PRURIGO NODULARIS

Wulandari Rostyanti

Kepaniteraan Klinik FK UPH/Rumkital Marinir Cilandak

Jl. Raya Cilandak KKO, Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Minggu

Jakarta Selatan 12760

ABSTRAK

Prurigo ialah erupsi popular kronik dan rekurens. Prurigo merupakan salah

satu kondisi peradangan kronis pada kulit yang ditandai dengan gatal parah dan

papula kecil multiple berbentuk kubah yang dibatasi oleh vesikel kecil. Kemudian,

krusta dan lichenfikasi dapat terjadi sebagai akibat dari menggaruk diulang. Prurigo

dibagi menjadi 2 kelompok yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. Selain

itu ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu neurodermatitis, yaitu

prurigo nodularis. Laporan kasus ini membahas seorang laki-laki berusia 6 tahun yang

datang mengeluhkan luka pada kedua lengan dan tungkai yang disertai dengan rasa

gatal. Ditemukan adanya gambaran lesi berbentuk nodus multiple berbentuk kawah

dengan ukuran bervariasi antara 1-2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. Pasien

didiagnosa dengan prurigo nodularis. Pengobatan yang diberikan yaitu amoxicillin,

chlorpheniramine maleat, gentamicin cream.

Kata kunci : prurigo, pengobatan

ABSTRACT

Prurigo is a chronic and recurrent papular eruption. Prurigo is a chronic

inflammatory condition of the skin characterized by severe itching and multiple small

dome-shaped papules are limited by small vesicles. Then, crusting and lichenfikasi

may occur as a result of repeated scratching. Prurigo were divided into 2 groups:

prurigo simplex and pruriginosa dermatosis. Additionally there are actually other

classified prurigo one neurodermatitis, prurigo nodularis ie. This case report

discusses a man 6 years old who came to the injuries complained of both arms and

legs accompanied by itching. Found a picture of multiple nodal lesions shaped

shaped crater with sizes varying between 1-2 cm, a crusting and hyperpigmentation.

Patients diagnosed with prurigo nodularis. Treatment given, namely amoxicillin,

chlorpheniramine maleate, gentamicin cream.

Keywords : prurigo, treatments

1

PENDAHULUAN

Pruritus adalah istilah medis untuk gatal-gatal. Sedangkan prurigo adalah

keadaan yang menggambarkan perubahan yang terlihat pada kulit setelah gatal dan

telah di garuk dalam jangka waktu yang lama. Dalam prurigo nodularis, perubahan ini

awalnya merupakan benjolan (nodul) yang sangat gatal pada permukaan kulit.1 Gejala

yang ditimbulkan oleh prurigo adalah rasa gatal pada lesi kulit yang sangat

mengganggu. Rasa gatal yang cukup mengganggu tidur di malam hari dan siang pada

saat kegiatan. Hal ini menyebabkan sangat sulit untuk tidak menggaruk benjolan kulit

tersebut yang mungkin akan berdarah dan menjadi infeksi.1 Sampai saat ini tidak

diketahui apa yang menyebabkan prurigo nodularis. Namun, setelah kulit menjadi

gatal, di garuk dan di gosok, akan menyebabkan ujung syaraf kulit menjadi tebal dan

akan menyebabkan lebih gatal, dan membuat keadaan menjadi buruk.1 Prurigo

nodularis mungkin disebabkan oleh gigitan serangga pada beberapa orang. Lebih dari

80% orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau eczema.1

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berinisial J berusia 6 tahun, bertempat tinggal di Pasar

minggu, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Marinir Cilandak pada

hari Selasa 26 November 2013. Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dari pasien

dan alloanamnesa dari ibu pasien. Keluhan utama pasien yaitu luka-luka pada kedua

lengan dan kedua tungkai yang disertai rasa gatal sejak 2 minggu yang lalu. Ibu

pasien mengatakan bahwa awalnya pada 2 minggu yang lalu pasien bermain di luar

rumah pada saat hujan turun. Setelah itu, malam harinya pada lengan pasien timbul

bercak kemerahan. Keesokan harinya Ibu pasien mengatakan muncul gelembung-

gelembung kecil yang berisikan cairan bening pada bercak kemerahan tersebut.

