Part 5: Pubertas Dan Kelainannya

SISTEM REPRODUKSI MANUSIA

Created By: Fitria Ningsih MD.

PENDAHULUAN• Pubertas merupakan proses dimana seorang individu yang belum

dewasa akan mendapatkan ciri-ciri fisik dan sifat yang memungkinkannya mampu bereproduksi.

• Pada anak laki-laki, pubertas sebagian besar merupakan respon tubuh terhadap kerja androgen yang meluas, disekresi oleh testis yang baru aktif dibawah pengaruh gonadotropin yang disekresi oleh hipofisis anterior.

• Pada anak perempuan, pubertas sebagian besar merupakan respon tubuh terhadap kerja estrogen yang meluas, yang disekresi oleh ovarium dibawah pengaruh gonadotropin yang disekresi oleh hipofisis anterior.

• Tanda-tanda progresi perkembangan pubertas mudah diprediksi, namun onset usia pubertas diseluruh belahan dunia berbeda karena dipengaruhi oleh etnik,nutrisi, genetik dan faktor lingkungan lainnya.

BAB 12

PUBERTAS MALE

PERUBAHAN FISIK• Tanda pubertas male dilihat dari pembesaran testis

pada usia 9-14 tahun (Amerika Utara dan Eropa).• Ciri-ciri sekunder lainnya akan tampak dalam 2-2.5

tahun kemudian.• Rambut wajah tampak paling akhir belum tumbuh

sempurna sampai usia 20-25 tahun.• Perubahan fisik pada pubertas male dibagi

berdasarkan 5 tahap menurut sistem Tanner dan Marshall.

BAB 12

BAB 12

BAB 12

ADRENARKE• Adrenarke adalah istilah yang menggambarkan peran kelenjar

adrenal terhadap pubertas.• Pada pria perngaruh kelenjar adrenal dalam pubertas sebesar

5%.• Mekanisme kerja:

Kelenjar adrenal mensekresi dan mensintesis androgen seperti; androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA), dan dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) dikonversi diperifer menjadi testosteron (T) dan dihidrotestosteron (DHT).

• Pengaruh (T) dan (DHT): menstimulasi pertumbuhan rambut pubis, rambut aksila dan perkembangan kelenjar sebasea aksila.

• Adrenarke tidak dipengaruhi oleh ACTH dan tidak saling bergantung dengan proses pubarke.

BAB 12

PEMATANGAN TESTIS• Pematangan testis: Produksi androgen oleh sel leydig (massanya < 10 %) testosteron yang

dihasilkan pada masa pubertas meningkat 10 kali dibandingkan sebelumnya.

Pertumbuhan tubulus seminiferus massa tubulus seminiferus mempengaruhi ukuran testis.

Dimulainya spermatogenesis.• Proses ini dipengaruhi oleh aksis HHG melibatkan GnRH.• Juvenil pause : Perlambatan kerja generator pulse GnRH di hipotalamus, yang

menyebabkan kadar FSH dan LH rendah di hipofisis dan plasma, yang terjadi pada usia kanak-kanak sebelum pubertas.

• Awal pubertas terjadi karena: Lepasnya inhibisi SSP terhadap generator pulse GnRH (mekanisme dan

lokasinya belum jelas). Suatu penelitian menunjukkan adanya pengaruh hormon leptin yang

diproduksi oleh sel-sel lemak terhadap pematangan generator pulse GnRH.

BAB 12

CIRI-CIRI SEKSUAL SEKUNDER• Pembesaran laring.• Suara yang lebih dalam.• Peningkatan massa tulang.• Peningkatan massa dan kekuatan otot skelet.• Penebalan kulit.• Peningkatan dan penebalan rambut pada batang

tubuh, pubis, aksila dan wajah.NOTES: Kesemua perubahan di atas disebabkan oleh testosteron dan metabolitnya pada masa pubertas.

BAB 12

• Pertumbuhan somatik dapat terjadi karena interaksi: Steroid seks gonad Hormon pertumbuhan (growth hormon, GH) Faktor pertumbuhan yang menyerupai insulin (insulin-like growth factor I, IGF-I) Insulin dan tiroksin (penting dalam optimalisasi pertumbuhan)• Pembentukan tulang dilakukan oleh testosteron secara tidak langsung:

Pertumbuhan terus terjadi sampai penyatuan epifisis tulang panjang (dilakukan oleh steroid seks [kemungkinan estrogen]), biasanya pada usia 21 tahun.

