MAKALAH PRESENTASI KASUS

ASMA PERSISTEN SERANGAN BERAT

Oleh:

dr. Adyanti Indriastuti

Pembimbing:

dr. Tifa Lindasari

Narasumber:

dr. Renno Hidayat, SpA

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BADARUDIN

TANJUNG, MEI 2013

BAB IILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AF

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 09 November 2008

Alamat : Mantuil RT 002 kelurahan mantuil, Kecamatan Muara harus

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pembayaran : Umum

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah: Nama : Tn. W

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Pendidikan : SMP

Perkawinan ke : 1

Ibu: Nama : Ny. M

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Perkawinan ke : 1

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien)

KELUHAN UTAMA

Sesak napas yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 6 bulan Sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), pasien mulai sering mengalami batuk

yang berulang. Batuk berdahak disertai dengan dahak encer berwarna agak keputihan. Batuk

yang dialami pasien hilang timbul, timbul biasanya pada waktu malam hari sekitar jam 12

1

malam saat udara lebih dingin, jika pasien makan makanan yang terlalu manis atau minum air

dingin, dan jika pasien terkena dengan serpihan dari kulit padi (sejak 6 bulan ini pasien baru

pindah rumah yang berlokasi di depan pabrik padi). Jika batuk timbul, biasanya akan segera

disertai sesak napas dengan nafas berbunyi “ngik-ngik”. Sesak napas yang dialami pasien

akan menghilang dengan pemberian inhalasi yang diberikan oleh dokter di Puskesmas Kelua,

namun ibu pasien tidak pernah mengetahui nama obat yang diberikan pada saat inhalasi.

Pasien sempat beberapa kali di rawat di Puskesmas Kelua karena sesak napas yang tidak

membaik dengan sekali pemberian inhalasi. Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan,

pasien dinyatakan mengalami serangan asma oleh dokter di Puskesmas Kelua. Setelah pulang

perawat dari Puskesmas Kelua, pasien tidak memiliki obat-obatan rutin yang harus diminum.

Selama 6 bulan ini setiap satu minggu sekali pasien selalu mengalami serangan asma. Pasien

juga rutin berbobat ke Puskesmas Kelua untuk dilakukan inhalasi serta perawatan untuk

meringankan serangan asma yang dialaminya.

Sejak 1 hari SMRS, pasien kembali mengalami batuk berdahak berwarna keputihan

disertai dengan sesak napas dengan suara ngik-ngik. keluhan ini timbul saat pasien sedang

tidur malam sehingga mengganggu tidur pasien. Ibu pasien membawa ke Puskesmas kelua,

pasien dinyatakan mengalami serangan asma dan dilakukan inhalasi, namum setelah

dilakukan inhalasi pertama keluhan belum membaik sepenuhnya sehingga pasien harus di

rawat di Puskesmas Kelua untuk ditatalaksana lebih lanjut.

Sejak 2 jam SMRS, pasien kembali mengalami serangan asma di Puskesmas kelua

dan sudah kembali dilakukan inhalasi namum keluhan sesak napas tidak membaik. Pasien

kemudian segera dirujuk ke RS Badarudin. Dalam perjalanan pasien tampak mulai lemas,

kebiruan pada bibir, dan pucat pada area wajah. Keluhan pilek, demam, dan riwayat tersedak

disangkal. Riwayat kontak dengan keluarga yang mengalami penyakit Tuberkulosis Paru (+)

yaitu nenek pasien pada saat pasien berusia 7 bulan, namum nenek pasien sudah menjalankan

pengobatan selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter. Sebelumnya pasien

tidak mengalami bersin-bersin, tidak ada keluar cairan dari telinga atau nyeri telinga, tidak

ada keluhan buang air besar maupun buang air kecil. Pasien sering mengalami batuk-batuk

pada 6 bulan terakhir ini namum hilang timbul, timbul jika ada faktor pencetusnya saja

seperti udara dingin, minuman manis dan dingin, terdapat penurunan nafsu makan jika

keluhan batuk muncul sehingga terjadi penurunan berat badan pada pasien selama 6 bulan

terakhir ini, namum ibu pasien tidak ingat berapa kilogram penurunan berat badan yang

terjadi pasien.