Pasien merasa sangat gatal dan pasien menggaruk luka tersebut yang kemudian pecah.

Luka tersebut ketika sudah pecah tidak terasa gatal lagi. Ibu pasien menyatakan

awalnya lukanya hanya sedikit namun lama kelamaan luka tersebut mejadi bertambah

banyak. Ibu pasien menyangkal adanya demam. Pasien menyangkal adanya riwayat

berpergian ke hutan atau lingkungan lain yang banyak serangga. Pasien belum

meminum atau menggunakan obat apapun untuk keluhannya saat ini. Pasien belum

berobat ke dokter sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa

sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi. Tidak ada anggota keluarga

atau orang dekat yang mempunyai keluhan yang sama. Riwayat sosial ekonomi pasien

2

yaitu ayah pasien adalah seorang karyawan dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah

tangga.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis pasien memiliki keadaan umum baik

dan kesadaran pasien kompos mentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital tidak dilakukan.

Untuk status dermatologikus, pada regio ekstremitas superior dan inferior ditemukan

adanya gambaran lesi nodus multiple berbentuk kawah dengan ukuran diameter

bervariasi antara 1-2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. Hasil pemeriksaan fisik

menunjukan gambaran khas penyakit prurigo nodularis.

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Diagnosis kerja pasien ini adalah

prurigo nodularis. Terapi sistemik yang diberikan adalah amoxicillin 250 mg 3 x 1 dan

chlorpheniramine maleat 2 mg 3 x 1. Terapi topikal pada pasien ini adalah gentamicin

cream 0,1% dioleskan 2 x sehari.

Prognosis baik karena ini baru terjadi pertama kali dan apabila pasien

memberikan pengobatan dengan baik. Namun ada kemungkinan residif (berulang).

Anjuran kepada pasien adalah tidak terlalu sering menggaruk. Menghindari

gigitan nyamuk atau serangga dan memperbaiki hygiene perseorangan maupun

lingkungan. Jika berpergian pada sore dan malam hari harus memakai baju lengan

panjang dan celana panjang. Pasien harus kontrol seminggu kemudian.

Gambar 1. Lesi pada regio femoralis dekstra

3

Gambar 2. Lesi pada regio kruris sinistra

Gambar 3. Lesi pada regio ekstremitas inferior

PEMBAHASAN KASUS

4

Prurigo ialah erupsi popular kronik dan rekurens.2 Pada tahun 1962,

KOCSARD mendefinisikan prurigo papul sebagai papul yang berbentuk kubah

dengan vesikel pada puncaknya. Vesikel hanya terdapat dalam waktu yang singkat

saja, karena segera menghilang akibat garukan, sehingga yang tertinggal hanya papul

yang berkrusta. Likenfikasi hanya terjadi sekunder akibat proses kronik. Ia membagi

prurigo menjadi 2 kelompok, yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. Dan

masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis,

yaitu prurigo nodularis.2

Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh adanya nodus

kutan yang gatal, terutama terdapat di ekstremitas bagian ekstensor.2 Sampai saat ini

tidak diketahui apa yang menyebabkan prurigo nodularis. Namun, setelah kulit

menjadi gatal, di garuk dan di gosok, akan menyebabkan ujung syaraf kulit menebal

dan akan menyebabkan lebih gatal, dan membuat keadaan menjadi buruk. Lebih dari

80% orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau eczema.

Prurigo nodularis mungkin disebabkan oleh reaksi alergi akibat racun/toksin serangga.

Insect Bite atau gigitan serangga adalah kelainan pada kulit akibat gigitan atau

tusukan serangga yang disebabkan karena reaksi terhadap toksin atau alergen yang

dikeluarkan artropoda penyerang. Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk

pertahanan. Gigitan serangga biasanya digunakan untuk melindungi sarang mereka.

Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa (racun) yang tersusun dari

protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita.

Gigitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak di lokasi yang

tersengat. Banyak jenis spesies serangga yang menggigit dan menyengat manusia,

yang memberikan respon yang berbeda pada masing-masing individu. Reaksi yang

timbul dapat berupa lokal atau generalisata. Reaksi lokal yang biasanya muncul dapat

berupa papular urtikaria. Papular urtikaria dapat langsung hilang atau juga akan

menetap, biasa disertai dengan rasa gatal, dan lesi nampak seperti berkelompok

maupun menyebar pada kulit. Papular urtikaria dapat muncul pada semua bagian

tubuh atau hanya muncul terbatas disekitar area gigitan. Pada awalnya, muncul

perasaan yang sangat gatal disekitar area gigitan dan kemudian muncul papul-papul.

Papul yang mengalami ekskoriasi dapat muncul dan akan menjadi prurigo nodularis.3

Mekanisme/patofisiologi terjadinya prurigo adalah reaksi alergi terhadap

gigitan serangga. Dimana toksin/sekret yang dikeluarkan/yang berada pada saliva

serangga akan masuk dan menginduksi reaksi sensitivitas tipe cepat yang diperantarai

5

oleh IgE. Ketika terjadi gigitan oleh serangga tertentu maka saat itu protein tertentu

dilepaskan sebagai neurotoxin serangga. Neurotoxin ini, pada individu yang sensitif

akan ditangkap oleh eosinofil. Selain eosinofil, neurotoxin protein juga ditangkap oleh

sel Langerhans dan sel dendritik dalam epidermis. Ketiga sel ini mengekspresikan

FcεRI, yang nantinya akan berikatan dengan IgE yang terikat antigen. Kompleks IgE-

FcεRI ini akan menginduksi serangkaian reaksi intraselular yang bertujuan

mensekresi berbagai mediator inflamasi. Mediator inflamasi yang dilepaskan antara

lain histamin, heparin, faktor kemotaktik eosinofil (ECF), faktor kemotaktik neutrofil

(NCF), faktor aktovasi platelet (PAF) dan mediator-mediator baru yang berperan

dalam slow reaction subtance of anaphilaxys (SRSA) yang bersifat spasmodik dan

vasodilator (leukotrin, tromboksan dan prostaglandin). Selain itu, aktifasi APC

melalui kompleks IgE-FcεRI juga akan menginduksi produksi sel Th2 yang nantinya

akan menyebabkan Ig switching pada sel B, dan diproduksi lebih banyak IgE. Hal ini

menyebabkan reaksi inflamasi meningkat dan berlebih.2,4,5

Akibat sekresi berbagai mediator tadi, hal pertama yang terjadi adalah pruritis

(rasa gatal) akibat dari perangsangan berbagai mediator inflamasi. Adapun stimulus

untuk reseptor gatal dapat diinduksi oleh berbagai rangsangan baik mekanik maupun

kimiawi. Stimulus yang bisa mencetuskan rasa gatal diantaranya adalah panas,

sentuhan, vibrasi (getaran), vasodilatasi, mediator inflamasi (histamin, bradikinin,

substansi P) dan prostaglandin. Meningkatnya mediator inflamasi yang merangsang

pruritis ditambah dengan terjadi hiperplasia neural yang disebabkan peningkatan

ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 oleh membran sel-Schwann dan sel

perineurium, meningkatkan kejadian pruritus.4,5,6

Selain itu, inflamasi yang terjadi pada dermis akan menyebabkan

berkumpulnya sel-sel radang, debris dan sel-sel jaringan nekrotik pada lapisan dermis.