Penentu genetik pertumbuhan tulang male dilakukan oleh kromosom X; namun penentuan tinggi akhir dewasa dilakukan oleh kromosom Y.

Tinggi akhir male dewasa dipengaruhi oleh: IMT pada masa pubertas, nutrisi dan lamanya pubertas.

• Peningkatan massa otot dipengaruhi testosteron (androgen) secara langsung: Kadar androgen dengan peningkatan massa otot berbanding lurus. Oleh karena kadar androgen di sirkulasi pada pria lebih banyak dibanding wanita, maka

massa otot pria lebih besar dibanding wanita.

PERTUMBUHAN SOMATIKBAB 12

BAB 13

PUBERTAS FEMALE

• Tanda pubertas female dilihat dari perkembangan payudara pada usia antara 8 dan 10 tahun (Amerika Serikat dan Eropa).

• Ciri-ciri seksual sekunder dialami 2.5 tahun kemudian.• Puncak dari pubertas female ditandai dengan

menstruasi.• Usia rerata menarke adalah 12.8 ± 1.2 tahun (ras

Kaukasia) dan sekitar 4-8 bulan lebih awal pada ras Afrika-Amerika.

• Perubahan fisik pubertas female dibagi menjadi 5 tahap menurut sistem Tanner dan Marshall.

PERUBAHAN FISIKBAB 13

BAB 13

BAB 13

• Terjadi pada usia 6-8 tahun, lebih awal 2 tahun sebelum onset pubertas.

• Adrenal mensekresi dan menintesis: androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA), dan dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S).

• DHEA dan DHEA-S berperan pada pertumbuhan awal rambut pubis aksila serta sintesis dan sekresi kelenjar sebasea.

• Pertumbuhan rambut pubis dan aksila bersamaan dengan perkembangan payudara merupakan tanda onset pubertas pada female.

• Adrenarke terjadi karena mekanisme intrinsik yang telah terprogram oleh kelenjar adrenal.

• Adrenarke tidak dipengaruhi oleh ACTH dan fungsi ovarium, dan merupakan peristiwa yang terkait dengan peristiwa pubarke.

ADRENARKEBAB 13

MENARKE• Menarke menggambarkan onset siklus menstruasi.• Menarke merupakan puncak dari rangkaian peristiwa kompleks yang meliputi pematangan aksis

HHO (hipotalamus-hipofisis-ovarium) untuk memproduksi ovum ataupun endometrium matang sehingga dapat menunjang zigot jika terjadi pembuahan.

• Tahap pematangan aksis HHO yang menyebabkan ovulasi: Peningkatan pelepasan FSH dan LH dari kelenjar hipofisis; Pengenalan dan respon ovarium terhadap gondotrpin sehingga memungkinkan terjadinya

produksi steroid ovarium (estrogen dan progesteron); Terbentuknya pengaturan umpan balik positif pada kelenjar hipotalamus dan hipofisis oleh

estrogen.• Mekanisme leptin melepas inhibisi SSP generator pulse GnRH:

• Pematangan ovarium saat pubertas menyebabkan dimulainya produksi estrogen oleh sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum.

• Tahun-tahun pertama setelah menarke pengaturan umpan balik positif hipotalamus terhadap estrogen ovarium belum matang Siklus menstruasi tidak teratur dan anovulasi (tidak terbentuk korpus luetum).

• Setelah 5 tahun, 90% anak perempuan mengalami siklus menstruasi yang teratur dan ovulatoir.

BAB 13

• Telarke merupakan istilah yang menggambarkan tentang perkembangan payudara.

• Kelenjar mammae, atau payudara merupakan turunan lapisan ektoderm yang sangat sensitif terhadap hormon.

• Susunan payudara saat lahir: terdiri atas duktus laktiferus dan alveoli.

• Proses perkembangan payudara:

TELARKEBAB 13

• Rambut pubis.• Keratinisasi (kornifikasi)mukosa vagina.• Pembesaran labia minor dan labia mayor.• Pembesaran uterus.• Peningkatan timbunan lemak di pinggul dan

paha.NOTES: Kesemua perubahan di atas disebabkan oleh estrogen ovarium pada masa pubertas.