2

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat bersin-bersin atau pilek berulang sebelumnya, mata sering terasa gatal dan sering

mengucek mata disangkal. Riwayat gatal-gatal di kulit di lipat siku atau lipat lutut disangkal.

Tidak ada alergi makanan atau obat pada pasien, namun saat pasien usia 1,5 tahun pernah

mengalami diare saat baru diberikan susu formula. Tidak ada riwayat penyakit paru selain

asma sebelumnya. Tidak ada batuk kronis sebelumnya. Pasien memiliki riwayat perawatan

beberapa kali di Puskesmas Kelua karena serangan asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien menderita penyakit asma dan alergi terhadap ikan laut (timbul gatal-gatal pada

kulit). Ayah pasien alergi terhadap daging (timbul gatal-gatal pada kulit). Nenek pasien

pernah mengalami penyakit Tuberkulosis Paru namum sudah menjalani pengobatan di

Puskesmas selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter.

RIWAYAT KEHAMILAN

Selama masa kehamilan, ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan ke

bidan. Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, tidak

penah mengalami keputihan ataupun demam.

RIWAYAT KELAHIRAN

Pasien adalah anak tunggal, lahir sesar dengan dokter di RS Amuntai karena dirujuk dari

bidan di Tanjung dikarenakan saat sedang proses peraslinan ibu pasien mengalami serangan

asma. Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan (9 bulan lebih 3 hari), berat lahir 3000

gram, panjang lahir 47 cm, lingkar kepala saat lahir ibu pasien tidak ingat. Saat lahir pasien

langsung menangis, tidak kuning, dan apgar score ibu pasien tidak ingat berapa.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pasien setiap bulan rutin ke Posyandu hingga sekarang. Menurut ibu pasien, setiap ke

Posyandu anaknya selalu dikatakan memiliki berat badan dan tinggi badan yang sesuai

dengan pertumbuhan di usia anak seumurnya. Untuk perkembangan pasien juga dikatakan

baik oleh ibunya. Pasien bisa duduk usia ± 6 bulan, bisa berdiri usia ± 9 bulan, sudah bisa

berjalan usia 1 tahun, dan saat ini sudah bisa berlari dan bermain dengan leluasa. pasien

sudah mulai berbicara lancer saat usia 2 tahun dan saat ini pasien sudah bisa berbicara dan

kata-kata pasien dapat dimengerti.

3

RIWAYAT IMUNISASI

Pasien dikatakan telah mendapat imunisasi dasar lengkap di Puskesmas sesuai dengan jadwal

menurut usianya. Imunisasi yang didapatkan ada yang disuntik di lengan, di paha, dan ditetes

di mulut. Ibu pasien tidak bisa mengingat dengan tepat di bulan keberapa saja imunisasi-

imunisasi tersebut diberikan, namun dikatakan sesuai dengan buku imunisasi dan selalu

dicatat oleh petugas Puksesmas.

RIWAYAT NUTRISI

Pasien mendapatkan ASI sampai usia sekitar 1,5 tahun. Selama 6 bulan pertama pasien

mendapat ASI eksklusif. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan bubur susu. Saat usia 1

tahun pasien sudah makan nasi tim. Di usia 1,5 tahun sampai saat ini pasien sudah makan

makanan keluarga. Ibu pasien pernah mencoba memberi susu formula SGM saat usia 1,5

tahun, namum tidak dilanjutkan oleh ibu pasien karena saat diberikan susu formula pasien

mengalami diare dan dikatakan alergi oleh dokter di Puskesmas. Sehari-hari pasien makan 3

kali dengan lauk nasi dan telur/ikan/daging ayam/daging sapi, sayur dan buah hanya sedikit.

Pasien umumnya makan habis, namun kurang suka makan sayur dan buah.

