BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Alergi makanan didefinisikan sebagai sebuah reaksi respon imun terhadap

makanan. Reaksi imun tersebut dapat bergantung pada IgE atau pun tidak. Reaksi

alergi makanan tergantung IgE dapat mempengaruhi satu atau lebih organ target:

kulit (urtikaria, angioedema), saluran pernafasan (rhinitis, asma), saluran

pencernaan (nyeri, emesis, diare), dan sistem kardiovaskular (syok anafilaksis).

Insiden alergi makanan berkisar antara 3% hingga 35%, sedangkan estimasi dari 6

studi yang menggunakan oral food challenge (OFC) berkisar antara 1% hingga

10,8%. Alergen utama yang paling banyak berperan dalam menimbulkan reaksi

yang signifikan meliputi susu, telur, kacang, ikan, gandum, dan kecap.

Mekanisme imunologis yang terjadi pada alergi makanan sebagian besar berupa

reaksi hipersensitivitas tipe I yang diinduksi oleh sejumlah kecil alergen dan

dimediasi utama oleh IgE.

Pada alergi makanan yang termediasi IgE, paparan primer terhadap

makanan berujung pada perkembangan kadar yang tinggi dari IgE spesifik alergen

makanan, yang terikat pada FcRI pada permukaan basofil. Setelah terjadi

paparan ulang, degranulasi dari basofil menyebabkan penempelan IgE pada

epitope dari alergen makanan sehingga menyebabkan gejala alergi.

Hingga saat ini, menghindari alergen makanan (avoidance) masih

merupakan satu-satunya metode efektif yang ada untuk mencegah reaksi

anafilaksis yang mengancam jiwa pada pasien dengan alergi. Beberapa medikasi

mungkin dapat digunakan namun hanya bersifat sementara dan untuk mengurangi

gejala saja. Kemajuan pengetahuan dan pemahaman mengenai mekanisme imun

tubuh yang mendasari penyakit alergi dan karakterisasi yang lebih baik dari

alergen makanan telah memperluas pilihan terapi yang potensial untuk digunakan

di masa depan, termasuk salah satunya yang banyak diteliti saat ini adalah

imunoterapi. Mengingat IgE berperan penting dalam mekanisme imun yang

terjadi pada alergi, anti-IgE dapat menjadi salah satu pilihan dalam terapi pasien

dengan alergi makanan.

1.2 Rumusan Masalah

1. A

2.

1.3 Tujuan Penulisan

Mengetahui

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Alergi Makanan

2.1.1 Definisi

Istilah alergi makanan digunakan untuk mendefinisikan sebuah reaksi

respon imun terhadap makanan.1 Reaksi imun tersebut dapat bergantung pada IgE

atau pun tidak. Reaksi alergi makanan tergantung IgE dapat mempengaruhi satu

atau lebih organ target: kulit (urtikaria, angioedema), saluran pernafasan (rhinitis,

asma), saluran pencernaan (nyeri, emesis, diare), dan sistem kardiovaskular (syok

anafilaksis).2

2.1.2 Epidemiologi

Alergi makanan yang dilaporkan sendiri oleh pasien berkisar antara 3%

hingga 35%, sedangkan estimasi dari 6 studi yang menggunakan oral food

challenge (OFC) berkisar antara 1% hingga 10,8%. Alergen utama yang paling

banyak berperan dalam menimbulkan reaksi yang signifikan meliputi susu, telur,

kacang, ikan, gandum, dan kecap.1

2.1.3 Patofisiologi

Makanan yang dimakan akan melewati traktus gastrointestinal yang

tersusun atas lapisan tunggal sel kolumnar intestinal. Fungsi utamanya adalah

memproses makanan yang masuk menjadi suatu bentuk yang dapat diabsorbsi dan

digunakan untuk energi dan pertumbuhan, di saat yang sama juga mencegah

penetrasi patogen berbahaya ke dalam tubuh. Sawar mukosa usus tersebut terdiri

dari komponen fisiologis dan imunologis dalam mengadakan fungsi ini.

Sawar fisiologis tersebut meliputi lapisan tunggal sel epitel yang

terhubung oleh tight junction dan tertutup oleh mukus tebal yang menjebak

partikel, bakteri dan virus. Faktor trefoil juga disekresikan oleh sel-sel pada

lambung dan usus untuk membantu memperkuat dan mendukung pengembalian

sawar usus. Selain itu, enzim brush border dan luminal, garam empedu, dan pH

yang ekstrim berperan untuk menghancurkan patogen dan antigen yang kurang

imunogenik.

Komponen imunologis terdiri dari imunitas innate (polymorphonuclear

neutrophils, makrofag, sel natural killer, sel epitel, dan reseptor Toll-like) dan

adaptif (limfosit intra-epitelial dan lamina propria, Peyer patches, IgA sekretori,

dan sitokin). Komponen-komponen tersebut juga secara aktif menjadi sawar

terhadap antigen asing. Akan tetapi, efisiensi sawar mukosa ini pada bayi dan

anak tidak optimal oleh karena imaturitas perkembangan dari berbagai komponen

dari sawar pencernaan dan sistem imun. Imaturitas tersebut seperti aktivitas

beberapa enzim yang kurang optimal pada periode neonaatus dan sistem IgA

sekretori yang tidak sepenuhnya matur hingga usia 4 tahun. Oleh karena itu,

imaturitas tersebut dapat memainkan peran dalam peningkatan prevalensi infeksi

traktus gastrointestinal dan alergi makanan yang terliat pada beberapa tahun

pertama dari kehidupan.