CIRI-CIRI SEKSUAL SEKUNDERBAB 13

•Mekanisme induksi pertumbuhan tulang oleh steroid seks pada female sama dengan male (BAB 12).• Pertumbuhan struktural female berhenti pada usia rerata 17

tahun.• Anak dengan lemak tubuh yang banyak akan mengalami masa

pubertas yang lebih cepat.• Alasan tinggi badan akhir male lebih tinggi dibandingkan female: 50% disebabkan karena female mengalami pubertas lebih

cepat 2 tahun dibandingkan male, sehingga mengalami pertumbuhan pra-pubertas yang pendek (perbedaan 12 cm).

50% sisanya karena kecepatan pertumbuhan female lebih lambat dibandingkan male.

PERTUMBUHAN SOMATIKBAB 13

BAB 28

PUBERTAS PREKOKS

KELAINAN

PENDAHULUAN• Prekositas seksual adalah timbulnya ciri-ciri seksual sekunder sebelum usia 8 tahun (female)

dan sebelum 9 tahun (male).• Penyebab: akibat peningkatan produksi steroid seks oleh karena peningkatan sekresi

gonadotropin atau karena penyakit intrinsik pada adrenal, ovarium atau testis.• Bentuk-bentuk pubertas prekoks: Prekositas seksual komplet/sejati Pubertas prekoks disebabkan oleh peningkatan

gonadotropin hipofisis. Prekositas seksual inkomplet (perifer) Pubertas prekoks disebabkan oleh penyakit yang

berasal gonad atau adrenal. Prekositas isoseksual Perkembangan seksual dini yang terjadi konsisten dengan seks

genetik atau gonad. Prekositas heteroseksual/kontraseksual Pubertas prekoks yang berhubungan dengan

feminisasi pada male atau virilisasi pada female.• Setiap anak dengan prekositas seksual harus segera dievaluasi karena: Beberapa anak tersebut menderita penyakit serius yang berhubungan dengan kelainan ini. Tanpa memperhatikan etiologinya, perkembangan seksual yang terjadi sebelum usia 6-7

tahun dapat berhubungan dengan perawakan pendek pada masa dewasa jika tidak diobati. Prekositas seksual tidak disertai dengan pematangan psikoseksual terhadap pelecehan

seksual.

BAB 28

PUBERTAS PREKOKS KOMPLET/SEJATI• Penyebab: Aktivasi prematur dari aksis HHG. Lesi pada sistem saraf pusat seperti: neoplasma (astrositoma, ependimoma, dan

kraniofaringioma), trauma, hidrosefalus, ensefalitis pasca infeksi, defek otak kongenital, sklerosis tuberosa, neurofibromatosis tipe 1, dan hamartoma.

Hipotiroidisme primer dapat menyebabkan pubertas prekoks peningkatan TSH menyebabkan peningkatan stimulasi gonadotropin di ovarium atau reseptor FSH ditempati oleh TSH terdapat tambahan klinis berupa prolaktinemia dan galaktorea.

Kondisi setelah pengobatan hiperplasia adrenal kongenital koreksi produksi androgen yang berlebihan lepasnya umpan balik negatif hipotalamus GnRH + gonadotropin diproduksi berlebihan pubertas prekoks.

• Diagnosis: Klinis: tanda pubertas muncul lebih dini dengan urutan kronologi yang sesuai. Pengukuran konsentrasi gonadotropin dan steroid seks serum berada dalam kadar normal

pascapubertas. Pemeriksaan denyut gonadotropin memiliki sifat dan regulasi umpan balik yang sama

dengan orang dewasa.• Penanganan: Hilangkan penyakit penyebabnya. Pemberian terapi agonis atau antagonis GnRH menekan aksis HHG.

BAB 28

• Penyebab dasar: sekresi berlebihan dari estrogen oleh ovarium dan adrenal (female), atau sekresi berlebihan testosteron oleh testis dan adrenal (male).• Pada male, prekositas bentuk ini yang pernah didapatkan adalah pada

kasus: Tumor sel leydig tetis. Hiperplasia adrenal kongenital, adenoma adrenal, atau kanker adrenal.• Pada Female, kelainan bentuk ini didapatkan pada kasus: Kista ovarium yang berfungsi secara otonom jumlah estrogen yang

dihasilkan tergantung ukuran kista diterapi dengan pemberian progestin.

