1

BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini, pemberian obat-obat antipsikotik masih menjadi pilihan terapi

farmakologis utama untuk skizofrenia. Terdapat dua jenis golongan obat

antipsikotik untuk skizofrenia, yaitu obat antipsikotik generasi pertama (tipikal)

dan obat psikotik generasi kedua (atipikal). Keduanya termasuk dalam obat

golongan neuroleptik. Salah satu efek samping pengobatan dengan antipsikotik

adalah timbulnya gangguan pada system persarafan ekstra pyramidal yang dikenal

sebagai sindroma ekstra pyramidal. Sindroma ekstra pyramidal merupakan faktor

penyulit dalam proses terapi karena sering menyebabkan gangguan pada

kepatuhan pasien dalam minum obat secara teratur. Sindroma ini meliputi tiga

kelompok gangguan besar, yaitu akatisia, distonia, dan parkinsonisme.1

Akatisia merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan

suatu gejala psikiatri berupa kegelisahan yang ekstrim.2 Istilah akathisia

pertama kali diperkenalkan oleh Lad Haskovec, seorang neuropsikiater pada tahun

1901.3 Lad Haskovec mempunyai dua orang pasien yang tidak bisa untuk duduk

dengan tenang. Mereka butuh berjalan secara terus menerus. Haskovec kemudian

membuat istilah akathitic, yang dalam bahasa Yunani artinya tidak bisa duduk.

Ketidakmampuan untuk tetap duduk dalam jangka waktu tertentu telah

dipublikasikan sebelumnya. Referensi yang pertama kali ditemukan ialah sebuah

textbook pada abad ke 19 yang mendeskripsikan seorang anggota di pengadilan

Napoleon ke-3 yang menderita penyakit Parkinson dan melanggar aturan

persidangan dengan terus menerus duduk dan berdiri secara bergantian untuk

membuat dirinya merasa nyaman.3

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Akatisia didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk tetap tenang akibat

adanya rasa gelisah.3 Secara harfiah, akatisia berarti tak duduk atau

hilangnya kemampuan untuk duduk atau mempertahankan diri dalam posisi

duduk. Saat ini terminology akatisia dikarakteristikan dengan kegelisahan

yang dirasakan baik secara subjektif maupun objektif. Secara subjektif

ditemukan perasaan tak nyaman dan perasaan gelisah dari dalam yang

menimbulkan penderitaan. Secara objektif, kegelisahan nampak sebagai

dorongan untuk terus menerus bergerak.1

B. EPIDEMIOLOGI

Akatisia tidak mempunyai predileksi pada umur ataupun jenis kelamin

tertentu, tidak seperti gangguan gerak akibat obat lainnya. Akatisia umumnya

terjadi pada pasien psikotik yang mendapatkan terapi antipsikotik sehingga

sulit untuk memperoleh informasi yang akurat tentang prevalensi akatisia.3

Namun, diperkirakan angka kejadian akatisia adalah sekitar 20-45% dari

penggunaan obat neuroleptik.4

C. ETIOLOGI

Walaupun, akatisia pertama kali diperkenalkan berkaitan dengan

postencepalitis parkinsonism dan idiopatik Parkinson Disease jauh sebelum

neuroleptik ditemukan, namun saat ini akatisia paling sering disebabkan oleh

penggunaan obat antipsikotik.3 Semua obat-obatan yang menghambat reseptor

dopamine dapat mengakibatkan akatisia. Karena semua obat antipsikotik

bekerja terhadap reseptor dopamine, maka untuk saat ini akatisia paling

banyak disebabkan oleh obat antipsikosis.5

3

Antipsikosis tipikal yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap

reseptor Dopamin D2 lebih sering mengakibatkan terjadinya akatisia jika

dibandingkan dengan obat antipsikosis atipikal.3

Penelitian menyebutkan bahwa setiap empat pasien yang mendapat terapi

antipsikotik tipikal maka satu di antaranya menderita akatisia. Pada

penggunaan antipsikotik atipikal, akatisia ditemukan pada 10-28% pasien.1

Selain itu penggunaan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI),

calcium channel antagonist, anti konvulsan, obat-obat yang mengikat reseptor

5-HT, dan litium karbonat diduga dapat menyebabkan akatisia. Seperti

gangguan gerak lainnya, timbulnya akatisia berkaitan dengan neuroleptik

potensi tinggi ataupun dosis yang besar.1, 3

D. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi akatisia masih belum terlalu jelas. Ada beberapa teori yang