Mekanisme imunologis yang terjadi pada alergi makanan dapat berupa

seluruh jenis reaksi imun Gell dan Coombs. Reaksi hipersensitivitas tipe I sering

diinduksi oleh sejumlah kecil alergen dan dimediasi utama oleh IgE. Reaksi ini

merupakan yang paling baik dipahami dan bermanifestasi sebagai urtikaria,

angioedema, bronkospasme, iritasi gastrointestinal, dan anafilaksis sistemik.

Selain hipersensitivitas tipe 1, reaksi imun yang sering terjadi adalah reaksi

hipersensitivitas tipe IV. Reaksi tersebut dimanifestasikan pada dermatitis kontak

alergi dan dapat terlibat pada dermatitis atopi.

Reaksi imunologis lain yang dapat terjadi pada alergi makanan adalah

reaksi sitotoksik atau hipersensitivitas tipe II. Reaksi ini melibatkan antibodi dan

mengaktivasi komplemen dan lisis sel. Reaksi ini jarang terjadi dan dapat

bermanifestasi pada trombositopeni berat pada konsumsi susu. Reaksi kompleks

imun atau hipersensitivitas tipe III juga dapat terjadi, dengan manifestasi yang

mungkin berupa vaskulitis, arthropati, atau nefropati.

Gambar 1. Diagram mekanisme imun dari alergi makanan dan desensitisasi

setelah terapi

Pada alergi makanan yang termediasi IgE, paparan primer terhadap

makanan berujung pada perkembangan kadar yang tinggi dari IgE spesifik alergen

makanan, yang terikat pada FcRI pada permukaan basofil. Pada gambar (a),

setelah terjadinya paparan ulang, degranulasi dari basofil menyebabkan

menempelnya IgE pada epitope dari alergen makanan sehingga menyebabkan

gejala alergi. Oleh karena IgE berperan penting dalam mekanisme ini, anti-IgE

dapat menjadi salah satu pilihan dalam terapi pasien dengan alergi makanan.

2.1.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis alergi makanan dapat terjadi pada beberapa sistem organ

manusia. Manifestasi klinis yang paling sering terjadi adalah pada sistem

gastrointestinal dan integumen. Manifestasi lain dapat terjadi pula pada sistem

respiratori dan juga sistemik. Pada tinjauan tentang alergi makanan, Bahna dan

Mayer menyimpulkan beberapa manifestasi tersebut pada tabel berikut

Sistem Termediasi IgE Tidak termediasi IgE Campuran

Gastro-

intestinal

Immediate gastrointestinal

hypersensitivity

Oral allergy syndrome

Vomiting

Infantile colic

Diarrhea

Gastroesophageal

reflux

Food protein-

induced

enteropathies

Celiac disease

Bleeding (occult,

gross)

Eosinophilic gastrointestinal

disorders

Integumen Urtikaria akut

Angioedema akut

Dermatitis kontak

Dermatitis

herpetiformis

Dermatitis

Atopi

Respiratori Rinokonjunctivitis

Bronkospasme

Sindrom Heiner

Sistemik Anafilaksis Anafilasis

terinduksi latihan

setelah makan

Nyeri

kepala/migrain

2.1.5 Diagnosis

Alergi makanan tidak memiliki gambaran klinis yang patognomonis. Oleh

karena itu, diagnosis alergi makanan hanya bisa didapat melalui anamnesis yang

baik, pemeriksaan fisik yang cermat dan tes laboratorium yang tepat. Berikut

merupakan tabel pendekatan diagnostik untuk alergi makanan.

Prosedur Poin spesifik

Riwayat medis Usia onset

Sifat, keparahan, durasi, dan frekuensi gejala

Waktu onset terkait makanan atau faktor lain

Riwayat alergi, khususnya dermatitis atopi

Pemeriksaan fisik Manifestasi alergi

Manifestasi yang mengarah pada penyakit non alergi

Tes laboratorium untuk

mendukung alergi

Darah lengkap

Kadar IgE

Eosinofilia

Tes deteksi spesifik Uji coba eliminasi diet

Catatan makanan/gejala

Tes alergi kulit

Antibodi IgE spesifik pada serum

Double-blind placebo-controlled oral food challenge (DBPCFC)

merupakan baku emas dalam diagnosis klinis alergi makanan. Pada metode ini,

pasien memakan sejumlah makanan yang semakin meningkat jumlahnya,

kemudian dilihat terjadi sensitisasi atau plasebo. Elisitasi gejala alergi pada

konsumsi alergen makanan dan tidak adanya gejala pada plasebo menunjukkan

alergi makanan tersebut.

Pengukuran respon imun melalui skin prick test dan estimasi IgE spesifik

alergen dapat membantu dokter untuk memberikan pelayanan terhadap pasien

alergi makanan. Skin prick test dilakukan dengan memberikan sejumlah

mikroskopis alergen makanan pada kulit pasien. Walaupun berguna dalam

mengidentifikasi makanan yang dapat memicu reaksi alergi, uji ini tidak

direkomendasikan untuk memastikan diagnosis alergi makanan.

