perilaku

Penderita memiliki kebiasaan makan teratur dengan frekuensi makan 3x/hari.

Menurut penderita, dia tidak patuh untuk meminum obat secara rutin, penderita hanya

minum obat jika timbul keluhan saja dan penderita juga tidak menjaga makannya (diet

rendah garam) tetapi penderita cukup mempedulikan kebersihan rumah dan sering

membuka jendela di rumahnya. Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga.

Pemanfaatan waktu luang untuk tidur dan nonton TV.

B. Faktor Non Perilaku

Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah Puskesmas

kelurahan. Hal ini cukup berpengaruh terhadap kemudahan mendapatkan pelayanan

kesehatan jika ada anggota keluarga yang sakit, jarak rumah ke puskesmas 1 Km.

VII. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Biologis

Penderita mengalami darah tinggi sejak tahun 2011 dan berobat jika obat lagi habis

atau ada keluhan. Keluhan yang terakhir pada saat pasien berobat diakui pasien

karena sejak 3 hari pasien tidak meminum obat karena obat sudah habis dan tidak

diet rendah garam.

Ayah pasien adalah penderita penyakit stroke tetapi sudah meninggal dunia,

sedangkan ibu pasien menderita penyakit darah tinggi.

Tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga dan orang sekitar yang mengeluhkan

penyakit yang serupa.

Riwayat penyakit menular dan penyakit kronis pada anggota keluarga lain dalam

tiga bulan terakhir disangkal

B. Fungsi Psikologis

Hubungan penderita dengan keluarga baik.

Page 12: Family Folder Ayu

Penderita termasuk orang yang mudah bergaul dan riang

C. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Kebutuhan keluarga masih dapat terpeuhi

D. Fungsi Sosial

Dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar\

E. Faktor Perilaku

Tidak patuh meminum obat

Tidak mengkonsumsi makanan gizi seimbang dan rendah garam

Tidak melakukan olahraga secara teratur

Mempedulikan kebersihan rumah dan sering membuka jendela di rumahnya.

F. Faktor Non Perilaku

Tidak ada masalah

VIII. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

A. Gambaran Lingkungan Rumah

Rumah pasien terletak di pemukiman penduduk yang sedikit padat dengan

ukuran ukuran 6m x 10m, bentuk bangunan 1 lantai. Secara umum gambaran rumah

terdiri ruang tamu, 2 kamar tidur, satu dapur, 1 kamar mandi. Ventilasi terdapat pada

ruang depan, kemudian pada tiap kamar terdapat jendela yang tidak dapat dibuka.

Penerangan didalam ruangan kurang, kamar mandi agak gelap. Udara didalam ruangan

tidak lembab, dan kebersihan dalam dan luar rumah cukup bersih, tata letak barang-

barang cukup rapi .Listrik 450 watt, sumber air dari sumur pompa listrik. Jamban

berbentuk kloset jongkok. Jarak antara sumber air dan sepitank ± 5 meter. Bak mandi

dikuras 2 minggu sekali, air limbah dialirkan ke selokan/got. Sampah rumah dibuang tiap

hari oleh pasien ke tempat pembuangan sampah didekat rumah yang berjarak ±4 km.

Page 13: Family Folder Ayu

B. DENAH RUMAH

10 meter

6 meter

Keterangan ruangan:

1. Ruang tamu

2. Kamar tidur utama

3. Kamar tidur anak

4. Dapur

5. Kamar mandi

Analisis Keadaan Rumah :

1. Letak rumah : di daerah pemukiman biasa

2. Bentuk bangunan rumah : tidak bertingkat

Kepemilikan rumah : sendiri

3. Luas rumah : 6 x 10 m2

Jumlah orang dalam satu rumah : 6 orang

Luas halaman rumah : 1x2 m2

4. Lantai rumah dari: semen

5. Dinding rumah dari : batako

6. Atap rumah : genteng

5 4

3

2

1

Page 14: Family Folder Ayu

7. Pembagian ruangan rumah : 6 ruangan

- Ruang tamu : ada Ukuran 3x1 m2

- Ruang tidur : ada Ukuran 3x2 m2; Jumlah 2 kamar

8. Jendela rumah : ada Ukuran 1,5 x 1 m2

Perbandingan luas lantai dan jendela di :