Tumor sel teka. Sindrom Peutz-jeghers pigmentasi mukokutan, poliposis

gastrointestinal dan tumor korda seksual gonad. Sindrom McCune-Albright bercak hiperpigmentasi cafe-au-lait pada

beberapa ovarium sekresi estrogen berlebihan oleh folikel yang telah mengalami luteinisasi.

PREKOSITAS ISOSEKSUAL INKOMPLETBAB 28

• Pubertas prekoks yang berlawanan jenis kelamin akan mengalami perkembangan rambut pubis atau hirsutisme.• Penyebab: Hiperplasia adrenal kongenital defek multiple pada jalur steroid

sintetis. Defisiensi 21-hidroksilase adrenal terjadi pada 0.1 -1% populasi

berupa virilisasi terlambat, adrenarke prematur, penyakit ovarium polikistik dan oligomenorea pascapubertas diagnosis dengan pemeriksaan 17-hidroksiprogesteron (terjadi peningkatan).

Defisiensi 11β-hidroksilase jarang. Defisiensi 3β-hidroksisiteroid dehidrogenase jarang. Tumor adrenal bersifat ganas, agresif dan fatal. Tumor sel leydig atau sel sertoli ovarium (sering menyebabkan

virilisasi) jarang menyebabkan pubertas prekoks.

PUBERTAS PREKOKS DENGAN VIRILISASI PADA FEMALE

BAB 28

• Prekositas seksual heteroseksual jarang terjadi pada anak laki-laki.• Klinis:GinekomastiaPertumbuhan tulang yang diakselerasi. Testis berukuran pra-pubertas petunjuk kuat adanya

sumber estrogen di adrenal atau di testis.• Penyebab: aromatisasi androstenedion ekstraglandular (jarang). Neoplasma adrenal mensekresi estrogen.• Kelainan ini pernah juga didapatkan pada feminisasi tumor testis

pada anak laki-laki dengan sindrom Peuts-Jeghers.

PUBERTAS PREKOKS DENGAN FEMINISASI PADA MALE

BAB 28

BAB 29

PUBERTAS TERLAMBAT ATAU TIDAK TERJADI

KELAINAN

PENDAHULUAN• Pubertas terlambat adalah tidak ditemukannya ciri-ciri sekual sekunder pada female

berusia 13 tahun dan male berusia 16 tahun.• Penyebab pubertas terlambat: Keterlambatan pubertas konstitusional menyertai keterlambatan

pertumbuhan. Hipogonadisme Hipogondotropik gangguan kelenjar hipotalamus atau kelenjar

hipofisis sehingga sekresi gonadotropin tidak adekuat. Hipogonadisme Hipergonadotropik gangguan pada gonad sehingga mencegah

sekresi steroid seks yang cukup.• Pentingnya diagnosis pubertas terlambat: Mendeteksi secara dini keadaan serius yang menyertai. Kelainan yang menetap pada fenotipe seperti anak-anak dapat berdampak sosial

saat remaja dan dewasa. Dapat menimbulkan osteopenia (kegagalan pembentukan tulang normal)

meningkatkan resiko fraktur pada tulang-tulang penyangga tubuh seperti vertebra, panggul, dan tulang-tulang panjang.

• Pengobatan: dengan melakukan pemberian suplemen hormon estrogen/progesteron dan testosteron jika terdapat hipogonadisme berkepanjangan dan pola sekresi steroid seks yang sesuai usia tidak berfungsi.

BAB 29

KETERLAMBATAN PUBERTAS KONSTITUSIONAL

• Sebelum mempertimbangkan diagnosis keterlambatan pubertas jenis ini, terlebih dahulu harus menyingkirkan penyebab patologisnya.• Keterlambatan pubertas ini ditandai dengan pola kecepatan

pertumbuhan linear dan sekresi GnRH yang sesuai dengan usia tulang.• Contoh:

Pada female, pubertas dimulai saat usia tulang 12 tahun. Jika seorang female berusia 13 tahun dengan usia tulang 11 tahun dan belum mengalami perkembangan ciri-ciri seksual sekunder mengalami keterlambatan pubertas konstitusional.