2.1.6 Terapi

Terapi utama pada alergi makanan adalah dengan menghindari makanan

penyebab alergi itu sendiri. Edukasi mengenai penghindaran (avoidance) meliputi

perhatian khusus untuk membaca label makanan, perhatian pada kandungan

makanan dari rumah makan atau penyedia makanan lain, dan penghindaran cross-

contact antara makanan dengan alergen selama proses pembuatan makanan,

seperti menghindari penggunaan bersama dari pisau, papan pemotong, ataupun

mixers. Pasien dan perawat pasien sangat dianjurkan untuk menggunakan penanda

sebagai identifikasi medis, diajarkan untuk mengenali gejala-gejala reaksi alergi,

diinstruksikan untuk menggunakan self-injectable epinefrin dan dengan segera

mengaktifkan EMS atau layanan emergensi medis.1

Berbagai medikasi dapat membantu mengurangi beberapa gejala dari

reaksi alergi makanan. Antihistamin mampu meringankan sebagian gejala dari

sindroma alergi oral dan juga gejala kulit yang dimediasi oleh IgE. Terapi

antiinflamasi mungkin menguntungkan untuk esophagitis atau gastroenteritis

alergika eosinofilik. Selain itu, penting untuk diketahui bahwa kunci terapi untuk

anafilaksis yang diinduksi oleh makanan adalah pemberian epinefrin dengan

segera.1 Namun perlu diketahui bahwa kemajuan pengetahuan dan pemahaman

mengenai mekanisme imun tubuh yang mendasari penyakit alergi dan

karakterisasi yang lebih baik dari alergen makanan telah memperluas pilihan

terapi yang potensial untuk digunakan di masa depan, termasuk salah satunya

yang banyak diteliti saat ini adalah imunoterapi (Burks, et al., 2001).

2.1.6.1 Imunoterapi

Imunoterapi pertama kali dikembangkan di St Mary Hospital London pada

akhir abad ke 19. Pada tahun 1910, imunoterapi alergen dilakukan dan dilaporkan

oleh Noon dan Freeman yang menguraikan pembuatan ekstrak grass pollen dan

disuntikkan dengan dosis yang meningkat pada penderita rhinitis alergi. Sejak itu

digunakan selama kurang lebih 90 tahun untuk mengobati penyakit alergi yang

disebabkan oleh alergen inhalasi dan ternyata efektif pada rhinitis dan juga asma

alergi, tetapi tidak diindikasikan pada alergi makanan. Tahun 1918 Cooke dari

Amerika Serikat melaporkan suatu kondisi alergi seperti hay fever dan asma yang

berasal dari antibodi yang timbul setelah pajanan agen sensitizing. Pada tahun

1922 ia mengemukakan metode hiposensitisasi untuk mengobati pasien alergi dan

hal ini yang berkembang menjadi imunoterapi sampai saat ini (Freeman, 1994).

Sebelum itu, Prausnitz dan Kustner tahun 1921 melakukan percobaan

dengan menyuntikkan serum yang tidak dipanaskan dari donor alergi kepada

resipien nonalergi (uji P-K). Mereka berhasil membuktikan bahwa individu alergi

memiliki serum terhadap antigen spesifik (reagin) yang dapat dipindahkan secara

pasif kepada individu non alergi. Cooke tahun 1935 mengemukakan konsep

antibodi penghalang (blocking antibody) yang meningkat pada pemberian

imunoterapi. Tahun 1967 pertama kali dikemukan nama immunoglobulin E (IgE)

oleh Ischikawa dan tahun 1977 Yungiger dan Gleich mengemukakan bahwa

terjadi kenaikan titer IgE pada saat musim semi dan terjadi penurunan apabila

musim tersebut berganti (Freeman, 1994).

Berbagai bentuk teknik terapi imunomodulator saat ini sedang banyak

dikembangkan, diantaranya vaksin peptida sel T, imunoterapi dengan alergen-

rekombinan, alergen hipoalergenik, imunisasi alergen DNA, vaksinasi dengan

sekuens DNA imunostimulan, dan terapi anti-imunoglobulin E (Anti-IgE) (Burks,

et al., 2001).

Tabel 1. Teknologi baru imunoterapi

Alergen rekombinan

Alergen hipo-alergenik

Vaksin peptida Sel T

Imunostimulan Th1

Komplek alergen-imunostimulan

Anti IgE

Alergen rekombinan memungkinkan standardisasi alergen yang lebih tepat

dan mengatur penggunaan ekstrak terhadap pola reaktivitas yang tidak umum.

Sebagian besar penderita alergi bereaksi terhadap komponen alergen yang sama

yang disebut common allergen, yaitu alergen yang ditemukan pada serum lebih

dari 50% penderita dengan klinis yang serupa terhadap alergen yang sensitif.