Pus pada dermis akan diakumulasi dan berpindah ke lapisan diatasnya. Pada proses

perpindahan ini terjadi pemadatan pus sehingga dipermukaan kulit muncul sebagai

papul-papul dengan massa padat. Adanya papul disertai pruritis merangsang refleks

menggaruk yang nantinya akan menyebabkan terjadinya erosi, eskoriasi, skuama

hingga likenifikasi pada daerah lesi.2,4,5,6

Prurigo Nodularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan

yang terus-menerus. Lesinya berupa nodul yang berbentuk kubah atau kawah, dimana

permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. Ukurannya

bervariasi mulai dari 3 – 20 milimeter. Lesi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit

6

diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama,

ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. Pada prurigo nodularis,

pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak

dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut

sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam

beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara

spontan.1,2,4,5,6,7

Diagnosis prurigo nodularis berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Gejala gatal dan lesi kulit yang khas seperti yang dijelaskan di atas, biasanya

cukup untuk membuat diagnosis prurigo nodularis. Jika ada keraguan maka dokter

dapat melakukan biopsi kulit, hal ini dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis.

Gambaran histopatologi akan memperlihatkan : 2

1. Penebalan epidermis, sehingga tampak hyperkeratosis, hipergranulosis, akantosis

yang tak teratur atau disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak

teratur.

2. penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan serat kolagen kasar,

yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit (disebut juga sebagai collagen

in vertical streaks).

3. Sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian

atas. Sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit.

Pengobatan untuk prurigo yang ditujukan untuk menghentikan gatal-gatal kulit

: 1,2,4,7

1. Sebuah krim steroid atau salep biasanya akan disarankan sebagai upaya untuk

mengurangi peradangan pada kulit. Ini harus diterapkan sekali atau dua kali sehari.

kekuatan steroid yang digunakan akan tergantung pada usia, letak nodul dan pada

tingkat keparahan masalah. Menyuntikkan sejumlah kecil steroid ke dalam nodul

yang sangat gatal akan memberikan respons cepat. Biasanya dipakai suspense

triamsinolon asetonid 2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5, sampai 1 ml per

cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. Cara pengobatan lain

dengan talidomid, dosisnya 2 x 100 mg per hari dan pengobatan dilanjutkan

sampai 3 bulan.

7

2. Sebuah tablet atau sirup antihistamin dapat membantu mengurangi rasa gatal.

Antihistamin dapat menyebabkan kantuk, sehingga jangan di minum apabila akan

mengemudi.

3. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik oral maupun topikal.

Yang paling penting, tetapi yang paling sulit untuk dilakukan adalah berhenti

menggaruk. Pasien diharuskan untuk mengurangi atau menghentikan menggaruk.

Pasien prurigo nodularis biasanya memiliki kulit yang kering, karena itu pelembab

dapat membantu untuk melembabkan kulit yang kering. Jika berpergian pada sore dan

malam hari harus memakai baju lengan panjang dan celana panjang agar terhindar

dari gigitan serangga. Menjaga kebersihan diri sendiri maupun lingkungan. Prognosis

pada pasien prurigo nodularis adalah baik apabila pasien memberikan pengobatan

dengan baik. Namun ada kemungkinan residif (berulang).

8

DAFTAR PUSTAKA

1. British Assosiation of Dermatologist. Prurigo Nodularis. Bad.org.uk. Last

update: May 2013. Available from: URL:

http://www.bad.org.uk/site/862/default.aspx

2. Handoko RP. Skabies, dalam Adhi Djuanda, Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi ke 5 cetakan ke 2, Jakarta: Balai Pustaka Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2007: 272-275.

3. Maranu, Charlie. Insect bite. Last update: 21 Mei 2012. Available from:

http://charlie-maranu.blogspot.com/2012/05/insect-bite.html

4. Hogan D. Prurigo Nodularis. Emedicine.com. Last update: 6 Juni 2012.

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview

5. New Zealand Dermatological Society Incorporated (NZDS). Dermnetnz.org.

Last update: 29 Juni 2013. Availabe from:

http://www.dermnetnz.org/dermatitis/prurigo-nodularis.html

6. Clark RAF, Hopkins TT. The other eczemas. In: Moschella SL, Hurley HJ,

editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders company;

1992.P.476-9.

7. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC,

editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New york:

McGraw_Hill; 2003.p.1196-1197.

9