STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. N.H.No. RM: 74-94-38Umur: 19 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: PelajarAlamat: Jl. Bambu Kuning II RT 009/005 Pondok RanggonBangsa: WNIAgama: IslamPendidikan: SMATanggal masuk RS: Minggu, 19 April 2015. Pukul 13.00

II. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (tante pasien) pada tanggal 21 April 2015, pukul 19.30

Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan mual dan muntah.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Mual dan muntah yang dirasakan muncul tidak menentu, namun lebih sering terjadi saat sehabis makan. Selain itu, pasien juga merasakan adanya nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul rasa seperti tertekan. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang muncul setiap sore hari lalu pada pagi harinya kembali normal sejak 1 minggu SMRS, pasien mengobati keluhan demam dengan obat warung dan mengalami perbaikan namun muncul kembali keesokan harinya. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya rasa sesak, dan keluhan ini muncul dikarenakan pasien memiliki batuk sejak 1 bulan SMRS, batuk yang dimiliki berdahak hijau kental, namun pasien belum mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien juga memiliki keluhan keringat yang selalu muncul pada malam hari walaupun keaadaan sekitar tidak terasa panas, dan ini sudah dikeluhkan bersamaan dengan batuk yang dimiliki. Pasien juga memiliki penurunan berat badan 4 kg dalam sebulan, hal ini dikarenakan pasien tidak memiliki nafsu makan. Selain itu, pasien mengeluhkan adanya BAK yang warnanya tidak seperti biasanya (kuning kecoklatan) sejak 1 bulan SMRS, walaupun frekuensi BAK dalam batas normal (4-5x). Pasien menyangkal adanya perubahan warna mata menjadi kuning dan batuk berdarah. Riwayat Penyakit DahuluPasien mempunyai riwayat sakit paru dan sedang dalam pengobatan. Obat yang dikonsumsi ada empat jenis dan rutin diminum setiap hari sejak tanggal 27 Maret 2015. Pasien juga mengaku pernah disuntikkan obat di daerah bokong sebanyak tiga kali. Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit dua kali sebelumnya. Perawatan pertama (11 Maret 2015) untuk operasi usus buntu dan terdiagnosis TB usus setelah pemeriksaan lab seminggu setelahnya dan yang kedua (22 Maret 2015) oleh karena demam tifoid. Pasien tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaKakak pasien pernah menjalani pengobatan untuk penyakit paru saat masih umur 4 tahun dan meminum obat selama 6 bulan hingga dinyatakan sembuh oleh dokter yang mengobati. Riwayat darah tinggi pada keluarga, diabetes (-)

Riwayat KebiasaanPasien merupakan seorang siswi sebuah universitas swasta. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan siswi dan tinggal di lingkungan padat penduduk dengan orang tua dan saudara pasien. Ventilasi dan penerangan rumah pasien kurang baik.

Riwayat PengobatanPasien mengkonsumsi empat jenis obat paru kurang lebih tiga minggu sebelum keluhan terjadi dan diminum rutin.

Anamnesis menurut sistemKepala: mata ikterik (-)Leher: tidak ada kelainanJantung: tidak ada kelainanParu: batuk berdahak kurang lebih sebulan sebelum masuk rumah sakit dan pasien sedang dalam pengobatan. Sesak dirasakan terkadang jika batuk datang dan terasa menggangguJantung: tidak ada kelainanAbdomen: terkadang mual dan muntah, BAB berwarna hitam dan BAK berwarna merah kecoklatan seperti teh, perut tidak dirasakan membesarEkstremitas: jaringan parut pasca trauma di kaki kanan

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan UmumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit ringanTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 82 x/menitSuhu: 37 CPernapasan: 24x/menitTinggi badan: 154cmBerat badan: 36 kgKesan Gizi: underweight (BMI = 15)Sianosis: (-)Ikterik: (-)Edema anasarka: (-)Mobilitas (aktif/pasif): aktifKulitWarna: Sawo matangPtechiae: (-)Pigmentasi: (-)Lembab/kering: KeringKeringat: UmumLapisan lemak: MerataEdema: (-)Jaringan parut: Kaki sebelah kanan Pertumbuhan rambut : MerataSuhu raba: HangatTurgor: BaikIkterus : (-)

Kelenjar Getah BeningPreaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSepanjang M. Sternokleidomastoideus: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarInfraklavikula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak dilakukan pemeriksaan

KepalaEkspresi wajah: tampak sakit sedangSimetri muka: simetrisRambut: distribusi merata, warna hitam

MataExophthalmus: (-)Endophthalmus: (-)Kelopak: edema (-)Konjungtiva: anemis (-)Sklera: ikterik (-)Lapangan penglihatan: baikNistagmus: (-)Lensa: jernihVisus: normalGerak bola mata: aktif ke segala arahTekanan bola mata: normal

TelingaDaun telinga: normotia/normotiaLiang telinga: lapang/lapangSerumen: +/+Sekret: -/-Membran timpani: intak/intak (inspeksi)