Sebagian lagi tidak bereaksi tehadap allergen ini sehingga perlu digunakan

kombinasi alergen lain yang juga sensitif. Tersedianya alergen rekombinan

memungkinkan karakterisasi sensitivitas yang lebih lebar. Teknologi ini juga

memungkinkan dibuat alergen dengan modifikasi molekul tertentu. Telah dibuat

rekombinan trimer yang terdiri dari tiga kovalensi alergen utama birch pollen, Bet

v1. Bentuk trimer ini mempunyai alergenisitas rendah walaupun mempunyai

epitop sel B dan sel T yang sama, dan dapat menginduksi pelepasan sitokin Th1.

Yang sangat menarik, trimer rBet v1 menginduksi IgG seperti yang dihasilkan

dengan imunoterapi spesifik konvensional (Vrtala et al., 2000; Vrtala, et al.,

2001).

Vaksin peptida sel T dikembangkan berdasarkan epitop yang diikat oleh

IgE tiga dimensi, sedangkan epitop yang dikenali sel T lebih pendek. Dua

pendekatan telah dicoba, pertama diberikan dosis besar dari peptida,

menyebabkan sel T toleran terhadap dosis besar, kedua dengan memberikan ligan

peptida yang telah dirubah (OHehir et al, 1991). Kedua prosedur memerlukan

pemeriksaaan kompleks histokompatibilitas major calon penerima imunoterapi.

Dengan cara perubahan sebagian peptida Der p maka proliferasi klon sel T

dihambat, dan menekan ekspresi ligan CD40 beserta produksi IL-4, IL-5 dan IFN-

. Sel T yang anergi ini tidak bisa membantu sel B memproduksi IgE, dan yang

penting anergi ini tidak bisa dirubah lagi dengan pemberian IL-4 eksogen (Fasler

et al, 1998).

Dua pendekatan menggunakan vaksin DNA saat ini sedang dalam

penelitian intensif. Pertama, menggunakan cytosine-phosphat-guanosine

oligodeoxynucleotides (CpG ODN), yang menyerupai DNA kuman. Bahan ini

akan merangsang sitokin Th1. Pada percobaan model asma tikus pemberian CpG

ODN mencegah terjadinya eosinofilia dan hiperesponsifitas bronkus (Harsono, A.,

2003). Kedua, menggabungkan CpG ODN dengan protein alergen, dengan

demikian mengurangi alergenitas tetapi merangsang pembentukan Th1 (Tighe, et

al., 2000).

Imunoglobulin E memegang peran penting dalam patofisiologi penyakit

alergi. Imunoterapi baru yang sedang dikembangkan antara lain anti-IgE (Babu

dan Holgate, 2002). Penelitian yang melibatkan banyak subyek berumur 6-76

tahun sedang dilakukan, ternyata hasilnya memuaskan terutama pada penderita

asma yang gagal dengan steroid hirupan dosis tinggi. Pengobatan dengan anti-IgE

bermanfaat juga pada pasien yang disertai rinitis alergika, dan saat mulai

dikembangkan pula terapi anti-IgE untuk alergi makanan (Bush, RK., 2002).

Tujuan utama pemberian anti-IgE adalah menghambat peran sentral IgE yaitu

menghambat hipereaktivitas tipe I. Hasil akhir pengobatan ini adalah menurunkan

IgE tanpa melihat spesifistas alergennya. Jika digabung dengan imunoterapi

spesifik, akan meningkatkan efektifitas dan menurunkan efek samping

(Hamelmann et al., 2003).

2.2 Imunoterapi pada Alergi Makanan

Baru-baru ini, imunoterapi oral (OIT) telah banyak diteliti sebagai

pendekatan terapi alergi makanan, dengan sejumlah clinical trials termasuk

randomized controlled trials, telah dilakukan (Sato, et al., 2014). Selain itu, mulai

berkembang pula penelitian mengenai sublingual immunotherapy (SLIT) dan

epicutaneous immunotherapy (EPIT) serta antibodi monoklonal anti-IgE

(omalizumab) sebagai jenis imunoterapi lain untuk alergi makanan. Terapi-terapi

ini diyakini mampu meningkatkan ambang jumlah makanan (alergen) pasien dan

menurunkan insiden reaksi yang tidak diharapkan, sehingga dapat bermanfaat

sebagai terapi alergi makanan (Sato et al., 2014).

2.2.1 Imunoterapi Oral

Mekanisme imunoterapi oral belum diketahui dengan jelas hingga saat ini,

namun diketahui bahwa OIT menginduksi desensitisasi dan toleransi (Gambar 2)

(Scurlock et al., 2010). Jika dibandingkan dengan nilai dasar, pada bulan 12 dan

18 (Gambar 3) (Jones, et al., 2009), kadar IgE-spesifik antigen pada subjek yang

mendapatkan OIT terkesan meningkat lebih awal namun selanjutnya menurun.

Peningkatan signifikan pada kadar IgG spesifik terjadi setelah pasien telah

mendapatkan OIT selama 3 bulan, namun kadarnya secara bertahap menurun

hingga kembali pada nilai dasar dalam 33 bulan. Sebaliknya, kadar IgG4 spesifik

awalnya meningkat dan tetap tinggi hingga akhir dari penelitian. OIT pada

umumnya berkaitan dengan reduksi kadar IgE-spesifik antigen dan peningkatan

kadar IgG4 spesifik-antigen, meskipun dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa

tidak ada perubahan kadar IgE-spesifik antigen selama terapi dengan OIT

(Skripak et al., 2007; Buchanan et al., 2008; Pajno et al., 2010; Burks et al., 2012).

