1

Alergi Makananpada Anak

Definisi

Alergi adalah reaksi imun dgn IgE yang berkelebihan terhadap bahan/zat (antigen) yang pada orang biasa tidak membahayakan.

Reaksi terhadap makanan mungkin bukan alergi.

Allergi / hipersensitiviti Mediasi IgE Mediasi non-IgE

Intoleransi non-imun toxik farmacologis metabolik psikogenik

2

Reaksi Alergi

TMI!“Too much

information”

3

Comparison of Different Types of Hypersensitivity

Type-I Type-II Type-III Type-IV

(anaphylactic) (cytotoxic) (immune complex) (delayed type)

Antibody IgE IgG, IgM IgG, IgM None

Antigen exogenous cell surface soluble tissues & organs

Response time 15-30 minutes minutes-hours 3-8 hours 48-72 hours

Appearance weal & flare lysis & necrosis erythema,

edema & necrosis erythema & induration

Histologybasophils,eosinophil

antibody, complement

complement, neutrophils

monocytes,lymphocytes

Transferred with antibody antibody antibody T-Cells

Examplesallergic asthma,

anaphylaxisErythroblastosis

FetalisSLE, Farmer's lung

diseaseTuberculin test,

Poison ivy

urticaria,atopy Goodpasture's

nephritis Granuloma

Spektrum Klinis dari alergi makananAnafilaksis

Anafilaksis: reaksi imun akut yang dahsyat & melipatkan lebih dari 2 sistem organ dicetus olehmakanan, sengatan, injeksi dll

Gejala klinis akut / Anafilaksis Saluran Nafas: batuk, mengik (asma) dispnea krn

edema pd tenggorakan & lidah Kardiovaskular: nadi lemah & cepat, syok,

pucat, pusing, gelisah, sadar Kulit: Eritema (tenggorakan, lidah bibir), edema,

gatal, urtikaria, pucat Saluran Cerna: mual, muntah, diare

4

Spektrum Klinis: Anafilaksis Reaksi Alergi Akut

Saluran Nafas Respirator / Dyspnea

Asma ialah resiko kematian besar dari alergi makanan

Sebaliknya, alergi makanan adalah faktor resiko tinggi kena asma kelak

Rino-konjunctivitis dari Alergi

5

Spektrum Klinis: Anafilaksis Reaksi Alergi Akut

Kardiovaskular♦ Dilitasi pembuluh darah♦ Bocoran kapilar (histamin)♦ Hipotensi umum♦ Pucat, kurang sadar,♦ Takikardia

Spektrum Klinis dari alergi makanan

Kulit Urtikaria: akut

Flek kulit lebar yg timbul & gatal.

Dermatitis Atopik(Eksema): kronik (gatal & kering)

6

Dermatitis Atopik/ Eczema

Bayi Anak Remaja

Spektrum Klinis dari alergi makanan

Saluran Cerna / Gastro-intentinal Emesis, diare, kram (akut) Sindroma alergi mulut (akut)

Oral allergy syndrome Refluks Gastro-esofogus Enterokolitis karena protein makanan Sindroma Allergi eosinofilik Enteropati karena protein makanan:

Penyakit celiak (gluten enteropathy)

7

Luasnya masalah alergi makanan…

“Intoleransi makanan” 12-35% Menurut estimasi dini di AS, 4% dari

masyarakat menderita alergi makanan 10 tahun lalu, kurang dari 1% Prevalensi bertambah pada anak-anak

6% anak yg berumur kurang dari 4 tahun Data dari A.S. & UK menunjukkan insidens

alergi kacang tanah menambah 2 kali dalam 10 tahun ini.

Luasnya masalah alergi makanan…

Anak yang beralergi:► 90% bereaksi hipersensitivitas dari susu, telor,

kacang tanah, kacang pohon, kacang kedelai& terigu (wheat)

Remaja & Dewasa yang beralergi:► 85% bereaksi hipersensitas dari kacang tanah,

ikan, makanan laut (udang dll) & kacang lain.► Namun karena dietnya lebih bervariasi reaksi

alergi juga termasuk buah-buah dan biji-biji.

8

Insidens Alergi Makanan di A.S.

Makanan Anak kecil DewasaSusu 2.5% 0.3%

Telor 1.3% 0.2%

Kacang tanah 0.8% 0.6%

Kacang pohon (eg: mende, kenari) 0.2% 0.5%

Ikan 0.1% 0.4%

Makanan laut non-ikan (eg: udang, kepiting, cumi-cumi)

0.1% 2.0%

Semua 6% 4%

Sampson, 2004

Kunci Diagnosis: Anamnesa1. Anamnesa untuk menentukan:♦ Reaksi alergi yg mediasi IgE vs non IgE♦ Makanan yang terduga♦ Gejala & tanda reaksi♦ Kronologis reaksi ♦ Kwantitas (besar/kecil) reaksi itu♦ Dapat dicetus secara sengaja ♦ Adanya faktor lain♦ Jarak waktu sejak reaksi terahkir.