HidungDeformitas: tidak adaCavum nasi: lapang/lapangConcha: eutrofi/eutrofiSeptum deviasi: -/-Sekret : -/-

MulutBibir: keringLidah: normoglossia, tidak terdapat kelainanMukosa: tidak hiperemis, tidak terdapat kelainanGigi geligi: caries (-), oral hygiene baikTonsil: T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-, kripta melebar -/-Dinding faring posterior: tidak hiperemis, tidak terdapat massaBau pernapasan: halitosis (-)Trismus: (-)

LeherTekanan vena jugularis (JVP): 5+2 cmHgKelenjar tiroid: tidak teraba membesarKelenjar limfe: tidak teraba membesar

Paru-paruInspeksiSimetris lapang paru kanan dan kiri pada keadaan statis maupun dinamis. Efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar. Tulang iga dan sternum tidak terlalu cekung atau cembung.PalpasiSimetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-), fremitus vokal maupun taktil normal.PerkusiSonor pada hemithoraks paru kiri, redup pada apeks paru hemithoraks kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara redup. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3-ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggu ICS 6 garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru dan jantung setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggu ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. AuskultasiSuara nafas vesikuler di basal paru kanan terdengar melemah, sedangkan di hemithoraks kiri normal. Wheezing -/-, ronkhi -/-

JantungInspeksiIctus cordis terlihat di ICS 5 1 cm dari garis midklavikularis kiri.PalpasiIctus cordis teraba pada 1 cm dari garis midklavikularis kiri di ICS 5. Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung. Besar sudut angulus subcostae >90oPerkusiBatas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. AuskultasiBJ 1 dan BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksiAbdomen rata, caput medusa (-), spider navy (-), hernia umbilikalis (-)AuskultasiBU (+) 2x/menitPalpasiDefense muscular (-), massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-)PerkusiTimpani di seluruh lapang abdomen

Anggota gerakLenganKananKiriOtotTonus:NormalNormalMassa:NormalNormalSendi:ke segala arahke segala arahGerakan:ke segala arahke segala arahKekuatan: 55Oedem: (-)(-)Lain-lainPtechiae:(-)(-)Palmar eritema:(-)(-)

Tungkai dan kakiKananKiriLuka:(-)(-)Varises:(-)(-)OtotTonus: normalnormalMassa:normalnormalSendi: ke segala arahke segala arahGerakan:ke segala arahke segala arahKekuatan: 55Oedem:(-)(-)Lain-lainPtechiae:(-)(-)Hematoma:(-)(-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis Pemeriksaan19/0420/04SatuanNilai normal

HematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombosit

HatiBilirubin totalBilirubin direkBilirubin indirekAST/SGOTALT/SGPTGlukosa Glukometer14,811.00044545.000

24824074

1,451,290,16g/dlu/l%/ul

U/LU/Lmg/dLmU/dlmU/dl12-145.000-10.00037-43150.000-400.000

< 1< 0,5< 1,0< 31< 31

Foto thoraks

Hasil interpretasi: terdapat infiltrate di bagian apeks kanan atas

V. RESUMESeorang perempuan berumur 19 tahun, datang dengan keluhan mual dan muntah. Demam dirasakan pada malam hari dan turun jika diberi obat panas. Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut sebelum masuk RS. Sesak dirasakan pasien terutama ketika batuk, dan mengganggu aktivitas. BAB pasien tampak berwarna hitam dan BAK tampak merah kecoklatan. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak kental berwarna hijau dan keringat malam. Pasien sedang dalam pengobatan untuk penyakit parunya, obat yang dikonsumsi ada 4 macam dan sudah dikonsumsi selama 3 minggu serta sudah pernah disuntik 3X setiap pagi hari. Pasien tidak pernah mengidap sakit kuning. Kakak kandung pasien pernah menjalani pengobatan untuk penyakit parunya dan setelah 6 bulan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter yang mengobati. Dari pemeriksaan faal hati pada tanggal 19 april 2015 didapatkan hasil, SGOT: 248 mU/dl, SGPT: 240 mU/dl glukosa glukometer 74. Pemeriksaan faal hati pada tanggal 20 april 2015 menunjukkan kadar bilirubin total: 1,45 u/L, bilirubin direk: 1,29 u/L, bilirubin indirek: 0,16 u/L. Hasil pemeriksaan foto Thorax menunjukan adanya TB paru.VI. DAFTAR MASALAH1. Drug induced hepatitis2. TB paru on OAT3. TB ususVII. PENGKAJIAN MASALAH1. Drug induced hepatitis Pasien didiagnosis drug induced hepatitis berdasarkan anamnesis yang didapatkan bahwa pasien mengkonsumsi obat-obat untuk penyakit paru sebelum keluhan terjadi. Pasien sebelumnya berobat ke poli paru karena batuk kurang lebih 2 minggu sebelum didagnosis menderita TBC. Faktor risikonya adalah anggota keluarga yang tinggal bersama pasien juga pernah mengidap TBC dan telah menjalani pengobatan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya suara redup pada apeks paru hemithorax kanan. Pada pemeriksaan laboratorium pada saat pasien baru dirawat didapatkan hasil bilirubin total 1,45 bilirubin direk 1,29, dan bilirubin indirek 0,16. SGOT: 248, SGPT: 240. Hasil USG adalah adanya gambaran hepatitis akut.2. TB paru on OAT Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan bahwa pasien sedang menkonsumsi obat paru sebanyak 4 buah, salah satunya berwarna merah dan menyebabkan kencing pasien berwarna merah. Hasil foto thorax pada saat pasien awal periksa ditemukan adanya infiltrate pada apex paru kanan. 3. TB Usus

