BED SIDE TEACHING

PSIKOTIK

Pembimbing :

Dr. Inu Wicaksana Sp.KJ, MMR

Disusun Oleh :

Robiannur Hartiadi 20060310027

Rr. Nadya Anditia Sari 20060310054

Meila Supeni 20060310124

Mahda Adil Aufa 20060310167

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARSJ PROF. DR. SOEROYO MAGELANG

PERIODE 19 MARET 7 APRIL 2012FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.SUmur : 27 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat : Ngadirojo RT 13/05 Secang MagelangPekerjaan : tidak bekerjaPendidikan : SMPSuku : JawaStatus Perkawinan : belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh tanggal 26 Maret 2012 dari : Tn.S (56 tahun) dan Ny.SR (50tahu), orang tua kandung.Autoanamnesis diperoleh tanggal 27 Maret 2012.

A.Keluhan UtamaMengamuk

B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 1 minggu SMRS, pasien mengamuk, menyerang ibu kandungnya,

mengancam tetangganya, marah-marah, sering mondar-mandir di dalam rumah.Pasien hanya diam bila ditanya, sering tertawa dan bicara sendiri. Pasien seringmembanting peralatan rumah tangga. Pasien tidak pernah bergaul dengantetangganya dan cenderung berdiam diri di dalam rumahnya. Setiap kali disuruhmengerjakan pekerjaan rumah tangga, pasien menolak dan marah-marah. Pasienjuga tidak mau membantu orangtuanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga.Saat waktu luang, pasien hanya menghabiskan waktu di rumah saja sepertimondar-mandir dan berdiam diri. Pasien masih bisa makan, minum, mandi2x/hari, dan tidur seperti biasanya.

C. Riwayat Gangguan Dahulu1. Psikiatri

Sejak 10 tahun yang lalu pasien mulai menjadi pendiam, jarang bergauldengan teman-teman sebayanya dan tetangga. Sejak 6 tahun yang lalu pasienpernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya dan sering mondok 3 kali diRSJ Magelang dengan keluhan serupa saat ini. Mondok yang pertama(28/11/2006) selama 6 bulan. Mondok kedua (11/01/2008) selama 4 bulan.Mondok ketiga (02/01/2012) selama 1 bulan.

2. Medis UmumPasien memiliki riwayat infeksi berupa demam tifoid, sedangkan tidak ada

riwayat kejang, trauma kepala ataupun keracunan zat/obat dan riwayat medislainnya.

3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktifTidak ada riwayat pemakaian Narkotika dan Alkohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Kehamilan tersebut

merupakan kehamilan yang diharapkan. Selama hamil, ibu pasien dalam keadaansehat, ibu tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok. Pasien lahir secaranormal dipimpin persalinannya oleh seorang dukun dan bidan, usia kehamilancukup bulan, bayi langsung menangis, dan tidak ditemukan cacat atau kelainansaat lahir.

B. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun )Pasien mendapat ASI sampai umur 1 tahun. Pertumbuhan dan

perkembangan baik, seperti anak sebayanya.

C. Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien adalah anak yang

periang dan memiliki banyak teman. Pasien masuk SD umur 6 tahun, prestasi disekolah biasa-biasa saja, pertumbuhan dan perkembangan baik seperti anaksebayanya. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya baik-baik saja.

D. Masa Kanak akhir dan remaja ( 11-18 tahun )Pasien lulus SMP dengan prestasi rata-rata. Pasien tidak pernah tinggal

kelas. Hubungan dengan teman-temannya baik. Pasien memiliki banyak teman.Namun pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutnya karenamenolak melanjutkan ke jenjang berikutnya. Pasien selanjutnya hanya bekerjasebagai pembantu rumah tangga, waktu luangnya diisi dengan bermain denganteman sebayanya di lingkungan rumahnya.

Pada saat usia 15 tahun pasien menderita sakit demam tifoid. Orang tuamengatakan bahwa pasien sakit selama 1 bulan dan berobat ke mantri kemudianmembaik. Saat remaja (17 tahun) pasien menjadi pendiam dan tidak terbuka.Orang tua mengaku bahwa pasien tidak pernah menceritakan masalahnya kepadakeluarga.