RIWAYAT SOSIAL

Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai tukang

bagunan dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.

Tidak ada perokok di keluarga pasien. Pembiayaan pasien dengan biaya mandiri (umum).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat dengan sianosis sentral

Kesadaran : letargi

Berat badan : 13,5 kg

Tinggi badan : 97 cm

Keadaan gizi : BB/TB: (13,5/15,5) x 100% = 87 % (kesan gizi kurang)

Frekuensi nadi : 125 x/menit

Frekuensi napas : 45 x/menit

Suhu tubuh : 36,9oC

Kepala : normocephal, tidak ada deformitas, UUB sudah menutup

Rambut : persebaran rambut rata, warna hitam

4

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bagian bawah mata tidak

cekung atau tampak gelap

Telinga : daun telinga normal, liang telinga tidak tampak sekret

Hidung : deviasi septum (-), hipertrofi konka (-), tidak ada napas cuping hidung.

Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis, uvula di tengah.

Bibir : Sianotis, tidak kering

Mulut : oral higiene baik, mukosa basah

Lidah : tidak tampak geographic tongue

Leher : KGB tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : tampak simetris saat statis dan dinamis, terdapat retraksi interkosta (+),

retraksi suprasternal (+), dan tarikan didin dada bagian bawah ke dalam (+).

Auskultasi : vesikuler/vesikuler dengan ekspirasi memanjang, rhonki -/-, wheezing +/+

saat fase inspirasi dan ekspirasi

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak tampak venektasi

Palpasi : hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Anggota gerak : akral hangat, CRT<3 detik, tidak ada edema, tidak ada clubbing finger

Neurologi : kesan tidak ada paresis atau defisit neurologis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (21/04/13)

Nama TesHasil

Nilai Normal21/04/13

Darah RutinSat O2 68 L > 95 %Hb 11,5 11,5-13,5 g/dLHt 34,2 34-40 %Eritrosit 4,37 3,95-5,26 x 106 /uLMCV 78,3 75-87 fLMCH 26,2 24-30 pg

5

MCHC 33,5 31-37 %Trombosit 303.000 150.000-400.000 /mm3

Leukosit 14600 H 5.000-14.500 /mm3

Basofil  0 0-1Eosinofil  2 1-5Neutrofil  58 25-60Limfosit 26 25-50Monosit 1 1-6RDW-CV 13,5 11,5-14,5 %

Foto Waters

Tampak tulang-tulang intak

Sinus frontalis tidak tampak

Tidak tampak perselubungan pada sinus maksilaris maupun etmoidalis

Kesan: Tidak tampak tanda-tanda sinusitis

DIAGNOSIS KERJA

Asma persisten serangan berat

TATALAKSANA IGD

02 sungkup 6 liter per menit

Inhalasi combivent 1 ampul + NaCl 0,9% 2 cc

IVDF D5 ½ Ns 50 tetes per menit

Injeksi Dexamethasone 2 mg

Aminofilin bolus 80 mg diberikan dalam 20 menit

RENCANA TATALAKSANA LANJUTAN

O2 nasal kanul 2 liter per menit

Inhalasi combivent ½ ampul + NaCl 0,9% 2 cc setiap 6 jam

IVFD D5 ½ Ns 50 tetes per menit

Injeksi Dexamethasone 3x2 mg (IV)

Aminofilin dosis rumatan 13,5mg/jam 150 mg/6 cc drip diberikan dalam 10 jam

Cefotaxime 3x350 mg (IV)

Ambroxol 3x1 cth (oral)

