PRINSIP TERAPI KERACUNAN

Definisi • Semua substansi yang diberikan dalam dosis yang

berlebihan bisa berpotensi menyebabkan keracunan.

• Keracunan terjadi ketika paparan suatu substansi

menganggu fungsi suatu sistem organ.

• Curigai keracunan pada orang sehat yang mendadak

sakit dan tidak dapat dijelaskan penyebabnya

Diagnosis • Diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan

klinis dan hasil investigasi.

• Dapatkan informasi sebanyak mungkin penyebab

keracunan, jumlah racun dan waktu paparan kedalam

tubuh secara lengkap.

• Coba kenali racun (kemasan, bau, dll).

• Gejala dan tanda keracunan tergantung jenis racun,

pajanan dan onset.

• Periksa tanda terbakar didalam atau sekitar mulut,

adanya stridor (kerusakan laring) sebagai tanda

paparan racun korosif.

Prinsipterapi

• Prioritas utama adalah ABC.

• Vital sign, Saturasi O2 dan hipoglikemia harus dikoreksi.

• Hanya pada kondisi yang sangat jarang, pemberian

antidotum mendahului prosedur untuk menstabilkan

ABC dan vital sign.

Vital signs• Hypoventilation/hyperventilation

• Bradycardia – PACED

• Tachycardia – FAST

• Hypotension –CRASH

• Hypertension –CT SCAN

• Hyperthermia – NASA

• Hypothermia –COOLS

• Seizures –OTIS CAMPBELL

Bradycardia Propanolol (β-blockers), phenylpropanolamine (-

agonists)

Anticholinesterase drugs

Clonidine, CCBs

Ethanol / alcohols

Digoxin, Darvon (opiates)

Tachycardia Free base (cocaine/stimulants)

Anticholinergics, antihistamines

Sympathomimetics

Theophylline (methylxanthines)

Hypotension Clonidine

Reserpine (antihypertensives)

Antidepressants

Sedative hypnotics

Heroin (opiates)

Hypertension Cocaine

Theophylline, thyroid supplements

Sympathomimetics

Caffeine

Anticholinergics, amphetamines

Nicotine

Hyperthermia Neuroleptic malignant syndrome

Antihistamines

Salicylates, sympathomimetics, serotonin syndrome

Anticholinergics, antidepressants

Hypothermia Carbon monoxide

Opiates

Oral hypoglycemics/insulin

Liquor (EtOH)

Sedative hypnotics

SeizuresOrganophosphates

Tricyclic antidepressants

INH, insulin

Sympathomimetics

Camphor, cocaine

Amphetamines, anticholinergics

Methylxanthines

Phencyclidine

Benzodiazepine withdrawal, botanicals

Ethanol withdrawal

Lithium, lidocaine

Lead, lindane

Prinsipterapi

• Rawat inap semua pasien yang keracunan zat besi,

pestisida, parasetamol atau aspirin, narkotik, obat

antidepressan, pasien yang menelan racun secara

sengaja maupun diracun.

• Pasien yang keracunan bahan korosif jangan

dipulangkan sebelum observasi 6 jam (luka bakar

karena bahan korosif mungkin tidak segera terlihat dan

bahan hidrokarbon jika terhirup dapat menyebabkan

edema paru-paru.

Pemeriksaan • Lepaskan semua baju pasien untuk pemeriksaan yang

menyeluruh.

• Periksa baju pasien dari adanya benda atau bahan yang

mencurigakan.

• Periksa kondisi pasien secara umum (agitasi,

kebingungan, dll).

• Periksa kulit (memar, sianosis, kemerahan).

• Periksa ukuran pupil, nistagmus, reaktivitas,

peningkatan saliva, dll.

Pemeriksaan • CV: ritme, regularitas dan denyut jantung

• Paru-paru: sekret paru-paru, wheezing

• Abdomen: suara usus, palpasi dinding perut.

• Ekstremitas: fasikulasi, tremor

• Neurologik: refleks, koordinasi tonus otot, kemampuan

kognisi, kemampuan untuk bergerak.

Prinsippenatalaksanaan

keracunanmelalui kontak

kulit atau mata

KONTAMINASI KULIT

• Melepas semua baju pasien kemudian membasuh

seluruh tubuh pasien.