Mengingat perubahan-perubahan kadar IgE, IgG, IgG4-spesifik antigen ini

hanya muncul pada subyek yang mendapat perlakuan OIT, maka respon imun ini

diyakini bersifat spesifik terhadap alergen (Vickery et al., 2010). Sebuah

penelitian yang dilakukan oleh Vickery et al. (2013) melaporkan bahwa respon

imun tersebut berkaitan dengan perubahan pola ikatan epitop (epitope binding

patterns), hal ini menunjukkan bahwa OIT menginduksi pergeseran (shifts) pada

antibodi repertoir (Vickery et al., 2013).

Mucosal Immunology 2010; 3:345

Gambar 2. OIT menginduksi desensitisasi dan toleransi

J Allergy Clin Immunol 2009;124:292-300

Gambar 3. Perubahan kadar Imunoglobulin-spesifik kacang selama OIT kacang

Banyak penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar subyek yang

menerima OIT mengalami desensitisasi dan paparan alergen terus-menerus dapat

meningkatkan ambang reaktivitas klinis terhadap makanan (Tabel 2). Namun,

masih belum diketahui apakah toleransi yang muncul setelah OIT ini menyerupai

toleransi natural yang telah berkembang secara spontan pada pasien dengan alergi

makanan.

Tabel 2. Efikasi OIT

Food

Study

(published

year)

Subjects Duration/

Target dose

Clinical

outcomes 1

Clinical

outcomes 2

Peanut

Varshney

et al.

(2011)

2-10 years

OIT: 19

Control: 9

Duration of

OIT: 48

weeks

Target dose:

4000 mg

OIT:

threshold

dose Control:

threshold

dose was

lower than

OIT group

Desensitizatio

n: 84%

Dropout:

16%

Anagnosto

u et al.

(2014)

7-16 years

OIT: 39

Control: 46

Duration of

OIT: 24

weeks

Target dose:

800 mg

OIT:

threshold

dose Control: no

changed

Desensitizatio

n: 62%

Dropout: 2%

Milk

Longo et

al.

(2008)

5-17 years

OIT: 30

Control: 30

Duration of

OIT: 1 year

Target dose:

150 mL

OIT:

threshold

dose Control: no

Desensitizatio

n: 36%

Dropout:

10%

changed

Skripak et

al.

(2008)

6-17 years

OIT: 13

Control: 7

Duration of

OIT: 13

weeks

Target dose:

15 mL

OIT:

threshold

dose Control: no

changed

Desensitizatio

n: 46%

Dropout: 8%

Pajno et al.

(2010)

4-13 years

OIT: 15

Control: 15

Duration of

OIT: 48

weeks

Target dose:

200 mL

OIT:

threshold

dose Control: no

changed

Desensitizatio

n: 67%

Dropout:

10%

Egg

Burks et al.

(2012)

5-11 years

OIT: 40

Control: 15

Duration of

OIT: 22

months

Target dose:

2000 mg

OIT:

threshold

dose Control: no

changed

Desensitizatio

n: 55%

Tolerance:

28%

Dropout:

13%

Dari beberapa penelitian tersebut, diketahui bahwa terdapat perbedaan signifikan

antara pasien yang menerima OIT dan pasien yang hanya melakukan diet

eliminasi sebagai kontrol. Tingkat keberhasilan untuk desensitisasi berkisar antara

36 hingga 67%. Angka terendah didapatkan pada studi dengan subyek yang

menderita alergi susu berat dengan riwayat anafilaksis dan kadar IgE-spesifik susu

lebih dari 85 kUA/L (Longo et al., 2008).

2.2.2 Imunoterapi Lain

Sublingual immunotherapy (SLIT)

Metode SLIT menempatkan dosis imunoterapi cukup kecil di bawah lidah.

Metode ini telah terbukti efektif dalam pengobatan rhinitis alergi. Dua

randomized, controlled trials dari SLIT untuk kacang tanah telah dipublikasikan

(Kim et al., 2011; Fleischer et al., 2013). Fleisher et al. meneliti SLIT dengan

kacang dalam sebuah studi multisenter double-blind, dengan kontrol plasebo,

dengan jumlah subyek 40 berusia rata-rata 15 tahun. Dosis pemeliharaan berkisar

165-1386 mg protein kacang. Pada minggu ke 44 setelah memulai terapi, empat

belas (70%) dari 20 subyek yang menerima pengobatan aktif mengalami

peningkatan ambang dosis alergen, tetapi tidak ada satu pun dari subyek yang

melewati 5 gram kacang OFC. Selain itu, efek samping yang terjadi, sebagian

besar ringan dan tidak memerlukan administrasi antihistamin oral. Keet et al.