9

Diagnosis Alergi Makanan2. Jurnal Harian DIET 2 minggu rekaman prospektif Untuk gejala intermiten: rekam hasil reaksi terhadap

makanan yang diduga selama 12 – 24 jam.

3. Diet ELIMINASI makanan yang terduga 2 minggu Terdasar anamnesa, rekam gejala-gejala setiap hari Mempertimbangkan tes kulit atau tes CAP-RAST

Faktor yang menyulitkan: Kontrol diet diluar rumah(sekolah dll)

Kalau hasil Diet Eliminasi kurang berhasil, coba diet dasar/elemental yang ketat selama 2 minggu lagi.

Diagnosis: Tes kulit / Prick Skin Tests

Reaksi akut yang membahayakan terhadap makanan tertentu yang diduga (tanda anafilaksis: urtikaria akut serta edema, dyspnea) HATI-HATI!

Dermatitis atopi-moderat/berat & tidak ada respons yang memuaskan dari obat-obat

Gejala gastro-intestinal yang kronis dan/atau berkambu-kambu

Sangat menduga hasilnya akan negatif. Hasil negatif sangat kuat membuktikan tidak ada alergi makanan

INDIKASI dalam Alergi Makanan?

10

Diagnosis Alergi Makanan: Tes kulit / Prick Skin Tests (?)

Kerugian Standardisasi kurang Nilai Ramalan dari hasil

Positif / Positive Predictive Value ~50% Adanya IgE spesifik dari

makanan tertentu mungkin tidak relevan terhadap status klinis

Tidak menolong menentukan reaksi non-mediasi IgE

● Keuntungan: Nilai Ramalan dari hasil

negatif /Negative Predictive Value >95%

Lebih cepat daripada diet eliminasi

Tantangan dari zat makanan langsung

● Tes kulit mampu meramalkan reaksi alergi, tetapi bukan intensitasnya (dari besarnya).

Diagnosis: Tes darah (?)CAP-RAST

Tes Darah ini mengukur IgE yg diproduksi terhadap alergen tertentu. Keuntungan pada kasus tertentu saja:

♦ Ekzema umum, urtikaria, dermatografism,♦ Pasien yg tidak dapat berhenti minum antihistamin atau

antidepresant trisiklik (Obat ini melemahkan PST).♦ Pasien yg resiko tinggi anafilaksis berat bila tes kulit dikerjakan.

Kerugian♦ MAHAL!♦ Kurang sensitif/PPV, (tes RAST) dibandingkan PST

Tetapi kini dengan “CAP-RAST” dengan mengukur kwantativif IgE spesifik untuk telor, kacang tanah, ikan, PPV lebih tinggi.

♦ IgE specifik makanan tetap ada walaupun pasien sudah “toleransi” trhdp makanan itu.

11

Diagnosis dgn CAP-RAST: Nilai ramalan dari angkah IgE spesifik

Alergen 95% Predictive Level (kU/L)

Positive Predictive Value / PPV

Egg / Telor(anak <3 tahun)

72

9895

Milk / Susu(anak < 3 tahun)

155

9595

Peanut / Kacang tanah 14 100

Fish / Ikan laut 20 100

Tree nuts / Kacang lain 15 95

Soybean / Kedelai 30 73

Wheat / Terigu 26 74

Diagnosis: Tes Makan Langsung

Open/ Terbuka (baik pasien & pelaku tes tahu makanan yg dikonsumsi)

►Dipakai untuk makanan yang dites positif (tes kulit atauRAST) tetapi dari anamnesa belum pernah ada reaksi.

Single blind (pasien tidak tahu apa yang dikonsumsi.)

Double blind placebo controlledDouble blind placebo controlled DBPCFC (baik pasien & pelaku tes tidak tahu makanan apa yg dikonsumsi.)

► DBPCFC: Standar EmasEmas (paling terpercaya) untuk membuat diagnosis alergi makanan yg tepat

12

Diagnosis: Tes Makanan Langsung

Ternyata dari tes makanan langsung yg DBPCFC“double blind & placebo controled food challenge”:

Kebanyakan anamnesa alergi makanan tidak akurat

Pada yg positif, 90% beralergi dari daftar makanan pendek

Mayoritas besar anak alergi positif pd 1 – 2 makanan saja

Gejala yg dapat dipicu terbatas pd sistem gastro-intestinal,kulit dan/atau (lebih jarang) traktus pernafasan saja.

Gejala asma dan rinitis hampir selalu diserta gajala dari kulit atau gastro-intestinal juga.

Bagian sembuh secara alami makin berkurang!

Telor● DULU 75% bayi yg beraleri telor dpt makan telor sebelum umur 5 thn.● Dec ‘07: 4% sblm 4 thn; 37% sblm 10 thn; hanya 68% sblm 16 thn!hanya 68% sblm 16 thn!