Pasien dipuasakan sampai sesak napas teratasi

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

6

Ad Sanactionam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad bonam

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Asma merupakan kondisi inflamasi kronik di jalan napas yang mengakibatkan

obstruksi jalan napas episodik.1 Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronis

saluran napas dengan banyak sel yang berperan, antara lain sel mast, eosinofil, dan limfosit T,

dan dihubungkan dengan hiperresponsif jalan napas yang mengakibatkan episode mengi,

sesak napas, rasa terhimpit di dada, dan batuk yang berulang. Pada anak berusia kurang dari 5

tahun, gejala klinis dari asma bervariasi dan tidak spesifik.2,3

Epidemiologi

Berdasarkan data yang ada, sebanyak 12,1% anak di Amerika didiagnosis mengalami

asma. Prevalensi asma mengalami peningkatan seiring berjalannya waktu. Selain itu, asma

juga merupakan penyebab yang umum dari kunjungan ke unit gawat darurat, perawatan di

rumah sakit, dan alasan anak tidak hadir di sekolah. Sekitar 80% penderita asma dilaporkan

mengalami serangan pertama dibawah usia 6 tahun. Namun, hanya minoritas dari anak-anak

tersebut yang mengalami asma persisten hingga akhir masa kanak-kanaknya.1

Faktor Resiko

Terdapat beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan asma.2,3 Faktor genetik dan

lingkungan merupakan beberapa diantaranya. Pada faktor genetik, didapatkan bahwa bila

salah satu orang tua menderita asma, maka kemungkinan memiliki anak yang menderita asma

adalah 25%, dan bila kedua orang tua menderita asma, kemungkinan tersebut meningkat

menjadi 50%. Asma pada orang tua laki-laki merupakan prediktor yang kuat untuk asma

diturunkan ke anak.3

Faktor resiko lain yang dikaitkan dengan asma adalah:

Aeroalergen sensitisasi terhadap aeroalergen, merupakan faktor resiko penting

yang dikaitkan dengan asma. Beberapa aeroalergen yang penting berhubungan dengan

asma adalah tungau debu rumah, companion animal allergens (hewan peliharaan),

kecoa, dan jamur.

Diet ibu selama kehamilan dan menyusui

Polutan ibu yang merokok selama masa kehamilan dan pajanan terhadap asap

tembakau di awal kehidupan dihubungkan dengan resiko yang lebih besar terhadap

8

terjadinya mengi pada anak dan penurunan fungsi paru di masa depan. Polusi udara di

luar ruangan yang dikaitkan dengan lalu lintas juga dikaitkan dengan pemicu mengi

pada tiga tahun pertama kehidupan.

Mikroba dan produknya infeksi virus merupakan yang tersering.

Patofisiologi dan Patogenesis

Fungsi saluran napas mengalami peningkatan selama masa pertumbuhan dan

mencapai puncaknya pada usia 20 tahun. Secara anatomis dan fisiologis, terdapat beberapa

hal yang memudahkan terjadinya obstruksi saluran napas bawah pada bayi dan anak.

Diameter saluran napas anak dibawah 5 tahun relatif lebih kecil dibandingkan orang dewasa,

sehingga lebih mudah terjadi obstruksi. Edema atau hipersekresi akan memperberat obstruksi

yang terjadi pada saluran napas dengan diameter kecil ini. Dinding dada pada bayi yang

kurang kaku juga mempercepat penutupan saluran napas. Tulang rawan trakea dan bronkus

yang kurang kaku mempermudah terjadinya kolaps saat ekspirasi. Otot bronkus dan cabang

bronkus masih sedikit sehingga bronkodilator tidak memberi hasil yang diharapkan. Kelenjar

mukosa yang lebih banyak mengakibatkan hipersekresi dan memperberat obstruksi.3

Obstruksi saluran napas dipengaruhi berbagai proses. Pada jalan napas yang kecil,

aliran udara diatur oleh otot polos yang mengelilingi lumen. Infiltrat inflamatori dapat

mengisi jalan napas dan menyebabkan gangguan pada lumen. Produksi mukus yang

berlebihan dan edema jaringan sekitar juga dapat menyebabkan obstruksi. Pada asma,

hiperreaktivitas bronkus merupakan dasar terjadinya asma bronkial. Pada kondisi ini terdapat

peningkatan respon bronkus dan penurunan ambang rangsang konstriksi bronkus terhadap