mengatakan bahwa akatisia muncul akibat interaksi neuron dopaminergik

dengan noradrenergic, serotonergic, cholinergic, GABAnergic, glutamanergic,

dan system opioid pada jalur mesolimbik dan mesokortikal.4

Ilmuwan telah mengajukan beberapa teori mengenai patofisiologi akatisia

akut. Karena akatisia umumnya disebabkan oleh penggunaan obat neuroleptik

dan pertama kali disebutkan sehubungan dengan Parkinsonisms syndrome

dengan berbagai etiologi, maka diduga kuat patofisiologi akatisia berhubungan

dengan fungsi dopaminergik.3 Beberapa ilmuwan mengemukakan bahwa

akathisia terjadi akibat ketidakseimbangan antara dopaminergik/kolinergik

dan sistem dopaminergik/serotonergik.6

Kebanyakan (hampir semua) obat-obat yang menyebabkan akatisia, secara

langsung ataupun tidak langsung mengurangi fungsi dopamine di otak.4, 7

Neuroleptik potensi tinggi seperti haloperidol, yang merupakan penyebab

terbanyak akatisia, merupakan antagonis reseptor dopamine D2 yang poten.

Pada penelitian dengan menggunakan emisi positron pada pasien skizofrenia,

dilaporkan bahwa akatisia berkaitan dengan reseptor D2, dan tidak berkaitan

dengan reseptor D1.3 8

4

E. KLASIFIKASI

Akatisia biasanya merupakan gejala akut yang muncul beberapa jam atau

hari setelah terapi antipsikotik.3 Dosis awal yang tinggi dan peningkatan dosis

obat yang cepat merupakan faktor predisposisi akatisia akut. Akatisia dibagi

atas beberapa subtype berdasarkan onset terjadinya.2, 3

a. Akatisia akut

Akatisia akut merupakan jenis akatisia yang paling sering ditemukan.

Akatisia jenis ini dapat muncul dalam beberapa jam atau hari setelah

inisiasi atau peningkatan atau perubahan dosis terapi. Adanya paparan

tunggal terhadap obat sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Biasanya

akatisia jenis ini mulai terjadi dalam waktu 2 minggu pertama pengobatan

dan hampir selalu terjadi dalam 6 minggu pengobatan.

b. Akatisia tardive

Akatisia subtype ini merupakan akatisia yang terjadi pada penggunaan

obat neuroleptik jangka panjang meskipun tidak ditemukan adanya

perubahan dosis atau jenis obat, ataupun pemutusan obat golongan anti

akatisia. Awitan akatisia tardive adalah 3 bulan setelah pemberian obat

yang stabil.

c. Akatisia pada withdrawal

Akatisia ini muncul setelah penghentian atau penurunan signifikan dari

dosis obat neuroleptik. Akatisia jenis ini terjadi dalam beberapa hari atau

minggu sesudahnya namun secara rata-rata biasanya dalam jangka waktu

enam minggu setelahnya. Bila akatisia menetap setelah jangka waktu tiga

bulan setelah pemberian obat, maka akatisia tardive dapat

dipertimbangkan sebagai diagnosis.