Pasien mengaku pernah mengalami patah hati karena cintanya ditolak danlelaki yang pasien sukai memilih teman pasien. Sejak saat itu pasien menjadilebih pendiam.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat PendidikanPasien tidak melanjutkan sekolahnya setelah lulus SMP karena alasan

ekonomi.2. Riwayat Pekerjaan

Pasien mulai bekerja setelah lulus SMP yaitu sebagai pembantu rumahtangga selama 1 tahun.

3. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam, taat menjalankan sholat 5 waktu. Pasien mulai

tidak rajin sholat sejak mengalami gangguan (sejak 6 tahun).4. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.5. Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.6. Riwayat Hukum

Pasien belum pernah berurusan dengan hukum.7. Aktivitas Sosial

Pasien adalah seorang wanita yang memiliki banyak teman di lingkunganrumahnya. Pasien sering menghabiskan waktu bersama teman-temannya.Namun setelah beranjak remaja (usia 17 tahun), pasien menjadi pendiam,lebih sering di rumah, dan tidak pernah menceritakan masalahnya kepadakeluarga.

8. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal di rumah orang tuanya beserta kedua orang tuanya dan

ketiga adik kandungnya. Pasien belum menikah. Rumah berukuran sedangdan hanya terdapat sedikit perabotan. Rumah terdiri dari teras depan, 3 kamartidur, ruang tamu, 1 kamar mandi dan ruang makan merangkap dapur. Rumahpasien sederhana dan terlihat cukup bersih.

F. Riwayat PsikoseksualSejak kecil pasien berperilaku sesuai dengan identitas jenis kelaminnya

yaitu wanita. Pasien pernah mengalami patah hati karena lelaki yang disukainyalebih memilih teman pasien. Pasien tidak pernah menjalin hubungan cinta denganlawan jenis.

G. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Tidak didapatkan adanyaanggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien ataupun gangguanjiwa lainnya.

Silsilah KeluargaPasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ayahnya adalah

seorang petani yang keras, tegas, disiplin, dan sangat menyayangi dirinya.Ibunya yang bekerja sebagai pencuci piring di sebuah kedai makananmerupakan sosok ibu yang baik dan menyayangi dirinya. Hubungan ayah danibunya harmonis sehingga jarang terjadi pertengkaran yang berarti dariorangtuanya. Pasien jarang bertengkar dengan kakak dan adiknya. Pasiensangat patuh kepada kakaknya sedangkan pasien tidak patuh kepada keduaorangtuanya. Tidak didapatkan adanya anggota keluarga yang menderitagangguan seperti pasien ataupun gangguan jiwa lainnya.

G.1 Genogram Terlampir

H. Mimpi, Fantasi, dan Nilai HidupPasien memiliki harapan ingin memiliki pekerjaan yang menghasilkan gaji yangcukup untuk menafkahi kedua orangtuanya, selain itu pasien memiliki harapantidak ingin mengamuk lagi.

I. Taraf Kepercayaan auto dan alloanamnesisSecara keseluruhan kurang dapat dipercaya.

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. Penampilan

Seorang wanita dengan penampilan sesuai umur, berperawakan sedang,bentuk badan agak kurus, berkulit sawo matang, dan perawatan diri cukup.Pasien mengenakan seragam pasien rumah sakit.