berbagai rangsangan dan menimbulkan reaksi inflamasi. Derajat hiperreaktivitas bronkus

berkaitan dengan intensitas faktor pencetus untuk menimbulkan serangan asma.1,3

Jaringan pada saluran napas penderita asma mengalami peningkatan jumlah sel mast,

eosinofil teraktivasi, dan limfosit T helper teraktivasi. Limfosit T helper memproduksi sitokin

proalergik proninflamatori dan kemokin untuk memediasi proses inflamasi. Hipersensitivitas

otot polos jalan napas pada pajanan iritan seperti udara dingin, udara kering, aroma yang kuat

dan partikel dalam asap juga menyebabkan inflamasi jalan napas. Pada inflamasi jalan napas,

terdapat perubahan seperti penebalan membran basa, deposisi kolagen subepitelial, dan

hipertrofi dan hiperplasia otot polos dan kelenjar mukus.1,3

Pada pajanan alergen ditemukan dua fase dari obstruksi saluran napas, yang dikenal

dengan early phase (respon asma cepat) dan late phase (respon asma lambat). Respon asma

cepat terjadi dalam 15-30 menit dan didapatkan bronkokonstriksi. Kondisi ini dapat

9

berlangsung selama 1-2 jam. Mediator inflamasi yang dilepaskan adalah histamin, ECF

(eosinophil chemotactic factor), NCF (neutrophil chemotactic factor), dan lainnya yang

menyebabkan spasme otot polos bronkus, inflamasi, edema, hipersekresi, dan peningkatan

eosinofil dan neutrofil. Fase ini dapat dicegah dengan inhalasi bronkodilator beta agonis.

Respon asma lambat terjadi dalam 4-8 jam sesudah pajanan alergen dan dapat berlangsung

selama 12-48 jam atau hingga beberapa minggu. Respon ini merupakan akibat aktivasi

eosinofil dan pelepasan mediator oleh sel mast atau basofil. Fase ini dapat dicegan dengan

pemberian agen antiinflamasi seperti glukokortikoid.1,3

Faktor Pencetus

Beberapa faktor yang dapat mencetuskan serangan asma adalah pajanan terhadap

alergen, infeksi saluran napas, ketegangan emosi, latihan jasmani, dan faktor lain seperti

bahan iritan, asap rokok, refluks gastroesofagus, obat dan bahan kimia, dan hormon. Interaksi

dari berbagai faktor pencetus tersebut dapat memperkuat mekanisme terjadinya serangan

asma.3

Diagnosis

Diagnosis asma pada anak, khususnya yang berusia dibawah 5 tahun bukan hal yang

mudah. Diagnosis umumnya ditegakkan atas dasar pola dari gejala yang dialami, riwayat

keluarga, dan temuan pada pemeriksaan fisik.1,2

Anamnesis

Pada anamnesis dapat ditanyakan gejala yang mengindikasikan diagnosis asma,

seperti mengi, batuk, sesak napas, dan gejala nokturnal. Mengi merupakan gejala yang paling

umum pada anak berusia ≤ 5 tahun. Mengi merupakan continuous high-pitched sound, dapat

terjadi saat tidur, saat beraktivitas, tertawa, atau menangis. Batuk pada asma umumnya

berulang dan/atau persisten. Batuk nokturnal atau dengan olahraga, tertawa, atau menangis

tanpa disertai infeksi saluran napas mendukung diagnosis asma. Sesak napas yang terjadi saat

berolahraga dan berulang meningkatkan kemungkinan adanya asma. Riwayat asma di

keluarga khususnya first degree relatives dan/atau adanya atopi pada anak, seperti dermatitis

atopi, alergi makanan, rinitis alergi, juga membuat diagnosis asma semakin mungkin.1-3

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisik pada anak dengan asma dapat normal dan dapat abnormal. Temuan

abnormal yang dapat dijumpai adalah suara mengi pada auskultari dada. Selain itu dapat pula

10

dicari adanya kondisi komorbid lainnya seperti rinokonjungtivitis alergi, rinosinusitis, dan

dermatitis atopik.