BAB 29

• Tanda klinis: Defisiensi sekresi GnRH, FSH atau LH pulsatil yang menyebabkan infantilisme seksual.• Defisiensi GnRH pada hipogonadisme hipogonadotropik permanen disebabkan oleh:

Defek genetik hipotalamus Sindrom Kalmann Defek pada perkembangan hipotalamus Jarang terjadi, namun memperngaruhi growth hormon (perawakan pendek). Lesi destruktif yang melibatkan hipotalamus dan tangkai hipofisis Neoplasma SSP

• Sindrom Kalmann Diturunkan secara genetik melalui taut seks kromosom X bersifat dominan autosom. Lebih sering terjadi pada male dibandingkan female. Patofisiologi:

• Neoplasma SSP Umumnya neoplasma yang berada di ekstraseluler dan menhambat produksi atau pengiriman hormon-hormon tropik hipofisis ke

kelenjar hipofisis. Kraniofaringioma yang sering menyebabkan keterlambatan pubertas (lokasinya antara hipotalamus dan hipofisis). Adenoma hipofisis (female) klinis berupa amenorea primer dengan ciri-ciri seksual sekunder yang berkembang. Neurofibromatosis (Sindrom Von Recklinghausen). Tumor Sel Germinal.

HIPOGONADISME HIPOGONADOTROPIKPERMANEN

BAB 29

• Penyebab: malnutrisi, kelainan psikiatrik dan penyakit kronik.•Malnutrisi sangat sensitif terhadap female dibadningkan male

penurunan berat badan < 80% dapat menyebabkan pubertas terlambat.•Kelainan yang dapat menimbulkan hipogonadisme

hipogondotropik fungsional: Anoreksia Nervosa Menimbulkan defisiensi GnRH oleh

karena kurangnya massa tubuh disertai dengan amenorea primer dan sekunder.

Bulimia Nervosa Amenorea tidak berhubungan dengan kurangnya massa tubuh.

Latihan fisik yang intenif dan latihan pada atlet menghambat sekresi GnRH.

HIPOGONADISME HIPOGONADOTROPIKFUNGSIONAL

BAB 29

HIPOGONADISME HIPERGONADOTROPIK• Penyebab tersering: disgenesis gonad.• Patofisologi:

• Kelainan disgenesis gonad pada hipogonadisme hipergonadotropik: Sindrom Klinefelter terjadi pada 1 /500-1000 bayi male. Kariotipe: 47XXY (90%), 46XX dengan translokasi pada daerah penentu seks

pria (SRY) menjadi kromosom X (10%). Mengalami ginekomastia terdapat produksi estrogen sejalan dengan

jumlah testosteron. Memiliki testis berukuran kecil produksi testosteron sedikit (10% pada

kasus berat dan 50% pada kasus berat). Tinggi badan dewasa normal bahkan sangat tinggi kurangnya tetosteron

mempengaruhi masa penutupan epifisis. Memiliki rambut pubis kelenjar adrenal normal (adrenarke). Saat dewasa akan mengalami infertilitas (tubulus seminiferus

spermatogonium kurang).

BAB 29

Sindrom Turner terjadi pada 1 /5000 bayi female. Kariotipe: 45X, biasanya mengalami keguguran saat konsepsi. Klinis : perawakan pendek, Webbed Neck, mikrognatia, dada

bidang, kelainan sisi kiri jantung, kelainan ginjal dan gastrointetinal.

Ovariumnya berubah menjadi jaringan ikat (streak gonad/gonad bergaris).

Uterus dan tuba fallopi mengecil tidak ada estrogen.• Kelainan Genetik Steroidogenesis = Hiperplasia adrenal kongenital

Hiperplasia adrenal kongenital lipoid.Defisiensi 3β-hidroksisteroid dehidrogenaseDefisiensi 17α-hidroksilase / 17, 20-LiaseDefisiensi 20,22-desmolase

HIPOGONADISME HIPERGONADOTROPIKBAB 29

TERIMA KASIH

TO BE CONTINUED...