• Gunakan sabun dan air untuk bahan berminyak.

• Seluruh handuk dan baju yang sudah terkena eksposur

harus dibuang ke tempat sampah medis.

• Pasien harus terlebih dahulu diisolasi di dalam ruang

isolasi.

Prinsippenatalaksanaan

keracunanmelalui kontak

kulit atau mata

KONTAMINASI MATA

• Paparan pada mata harus segera ditangani dengan

irigasi10-15 menit (biasanya dengan 2L NS, tetrakain

kadang diperlukan untuk membantu irigasi).

• Balikkan kelopak mata dan pastikan semua terbilas.

• Periksa kembali pH setelah 15-20 menit irigasi pada

penganan paparan terhadap zat asam/alkali.

Prinsippenatalaksanaan

keracunanterhadap racun

yang tertelan

Terdapat 4 metode secara umum untuk menghilangkan

racun dari saluran cerna yaitu:

1. Dekontaminasi lambung

2. Mengikat racun di saluran cerna

3. Whole bowel irrigation

4. Enhance elimination

Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan.

Dekontaminasilambung

• Efektif bila dilakukan sebelum masa pengosongan

lambung terlewati (1-2 jam).

• Tidak menjamin semua racun bisa dikeluarkan.

• Kontraindikasi: bahan korosif, penurunan kesadaran,

pasien telah muntah-muntah secara aktif (jika

keracunan bahan korosif, beri minum air/susu).

• Komplikasi: aspirasi, robeknya Mallory-Weiss,

intractable vomiting

Dekontaminasilambung

Ipekak sirup

• Dosis ipekak sirup (15 ml untuk anak usia 1-12 tahun

dan 30 ml untuk orang dewasa; dapat diberikan ulang

jika tidak muntah dalam 12 jam).

• 90% akan muntah pada 20 menit setelah pemberian

sirup ipekak dan 97% muntah setelah pemberian

kedua.

• Biasanya terjadi muntah 3-5 kali dan berhenti setelah 2

jam. Jika tidak bisa muntah, pertimbangkan racun

sebagai etiologi.

Dekontaminasilambung

Orogastrik lavage

• Dilakukan bila keracunan terjadi kurang dari 1 jam (waktu

pengosongan lambung)

• Kontraindikasi: bahan korosif, hidrokarbon.

• Orogastrik lavage (tube diukur dari dagu sampai xyphoid dan

konfirmasi menggunakan inflasi menggunakan udara)

• Lavage dilakukan menggunakan 10 mg/kgBB garam normal hangat

sampai cairan lavage menjadi jernih

• Charchoal harus digunakan sebelum tube dilepaskan

• Komplikasi: insersi kedalam trakhea, perforasi esofagus maupun

lambung, penurunan oksigen, kesulitan pengambilan tube.

Penyerapanracun dari

saluran cerna

• Activated Charcoal

• Multiple-Dose Activated Charcoal

• Cathartics

Activated charcoal

• Merupakan agen yang sering digunakan untuk

mendekontaminasi saluran cerna

• Mengabsorpsi racun dalam lambung

• Terbukti aman pada anak-anak maupun dewasa

• Dosis 1 g/kg (anak sd 1 thn), 25-50 g (1-12 thn), 25-100g

(remaja dan dewasa).

• Larutkan arang aktif dengan 8-10 kali air.

Activated charchoal

• Tidak diindikasikan untuk keadaan yang diperkirakan

perlu prosedur endoskopi maupun ada ruptur

esofagus/gaster.

• Jarang terjadi komplikasi (aspirasi, impaksi)

• Indikasi: semua obat yang diabsorpsi atau untuk pasien

yang tidak diketahui racun apa yang diingesti

• Bahan yang tidak diabsorpsi: simple ion (besi, lithium,

sianida), asam kuat atau basa, simple alkohol

(methanol, ethanol).

Multi-dose charcoal

• Satu dosis biasanya sudah mencukupi

• Indikasi: ingesti dalam dosis besar, substansi yang

membentuk benzoar, toksin lepas lambat, toksin yang

memperlambat fungsi saluran cerna, toksin yang

melalui sirkulasi enterohepatik ataupun enteroenterik

Katartik • Mekanisme: menurunkan waktu transit.