2. Kesadaran a) Kesadaran Neurologik / Sensorium : Compos Mentisb) Kesadaran Psikiatrik : Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora) Sebelum wawancara : hipoaktifb) Selama wawancara : hipoaktifc) Setelah wawancara : hipoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif5. Pembicaraan (speech)

Kuantitas : sedikit bicara Kualitas : tidak spontan, ide bicara sedikit, volume kurang

6. Kontak Psikis : mudah ditarik agak sulit dicantum

B. Alam Perasaan (Emosi)1. Mood : disforik2. Afek : restrictive

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Halusinasi visual (melihat gendruwo)2. Ilusi : Sulit dinilai3. Depersonalisasi : Sulit dinilai4. Derealisasi : Sulit dinilai

D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan.2. Pengetahuan Umum : sulit dinilai3. Kecerdasan : sulit dinilai4. Daya konsentrasi : kurang5. Perhatian : kurang6. Orientasi

Waktu : BaikTempat : BaikOrang : BaikSituasi : Baik

7. Daya Ingat a) Jangka Segera : sulit dinilaib) Jangka Pendek : sulit dinilaic) Jangka Panjang : sulit dinilai

8. Pikiran Abstrak : sulit dinilai9. Visuospasial : sulit dinilai10. Bakat kreatif : tidak ada11. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

E. Proses Pikir1. Arus Pikir

- Kuantitatif : remming- Kualitatif : inkoheren

2. Bentuk Pikir : autistik3. Isi Pikir :

- Preokupasi : sulit dinilai- Waham : sulit dinilai- Obsesi : sulit dinilai- Fobia : sulit dinilai

F. Pengendalian Impuls1. Pengendalian diri selama wawancara : Baik2. Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : kurang

G. Tilikan diri ( Insight )Derajat 1 (tidak sadar bahwa dirinya sakit dan datang diantar ke RSJ Magelangoleh keluarganya).

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status InternusKeadaan Umum : Compos mentis, kesan gizi cukup, perawatan diri cukup.Tanda Vital : TD: 127/85 mmHg, FN: 80x/mnt, FP: 20x/mnt, S: AfebrisKepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada kelainanJantung : BJ 1-2 murni regular, tidak ada bisingPulmo : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, sonor, suara nafas

vesikuler normal, tidak ada suara napas tambahanAbdomen : Supel, peristaltik (+) normal, timpaniEkstremitas : ekstremitas inferior dekstra post operasi karena fraktur

1 tahun yang lalu.

B. Status NeurologisNervus Cranialis : Tidak ada kelainanRefleks Fisiologis : +/+Refleks Patologis : -/-Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan

C. Pemeriksaan Psikologis dan Penunjang : (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Kesadaran

Neurologi : compos mentisPsikiatri : jernih

Pembicaraan Kuantitas : sedikit bicaraKualitas : tidak spontan, ide bicara sedikit, volume kurang

Sikap dan perilaku : kooperatif dan hipoaktif Mood : disforik Afek : restrictive Arus pikir : remming, inkoheren Bentuk pikir : autistik Gangguan persepsi : halusinasi visual (melihat gendruwo)

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental,didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa pasien sering mengamuk, marah-marah sendiri, merusak alat rumah tangga, menyerang orang di sekitarnya, seringmondar-mandir di dalam rumahnya, tertawa dan berbicara sendiri, tidak maumengerjakan pekerjaan rumah tangga, mandi 2x/hari, masih bisa makan, minum, tidurseperti biasanya.

Adanya gangguan berupa onset yang lebih dari 1 bulan, gejala positif dan negatif,serta adanya hendaya, dan kemampuan menilai realitas (Reality Testing Ability =RTA) terganggu, mengarahkan pada kemungkinan Gangguan Psikotik.

Tidak ada kelainan organik yang mendasari gangguan yang dialami pasien,sehingga GMO (Gangguan Mental Organik) dapat disingkirkan sehingga dapatdidiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala psikotik, yaituadanya waham, halusinasi, dan hendaya. Waham berupa waham rendah diri danwaham bizzare (kendali pikir), halusinasi berupa halusinasi auditorik, dan hendayaberupa adanya gangguan pada fungsi sosial, fungsi peran, dan pemanfaatan waktuluang. Selain itu pasien pernah mengalami episode gangguan jiwa dimana pasienpernah mondok sebanyak tiga kali di RSJ Magelang dengan keluhan serupa sehinggaberdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Skizofrenia Residual (F20.5).