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan yang dapat mendiagnosis asma secara pasti pada anak berusia

≤ 5 tahun. Pemeriksaan atopi dengan uji cukit kulit pada infant kurang dapat diandalkan

dalam mengkonfirmasi atopi. Foto polos thoraks dapat digunakan untuk mengeksklusi

abnormalitas struktural pada jalan napas dan infeksi pada paru. Pemeriksaan fungsi paru dan

pemeriksaan fisiologis lainnya tidak begitu berperan pada diagnosis asma anak berusia ≤ 5

tahun karena belum mampunya anak untuk melakukan manuver ekspiratori.2

Diagnosis Banding

Gambar 1. Diagnosis banding asma pada anak berusia ≤5 tahun.2

Klasifikasi

Tabel 1. Pembagian derajat asma pada anak.3

Parameter klinis, kebutuhan obat dan faal paru

Asma episodik jarang (asma ringan)

Asma episodik sering (asma sedang)

Asma persisten (asma berat)

11

Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan SeringLama serangan < 1 minggu ≥ 1 minggu Hampir sepanjang

tahun tidak ada remisi)

Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya beratDiantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan

malamTidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat tergangguPemeriksaan fisis di luar serangan

Normal (tidak ditemukan kelainan)

Mungkin terganggu (ditemukan kelainan)

Sangat terganggu, tidak pernah normal

Obat pengendali (anti inflamasi)

Tidak perlu Perlu, non steroid Perlu, steroid

Uji faal paru di luar serangan

PEF/PEV1 >80% PEF/PEV1 60-80% PEF/PEV1 <60%

Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

Variabilitas <20% Variabilitas 20-30% Variabilitas >30%

Tabel 2. Penilaian derajat serangan asma.3

12

Tatalaksana

Tujuan tatalaksana asma pada anak secara umum:3

Pasien dapat menjalani aktivitas normal, termasuk bermain dan berolahraga

Sesedikit mungkin absen sekolah

Gejala tidak timbul siang atau malam hari

Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (PEFR) yang mencolok

Kebutuhan obat seminimal mungkin

13

Parameter klinis, fungsi paru, laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Aktivitas Berjalan Berbicara IstirahatBayi :Menangis keras

Bayi :Tangis pendek dan lemah

Bayi :Berhenti makan

Bicara Kalimat Penggal kalimat

Kata-kata

Kesadaran Mungkin teragitasi

Biasanya teragitasi

Biasanya teragitasi

Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada NyataMengi Sedang, hanya

pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang ekspirasi + inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop

Sulit/tidak terdengar

Otot bantu napas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradoks torakoabdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Dangkal / hilang

Laju napas Meningkat Meningkat Meningkat MenurunLaju nadi Normal Takikardia Takikardia BradikardiaPulsus paradoksus

Tidak ada 10-20 mmHg >20mmHg Tidak ada (kelelahan otot napas)

PEFR atau FEV1 (%nilai dugaan / %nilai terbaik)Pra bonkodilatorPasca bronkodilator

>60%>80%

40-60%60-80%

<40%<60%

SaO2 % >95% 91-95% ≤ 90%PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHgPaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

Efek obat dapat dicegah seminimal mungkin, terutama yang menghambat tumbuh

kembang

Pada kondisi dimana terjadi serangan asma, tujuan dari tatalaksana serangan adalah:3

Meredakan penyempitan jalan napas secepat mungkin

Mengurangi hipoksemia

Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya

Rencanakan tatalaksana untuk mencegah kekambuhan

Tatalaksana serangan asma disesuaikan dengan berat ringannya serangan (sesuai

kriteria pada tabel 2).

