PUBERTAS PREKOKS3.1              Definisi

Pubertas prekoks adalah ditemukannya tanda – tanda pubertas pada anak perempuan sebelum umur 8 tahun atau pada anak laki – laki sebelum umur 9 tahun. Tanda – tanda mulainya ciri seksual sekunder yang terlalu cepat.1,2,3,4

3.2              Etiologi dan Klasifikasi1,2,3,4, 1)      Pubertas prekok lengkap / sejati / dependent / sentral / tergantung gonadotropin

Adalah pubertas prekok yang disebabkan oleh aktivitas prematur dari poros hipotalamus-hipofisis.

2)      Pubertas prekok tidak lengkap / semu / independent / perifer / tidak tergantung gonadotropin

Adalah pubertas prekok yang disebabkan oleh sekresi gonadotropin ektopik atau sekresi steroid seks otonom tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamus-hipofisis-gonad.

3)      Varian

Klasifikasi dan EtiologiPubertas prekok lengkap Idiopatik

Kelainan SSP (tumor atau nontumor)Hipotiroidisme berkepanjangan dan tidak diobati

Pubertas prekok tak lengkap PriaTumor – tumor pensekresi gonadotropinProduksi androgen berlebihanPematangan dini sel leydig dan sel benihWanita Kista ovariumNoplasma pensekresi estrogenPria dan wanitaHipotiroidisme beratSindroma McCune Albright

Variasi perkembangan pubertas Telarke prematurMenarke prematurAdrenarke prematurGinekomastia adolesen

3.3              Patofisiologi4,6

a)      Patofisiologi pada Pubertas Prekoks Sentral (Gonadotropin-dependent precocious puberty)Pada pubertas prekoks tipe sentral ini yang mengalami gangguan adalah pada GnRH

yang menstimulasi pelepasan Gonadotropin sebelum waktunya. Dari penelitian yang dilakukan oleh Carel JC. dan Léger J. pada tahun 2008 penyebab terjadinya pubertas prekoks sentral ini masih Idiopatic (92% kasus pada perempuan dan 50% kasus pada laki-laki), namun ditemukan bahwa terdapat kemungkinan bersifat familial. Sedangkan sisa

kasus pubertas prekoks tipe sentral disebabkan oleh lesi pada SSP. Beberapa lesi yang dapat menimbulkan pubertas prekoks sentral :

o   Hypothalamic Hemartoma, merupakan lesi atau tumor jinak pada hipotalamus. Lesi ini dapat menimbulkan berbagai gangguan menyangkut kinerja hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat otonom tubuh. Gejala yang timbul dari hemartoma hipotalamus ini antara lain : kejang, pubertas prekoks, detoriasi kognitif, dan gejala behavioral yang biasa dikenal rage behaviours.

o   Gliomas, merupakan tumor otak yang terjadi akibat pertumbuhan abnormal dari sel glial (sel penyokong saraf).

b)      Patofisiologi pada Pubertas Prekoks Perifer (Gonadotropin-independent precocious puberty)

Pada pubertas prekoks tipe perifer yang menjadi masalah adalah sekresi berlebih hormone steroid seks (esterogen dan testosterone) yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas GnRH, dan hal ini memicu terjadinya pubertas sebelum waktunya. Biasanya yang paling sering menyebabkan pubertas prekoks tipe perifer adalah masalah pada ovarium, testis, ataupun kelenjar adrenal.

o   Gangguan adrenal : -         Congenital Adrenal hyperplasia, hal ini menyebabkan produksi hormone androgen

berlebih akibat terjadinya hyperplasia kelenjar adrenal.-         Adrenal tumors à hal ini juga memacu terjadinya pubertas prekoks akibat sekresi

berlebih hormone androgeno   Gangguan pada Ovarium maupun Testis

Biasa berkaitan dengan tumor pada ovarium maupun testis. Selain tumor, pubertas prekoks juga dapat disebabkan oleh kista pada ovarium.

Selain hal-hal tersebut ada beberapa penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya pubertas prekoks tipe perifer, sebagai contoh McCune-Albright Syndrome yang merupakan penyakit genetic dimana terjadi gangguan pada tulang, pigmentasi kulit dan gangguan hormonal yang dapat memicu terjadinya pubertas prekoks.

3.4              Gambaran Klinis2,4

        Pubertas prekok sentral-         Isoseksual-         Melibatkan aktivasi hipotalamus-hipofisis-gonad-         Perkembangan seksual mengikuti urutan yang terjadi pada pubertas normal        Pubertas prekok perifer-         Isoseksual atau heteroseksual-         Peningkatan kadar hormon sex tanpa disertai peningkatan GnRH dan LH/FSH-         Perkembangan seks sekunder tidak sinkron

3.5              DiagnosisDiagnosis pubertas prekoks tidak hanya didasarkan pada adanya tanda

perkembangan seks sekunder yang lebih awal, tetapi juga adanya bukti klinis, hormonal, dan radiologis bahwa proses tersebut berlangsung secara progresif. Jika pubertas prekoks

telah didiagnosis maka harus ditentukan jenisnya (sentral atau perifer) dan jika perlu dicari penyakit yang mendasari untuk menentukan terapi yang sesuai.1

        AnamnesisMeliputi pola pola pertumbuhan sejak bayi, usia awitan dan progresivitas

perubahan fisik pubertal (varian atau bukan), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat sosial dan psikologis.1

Anamnesis yang lengkap juga perlu untuk melihat apakah terdapat paparan terhadap hormon eksogen, adanya kelainan SSP atau gejala kelainan SSP, riwayat pubertas anggota keluarga yang lain, tinggi badan dan parameter pertumbuhan yang lain.1

        Pemeriksaan fisisMeliputi pengukuran tinggi badan, berat badan, rasio segmen atas/bawah tubuh,

palpasi tiroid, status pubertas sesuai dengan skala Tanner, dan pemeriksaan fisis lainnya secara menyeluruh.1

Pada wanita :-         Inspeksi genitalia untuk melihat maturasi pubertal, Pertumbuhan labia minora dan

meningkatnya sekresi mukosa bening dan visualisasi mukosa vagina untuk menilai efek estrogenPada laki – laki :

-         Pemeriksaan ukuran dan simetrisitas testis

        Pemeriksaan penunjang-         Pemeriksaan kadar LH, FSH, estradiol (perempuan), dan testosteron (laki- laki)-         Pemeriksaan DHEAS jika terdapat adrenarke-         Uji stimulasi GnRH/GnRHa untuk menentukan adanya gonadarke-         USG pelvis pada anak perempuan digunakan untuk menilai genitalia interna, termasuk

ovarium dan uterus-         MRI kepala untuk mencari lesi di hipotalamus atau hipofisis1

3.6              Penatalaksanaana.       Terapi pubertas prekoks sentral

Pasien dengan pubertas prekok sentral terindikasi untuk mendapatkan terapi GnRHa yang bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis dan pelepasan gonadotropin. Dosis yang digunakan 100µg/kg/bulan (IM atau SC), untuk dosis pemeliharaan adalah 80-100µg/kg/bulan.1

b.      Terapi pubertas prekoks periferPada pasien dengan produksi steroid gonadal otonom, terapi ditujukan untuk

mengurangi produksi hormon steroid seks. Terapi yang digunakan antara lain inhibitor sintesis steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan antagonis reseptor estrogen (tamoksifen).1

3.7              PrognosisPada prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik jika

diterapi dimulai lebih dini.1