d. Akatisia kronik

Akatisia kronik dapat digolongkan berdasarkan lama berlangsungnya dan

bukan berdasarkan awitan terjadinya. Akatisia yang tetap berlangsung

setelah tiga bulan lamanya dari awitan akatisia dapat digolongkan dalam

5

akatisia kronik. Akatisia ini dapat berawitan akut, tardive ataupun

disebabkan withdrawal.1

Saat seseorang sudah sampai pada tahap akatisia kronik, gejala subjektif

akan berkurang dan pola pergerakan akan lebih menyerupai stereotipik, atau

tardive dyskinesia.3

F. GEJALA KLINIS

Seorang pasien akatisia tidak bisa duduk dengan tenang dalam jangka

waktu yang lama. Pada situasi yang ekstrim, pasien akan langsung berdiri

segera setelah dia duduk dan akan terus menerus berdiri kemudian duduk

kembali. Ketika pasien dipaksa untuk berada dalam suatu tempat, mereka akan

gelisah. Ketika duduk, mereka akan mengganti posisinya terus menerus,

menggosok lengannya, menyilangkan dan meluruskan kembali kakinya atau

bergerak maju mundur. Hal-hal tersebut dilakukan untuk mengurangi desakan

yang kuat untuk bergerak. Ketika berdiri, pasien akan terus menerus bergerak

di tempatnya.3

Akatisia merupakan kumpulan gejala psikomotor yang kompleks yang

terdiri atas komponen subjektif (emosional) dan objektif (motorik). 3 Gejala

subjektif dari akatisia dapat berupa:

- Perasaan gelisah (inner restlessness)

- Desakan untuk terus bergerak (tasikinesia)

- Ketidakmampuan untuk tenang

- Rasa tidak nyaman

- Ketidakmampuan untuk relax

- Konsentrasi yang rendah

- Dysphoria

- Anxietas

- Rasa takut

- Rasa marah

- Keinginan untuk bunuh diri

6

- Pikiran-pikiran agresif

Sedangkan gejala objektif dari akatisia dapat kita amati pada pasien, berupa:

a. Pada posisi duduk

Tangan dan kaki yang gemetar

Menggosok wajah

Menggosok, mengusap, ataupun menggerak-gerakkan tangan

Menggosok ataupun memijat kaki

Menepuk-nepuk atau menarik-narik pakaian yang sedang

dipakainya

Menyilangkan tangan dan kaki kemudian meluruskannya kembali

secara berulang-ulang

Duduk membungkuk kemudian meluruskan badannya secara

berulang-ulang

b. Pada posisi berdiri

Berjalan di tempat

Merubah posisi berdirinya terus menerus

Memflexi dan extensikan kaki

Berjalan mengitari suatu area terus menerus3

Secara subjektif, perasaan gelisah dan gerakan-gerakan berulang pada

kaki merupakan gejala yang paling sering, utamanya muncul pada pasien yang

sedang duduk atau berdiri, dan berkurang saat pasien berbaring. Namun, tidak

ada satupun dari gejala di atas yang patognomonik sehingga sulit untuk

membedakan akatisia dari bentuk kegelisahan ataupun gangguan gerak

lainnya.3

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Akatisia mempunyai kepentingan klinis yang besar karena timbulnya

akatisia dapat menyulitkan terapi pada pasien psikosis dengan cara

menginduksi perilaku impulsive, termasuk menyerang orang lain atau bahkan

aksi bunuh diri.2, 3

Namun, akatisia kadang-kadang disalah-diagnosiskan

dengan psychotic agitation atau bahkan diabaikan.3 Salah satu penelitian

7

menyebutkan bahwa akatisia hanya terdeteksi pada 26% pasien yang

mengalaminya. Faktor yang menyebabkan akatisia kurang terdeteksi dengan

baik yaitu gambaran sakit pasien itu sendiri dan pendekatan klinisi terhadap

akatisia. Misalnya pada kasus agitasi pada penderita skizofrenia, agitasi dapat

merupakan akibat dari kegelisahan yang dirasakan pasien dari dalam yang

merupakan gambaran akatisia namun tampilan klinisnya sulit dibedakan

dengan agitasi yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri. Hal ini terutama

terjadi bila pasien sulit mengungkapkan apa yang dirasakannya. Pendekatan

yang dilakukan klinisi kemudian akan menentukan apakah akatisia dapat

terdeteksi dengan baik atau tidak.1

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat mendukung diagnosis

akatisia. Oleh karena itu, diagnosis akatisia umumnya dibuat berdasarkan

gejala klinis.2 Namun, sejak tahun 1980, beberapa skala klinis telah dibuat

untuk mendiagnosis akatisia. Saat ini Barnes Akathisia Rating Scale (BARS)

merupakan instrument yang paling sering digunakan untuk menilai akatisia. 3

8

Gambar 1

Barnes Akathisia Rating Scale (BARS)