Tabel 3. Penilaian awal pada serangan asma pada anak.2

14

Gambar 2. Alur tatalaksana serangan asma pada anak.3

Tatalaksana awal yang diberikan adalah beta agonis secara nebulisasi, dapat

ditambahkan NaCl 0,9% dan/atau mukolitik, dapat diulang 2 kali dengan jarak 20 menit, pada

pemberian kedua dapat ditambahkan prednison oral 1mg/kg/kali dan O2.3

Tabel 4. Indikasi rujukan ke rumah sakit.2

15

Tabel 5. Tatalaksana pada serangan asma berat pada anak.2

Tabel 6. Pendekatan dalam penanganan asma.1

16

Selain dari tatalaksana farmakologis, diperlukan edukasi yang tepat pada orang tua dari anak

dengan asma. Penjelasan dasar meliputi asma dan faktor yang mempengaruhi, teknik inhalasi

yang benar dan ketaatan menjalani terapi, penjelasan mengenai cara mengenali control asma

yang tidak baik dan pengobatan yang diberikan jika hal tersebut terjadi. Penanganan asma

yang tepat pada anak sangat dipengaruhi oleh komunikasi dan edukasi yang tepat antara

dokter dan orangtua pasien.2

17

BAB IIIPEMBAHASAN

Pada anak laki-laki AF berusia 4 tahun 6 bulan pada ilustrasi kasus di atas ditegakkan

diagnosis asma atas dasar adanya keluhan batuk berdahak yang berulang, terutama terjadi

pada malam hari, jika makan makanan manis, dan minum air dingin. Batuk berdahak sedikit

berwarna putih, batuk disertai dengan sesak napas yang berbunyi “ngik-ngik”. Tidak ada

riwayat bersin atau pilek berulang sebelumnya. Terdapat riwayat alergi yaitu pasien

mengalami diare terhadap susu formula. Terdapat riwayat alergi pada kedua orang tua pasien

yaotu asma dan dermatitis alergi. Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya pada pasien

maupun pada keluarga pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan pada frekuensi

napas dan frekuensi nadi pasien, pada pemeriksaan paru ditemukan adanya retraksi sela iga,

retraksi suprasternal, dan tarikan dinding dada bagian bawah kedalam, pada auskultasi paru

didapatkan ekspirasi memanjang dan terdengar suara wheezing pada kedua lapang paru saat

fase inspirasi dan ekspirasi. Pasien memiliki riwayat serangan asma berulang dan keluhan

membaik dengan pemberian inhalasi.

Kondisi ini dirasakan oleh pasien 1x/minggu, beberapa kali serangan asma yang

dialami oleh pasien membaik dengan pemberian 2-3 kali inhalasi dan dilakukan rawat inap di

Puskesmas. Diantara serangan, pasien sering mengalami gejala batuk berdahak yang biasa

muncul pada saat malam hari sehingga mengganggu kualitas dari tidur pasien dan juga dalam

aktivitas sehari-hari pasien sehingga dimasukkan dalam kriteria asma persisten. Pada saat

serangan, pasien datang ke IGD dalam keadaan tampak sakit berat dengan kesadaran letargi

dan disertai sianosis pada pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya frekuensi nadi

dan napas yang meningkat (nadi: 125 x/menit, napas: 45 x/menit), terdapat penggunaan otot

bantu napas, retraksi pada sela iga, retraksi suprasternal, dan tarikan dinding dada bagian

bawah ke dalam. Pada auskultasi juga didapatkan wheezing pada saat fase inspirasi dan

ekspirasi. Pada pemeriksaan saturasi O2 didapatkan 68%. Dari kondisi pada pasien tersebut

maka dapat dditegakkan diagnosis serangan asma berat.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dengan hasil terdapat

peningkatan pada leukosit yaitu 14.600 menunjukan adanya proses infeksi bakteri yang

terjadi pada pasien. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan foto waters dengan hadil

pemeriksaan dalam batas normal yang dapat menyingkirkan penyakit sinuistis pada pasien.