- Ruang tamu : <25%

- Ruang tidur : <25%

Penerangan didalam rumah (dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan lantai

dan kesan subjektif saat membaca tulisan didalam rumah) : Kurang

9. Listrik di rumah : ada 450 watt

Lubang ventilasi :

- Ruang tamu : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2

- Ruang makan : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2

- Ruang tidur : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2

- Kamar mandi : ada ; ukuran 0,5 x 1 m2

Kelembaban dalam rumah : tidak terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah : cukup

10. Kebersihan dalam rumah : cukup

11. Sumber air minum dari: sumur pompa listrik

12. Kamar mandi : ada

13. Limbah rumah tangga di alirkan ke : got

14. Tempat sampah diluar rumah : ada ; tertutup

15. Jalan di depan rumah lebarnya : 1,5 meter, terbuat dari : semen

Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : cukup

Page 15: Family Folder Ayu

IX. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA

Ayah pasien penderita Stroke

Ibu pasien penderita Hipertensi

Pelayanan kesehatan

terjangkau

Lingkungan rumah

cukup bersih

Makan obat tidak teratur

Tidak mengamalkan diet rendah garam

Tidak berolahraga secara teratur

Genetik

Status kesehatan Lingkungan

Yan Kes

Perilaku

Page 16: Family Folder Ayu

X. TABEL PERMASALAHAN PADA KELUARGA

No Resiko dan Masalah Kesehatan

Rencana Pembinaan Indikator Keberhasilan Penilaian

1. Tidak patuh untuk rutin meminum obat

Menjelaskan bahwa kebiasaan ini akan memperberat penyakitnya

Tekanan darah turun dan stabil setelah mengkonsumsi obat secara teratur

2. Makan makanan rendah garam

Menjelaskan bahwa makan dengan rendah garam dapat mencegah tekanan darah naik

Tekanan darah turun dan stabil

3 Rajin berolah raga Menjelaskan bahwa rajin berolah raga akan mempercepat penyembuhan

Tekanan darah turun dan stabil

4 Isitirahat cukup Menjelaskan agar tidak mencetuskan stress sehingga tekanan darah stabil

Tekanan darah turun dan stabil

5 Kontrol rutin dan minum

obat setiap hari

Menjelaskan bahwa orang

dengan darah tinggi perlu

mengetahui kegunaan minum

obat sebagai cara untuk

mengontrol tekanan darah dan

harus diminum setiap harinya

oleh pasien

Tekanan darah turun dan

stabil setelah

mengkonsumsi obat

secara teratur

XI. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN

Tgl kunjungan

Kegiatan yang Dilakukan Keluargayang

Terlibat

Hasil Kegiatan Indikator evaluasi kegiatan

20 Juli 2012

Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakitnya, meliputi penyebab, faktor pencetus, akibat dari penyakit, komplikasi, penatalaksanaannya dan keteraturan minum obat.

Penderita Penderita memahami penjelasan tentang penyakitnya.

Tekanan darah turun menjadi 160/90 mmHg, keluhan nyeri kepala masih ada tapi sudah berkurang

Page 17: Family Folder Ayu

21 Juli 2012

Memberikan penjelasan tentang obat-obatan anti hipertensi dan pengaruh tentang keteraturan minum obat

Penderita dan anak penderita

Penderita memahami tentang pengaruh keteraturan minum obat terhadap penyakit

Tekanan darah 160/90 mmHg, keluhan nyeri kepala sudah menghilang

27 Juli 2012

Memberikan penjelasan tentang pengaruh makanan dan olahraga terhadap penyakitnya, serta menghimbau untuk mengurangi konsumsi kopi

Penderita Penderita memahami tentang pengaruh makanan dan olahraga terhadap penyakit

Tekanan darah turun menjadi 150/80 mg dan keluhan sudah tidak ada

3 Agustus

2012

Evaluasi kepatuhan pasien

terhadap edukasi dan saran-

saran yang telah diberikan

Penderita Penderita

memahami dan

melaksanakan

saran-saran yang

telah diberikan

demi kesehatan

dirinya

Tekanan darah

turun menjadi

130/80 mg dan

keluhan sudah

tidak ada

XII. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA

1. Tingkat pemahaman : cukup baik

2. Faktor pendukung : minum obat teratur dan diet rendah garam dan kolesterol

3. Faktor penyulit : jarang berolahraga

4. Indikator keberhasilan : tekanan darah turun stabil.

Page 18: Family Folder Ayu

LAMPIRAN