langsung membandingkan efektivitas SLIT dan OIT untuk susu. Penelitian ini

melibatkan 30 subyek secara acak dengan alergi susu yang menerima SLIT sendiri

dan SLIT diikuti oleh OIT. Setelah eskalasi SLIT awal, satu kelompok subyek,

dipilih secara acak, akan terus mendapatkan SLIT saja dan kelompok yang lain

akan mulai OIT dengan dua dosis pemeliharaan yang berbeda. Enam puluh

minggu kemudian, hanya satu subjek pada kelompok SLIT lolos 8 gram susu

OFC, dibandingkan dengan enam di kelompok OIT dosis rendah dan delapan

pada kelompok OIT dosis lebih tinggi. Reaksi sistemik lebih umum ditemukan

selama OIT dibandingkan dengan SLIT. Pasien dengan alergi kacang diterapi

dengan OIT kacang atau SLIT juga mengalami keberhasilan yang lebih besar jika

diberikan dengan OIT daripada dengan SLIT (Chin, et al., 2013). Hasil ini

menunjukkan bahwa OIT lebih efektif daripada SLIT sendiri dalam mencapai

desensitisasi. Terapi kombinasi SLIT dan OIT mungkin bermanfaat dari segi

keamanan dengan SLIT dan potensi toleransi dosis makanan semakin besar

dengan OIT.

Tabel 3. Clinical trials imunoterapi pada alergi makanan

Treatment Allerge

n

Study

(publishe

d year)

Subjects Duration/

Target dose Clinical outcomes

Sublingual

immunotherapy

(SLIT)

Peanut

Kim et al.

(2011)

1-11 years

Active: 11

Control: 7

Duration of

therapy: 12

months

Target dose:

2000 mg

threshold doses : active group was

higher than control

group.

Drop outs: 0

Fleischer

et al.

(2013)

12-37 years

Active: 20

Control: 20

Duration of

therapy: 44

weeks

Target dose:

5000 mg

threshold doses : 70% of active

group, 15% of

control group.

Drop outs: 10

SLIT + OIT Milk

Keet et al.

(2012)

6-15 years

Active: 30

Duration of

therapy: 60

weeks

Target dose:

high dose (2

g), low dose

(1 g), SLIT

(7 mg)

Desensitization:

60% of low dose

group,

80% of high dose

group,

10% of SLIT group

Drop outs: 2

Epicutaneous

immunotherapy

(EPIT)

Milk

Dupont et

al.

(2010)

6-15 years

Active: 10

Control: 9

Duration of

therapy: 3

months

Target dose:

300 mg

threshold doses : 60% of active

group, none of

control group.

Drop outs: 0

OIT +

Omalizumab Milk

Nadeau et

al. (2011)

7-11 years

Active: 11

Duration of

therapy: 24

weeks

Target dose:

2000 mg

threshold doses : 90% of active

group

Drop outs: 1

Epicutaneous immunotherapy

Imunoterapi Epikutaneus (EPIT) mungkin merupakan sebuah pendekatan baru

untuk alergi makanan. EPIT, yang melibatkan penggunaan patch alergen-loaded

pada kulit intak, terbukti dapat mendesensitisasi pasien dengan alergi susu

(Dupont et al., 2010). Subyek dalam kelompok pengobatan aktif bisa mentolerir

susu dengan dosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan subyek dalam

kelompok plasebo. Efek samping kebanyakan terdiri dari reaksi kulit lokal dan

tidak ada reaksi sistemik yang berat. Pilot studi ini menunjukkan bahwa EPIT

aman dan ditoleransi dengan baik; administrasi epikutaneus mungkin menjadi

pilihan yang efektif untuk memberikan imunoterapi.

Antibodi Monoklonal Anti-IgE

Antibodi monoklonal anti-IgE (omalizumab), antibodi monoklonal rekombinan

manusia yang mengeblok IgE, bekerja dengan mengurangi atau mencegah respon

alergi yang dipicu oleh molekul IgE. Administrasi terapi tambahan anti-IgE

rekombinan monoklonal dapat menjadi strategi yang menjanjikan untuk

meningkatkan profil keamanan yang terkait dengan OIT (Lieberman et al., 2013;

Nadeau et al., 2012). Penggunaan antibodi monoklonal anti-IgE sebagai

imunoterapi alergi makanan ini akan dibahas lebih lanjut dan lebih dalam dalam

sub bab berikutnya.

2.3 Terapi Anti-IgE pada Pasien dengan Alergi Makanan

Omalizumab adalah antibodi monoklonal anti-IgE yang dibuat dengan

teknologi rekombinan DNA hamster. Saat ini, omalizumab disetujui oleh US

Food and Drug Administration (FDA) sejak 20 Juni 2003, digunakan untuk pasien

asma sedang hingga berat yang tidak terkontrol dengan inhalasi kortikosteroid,

dan seperti telah disebutkan sebelumnya saat ini mulai dikembangkan pula

penelitian omalizumab untuk digunakan pada pasien dengan alergi makanan.

Mekanisme kerja primer omalizumab, antibodi monoklonal anti-IgE,

adalah dengan berikatan pada epitope (area konformasi) antibodi IgE yang

bersirkulasi dalam pembuluh darah, mencegah interaksi antibodi IgE dengan

reseptornya (high-affinity IgE receptor FcRI) yang terdapat pada sel mast dan

basofil sehingga proses (kaskade) alergi terhambat (gambar ).

Gambar a. Mekanisme Kerja Omalizumab

Gambar b. Mekanisme Kerja Omalizumab

Mekanisme kerja sekunder dari omalizumab adalah dengan down regulasi

ekspresi high affinity FcRI (pada sel mast, basofil, sel dendritik, monosit) dan

low affinity FcRII (CD23 sel B).