Pada pasien belum pernah dilakukan pemeriksaan spirometri maupun pemeriksaan alergi

dengan uji cukit kulit. Dari kepustakaan yang ada, pemeriksaan ini sulit dilakukan untuk anak

18

usia dibawah 6 tahun sehingga tidak dapat diandalkan dalam penegakan diagnosis asma pada

pasien, sehingga tidak dilakukannya pemeriksaan ini karena dinilai tidak mempengaruhi

penegakan diagnosis pada pasien.

Untuk tatalaksana di IGD diberikan 02 sungkup 6 liter per menit, Inhalasi combivent

1 ampul + NaCl 0,9% 2 cc, IVDF D5 ½ Ns 50 tetes per menit, Injeksi Dexamethasone 2 mg,

dan Aminofilin bolus 80 mg diberikan dalam 20 menit. Untuk rencana tatalaksana lanjutan

yang diberikan kepada pasien yaitu pemberian O2 dengan Nasal Kanul sebanyak 2 liter per

menit, inhalasi combivent ½ ampul + NaCl 0,9% 2cc setiap 6 jam, cairan D5 ½ NS 50 tetes

per menit, dexamethasone 3x2g IV, aminofilin drip 150 mg per setiap 10 jam, antibiotik

cefotaxime 3x350 mg IV, ambroxol sirup 3x1 cth, dan pasien untuk awal dipuasakan sampai

keluhan sesak napas teratasi. Jika dinilai dari alur tatalaksana yang ada, pada serangan

sedang/berat dilakukan nebulisasi dengan beta agonis, diberi steroid, dan oksigen. Pemberian

oksigen pada pasien sudah sesuai dengan alur tatalaksana yang ada, yaitu oksigen diberikan

pada semua anak asma yang mengalami kesulitan bernapas yang menggangu bebicara,

makan, dan minum. Inhalasi pada pasien yang diberikan adalah combivent yang merupakan

albuterol (beta 2 adrenergic bronkodilator) dan ipratropium (antikolinergik). Pada alur

tatalaksana seharusnya diberikan beta agonis saja, namun pada pasien sebelumnya sudah

dilakukan inhalasi di puskesmas (ibu tidak tahu nama obatnya) dan kembali sesak lagi. Hal

ini dipikirkan menjadi alasan pemilihan combivent sebagai terapi pada pasien. Pasien juga

diberikan aminofilin drip dengan dosis 13.5 mg/ jam karena setelah 3 kali pemberian inhalasi

combivent dengan jarak 20 menit belum tampak adanya perbaikan klinis maupun pada

pemeriksaan fisik. Pada pasien diberikan steroid IV karena keterbatas pasien pada konsumsi

obat oral pada awal tatalaksana. Dosis dexametason anak pada edema jalan napas adalah 0,5-

2 mg/kg/hari dibagi 4 kali perhari IV atau IM pasien berat 13.5 kg dosis: 6-27 mg/hari.

Pasien mendapat dexamethasone dengan dosis 3x2mg = 6 mg/hari. Pasien diberikan cairan

tambahan yaitu D5 ½ NS 50 tetes permenit untuk membantu memenuhi kebutuhan cairan dan

glukosa karena pada awal penatalaksanaan pasien akan dipuasakan sampai keluhan sesak

napas teratasi dengan baik. Untuk menyembuhkan keluhan batuk berdahak pada pasien

diberikan obat ambroxol sirup dengan dosis 3x1 cth. Pada pasien diberikan juga antibiotik

yaitu cefotaxime dengan dosis 3x350 IV karena pasien memiliki riwayat batuk pilek berulang

sehingga memiliki risiko tinggi untuk terjadinya infeksi, selain itu dari hasil labotorium

didapatkan jumlah leukosit yang meningkat yaitu 14.600 sebagai tandanya adanya infeksi

bakteri yang terjadi pada pasien.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Liu AH, Spahn JD, Leung DYM. Childhood asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM,

Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th Edition. Philadelphia: Saunders

Elsevier. 2004.

2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of

asthma in children 5 years and younger. 2010.

3. Santosa H. Asma Bronkial. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati N, editor. Buku ajar

alergi-imunologi anak. Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2008.

20