Susu sapi● Enterocolitis (Reaksi non-mediasi IgE)► DULU mayoritas besar dapat konsumsi susu dalam 2 thn

● Reaksi Mediasi IgE► DULU mayoritas besar menjadi aman berkonsumsi susu

50% sblm umur 1 thn; 70% sblm umur 2 thn; 85% sblm umur 3 thn

► Dec ‘07: <20% sblm umur 4 thn; 42% sblm 10 thn, 79% sblm 16 thn!Eliminasi makan alergen ini mempercepatkan toleransi kelak Walau alergi makanan redah, masih tambah resiko asma kelak.

13

Alergi trhdp kacang, ikan, makanan laut lain lebih jarang menjadi toleransi

Alergi makanan yg mulai pd usia remaja biasanya tetap

Alergi trhdp kacang, ikan, buah, & makanan laut biasanya tetap

Reaksi anafilaksis lebih sering dicetus oleh kacang, ikan, & makanan laut

Alergi kacang tanah menyebab 62% kasus anafilaksis fatal krn makanan

Natalaksana utama: Menghindar kontak!

Bau kacang tanah tidak menimbulkan reaksi alergi(Tetapi http://www.kapanlagi.com/h/0000092648.html. Mungkinkah dicium?)

Mencuci & lap secara biasa cukup untuk menghilangkan sisa kacang tanah yg tertinggal di lingkungan.

Penyeluruhan pasien & ortu supaya: Membaca label makanan; menghindari situasi bahaya Waspada pd zat kacang yg “tersembunyi” (sambel, saus)

Anak sekolah menukar makanan dari rumah Warung makan dekat sekolah “Study tour”

Mengenali tanda/gejala awal dari serangan alergi. Dapat mulai tindakan darurat untuk mengatasi serangan

14

Tatalaksana darurat Anafilaksis Epinefrin IM: Epipen®

Jr. (.15mg) dan regular (.3mg) 10kg sampai 25kg: 0.15mg IM (Jr) >25kg: 0.3mg IM (Regular) [Bila<10kg: dosis 0,01mg/kg IM]

Bagi siapapun yg beraksi thdp kacang tanah, ikan, kacang & biji lain (& sengatan insekta hymenoptera!)

Bagi siapapun yg beraksi berat terhadap susu, telor, buah, sayur

Kalau suntik ditunda, tambah bahaya

Pasien dididik untuk menyuntik diri.

www.medscape.com/viewarticle/554150?sssdmh=dm1.327437&src=top10

Tatalaksana: Anafilaksis / Reaksi akut

Epinefrin/Adrenalin (IM) STAT /sesegera mungkinsesegera mungkin Antihistamin contoh: Difenhidramin (IV, IM)

Dapat menolong Sindroma Alergi Mulut & Urtikaria Tidak menolong tanda umum (muntah, renjetan, sesak)

Bronkodilator contoh: Albuterol (nebulized, IV) Kortikosteroid contoh: Metilprednisolon (IV)

Mencegah serangan panjang (25%) & biphasic (33%) Infus, O2, Ventilasi, Glukagon (TD) & Ranitidin (antihistamine) Observasi di UGD slm 6 jam (⅓ : fase ke2 seawal 90 menit)

15

Alergi Makanan: PencegahanSaran dari Mayo Clinic bagi bayi yg beresiko tinggi kena alergi (ortu/kakak pasien alergi berat)

Ibu yg hamil & menyusui jangan makan kacang tanah Bayi disusui (ASI) saja selama 6 bulan pertama

Mulai diberi makanan padat pd umur 6 bulan

Mulai diberi susu sapi umur pd 1 tahun

Mulai diberi telor umur pd 2 tahun

Mulai diberi makanan alergen yg paling umum (kacang tanah, kacang lain, ikan & makanan laut) umur 3 tahun

Makanan yg masak lebih aman karena protein (alergen) dptdiubah oleh panas. http://www.mayoclinic.com/health/food-allergy/AA00067

Pencegahan dan Natalaksana Alergi Makanan yg masih direset.

Probiotics yogurt Lactobacillus (pencegahan)www.sciencedaily.com/releases/2006/05/060515144617.htm

Hydrolized casein milk formula (pencegahan sbg pengganti ASI)www.nutraingredients.com/news/ng.asp?n=74920-infant-formula-eczema-casein

Prenatal daily Apple eating [!](pencegahan) www.viewzone.com/apples.html

Anti-IgE therapy www.medscape.com/viewarticle/530088

Peptide immunotherapy ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/169/12/1331

DNA based therapies http://ajrcmb.atsjournals.org/cgi/content/full/28/6/645

Cytokine therapy www.cytok.com/showabstract.php?pmid=16566861

Chinese herbal medicine www.healthline.com/galecontent/asthma-1/2

16

Website yg menolong Food Allergies www.emedicine.com/MED/topic806.htm

Anaphylaxis www.emedicine.com/med/TOPIC128.HTM

Milk & Egg allergies now lasting longer in US. www.healthcentral.com/allergy/news-197316-66.html

Prevention www.mayoclinic.com/health/food-allergy/AA00067

CAP-RAST blood test for allergy:http://www.aaaai.org/aadmc/ate/category.asp?cat=1137