H. DIAGNOSIS BANDING

Komponen subjektif yang dominan Komponen motorik yang dominan

Anxietas Restless-legs syndrome

Psychotic agitation Tardive dyskinesia

Agitasi akibat gangguan afek Stereotipik

Drug withdrawal syndrome Tremor

Neuroleptic dysphoria Myoclonus

9

Agitasi akibat gangguan organic,

misalnya dementia, hipoglikemia

Gerakan-gerakan berulang akibat

gangguan organik, misalnya pada

dementia, hiperaktivitas pada

Tourettes syndrome

I. TERAPI

Sebagai langkah pencegahan, memilih dosis efektif terendah dan

meningkatkan dosis obat secara perlahan merupakan hal yang penting untuk

diperhatikan. Selain itu, pemeriksaan rutin untuk mengecek efek samping

ekstrapiramidal dan observasi perilaku dapat juga dilakukan.

Jika akatisia timbul, menghentikan obat penyebabnya atau mengurangi

dosis obat merupakan pilihan yang terbaik.3 Selain itu juga dapat dilakukan

intervensi psikososial, seperti memberikan edukasi kepada pasien tentang efek

samping dari terapi antipsikosis yang diterimanya.4

Walaupun demikian, pada pasien yang sangat gelisah, menunggu sampai

efek obat berkurang, tidaklah terlalu efektif. Obat-obat antikolinergik,

antagonist reseptor, dan benzodiazepine efektif untuk terapi pada fase akut,

namun respon terapinya berbeda-beda. Jika onsetnya tidak terlalu akut,

dianjurkan untuk mengganti kelas obat antipsikosis. Terapi pada akatisia

kronik ataupun tardive akathisia tidaklah terlalu efektif.3

Saat ini, terapi akatisia yang bisa digunakan adalah beta-adrenergic

blockers, agen antikolinergik, benzodiazepine, dan sebagainya.