Sebuah studi oleh Rafi et al. (2010) dilakukan untuk menilai efektivitas

omalizumab di 22 pasien dengan asma persisten yang juga menderita alergi

makanan IgE-mediated. Semua pasien menunjukkan tes kulit positif untuk

makanan tertentu dan memiliki riwayat reaksi alergi makanan. Tiga belas pasien

perempuan dan sembilan pasien laki-laki (rentang usia 4-66 tahun; rata-rata 38

tahun) dievaluasi dalam seting praktik swasta. Tingkat IgE rata-rata adalah

1120,74 IU / mL. Sensitized alergen meliputi ikan, kerang, kacang tanah, kacang

pohon, telur, kedelai, dan gandum. Semua 22 pasien (100%) menunjukkan

perbaikan yang signifikan, ditunjukkan oleh penurunan / tidak adanya gejala klinis

pada reeksposure dengan makanan untuk sensitisasi. Perbaikan klinis setelah dosis

keenam omalizumab (150-300 mg q. 2-4 minggu) telah dicatat berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Delapan pasien mengalami penurunan kejadian

dermatitis atopik yang diinduksi makanan, 13 pasien mengalami penurunan gejala

asma yang diinduksi makanan, 3 pasien mengalami penurunan urtikaria yang

diinduksi makanan, 6 pasien mengalami penurunan gejala rinosinusitis yang

diinduksi, dan 9 pasien menunjukkan efektivitas untuk angioedema dan / atau

anafilaksis. Saat pasien asma terapi dengan omalizumab, pasien diamati secara

subyektif mengalami penurunan gejala alergi makanan yang dimediasi IgE (Rafi

et al., 2010).

Pada sebuah penelitian penggunaan antibodi monoklonal anti-IgE pada

penderita alergi kacang yang dilakukan oleh Donald et al. (2003) ditemukan

bahwa pemberian antibodi ini mampu meningkatkan nilai ambang sensitivitas

subyek terhadap kacang secara signifikan dibandingkan dengan plasebo. Selain

itu, peningkatan dosis pemberian anti-IgE sebanding dengan peningkatan ambang

sensitivitas subyek, yaitu dari ambang sensitivitas dasar rata-rata 178 436 mg

kacang pada semua kelompok, ambang rata-ratanya meningkat setelah dilakukan

oral food challenge (OFC) sebesar 710 mg kacang pada kelompok plasebo, 913

mg pada kelompok dengan dosis 150 mg anti-IgE, 1650 mg pada kelompok

dengan dosis 300 mg anti-IgE, dan 2627 mg pada kelompok yang mendapat dosis

450 mg anti-IgE (Donald et al., 2003).

Kombinasi dari imunoterapi spesifik dan omalizumab diketahui

menguntungkan yaitu dapat meningkatkan efektivitas jangka pendek dan/atau

panjang dan juga keamanan pasien yang mendapatkan terapi. Menurut beberapa

studi, diketahui administrasi terapi tambahan anti-IgE rekombinan monoclonal

dapat menjadi strategi yang menjanjikan untuk meningkatkan profil keamanan

yang terkait dengan OIT (Lieberman et al., 2013; Nadeau et al., 2012). Nadeau et

al. melaporkan sebuah studi percontohan pengobatan omalizumab dikombinasikan

dengan OIT susu. Setelah sembilan minggu pretreatment dengan omalizumab

saja, diberikan OIT kombinasi dengan omalizumab, diikuti dengan periode

pemeliharaan OIT tanpa omalizumab dan, akhirnya, DBPCFC pada minggu ke 24.

Sembilan dari 10 subyek mencapai dosis target dan melewati DBPCFC tersebut.

Insiden efek sampingnya hanya sebesar 1,8%. Hanya satu subjek mengalami

rhinitis dan urtikaria; dan ia berespon terhadap adrenalin ketika diuji dengan

protokol DBPCFC. Hasil ini menunjukkan bahwa penggunaan terapi anti-IgE

rekombinan monoklonal akan efektif dalam mengurangi efek samping yang parah

selama fase eskalasi OIT.

BAB III

KESIMPULAN

Alergi makanan merupakan respon imun terhadap makanan yang dapat

bergantung pada IgE atau pun tidak. Pada alergi makanan yang termediasi IgE,

paparan primer terhadap makanan berujung pada perkembangan kadar yang tinggi

dari IgE spesifik alergen makanan, yang terikat pada FcRI pada permukaan

basofil. Setelah terjadi paparan ulang, degranulasi dari basofil menyebabkan

penempelan IgE pada epitope dari alergen makanan sehingga menyebabkan gejala

alergi.

Imunoterapi merupakan pilihan terapi yang potensial untuk digunakan

masa depan. Imunoterapi yang dapat diberikan pada alergi makanan meliputi

imunoterapi oral (OIT), sublingual immunotherapy (SLIT) dan epicutaneous

immunotherapy (EPIT) serta antibodi monoklonal anti-IgE (omalizumab). Terapi

ini meningkatkan ambang jumlah makanan (alergen) dan menurunkan insiden

reaksi yang tidak diharapkan.