Diagnosis Banding :F20.5 Skizofrenia Residual

F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

F20.23 Skizofrenia Katatonik Episodik Berulang

F20.5 Skizofrenia Residual

No. Kriteria Diagnosis Pada Pasien1. Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan

berikut ini harus dipenuhi semua :a. gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya

perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afekyang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif,kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan,komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalamekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisitubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.

b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelasdi masa lampau yang memenuhi kriteria untukdiagnosis skizofrenia.

c. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahundimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyataseperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang(minimal) dan telah timbul sindrom negatif dariskizofrenia.

d. Tidak terdapat demensia atau penyakit/gangguan otakorganik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yangdapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

Terpenuhi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Skizofrenia ResidualAksis II : F60.1 Ciri Kepribadian SkizoidAksis III : tidak ada diagnosisAksis IV : masalah psikososial dan masalah ekonomiAksis V : GAF (saat masuk RS) Scale : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain).

GAF (dirawat 1 minggu di RS) Scale : 60-51 (gejala sedang/moderate,disabilitas sedang).

IX. DIAGNOSIS BANDING

F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

No. Pedoman Diagnosis Pada Pasien

1. Kategori ini harus dipakai baik untuk episodeskizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untukgangguan berulang dimana sebagian besar episodedidominasi oleh skizoafektif tipe depresi

Tidak terpenuhi

2. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnyadua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilakuterkait seperti tercantum dalam uraian untuk episodedepresif.

Tidak terpenuhi

3. Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas adasatu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia.

Terpenuhi

F20.23 Skizofrenia Katatonik Episodik Berulang

No. Pedoman Diagnostik Pada Pasien

1. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Terpenuhi

2. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasigambaran klinisnya :e. stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap

lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan)atau mutisme (tidak berbicara)

f. gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang takbertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimulieksternal)

g. menampilkan posisi tubuh tertentu secara sukarelamengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentuyang tidak wajar atau aneh.

h. Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidakbermotif terhadap semua perintah atau upaya untukmenggerakkan, atau pergerakan ke arah yangberlawanan.

i. Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kakuuntuk melawan upaya menggerakkan dirinya)

j. Fleksibilitas cerea/waxy flexibility (mempertahankananggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat

Terpenuhi

dibentuk dari luar)k. Gejala-gejala lain seperti command automatism

(kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), danpengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

3. Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang gejala-gejala lain.

X. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi: a) Anti Psikotik : Trifluoperazine tab 2x5 mg

Chlorpromazine tab 2x100 mg Haloperidol tab 2x5 mg

b) Anti Anxietas : Clobazam tab 2x 10 mgc) Trihexyphenydil tab 2x3 mg

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosisyang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosisekuivalen. Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinisdalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapatdiganti dengan obat antipsikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama),dengan dosis ekuivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.Apabila dalam riwayat penggunaan obat antipsikosis sebelumnya, jenis obat antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efeksampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. Apabila gejalanegatif lebih menonjol dari gejala positif pada pasien skizofrenia, pilihan obatanti psikosis atipikal perlu dipertimbangkan.

2. Non Farmakoterapi

a) Psikoterapi Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan

keluhan dan isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega. Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan

pasien memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkanuntuk berobat teratur.

b) Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang

penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkunganyang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

XI. PROGNOSIS

Faktor-Faktor Baik Buruk

Premorbid

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga (-)

Status pernikahan : belum menikah

Dukungan keluarga : baik

Status ekonomi : kurang

Stressor : (+)

Kepribadian premorbid : skizoid

Morbid

Onset usia > 30 tahun

Jenis penyakit : Skizofrenia Residual

Perjalanan penyakit : kronis

Regresi : (-)

Respons terhadap obat

Kesimpulan : ad malam (jelek)XII. FOLLOW UP

Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya.Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit sertaefektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

KEPUSTAKAAN

1. Kaplan dan Sadock. 2007. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Psikiatri Klinis. Edisi VII, Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara

2. WHO. 2003. PPDGJ III, ed.I. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

3. Maslim, Rusdi., 2007. PenggunaanKlinisObatPsikotropik. Edisiketiga.Jakarta : PT Nuh.