• Osmotik katartik biasanya diberikan bersama dengan activated

charchoal

• 70% sorbitol (1 g/kg) atau 10% magnesium sitrat

• Menurunkan waktu transit dari activated charcoal

• Tidak ada data pada manusia yang pasti bahwa pemberian

katartik menghambat bioavailabilitas racun maupun merubah

output kondisi pasien

Whole bowel irigation

Indikasi:

1. Heavy metal

2. Body packers

3. Iron

4. Lithium

5. Formula lepas lambat

6. Potensial membentuk benzoar

Dosis 2L/jam, anak-anak 50-250ml/kg

Bowel irigation

• End point: clear rectal effluent

• Kontraindikasi: diare, tidak ada suara perut/ ada obstruksi

• Komplikasi: kembung, kram perut, irigasi rektal

• Obat antiemetik sering harus diberikan.

Enhance elimination

• Alkalinisasi

• Pengasaman (asidifikasi) urin

• Diuresis paksa

• Hemodialisis/ hemoperfusi

Alkalinisasi • Obat yang bersifat basa akan diekskresikan lebih cepat dalam

urin yang asam (meningkatkan ionisasi, menghambat

reabsorpsi).

• Alkalinisasi dapat dicapai dengan pemberian bikarbonat IV

dengan dosis 1-2 mEq/kg diikuti dengan pemberian bolus atau

bikarbonat secara kontinyu sehingga urin ph-nya 7.5-8

• Ekskresi obat-obat asam seperti barbiturat dan apirin.

Asidifikasiurin

• Prinsip: obat basa/asam lemah berubah derajat ionisasinya

bila pH lingkungan berubah.

• Ion trapping effect: obat yang bersifat asam akan

diekskresikan jauh lebih cepat bila urin alkali.

• Dapat mempercepat eliminasi amfetamin, fensiklidin dan

beberapa obat lain

Diuresis paksa

• Dilakukan dengan menggunakan diuresis.

• Tidak menunjukkan efektivitas pada keracunan karena ingesti bahan

berbahaya

• Teknik ini sebaiknya tidak digunakan

Hemodialisis/hemoperfusi

• Dialisis khusus untuk toksin tertentu (salisilat, metanol, etilen

glikol, lithium, teofilin, amanita)

• Keuntungan: dapat membuang toksin yang sudah terlanjur

diabsorpsi dari usus, mampu mengabsorpsi komponen awal

dan metabolit aktif.

Hemodialisis/hemoperfusi

• Indikasi pada keracunan ethylen glycol, methanol, lithium

(gangguan SSP berat), salisilat (dengan kejang, penurunan

kesadaran, metabolik asidosis berat dan tingkat erum >100

mg/dl).

• Kurang efektif ketika obat terikat kuat dengan protein

plasma

• Jarang ada kontraindikasi

Hemoperfusi • Indikasi pada keracunan berat dengan theophyllin dan

barbiturat

• Untuk mendekontaminasi sirkulasi sitemik pasien

• Melibatkan penempatan filter berisis activated charchoal

pada sirkuit dialisis

• Toksin harus bisa diabsorpsi oleh charchoal dan memiliki

volume distribusi yang kecil

Penatalaksanaan terhadap racun yang terhirup

• Jauhkan dari sumber pajanan.

• Beri oksigen

• Intubasi endotrakheal, bronkodilator dan bantuan ventilator (pembengkakan saluran

nafas atas, bronkhospasme, delayed pneumonitis)

antidote poison

acetylcysteine acetaminophen

Crotalid Antivenin

Crotalid snake bite

atropine Carbamate or organophosphate

Ca gluconate or Ca chloride

CCB or hydrogen fluoride

Cyanide kit cyanide

Deferoxamine Iron

Digoxine immune Fab

Digoxin, digitoxin

Dimercaprol (BAL)

Arsenic, mercury, lead

antidote poison

ethanol MeOH, et glycol

flumazenil BDZ

Fomepizole MeOH

glucagon Β-blocker, CCB

Methylene blue methemoglobin

naloxone opioids

physostigmine anticholinergic

pralidoxime organophosphate

pyridoxine isoniazid

Sodium bicarbonate

TCA, cocaine, salicylates