a. Beta-adrenergic blocker

Kegelisahan motorik pada akatisia diduga sebagai akibat dari

ketidakseimbangan antara central dopaminergic dan 2-adrenergic

system. Perbaikan gejala akatisia yang diterapi dengan propanolol diduga

akibat kerja propanolol yang memblok 2.9 Propanolol, antagonis beta

adrenergic non selective, sudah digunakan sebagai agen anti akatisia lini

pertama selama beberapa decade, dengan dosis penggunaan 20-40mg,

diberikan dua kali sehari untuk mengurangi gejala6. Namun, penggunaan

obat ini tidak didukung oleh penelitian terkontrol dalam jumlah yang

10

besar. Toleransi terhadap propanolol sangat rendah, dimana 20% pasien

mengalami hipotensi ortostatik dan bradikardi akibat penghentian obat

dengan cepat. Propanolol dikontraindikasikan dengan diabetes mellitus,

gangguan konduksi jantung dan asma bronchial.10

b. Anti-kolinergik

Walaupun anti kolinergik (benztropine, biperiden, diphenhydramine,

trihexyphenidyl) sudah terbukti efikasinya untuk mencegah dan mengobati

efek samping ekstrapiramidal, penggunaan klinisnya pada terapi akatisia

masih belum terlalu jelas. Namun, ada beberapa penelitian yang

menyatakan bahwa akatisia dapat diobati dengan antikolinergik. Anti-

kolinergik mempunyai efek samping pada fungsi kognitif sehingga perlu

hati-hati pada penggunaannya.6

c. Benzodiazepine

Benzodiazepine mempunyai beberapa nilai terapi untuk akatisia akibat

penggunaan anti psikotik. Hal ini diakibatkan oleh efek anti-anxietas dan

efek sedasinya.10

Pengurangan gejala akatisia akibat terapi benzodiazepine

diduga berhubungan dengan mekanisme GABA.4 Walaupun demikian,

beberapa pengalaman di klinik menunjukkan bahwa efek tersebut tidak

cukup untuk menghentikan akatisia.10

d. Mirtazapine dosis rendah

Dalam sebuah placebo controlled study, ditemukan bahwa Mirtazapine

dosis rendah (15 mg/d) mempunyai efektifitas yang sama dengan

propanolol 80 mg/dl dan lebih efektif daripada beta bloker dalam terapi

akatisia yang disebabkan oleh antipsikosis generasi pertama. Mirtazapine

memblok -adrenergik reseptor, sehingga menghambat reseptor 5-HT2

dan 5HT3.6

e. Terapi lainnya

5HT2A antagonis reseptor (mianserin, cyproheptadine) juga bisa

digunakan sebagai terapi akatisia karena memiliki kemampuan untuk

menetralkan efek anti psychotic-induced dopamine D2 receptor blockade

dengan cara meningkatkan neurotransmitter dopamine. Beberapa

11

penelitian telah menunjukkan efek anti akatisia, keamanan penggunaan

dan toleransi mianserin dan cyproheptadine pada pasien akatisia. Efek

samping yang dapat ditimbulkan yaitu sedasi ringan dan hipotensi

ortostatik. 10

Gambar 2

Pilihan terapi akatisia 10

12

BAB III

KESIMPULAN

Akatisia merupakan salah satu efek samping dari penggunaan obat anti

psikotik yang paling sering terjadi. Sampai saat ini, patofisiologi akatisia masih

belum terlalu jelas. Namun diduga, akatisia timbul akibat penurunan kadar

dopamine yang disebabkan oleh efek obat-obatan pada reseptor dopamine.

Akatisia ditandai oleh perasaan gelisah terus menerus yang menyebabkan

pasien tidak bisa duduk dengan tenang ataupun mempertahankan dirinya dalam

posisi duduk. Mendiagonis akatisia sangatlah penting karena akatisia dapat

menghambat terapi pada pasien psikotik. Akatisia dapat menginduksi perilaku

perilaku impulsive, termasuk menyerang orang lain atau bahkan aksi bunuh diri

Walaupun akatisia mempunyai arti klinis yang sangat penting, namun hingga

saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium yang bisa mendukung diagnosis

akatisia. Oleh karena itu, pendekatan yang dilakukan klinisi sangatlah penting

dalam mendiagnosis akatisia. Salah satu pemeriksaan yang bisa membantu dalam

mendiagnosis akatisia adalah Barnes Akathisia Rating Scale (BARS). Skala ini

dapat menilai gejala subjektif, objektif maupun menilai akatisia secara global.

Terapi akatisia yang paling baik adalah mengganti jenis obat anti psikotik

yang digunakan ke jenis antipsikotik yang mempunyai efek akatisia lebih kecil,

atau mengurangi dosis obat, Namun, dapat juga diberikan obat yang memiliki efek

anti akatisia seperti beta blocker, anti kolinergik, ataupun benzodiazepine. Untuk

saat ini terapi lini pertama yang paling banyak digunakan adalah beta bloker.

Namun, perlu hati-hati pada penggunaannya karena dapat menyebabkan hipotensi

dan bradikardi

13

Daftar Pustaka

1. Irma F. Penentuan Validitas dan Reabilitas Instrumen Prince Henry

Hospital Akathisia Rating Scale Versi Bahasa Indonesia. Jakarta

Universitas Indonesia; 2012.

2. LeDoux M. Animal Models of Movement Disorders. USA: Elsevier

Academic Press; 2005.

3. Craighead WE, Nemeroff CB. The Concise Corsini Encyclopedia of

Psychology and Behavioral Science. 3 ed. Canada: John Wiley & Sons,

Inc; 2004.

4. Sethuram K, Gedzior J. Akathisia : Case Presentation and Review of

Newer Treatment Agents. Psychiatric Annals 2014;44(8):391-396.

5. Gool ARV, Doorduijn JK, Seynaeve C. Severe akathisia as a side effect of

metoclopramide. Pharm World Sci 2010;32:704-706.

6. Forcen FE. Akathisia : Is restlesness a primary condition or an adverse

drug effect? Current Psychiatry 2015;14(1):14-18.

7. Divac N, Prostran M, Jakovcevski I. Second-Generation Antipyschotics

and Extrapyramidal Adverse Effects. BioMed Research International

2014(1-6).

8. Ebadi M, Pfeiffer RF. Parkinson's Disease. USA: CRC Press; 2005.

9. Sharma A, Madaan V, Petty F. Propanolol Treatment for Neuroleptic-

Induced Akathisia. Prim Care Companion J Clin Psychiatry

2005;7(4):202-203.

10. Poyurovsky M. Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. The

British Journal of Psychiatry 2010;196:89-91.