Administrasi terapi tambahan anti-IgE rekombinan monoklonal dapat

menjadi strategi yang menjanjikan untuk meningkatkan efektivitas dan profil

keamanan yang terkait dengan OIT.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sicherer

2. Sildanha

3.

Freeman J. Vaccination against Hay fever: report of results during the first three

years. Lancet 1994;1: 1178.

Vrtala S, Akdis CA, Budak F, Akdis M, Blaser K, Kraft D, et al. T cell epitope

containing hypoallergenic recombinant fragments of the major birch pollen

allergen, Bet v 1, induce blocking antibodies. J Allergy Clin Immunol

2000;165:6653-9. 36.

Vrtala S, Hirtenlehner K, Susani M, Akdis M, Kussebi F, Akdis CA, et al. Genetic

engineering of a hypoallergenic trimer of the major birch pollen allergen Bet

v 1. FASEB J 2001;15:2045-7.

O'Hehir RE, Yssel H, Verma S, de vries JE, Spits H, Lamb JR. Clonal analyses of

differential lymphokine production in peptide and superantigen-induced T-

cell anergy. Int Immunol 1991;3:819-26.

Fasler S, Aversa G, de Vries JE, Yssel H. Antagonistic peptides specifically

inhibit proliferation, cytokine production, CD40L expression, and help for

IgE synthesis by Der p1 specific human T-cell clones. J Allergy Clin

Immunol 1998;101:521-30.

Erb KJ, Holloway JW, Sobeck A, Moll H, Le Gros H. Infection of mice with

mycobacterium bovis BCG suppresses allergen-induced airways

eosinophilia. J Exp Med 1998;187:561-9.

Harsono A. Efficacy of low dosis sublingual immunotherapy in the treatment of

asthma in children. Fol Med Indones 2003;39:223-7

Tighe H, Takayashi K, Schwart D, van Nest G, Tuck S, Eiden JJ, et al.

Conjugation of immunostimulatory DNA to the short ragweed allergen Amb

a1 enhances its immugenicity and reduces its allergenicity. J Allergy Clin

Immunol 2000;106:124-34.

Babu KS and Holgate ST. Newer therapies for asthma: a focus on anti-IgE. Indian

J Chest Dis Allied Sci 2002;44:107-15. 43.

Bush RK. The use of anti-IgE in the treatment of allergic asthma. Med Clin North

Am 2002;86:1113-29. 44.

Hamelmann E, Rolinck-Werninghaus C, et al. Is there a role for anti-IgE in

combination with specific allergen immunotherapy?. Curr Opin Allergy

Clin Immunol 2003;3:501-10.

Scurlock AM, Vickery BP, Hourihane JO, Burks AW. Pediatric food allergy and

mucosal tolerance. Mucosal Immunol. 2010;3:345-54.

Jones SM, Pons L, Roberts JL, Scurlock AM, Perry TT, Kulis M, et al. Clinical

efficacy and immune regulation with peanut oral immunotherapy. J Allergy

Clin Immunol. 2009;124:292-300, e1-97.

Harsono A. 2006. New Develospment Of Immunotherapy In The Treatment Of

Allergic Diseases. Available online http://pediatrik.com/pkb/20060220-

k5ms69-pkb.pdf.

Skripak JM, Nash SD, Rowley H, Brereton NH, Oh S, Hamilton RG, et al. A

randomized, double-blind, placebo-controlled study of milk oral

immunotherapy for cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol.

2008;122:1154-60.

Buchanan AD, Green TD, Jones SM, Scurlock AM, Christie L, Althage KA, et al.

Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy. J

Allergy Clin Immunol. 2007;119:199-205.

Pajno GB, Caminiti L, Ruggeri P, De Luca R, Vita D, La Rosa M, et al. Oral

immunotherapy for cow's milk allergy with a weekly up-dosing regimen: a

randomized single-blind controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol.

2010;105:376-81.

Burks AW, Jones SM, Wood RA, Fleischer DM, Sicherer SH, Lindblad RW, et

al. Oral immunotherapy for treatment of egg allergy in children. N Engl J

Med. 2012;367:233-43.

Vickery BP, Pons L, Kulis M, Steele P, Jones SM, Burks AW. Individualized IgE-

based dosing of egg oral immunotherapy and the development of tolerance.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:444-50.

Vickery BP, Lin J, Kulis M, Fu Z, Steele PH, Jones SM, et al. Peanut oral

immunotherapy modifies IgE and IgG4 responses to major peanut allergens.

J Allergy Clin Immunol. 2013;131:128-34 e1-3.

Longo G, Barbi E, Berti I, Meneghetti R, Pittalis A, Ronfani L, et al. Specific oral

tolerance induction in children with very severe cow's milk-induced

reactions. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:343-7.

Dupont C, Kalach N, Soulaines P, Legoue-Morillon S, Piloquet H, Benhamou PH.

Cow's milk epicutaneous immunotherapy in children: a pilot trial of safety,

acceptability, and impact on allergic reactivity. J Allergy Clin Immunol.

2010;125:1165-7.

Chin SJ, Vickery BP, Kulis MD, Kim EH, Varshney P, Steele P, et al. Sublingual

versus oral immunotherapy for peanut-allergic children: a retrospective

comparison. J Allergy Clin Immunol. 2013;132:476-8 e2.