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN1. Foto thorax ulang2. Hematologi rutin3. Anti HCV

IX. PENATALAKSANAAN1. Rantin 2X12. Antasid 3X13. Ceftriaxone 1X 2gr4. Curcuma 3X15. Hp pro 3X16. Ondancentron 3X17. Meticol 3X1

X. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

XI. EDUKASIHentikan pemberian obat OAT dan lanjutkan pemberian obat untuk meningkatkan fungsi hati seperti curcuma dan hp pro. Setelah itu lakukan pemeriksan fungsi hati bila SGOT dan SGPT sudah mendekati normal minimal 3 kali, maka OAT distop Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan (Bilirubin>2), maka OAT distop SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan dengan pengawasanPaduan obat yang dianjurkan: Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila klini dan laboratorium kembali normal (bilirubin, SGOT dan SGPT), maka tambahkkan Isoniazid (H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg. selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat Isoniazid dosis penuh. Bila klinis dan laboratorium kembali normal, tambahkan Rifampicin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi (PDPI, 2006)

Pada pasien tuberculosis dengan hepatitis C atau HIV mempunyai risiko hepatotoksisitas terhadap obat aniti tuberculosis lima kali lipat. Sementara pasien dengan karier HBsAg positif dan HBeAg negative yang inaktif dapat diberikan obat standard jangka pendek, yakni Isoniazid, Rifampisin, Etambutol, dan/atau Pirazinamid dengan syarat pengawasan tes fungsi hati paling tidak dilakukan setiap bulan. Sekitar 10% pasien tuberculosis yang mendapatkan Isoniazid mengalami kenaikan konsentrasi aminotransferase serum dalam minggu-minggu pertama terapi yang nampaknya menunjukkan respon adaptif terhadap metabolit toksik obat. Isoniazid dilanjutkan atau tidak tetap akan terjadi penurunan konsentrasi aminotransferase sampai batas normal dalam beberapa minggu. Hanya sekitar 1% yang berkembang menjadi seperti hepatitis viral, 50% kasus terjadi pada 2 bulan pertama dan sisanya baru muncul beberapa bulan kemudian.

IX. REKOMENDASI MENGELOLA OATPengelolaan OAT perlu diperhatikan agar kejadian hepatitis imbas obat dapat diminimalisir sehingga pengobatan TB dapat berjalan efektif. Rekomendasi Nasional untuk mengelola hepatotoksisitas imbas OAT antara lain: Jika pasien terdiagnosis hepatitis imbas OAT, maka pemberian OAT tersebut harus dihentikan. Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih dahulu. Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum menyelesaikan tahap intensif, berikan dua bulan streptomisin, INH, dan etambutol diikuti 10 bulan INH dan etambutol. Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan INH dan etambutol sampai 8 bulan pengobatan untuk short course chemotherapy (SCC) atau 12 bulan untuk rejimen standar.Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi pada pasien hepatotoksisitas INH harus diberikan dengan dosis awal 50 mg / hari, dinakikkan perlahan sampai 300 mg / hari setelah 2-3 hari. Jika tidak terjadi reaksi, lanjutkan. Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH, tambahkan Rifampisin dengan dosis 75 mg/hari lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari, dan kemudian 450 mg ( 50 kg) yang sesuai untuk berat badan pasien. Jika tidak ada reaksi yang terjadi, lanjutkan. Akhirnya, pirazinamid dapat ditambahkan pada dosis 250 mg / hari, meningkat menjadi 1,0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke 1,5 g ( 50 kg).

Kriteria yang dapat digunakan untuk menentukan perkembangan hepatotoksisitas imbas OAT Periksa kimia normal hati sebelum memulai rejimen OAT Tidak ada penggunaan alcohol atau penyalahgunaan obat sebelum memulai pemberian OAT Pasien harus menerima INH, rifampisin, atau pirazinamid dengan dosis standar, sendiri atau dalam kombinasu untuk minimal sebelum pengenbangan kimia hati yang abnormal. Saat menerima pengobatan OAT, harus ada peningkatan ALT dan / atau untuk AST> 120 IU / L (normal